病因及發(fā)病機理 消化性潰瘍的發(fā)病機理較為復雜,迄今尚未完全闡明。概括起來,本病是胃、十二指腸局部粘膜損害(致潰瘍)因素和粘膜保護(粘膜屏障)因素之間失去平衡所致,當損害因素增強和(或)保護因素削弱時,就可出現潰瘍,這是潰瘍發(fā)生的基本原理。 目前認為消化性潰瘍是一種多病因疾病。各種與發(fā)病有關的因素如胃酸、胃蛋白酶、感染、遺傳、體質、環(huán)境、飲食、生活習慣、神經精神因素等,通過不同途徑或機制,導致上述侵襲作用增強和或防護機制減弱,均可促發(fā)潰瘍發(fā)生。 一、胃酸及胃蛋白酶的侵襲作用及影響因素 胃酸一胃蛋白酶的侵襲作用,尤其是胃酸的作用,在潰瘍形成中占主要地位。實驗及臨床證明,持續(xù)性胃酸分泌過多,可以引起消化性潰瘍,胃酸分泌與下列因素有關: (一)壁細胞群總數(ParietalcellmassPCM)胃酸是由壁細胞所分泌,壁細胞群總數(PCM)與胃酸分泌量密切相關。臨床上通過測定最大胃酸排泌量(MAO)可大致反映PCM的數量。通過對小面積胃粘膜壁細胞直接計數或測定MAO推算,正常女性的PCM約8億、男性約10億,相當于MAO18-22mmol/小時。PCM增多,胃酸分泌隨之增高,故PCM增多是潰瘍發(fā)病的重要因素之一。十二指腸潰瘍患者手術切除胃標本PCM直接計數表明,PCM平均數可增至19億,較正常人增加一倍左右,臨床測定MAO也增高至25-42mmol/小時。胃潰瘍患者PCM數及MAO測定則增高不明顯,可正?;蛏缘停琍CM增多與遺傳及體質因素有關,亦可能因壁細胞長期遭受興奮刺激所致。 壁細胞膜具有毒蕈堿樣(M)、胃泌素(G)、組胺(H2)等三種受體,相應的興奮刺激是:①副交感神經興奮時產生的乙酰膽堿;②胃泌素細胞(G細胞)分泌的胃泌素;③鄰近的肥大細胞產生的組胺,這些刺激的增加,都是重要的致潰瘍因素。 (二)胃泌素(Gastrin)和胃竇部滯留胃運動障礙可使食物在胃竇部滯留,刺激G細胞分泌胃泌素,促進胃酸分泌,結果引起胃潰瘍,這是部分胃潰瘍發(fā)病機理之一。幽門成形術加迷走神經切斷后易發(fā)生胃潰瘍,就基于此理。此外,在復合性潰瘍中,十二指腸潰瘍常先胃潰瘍而出現,因為慢性十二指腸潰瘍所致幽門的功能性或器質性痙攣、狹窄,可使食物在胃竇部滯留,而后引起胃潰瘍。 (三)神經精神因素在病因調查中發(fā)現,持續(xù)、過度的精神緊張、勞累、情緒激動等神經精神因素常是十二指腸潰瘍的發(fā)生和復發(fā)的重要因素,有關精神因素可通過下列兩個途徑來影響胃的功能:①植物神經系統(tǒng):迷走神經反射使胃酸分泌增多,胃運動加強,交感神經興奮則使胃粘膜血管收縮而缺血,胃運動減弱;②內分泌系統(tǒng):通過下丘腦-垂體-腎上腺軸而使皮質酮釋放促進胃酸分泌而減少胃粘液分泌。 (四)幽門螺旋桿菌(Campylobacterpylori)最近不少學者提出幽門螺旋桿菌(C、P)系致消化性潰瘍的重要因素之一。在胃及十二指腸潰瘍相鄰近之粘膜中??蓹z出幽門螺旋桿菌。