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大家好，我們上課。 我們上一次課主要講了小柴胡湯的適應(yīng)證之一，第96 條。 第96 條講得是少陽經(jīng)腑受邪、樞機(jī)不利而出現(xiàn)的一組證候，它以往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔為主證。如果我們要把在少陽病篇提綱證所說的口苦、咽干、目眩結(jié)合起來的話，這就是少陽病的七個(gè)主證：口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，再加上我們前面提到的脈弦細(xì)，它是少陽病的主脈。這七個(gè)主要癥狀和一個(gè)主脈，我們應(yīng)當(dāng)把它的癥狀表現(xiàn)，把它的每個(gè)癥狀的病機(jī)都應(yīng)當(dāng)嫻熟于胸中，都應(yīng)當(dāng)很好的掌握。 少陽樞機(jī)不利使用的治療方劑是小柴胡湯，小柴胡湯這張方子是七個(gè)藥所組成的，柴胡和黃芩，柴胡解經(jīng)邪，黃芩清腑熱，針對了少陽病經(jīng)腑同病的第一個(gè)特點(diǎn)。柴胡疏氣郁，黃芩清膽熱，針對了少陽病容易氣郁、容易化火的第二個(gè)特點(diǎn)，所以柴胡和黃芩這兩個(gè)藥是小柴胡湯中的最主要的一組配伍。至于半夏和生姜，它們的作用有三點(diǎn)，第一點(diǎn)這兩個(gè)藥都是辛味的，辛可以散，助柴胡以疏通少陽氣機(jī)的郁結(jié)。第二個(gè)功能，這兩個(gè)藥都是化痰、消飲、去水的，針對了少陽病三焦水道失調(diào)以后容易化飲、生痰、生水的這樣病理的特點(diǎn)。然后半夏和生姜還有和胃降逆止嘔的作用，針對少陽病膽熱最容易犯胃，膽熱犯胃，胃氣上逆就出現(xiàn)了喜嘔、多嘔、善嘔這樣的癥狀?？梢姷诙M藥在治療少陽病的過程中也是非常重要的。第三組藥是人參、甘草、大棗，說它是半個(gè)理中湯也可以，說是半個(gè)四君子湯也行，在治療發(fā)熱性疾病的時(shí)候，用上三個(gè)補(bǔ)氣的藥，它的作用，一是助少陽正氣以袪邪，因?yàn)槲覀冋f了少陽是個(gè)小陽，是不弱陽，少陽陽氣抗邪的能力不足，所以在三個(gè)補(bǔ)氣的藥在柴胡的帶領(lǐng)下可以助少陽正氣以袪邪。 另外在《金匱要略》里、《難經(jīng)》里都有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”這樣的話。少陽之邪不解，少陽陽氣又比較弱小，邪氣很可能由陽入陰，而少陽傳入太陰，所以在小柴胡湯這張方子之中用了三個(gè)補(bǔ)氣的藥，也有補(bǔ)太陰脾氣，防止邪氣內(nèi)傳太陰的這種預(yù)防作用。 所以小柴胡湯是一個(gè)寒熱并用、攻補(bǔ)兼施，是一個(gè)典型的，具有和解作用的方劑，和樞機(jī)、解郁結(jié)、行氣機(jī)、暢三焦、化痰濁。既然是和解劑，所以在服藥方法上它就有特殊的要求。我們打開講義看138 頁，小柴胡湯后，“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升”，這就叫煮后去滓再煎的方法，煮是什么意思？我們在太陽病篇提到過了，就是藥物加水以后，在火上共同加熱的過程，叫煮。煎是什么意思？我們前面也說過，引用了西漢楊雄《方言》的話說，“凡有汁而干謂之煎”。 用現(xiàn)代漢語說，就是把液汁狀的東西加熱濃縮的過程。小柴胡湯煮了以后，把藥渣子去掉，剩下藥液再加熱濃縮。這樣做，從現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)來看，有提高柴胡解熱作用的效果。傳統(tǒng)的注家說，這樣做的目的，有利于藥物的寒熱并用、攻補(bǔ)兼施，更好的起到和解作用。 在《傷寒論》里，凡是和解劑，無論是和解中焦半上半下樞機(jī)的半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯和旋復(fù)代赭湯也罷，還是和解少陽半表半里樞機(jī)的小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯也罷，這七個(gè)方子，都屬于和解劑，都要求煮后去滓再煎。這種服藥方法仍然值得我們今天去研究它、去應(yīng)用它。 在小柴胡湯方后，附了加減應(yīng)用，正因?yàn)樯訇柌』蛘呒嬗?a target="_blank" style="color: rgb(21, 75, 160); ">太陽、或者兼有陽明、或者兼有太陰、或者兼有三焦不暢的痰飲水濕內(nèi)生。痰飲水濕內(nèi)生以后，水氣凌心，或者有心悸，水邪犯肺，或者有咳嗽，這樣的話，或見癥狀多，張仲景常常隨證加減。所以小柴胡湯方后附了加減的舉例示范。這些內(nèi)容我布置給大家，是大家下去自己學(xué)的內(nèi)容，我在課堂上就不多講了。 在《傷寒論》中，有多少方子后面附有加減化裁呢？一共有七個(gè)方子，這七個(gè)方子就是二小，小青龍湯、小柴胡湯；四逆散，我們將在少陰病篇講；通脈四逆湯，也會(huì)在少陰病篇講；真武湯在太陽病篇提到，在少陰病篇還會(huì)講到；理中湯，我們在太陰病篇會(huì)提到，但是理中湯這張方子我們將在霍亂病篇遇到；枳實(shí)梔子豉湯，我們會(huì)在陰陽易差后勞復(fù)病脈證并治篇里遇到。以上七個(gè)方子張仲景在方后都附有加減舉例，小青龍湯、小柴胡湯、四逆散、通脈四逆湯、真武湯、理中湯以及枳實(shí)梔子豉湯，其中枳實(shí)梔子豉湯只有加一味藥，就是加大黃，而前6 個(gè)方子的后面的加減，從中我們可以體會(huì)張仲景在什么情況下習(xí)慣用什么藥，在什么情況下習(xí)慣去什么藥。這些內(nèi)容我們不在課堂上講，所以希望大家課下自己去學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)，從中來學(xué)習(xí)張仲景用藥的一些規(guī)律。 下面我們接著談小柴胡湯的適應(yīng)證，講義的139 頁，原文的97 條，“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之?！边@條原文開頭所說的“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”是指的正氣不足，氣血虛弱，抗邪能力差，就容易感受外邪，所以這既是少陽病的成因，實(shí)際上也是其他六經(jīng)病的成因。“邪之所湊，其氣必虛”，氣血虛弱，抗邪能力差，邪氣于是就侵入了人體，侵入到哪一經(jīng)呢，要根據(jù)臨床癥狀來分析。“與正氣相搏，結(jié)于脅下”，脅下是少陽所過的部位，就提示這是少陽本經(jīng)直接感受外邪而發(fā)病。我們不是說少陽病的成因可以是少陽經(jīng)脈直接感受外邪嗎？依據(jù)就是這一條，正氣不足，外來邪氣直接侵犯少陽經(jīng)，和正氣相爭，結(jié)于脅下，這是和正氣相爭的部位，是在少陽經(jīng)的部位。邪入少陽會(huì)出現(xiàn)什么樣的表現(xiàn)呢？正邪分爭、往來寒熱、休作有時(shí)，這正是寒邪傷少陽經(jīng)的表現(xiàn)，所以我上次課在解釋往來寒熱的時(shí)候，我說往來寒熱是寒來而熱往，熱來而寒往，既然有惡寒的這個(gè)癥狀，它一定有寒邪的存在，有寒傷陽氣、溫煦失司的因素，它才可以惡寒。而對于少陽病寒邪在經(jīng)的這種情況來說，當(dāng)然寒在經(jīng)、正邪相爭，寒邪占優(yōu)勢的時(shí)候，就會(huì)感到惡寒，當(dāng)少陽陽氣蓄積力量奮起抗邪，陽氣占優(yōu)勢的時(shí)候，就不惡寒而發(fā)熱，正氣時(shí)進(jìn)時(shí)退，所以臨床表現(xiàn)就是寒來熱往、熱來寒往。