目前此菌雖無形成潰瘍的直接證據,但通過臨床觀察其所致粘膜炎癥及抗菌素藥物治療有效,說明可能間接參與潰瘍的發(fā)生。 二、削弱粘膜的保護因素 (一)粘液一粘膜屏障的破壞正常情況下,胃粘膜由其上皮分泌的粘液所覆蓋,粘液與完整的上皮細胞膜的脂蛋白層及細胞間連接形成一道防線,稱為粘液一粘膜屏障,具有以下主功能:①潤滑粘膜不受食物的機械磨損;②阻礙胃腔內H+反彌散入粘膜;③上皮細胞分泌HCO-3,可擴散入粘液,能中和胃腔中反彌散的H+,從而使粘膜表面之pH保持在7左右,這樣維持胃腔與粘膜間一個酸度階差;④保持粘膜內外的電位差。這個屏障可被過多的胃酸、乙醇、阿期匹林等非甾體消炎藥或十二指腸反流液所破壞,于是H+反彌散進入粘膜,引起上皮細胞的破壞和粘膜炎癥,為潰瘍形成創(chuàng)造條件。 十二指腸球部粘膜也具有這種屏障,粘液和HCO3-主要由Brunner腺分泌。在十二指腸潰瘍患者這種分泌減少;另外,膽汁和胰液中的HCO3-也減少,故不能充分地中和由胃進入十二指腸的胃酸,從而增加了十二指腸的酸負荷,終致十二指腸潰瘍形成。 (二)粘膜的血運循環(huán)和上皮細胞更新胃、十二指腸粘膜的良好血運循環(huán)和上皮細胞更新是保持粘膜的完整所必需。粘膜層有豐富的微循環(huán)網,受粘膜下層廣泛的動脈系統(tǒng)及相互媾通的動、靜脈叢所灌溉,以清除代謝廢物和提供必要的營養(yǎng)物質,從而保證上皮細胞更新必需的條件。正常的胃、十二指腸粘膜細胞更新很快,3-5天就全部更新一次,如若血運循環(huán)發(fā)生障礙,粘膜缺血壞死,而細胞之再生更新跟不上,則在胃酸-胃蛋白酶的作用下就有可能形成潰瘍,在解剖上,胃、十二指腸小彎側粘膜下血管叢的側枝循環(huán)較大彎側為少,如在胃角附近的胃肌,尤其是斜有束特別發(fā)達,于收縮時容易關閉粘膜下層的血管,使該處局部粘膜缺血壞死,可能是胃潰瘍好發(fā)于胃角附近的原因之一。 (三)前列腺素的缺乏胃和十二指腸粘膜的內生前列腺素主要是PGE,具有促進胃粘膜上皮細胞分泌粘液與HCO-3,加強粘膜血運循環(huán)和蛋白質合成等作用,是增強粘膜上皮細胞更新,維持粘膜完整的一個重要保護因素,非甾體類消炎藥能抑制前列腺素的合成,被認為是該類藥物引起的粘膜損害的機理之一。部分消化性潰瘍患者在其潰瘍旁粘膜內有前列腺素缺乏的證據,因此,內生前列腺素合成障礙可能是潰瘍形成的機理之一。 三、其它因素 (一)遺傳不少調查顯示胃潰瘍及十二指腸潰瘍患者的親屬中,本病發(fā)病率高于一般人群。O型血人群的十二指腸潰瘍或幽門區(qū)胃潰瘍發(fā)病率高于其它血型,根據唾液、胃液等體液中有無血型抗原物質ABH區(qū)分。正常人75-80%為分泌ABH物質者,20-25%為非分泌者,后者的消化性潰瘍發(fā)病率高于前者,屬O型而不分泌ABH血型物質者的十二指腸潰瘍發(fā)病率更高,達其他型的兩倍。血型和是否分泌ABH血型物質是由兩個不同等位基因遺傳的,故其表現起相加作用。以上事實提示消化性潰瘍的發(fā)生與遺傳因素有關,我國尚未有支持上述理論的研究報導。 (二)飲食、藥物、吸煙的影響食物和飲料對胃粘膜及其屏障可以有物理性(過熱、粗糙等)或化學性(如過酸、辛辣、酒精等)損害作用,另一些食物(如咖啡)則刺激胃酸分泌,長期飲食時間不規(guī)律可破壞胃酸分泌調解的規(guī)律性,這些都可能成為消化性潰瘍及復發(fā)因素。 多種藥物,如阿司匹林、消炎痛、利血平、腎上腺皮質激素等,如前所述或通過削弱粘膜屏障,或增加胃酸分泌等各種機理可促進潰瘍發(fā)生。 在吸煙的人群中,消化性潰瘍發(fā)病率顯著高于不吸煙者,其潰瘍愈合過程延緩,復發(fā)率顯著增高,以上與吸煙量及時間呈正相關性??赡芘c吸煙(尼古丁)引起胃粘膜血管收縮,降低幽門括約肌張力、使膽汁及胰液返流增加,從而削弱胃粘液及粘膜屏障,并抑制胰腺分泌堿性胰液,減少十二指腸內中和胃酸能力等有關。 (三)全身性疾病的影響肝硬化、門腔靜脈吻合手術后,肺氣腫、類風濕性關節(jié)炎、高血鈣(如甲狀旁腺機能亢進)等患者中十二指腸潰瘍發(fā)病率高于一般人群,在臨床工作中應注意。 綜上所述,胃酸-胃蛋白酶的侵襲作用增強和或胃粘膜防護機制的削弱是本病的根本環(huán)節(jié)。任何影響這兩者平衡關系的因素,都可能是本病發(fā)病及復發(fā)的原因。但胃和十二指潰瘍發(fā)病機理也有所不同,胃潰瘍的發(fā)生主要是防護機制的削弱,如幽門功能的失調、膽汁及腸液的返流,胃粘液及粘膜屏障破壞等。十二指腸潰瘍的發(fā)病則與胃酸-胃蛋白酶侵襲力量增強關系密切,表現在壁細胞群總數增大、神經內分泌功能紊亂導致胃酸分泌持續(xù)增多等。應該指出,各因素在發(fā)病中往往不是單獨起作用,同一因素也可能參與不同的發(fā)病環(huán)節(jié),各因素往往是互相聯(lián)系或綜合作用,例如神經精神因素及內分泌調節(jié)紊亂既可影響胃酸分泌增多,又可削弱粘膜屏障。另外,患者的個體特異性,可有不同的起主要作用的發(fā)病因素。因此在臨床工作中必須結合病史和檢查資料,探索各個患者發(fā)病的有關因素,才能更有針對性地指導預防及治療。 臨床表現 多數消化性潰瘍患者具有典型臨床表現。癥狀主要特點是:慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛,體征不明顯。部分患者(約10-15%)平時缺乏典型臨床表現。而以大出血、急性穿孔為其首發(fā)癥狀。少數特殊類型潰瘍其臨床表現又各有特點。以下分別論述各臨床表現。 一、典型癥狀 (一)上腹痛、慢性、周期性節(jié)律性上腹痛是典型消化性潰瘍的主要癥狀。疼痛產生的機理與下列因素有關:①潰瘍及其周圍組織的炎癥病變可提高局部內臟感受器的敏感性,使痛閾降低;②局部肌張力增高或痙攣;③胃酸對潰瘍面的刺激。潰瘍疼痛的特點是:①慢性經過,除少數發(fā)病后就醫(yī)較早的患者外,多數病程已長達幾年、十幾年或更長時間。②周期性:除少數(約10-15%)患者在第一次發(fā)作后不再復發(fā),大多數反復發(fā)作,病程中出現發(fā)作期與緩解期互相交替。