所謂“休作有時(shí)”就是有時(shí)候發(fā)作，有時(shí)候不發(fā)作，期間可以有一定的間歇，這正是寒邪在經(jīng)的一種表現(xiàn)?！昂俸俨挥嬍场蔽覀冊?6 條已經(jīng)談到過了，“嘿嘿”是膽腑受邪、少陽氣郁、情志不爽的一種表現(xiàn)，因此病人主訴心中不痛快，高興不起來。醫(yī)生看到病人的表情，精神憂郁、沉默寡言，這就是“嘿嘿”的意思?！安挥嬍场蔽覀兩洗握n也說過，指少陽氣郁、胃氣不和的表現(xiàn)，沒有食欲。下面的“藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也”是解釋少陽喜嘔的病機(jī)。所謂藏府相連是指肝和膽一臟一腑相連，脾和胃一臟一腑相連；所謂“其痛必下，邪高痛下”這個(gè)下，這個(gè)高不是指的解剖學(xué)的部位，而是指的在五行相克的次序中，克我者為高，我克者為下。木和土的關(guān)系，木為高，土為下，因?yàn)槭悄究送痢８文懴噙B，肝膽木臟有病，它必然影響到脾胃這樣的土臟，這就叫“其痛必下，邪高痛下”。直接地說，少陽膽腑有病，最容易影響胃氣，橫逆犯胃，胃氣上逆，“故使嘔也”。繞了這么一個(gè)大圈子，實(shí)際上就是一句話，膽熱最容易犯胃，胃氣上逆就容易出現(xiàn)嘔吐。 上述的證候已經(jīng)提示了這是少陽經(jīng)腑受邪而樞機(jī)不利，所以用小柴胡湯來治療，“小柴胡湯主之”?！胺?a target="_blank" style="color: rgb(21, 75, 160); ">柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之”，如果吃了小柴胡湯以后，少陽邪氣已經(jīng)解除了，結(jié)果仍然有口渴，這說明有一部分少陽的邪氣已經(jīng)傳入陽明，陽明熱盛傷津，就出現(xiàn)了口渴，對陽明熱盛傷津的口渴怎么治療呢？那就按照治療陽明熱盛的方法去治療，這就叫以法治之。這又提示了少陽之邪可以傳陽明。 所以我們在講《傷寒論》整個(gè)的總論的時(shí)候，我們談到六經(jīng)病的傳經(jīng)，提到少陽可以傳陽明，少陽可以傳太陰，這都是以《傷寒論》原文為依據(jù)的。 下面我們看講義140 頁，第266 條，“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯”，這一條講的仍然是小柴胡湯用于治療少陽經(jīng)腑受邪、樞機(jī)不利的證候。 不過這一條，少陽病的成因不是直接感受外邪，也不是太陽病誤治而導(dǎo)致邪傳少陽，是太陽之邪自然傳入少陽。“本”就是原來，原來是太陽病，太陽病沒有解除，“轉(zhuǎn)入少陽者”，沒有經(jīng)過誤治，自然內(nèi)傳少陽。傳入少陽以后出現(xiàn)的臨床癥狀“脅下硬滿”，這是邪在少陽經(jīng)，少陽經(jīng)氣不利的表現(xiàn)。“干嘔”和96 條所說的“心煩喜嘔”的喜嘔病機(jī)的一樣的，都是膽熱犯胃，胃氣上逆都是膽熱犯胃，胃氣上逆，至于“不能食”和96條的“嘿嘿不欲飲食”的病機(jī)也是一樣的，都是膽氣內(nèi)郁、胃氣失和。 “干嘔不能食”是膽腑有熱，“往來寒熱”，是寒邪在少陽經(jīng)。這里所列的三個(gè)癥狀，脅下硬滿、往來寒熱是邪在經(jīng)，干嘔不能食提示了邪在腑，又是經(jīng)腑同病的特征?！吧形赐孪隆?，如果沒有經(jīng)過誤治的話，“脈沉緊”，我們學(xué)這一條就要特別注意少陽的主脈還可以是沉，沉也主氣郁，緊是什么意思呢？緊和弦脈不大好區(qū)別，緊脈是血管緊張度增高，弦脈也是血管緊張度增高，所以這里的沉緊實(shí)際上就是沉弦。 從我們臨床觀察來看，如果氣郁是個(gè)新病，新得的病，脈常常是以弦為主，而不是以沉為主；如果是多年的由于情志因素造成的氣郁，脈常常是沉，因?yàn)闅庥粼隗w內(nèi)而不能向體表疏泄，脈常常表現(xiàn)了沉弦，你摸到這樣的脈，一看他的面色，是一種蒼黃，沒有光澤的，他的手經(jīng)常是涼的，你把手搭在他有脈上，你會(huì)感覺到他的手寒氣逼人，那么他必然常常有心煩，常常有急躁，常常許多事情不順心，容易緊張、容易焦慮。