反映了潰瘍急性活動期、逐漸愈合、形成瘢痕的潰瘍周期的反復過程。發(fā)作期可達數周甚至數月,緩解期可長至數月或幾年。發(fā)作頻率及發(fā)作與緩解期維持時間,因患者的個體差異及潰瘍的發(fā)展情況和治療效果及鞏固療效的措施而異。發(fā)作可能與下列誘因有關:季節(jié)(秋未或冬天發(fā)作最多,其次是春季)、精神緊張、情緒波動、飲食不調或服用與發(fā)病有關的藥物等,少數也可無明顯誘因。③節(jié)律性:潰瘍疼痛與胃酸刺激有關,臨床上疼痛與飲食之間具有典型規(guī)律的節(jié)律性。胃潰瘍疼痛多在餐后半小時出現,持續(xù)1-2小時,逐漸消失,直至下次進餐后重復上述規(guī)律。十二指腸潰瘍疼痛多在餐后2-3小時出現,持續(xù)至下次進餐,進食或服用制酸劑后完全緩解。腹痛一般在午餐或晚餐前及晚間睡前或半夜出現,空腹痛夜間痛。胃潰瘍位于幽門管處或同時并存十二指腸潰瘍時,其疼痛節(jié)律可與十二指腸潰瘍相同。當疼痛節(jié)律性發(fā)生變化時,應考慮病情發(fā)展加劇,或出現并發(fā)癥。④疼痛的部位:胃潰瘍疼痛多位于劍突下正中或偏左,十二指腸潰瘍位于上腹正中或偏右。疼痛范圍一般較局限,局部有壓痛。內臟疼痛定位模糊,不能以疼痛部位確定潰瘍部位。若潰瘍深達漿膜層或為穿透性潰瘍時,疼痛因穿透部出位不同可分別放散至胸部、左上腹、右上腹或背部。⑤疼痛的性質與程度:潰瘍疼痛的程度不一,其性質視患者的痛閾和個體差異而定??擅枋鰹轲囸I樣不適感、鈍痛、噯氣、壓迫感、灼痛或劇痛和刺痛等。 (二)其它胃腸道癥狀及全身癥狀噯氣、反酸、胸骨后燒灼感、流涎、惡心、嘔吐、便秘等可單獨或伴疼痛出現。反酸及胸骨后燒灼感是由于賁門松馳,流涎(泛清水)是迷走神經興奮增高的表現,惡心、嘔吐多反映潰瘍具有較高活動程度。頻繁嘔吐宿食,提示幽門梗阻。便秘較多見與結腸功能紊亂有關。部分患者有失眠、多汗等植物神經功能紊亂癥狀。本病活動期可有上腹部壓痛,緩解期無明顯體征。 二、特殊類型潰瘍的臨床表現 (一)巨大潰瘍疼痛常嚴重而頑固,范圍較廣泛,伴體重減輕,低蛋白血癥(與潰瘍面蛋白滲出有關),大出血及穿孔較常見。內科治療無效者比例較高。 (二)球后潰瘍約占十二指腸潰瘍的5%,癥狀與典型的十二指腸潰瘍相同,但疼痛更嚴重而頑固,夜間痛和背部放射更多見,出血率比一般球部潰瘍高約3倍。球后潰瘍常易漏診,對有典型而嚴重的十二指腸潰瘍表現的患者,經鋇餐透視及內鏡檢查未發(fā)現球部潰瘍時,應注意觀察十二指腸降段,防止漏診。 (三)幽門管潰瘍癥狀極似十二指腸潰瘍,伴有高胃酸分泌。疼痛的節(jié)律性常不典型,餐后立即出現疼痛,持續(xù)時間長。惡心、嘔吐多見,易出現幽門梗阻。內科治療效果差。 實驗室和其他檢查 一、X線鋇餐檢查 是重要方法之一。特別是鋇氣雙重對比造影及十二指腸低張造影術的應用,進一步提高了診斷的準確性。潰瘍的X線征象有直接和間接兩種,龕影是潰瘍的征象,胃潰瘍多在小彎側突出腔外,球部前后壁潰瘍的龕影常呈園形密度增加的鋇影,周圍環(huán)繞月暈樣淺影或透明區(qū),有時可見皺襞集中征象。間接征象多系潰瘍周圍的炎癥、痙攣或瘢痕引起,鋇餐檢查時可見局部變形、激惹、痙攣性切跡及局部壓痛點,間接征象特異性有限,十二指腸炎或周圍器官(如膽囊)炎癥,也可引起上述間接征象,臨床應注意鑒別。 二、內鏡檢查 纖維及電子胃、十二指腸鏡不僅可清晰、直接觀察胃、十二指腸粘膜變化及潰瘍大小、形態(tài),還可直視下刷取細胞或鉗取組織作病理檢查。對消化性潰瘍可作出準確診斷及良性惡性潰瘍的鑒別診斷,此外,還能動態(tài)觀察潰瘍的活動期及愈合過程。觀察藥物治療效果等。 內鏡下潰瘍可分為三個時期:1、活動期(ActiveStage):潰瘍呈園或橢圓形凹陷,底部平整,覆白色或黃白色厚苔,邊緣光整,潰瘍邊緣充血水腫呈紅暈環(huán)繞,但粘膜平滑,炎癥消退后可見周圍皺襞集中。2、愈合期(Healingstage):潰瘍縮小、變淺,周圍充血水腫紅暈消退,皺襞集中,底部滲出減少,表面為灰白薄苔。3、疤痕期(ScarringStage):底部薄白苔消失,潰瘍面為疤痕愈合的紅色上皮,以后可不留痕跡或遺留白色疤痕及皺襞集中示潰瘍完全愈合,以上三種尚可分為A1、A2;H1、H2及S1、S2等亞型。 三、胃液分析 胃潰瘍患者的胃酸分泌正常或稍低于正常,十二指腸潰瘍患者則多增高以夜間及空腹時更明顯。一般胃液分析結果不能真正反應胃粘膜泌酸能力,現多用五肽胃泌素或增大組織胺胃酸分泌試驗,分別測定基礎胃酸排泌量(BAO)及最大胃酸和高峰排泌量(MAO和PAO)。對下述情況有很大診斷或參考價值:①排除胃泌素瘤所致消化性潰瘍,如BAO超過15mmol/小時,MAO超過60mmol/小時,或BAO/MAO比值大于60%,提示胃泌素瘤的診斷。②區(qū)別胃潰瘍是良性或惡性,參考MAO結果,如系真性胃酸缺乏,應高度懷疑瘤性潰瘍。③癥狀典型,MAO超過40mmol/小時,提示活動性十二指腸潰瘍。 四、糞便隱血檢查 潰瘍活動期,糞隱血試驗陽性,經積極治療,多在1-2周內陰轉。 治療 消化性潰瘍治療的目標是消除癥狀,促進愈合,預防復發(fā)及防治并發(fā)癥。治療原則需注意整體治療與局部治療相結合,發(fā)作期治療與鞏固治療相結合。具體措施包括: 一、一般治療 將本病的基本知識介紹給患者,使其了解本病的發(fā)病誘因及規(guī)律,增強其對治療的信心,積極配合治療,建立規(guī)律的生活制度,避免發(fā)病與復發(fā)誘因。 大多數輕癥患者可在門診治療,發(fā)作或活動期及癥狀較重或有并發(fā)癥者需休息或住院治療。 飲食要定時,進食不宜太快,避免過飽過饑,一般不必嚴格食譜,但應避免粗糙、過冷過熱和刺激性大的食物如香料、濃茶、咖啡等。急性活動期癥狀嚴重的患者可給流質或軟食,進食次數不必過多,一般患者及癥狀緩解后可從軟食逐步過度到正常飲食。 戒酒及戒煙亦為治療的一部分。飲酒能促進胃酸分泌和破壞胃粘膜屏障,對潰瘍不利。吸煙能延遲潰瘍的愈合。煙葉中所含物質(尼古?。