所以你見到這樣的沉脈，就提示他的氣郁時(shí)間已經(jīng)比較長了。弦也是氣郁，也是肝郁、膽郁，沉也是氣郁。 有許多年青人來找我，讓我用中藥給她美容，我說我不會(huì)美容。她說我們單位的誰誰誰地，過去的臉色蒼黃蒼黃的，你給她吃了一段藥以后，現(xiàn)在臉色可好看了，所以都說你會(huì)美容。我說我不記得這件事情，我從來沒有用中藥給人美過容，你什么時(shí)候把她叫來，我看看我到底給她用的什么方子。后來她帶著這個(gè)病人一塊來了，是北城的百貨公司的年青的售貨員，我一看她的病歷，她過去就是心煩、失眠、焦慮緊張、手腳冰涼，睡到后半夜，膝蓋以下還是涼的，容易激惹，脈是沉的。我就是用的四逆散、小柴胡湯合方，再配合二陳湯，調(diào)理一段時(shí)間以后，手腳轉(zhuǎn)暖了，心里頭不煩了。她現(xiàn)在覺得人世間的任何事情都不足以引起她著急生氣了，她心態(tài)就發(fā)生了一種變化，能夠放松了，不焦慮了，不緊張了，周圍的血液循環(huán)了，她手腳不涼，面部的血液循環(huán)也改善了，所以就面色紅潤，容光煥發(fā)。她就跟別人說，哎，你看我原來臉色多難看，現(xiàn)在吃了郝大夫的藥以后，我現(xiàn)在的臉色多紅潤。所以她們這一大幫售貨員都要找我來美容。實(shí)際上是通過調(diào)整內(nèi)臟的氣血，使肝氣得以舒達(dá)，使膽氣得以疏泄，周圍循環(huán)好了，面部就自然光澤紅潤了。 我們在臨床遇到沉脈、沉弦脈，也主氣郁。所以我們學(xué)習(xí)266 條就特別強(qiáng)調(diào)少陽病的脈象可以見到沉弦。 這樣的話少陽病的主脈我們遇到兩個(gè)了，一個(gè)是脈弦細(xì)，一個(gè)是脈沉緊。 以上我們談的是小柴胡湯的第一個(gè)適應(yīng)證，就是少陽經(jīng)腑受邪、樞機(jī)不利的證候，下面我們談小柴胡湯的第二個(gè)適應(yīng)證，小柴胡湯可以治療三陽同病。 看原文99 條，“傷寒四五日”，一個(gè)外感病四五天的時(shí)候，“身熱，惡風(fēng)”，這是不是太陽表證？這應(yīng)當(dāng)是太陽表證。“頸項(xiàng)強(qiáng)”頸是脖子的兩側(cè)，項(xiàng)是脖子的后部，后項(xiàng)部拘緊不柔和是太陽經(jīng)脈有邪，太陽經(jīng)氣不利。頸部是脖子的兩側(cè)，既是少陽所過的部位，也是陽明經(jīng)所過的部位，脖子兩側(cè)拘緊不柔和提示了少陽經(jīng)脈和陽明經(jīng)脈有邪，少陽經(jīng)和陽明經(jīng)經(jīng)氣不利?！懊{下滿”，脅下是少陽所過的部位，脅下脹滿提示了少陽經(jīng)有邪，少陽經(jīng)脈不利?！笆肿銣囟省?，陽明主四肢，太陰也主四肢，手足溫而不渴的，屬于太陰有邪；手足溫而渴的，屬于熱在陽明。這個(gè)渴當(dāng)然屬于陽明熱盛傷津的表現(xiàn)?！笆肿銣囟省笔菬嵩陉柮?。所以我們在這里說這是三陽同病，為什么有用三陽合病，或者并病這樣的話呢？ 因?yàn)閺堉倬皼]有用并病和合病，只不過我們分析了它的臨床表現(xiàn)，三陽經(jīng)的癥狀都存在，所以我們才用了同病的詞，以避免和《傷寒論》原書中所說的合病和并病相混淆。這里的三陽同病，哪一經(jīng)的邪氣偏盛呢？ 還是少陽經(jīng)的邪氣偏盛。太陽病應(yīng)當(dāng)發(fā)汗，陽明病應(yīng)當(dāng)清下，而發(fā)汗是少陽應(yīng)當(dāng)禁用的，清下特別是下法，少陽也應(yīng)當(dāng)是禁用的，所以當(dāng)三陽同病，少陽邪盛的時(shí)候，最好的辦法是和解少陽，治取少陽，用小柴胡湯，通過和解少陽、暢達(dá)樞機(jī)，在外可以調(diào)和太陽經(jīng)氣，在里可以疏達(dá)陽明郁熱。