┠芙档陀拈T括約肌張力,促進膽汁返流也具抑制胰泌素分泌HCO3-的作用;長期吸煙還能加強迷走神經張力,促進胃酸分泌。 應禁用能損傷胃粘膜的非甾體炎藥如阿期匹林、消炎痛,保泰松等。 精神緊張、情緒波動時可用安定藥如延胡索乙素、利眠寧、安定或多慮平等,以穩(wěn)定情緒,解除焦慮,但不宜長期服用。 二、藥物治療 (一)減少損害因素的藥物 1、抗酸劑能結合或中和胃酸,減少氫離子的逆向彌散并降低胃蛋白酶的活性,緩解疼痛,促進潰瘍愈合。 常用的抗酸劑有可溶性和不可溶性兩類??扇苄钥顾崴幹饕獮樘妓釟溻c,該藥止痛效果快,但易被消化道吸收,長期和大量服用可引起鈉潴留和代謝性堿中毒,并在胃內產生CO2有引起繼發(fā)性胃酸增高的缺點,故臨床上不單獨使用。不溶性抗酸劑有碳酸鈣(0.5-1.0每日3次)、氧化鎂(0.5-1.0每日3-4次)、氫氧化鎂(15%10-20毫升每日3次)氫氧化鋁(0.5-1.5每日3-4次)或凝膠劑(10-15ml每日3-4次)、次碳酸鉍(0.5-1.0每日3-4次)等。碳酸鈣本身是不溶性的,但與胃酸起中和反應后變成水溶性氯化鈣。用量多時可引起高鈣血癥,久服還可引起腎功能損害,用藥中應定期查血鈣、腎功,一般不長期服用,有腎功損害或老年人不宜用。中藥烏賊骨、珍珠粉主要成份也是碳酸鈣類。上述不溶性抗酸劑,一些可致便秘(如鉍劑)一些可致腹瀉(如鎂劑),故常將兩種或多種聯(lián)合或制成復方制劑使用,以增加治療效果,減少副作用。常用復方制劑有:胃舒平、鋁鎂合劑、胃瘍寧、樂得胃、MylantaⅡ,復方鈣鉍鎂等。 中和胃酸的作用決定于藥物顆粒的大小及在胃液中的溶解速度,顆粒越小溶解越快,中和作用越大。因此,藥物劑型的效能以液體如凝膠、溶液最佳,粉劑次之,片劑又次之,后者宜嚼碎服用。 服藥時間,根據胃酸分泌及酸度測定結果,以餐后一小時及睡前給藥最佳。對大多數一日三餐的患者,適用于日4次療法。如癥狀未能控制,可增加給藥次數(縮短給藥間隔)而不需增加每次的劑量。療程一般服6-8周或痛消失后再服兩周。 2、胃酸分泌抑制劑 (1)抗膽堿能藥這類藥物能抑制迷走神經及壁細胞乙酰膽堿受體,從而抑制胃酸分泌,解除平滑肌和血管痙攣,有利于止痛及改善局部營養(yǎng),還能延緩胃排空作用,有利于延長制酸藥物和食物的中和胃酸作用,適用于十二指腸潰瘍。但延緩胃排空可加重胃竇潴留,一般不宜用于胃潰瘍 抗膽堿能藥物甚多,較常用的有:顛茄(浸膏10-30mg,酊劑0.5-1.0ml)、阿托品(0.3-0.5mg)、山莨菪堿(5-10mg),普魯本辛(15mg-45mg),胃長寧(1-2mg),胃安(0.5mg)和胃歡(15mg)等。服法為餐前1小時及睡前各一次。為迅速解痙止痛,必要時可用阿托品、山莨菪堿皮下注射。上述藥物均有不同程度副作用,如口干、視力模糊、心律增快、排尿困難等。禁忌證有:返流性食管炎、幽門梗阻、近期潰瘍出血、青光眼、前列腺肥大等。在手術前及X線鋇餐檢查前亦宜停用。 近年來合成一種新的選擇性作用于毒蕈堿受體亞群(M2)的拮抗劑,稱為哌吡氮平(Pirenzepine)僅作用于外分泌腺、眼及膀胱、對M1受體(平滑肌、心?。┳饔脴O小。小劑量使用則選擇性阻斷壁細胞M2受體,抑胃酸分泌而無上述副作用,認為是較好的治療藥物,哌吡氮平的劑量與用法:每日100毫克,分別于早、午餐前服25mg,睡前服50毫克,四周為一療程。 (2)組胺H2受體拮抗劑能與壁細胞H2受體競爭結合,阻斷組胺興奮壁細胞的泌酸作用,是強有力的胃酸分泌抑制劑。目前常用的有兩種:甲氰米胍(Cemitidine)每日劑量1000mg(三次餐后各200mg,睡前400mg)目前多主張400mg每日2次或800mg每日1次,4-6周為一療程。為鞏固療效、防止復發(fā),可每晚睡前400mg,維持6-12個月。副作用發(fā)生率不到5%,有頭痛頭昏、嗜睡、男性乳房發(fā)育、粒細胞減少、皮疹、轉氨酶升高等,停藥后可以恢復。另一藥物為呋喃硝胺(Ranitidine)其作用優(yōu)于甲氰米胍,只需150mg每日二次,或300mg每晚一次,療程4-6周,治愈率很高。副作用比甲氰米胍少見。新合成的法莫替?。╢amotidine)作用更強而持久,每日服40mg。 (3)亞砜咪唑(Omeragole)商品名洛賽克,是新近合成的一種最強的抑制胃酸分泌治療消化性潰瘍的有效藥物。其作用為抑制壁細胞分泌面的H+-K+ATP酶,即質子泵,從而阻斷了胃酸的分泌。作用強、持續(xù)時間長。用法:20-40mg,每天1次,2-4周一療程。據報導治愈率可達78-94%。 (4)丙谷胺(Proglumide)是異谷氨酸的衍生物,有抑制胃酸分泌作用,本藥分子結構與胃泌素末端相似,故認為其抑制胃酸作用主要是競爭阻斷壁細胞的胃泌素受體,但也有認為是影響壁細胞代謝的結果。其抑制胃酸作用不及H2受體拮抗劑。用法:200-400mg,每日3-4次口服。4-6周一療程。本藥對胃潰瘍的作用優(yōu)于十二指潰瘍。 (5)前列腺素E2(PGE2)合成劑15-15雙甲基PGE2甲酯和16-16雙甲基PGE2甲酯,內服可以抑制基礎胃酸分泌和胃泌素所引起的胃液分泌??赡苁侵苯幼饔糜诒诩毎种艭AMP的結果。同時還有抑制胃蛋白酶分泌,刺激胃粘液分泌和對胃粘膜細胞的“保護”作用,有報道治療消化性潰瘍有良好效果,但價格昂貴目前難于推廣。 (二)加強保護因素的藥物 (1)硫糖鋁(sucralfate,ulcermin)是一種八硫酸蔗糖的氫氧化鋁鹽,在酸性環(huán)境下有些分子的氫氧化鋁根可離子化而與硫酸蔗糖復合離子分離,后者可聚合成不溶性帶負電的膠體,能與潰瘍面帶正電的蛋白滲出物相結合,形成一保護膜覆蓋潰瘍面,促進潰瘍愈合。硫糖鋁還具吸附膽汁酸和胃蛋白酶的作用,最近資料還發(fā)現其促進內生前列腺素的合成,并能吸附表皮生長因子(EGF)使之在潰瘍處濃集。本藥對十二指腸潰瘍和胃潰瘍均有較好的療效。餐前服可與潰瘍面相接觸,如用片劑,應咀嚼成糊狀后用溫水吞服,劑量每次1g,每日4-5次。 (2)三鉀二枸櫞絡合鉍(tripotassiumdicitrao-bismuthate,TDB,商品名Denol)在酸性環(huán)境下,可絡合蛋白質形成一層保護膜覆蓋潰瘍面而促進其愈合。近年發(fā)現具有較強的抑制幽門螺旋桿菌的作用。有液體和片劑兩種劑型,以液體為優(yōu)。一般劑量為5ml,用溫水在飯前吞服,日服3次,睡前一次。此藥不吸收,鉍可使糞便呈黑色,副反應少。 (3)生胃酮(carbenoxolone)是中藥甘草的衍生物,有促進粘液分泌,胃粘膜更新,分泌HCO-3和防止H+逆彌散的作用。對胃潰瘍頗有效。生胃酮有醛固酮樣的作用,能排鉀潴鈉可出現浮腫、高血壓、低鉀性堿中毒及低血鉀性肌病等。合并有高血壓、心臟病、腎病者不宜使用,劑量為50-100mg,每日3次,4-6周為一療程。 (三)抗菌治療由于幽門螺旋桿菌與消化性潰瘍的發(fā)病可能有關,TDB所含之鉍具有殺滅幽門螺旋桿菌的作用,也可加服抗菌劑如四環(huán)素、鏈霉素、慶大霉素、痢特靈等??商岣邼兊闹斡?,降低復發(fā)率。 (四)其它胃復安、嗎丁啉,能促進胃排空和增加胃粘膜血流量,增強幽門括約肌張力,防止膽汁返流,適用于胃潰瘍,劑量為10mg,每日3-4次,餐前半個小時或睡前服,本藥不宜與抗膽堿藥物同用。胃復安的副作用有,嗜睡、錐體外系綜合征等。 三、中醫(yī)療法 祖國醫(yī)學認為本病屬于“胃脘痛”范疇,按辯論施治,可分為①脾胃虛寒型,治則為溫脾健胃、益氣健中,代表方為黃芪建中湯加減;②肝郁氣滯型,治則為疏肝理氣、和胃止痛,代表方為柴胡疏肝散加減;③胃陰不足型,治則為滋養(yǎng)胃陰,代表方為一貫煎或麥冬湯加減;④血瘀型,治則為化瘀通絡,代表方為失笑散加減。 四、手術治療 絕大多數消化性潰瘍經內科治療后可以愈合,因此決定手術應取慎重態(tài)度。一般手術指征為:經過嚴格內科治療不愈的頑固性潰瘍,胃潰瘍疑是惡變者或有嚴重并發(fā)癥內科治療不能奏效者(見后)。 預后預防 預后: 一、復發(fā)率 消化性潰瘍易復發(fā),大量資料表量5年內復發(fā)率可達50-70%,十二指腸潰瘍復發(fā)率比胃潰瘍更高。復發(fā)誘因與某些發(fā)病因素有相似,如吸煙、飲酒、精神緊張、勞累飲食不當某些藥物都可能是復發(fā)誘因。 二、病死率和死亡原因 本病是一種良性慢性過程,預后良好。病死率約1.07-3.5%,死亡原因主要是嚴重大出血或急性穿孔等并發(fā)癥,尤其是老年的患者預后較差,由于診斷治療的進展,國內外報導本病死亡率都顯著降低。 此外,胃手術后發(fā)生殘胃癌的可能性較一般人群高出一倍左右。殘胃之所以易發(fā)生癌腫是由于:①幽門切除后,膽汁易反流至殘胃,引起炎癥,而在此基礎上易發(fā)生癌腫;②胃竇切除后胃泌素分泌大為減少,影響到胃粘膜上皮的營養(yǎng);③腔內細菌因酸減少而易繁殖,使胃內亞硝胺含量增加。 預防 注意精神情緒,鍛煉身體,增強體質。養(yǎng)成良好的生活飲食習慣,節(jié)制煙酒,避免暴飲暴食及刺激性藥物,食物,注意生活規(guī)律,勞逸結合,避免各種誘發(fā)因素。 |
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