小柴胡湯在外可以調(diào)達(dá)太陽經(jīng)氣，在里可以疏達(dá)陽明郁熱的這個(gè)功能，我們后面還會(huì)專門提到一句話，那就是吃了小柴胡湯以后，“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，等我們講到那一條的時(shí)候，我們再具體分析。所以這是小柴胡湯的第二個(gè)適應(yīng)證，治療三陽同病，少陽邪氣偏重的。 下面我們看第100 條，“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之?！边@里所說的傷寒是泛指外感病。 一個(gè)外感病，出現(xiàn)了“陽脈澀”，陽脈是輕取，輕取脈澀，提示了氣血不足，脈氣不能充盈，所以出現(xiàn)了澀滯不流暢的現(xiàn)象?！瓣幟}弦”，就是脈沉取有弦像，這實(shí)際上就是我們剛才談到的第266 條的脈沉緊，也就是脈沉弦的另外一種說法。陰脈就是沉取，弦，這正是少陽氣郁，也就是沉弦，提示了有少陽氣郁。氣血不足，這是脾虛所造成的，因?yàn)槠楹筇熘?，氣血化生之源，氣血不足，就提示了脾虛。脈沉弦提示了少陽木郁，這就容易導(dǎo)致木郁乘土的這種病機(jī)變化。木郁乘土，再加上氣血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，于是乎“法當(dāng)腹中急痛”，這樣的病機(jī)，理應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)腹部拘急疼痛這樣的臨床癥狀。“法當(dāng)”就是理應(yīng)當(dāng)，理應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)腹部拘急疼痛這種癥狀。為什么腹部拘急疼痛呢？我們剛才說了，氣血不足、經(jīng)脈失養(yǎng)，再加上木旺土虛，木來乘土，這是一個(gè)虛人外感。 我們在講太陽變證提到表里同病的先后緩急治療原則的時(shí)候，曾經(jīng)提到“實(shí)人傷寒發(fā)其汗，虛人傷寒建其中”。這是一個(gè)虛人外感，盡管這個(gè)外感不是太陽病而是一個(gè)少陽病，少陽病也是外感，我們在治療上也仍然應(yīng)當(dāng)遵循“虛人傷寒建其中”的原則，先補(bǔ)里氣之虛。所以第100條原文說“先與小建中湯”，溫中補(bǔ)虛、和里緩急，中氣補(bǔ)足以后，腹中疼痛緩解了，如果仍然有少陽邪氣不解，這就是所說的“不差者”，“不差者”不是說的腹中疼痛不差，而指的少陽邪氣不解，再給他用小柴胡湯來和解少陽。這一條提示了少陽病兼有太陰里虛的，應(yīng)當(dāng)先補(bǔ)太陰，后和少陽，從而也提示小柴胡湯盡管有人參、甘草、大棗這三個(gè)補(bǔ)脾的藥，但是它畢竟是以柴胡、黃芩、半夏、生姜這些驅(qū)邪的藥為主，它還是一個(gè)驅(qū)邪為主的方子，而不是扶正為主的方子，因此對虛人又兼有少陽不和的話，還是應(yīng)當(dāng)先補(bǔ)里，先建中的。 我們在太陽病篇第102 條曾經(jīng)談到了小建中湯的適應(yīng)證，那條是說“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”，它是平素病人氣血兩虛，但是平素沒有更多的自覺癥狀，一旦得了外感病以后，正氣抗邪于表，里氣就相對更加虛衰，因此心臟失養(yǎng)的癥狀就突出的表現(xiàn)出來，出現(xiàn)了“心中悸而煩”，心臟失養(yǎng)則心中悸，心神失養(yǎng)則心中煩。當(dāng)然這個(gè)心中煩和火熱擾心的心中煩是不一樣的，這種煩是注意力不能集中，精神恍惚的一種感覺。用小建中湯溫中補(bǔ)虛、補(bǔ)益氣血來養(yǎng)心神、來養(yǎng)心臟。 而我們現(xiàn)在第100 條用小建中湯是治療腹中拘急疼痛，和第102 條的主證完全不同。為什么主證完全不同，都可以用小建中湯呢？這個(gè)問題我們在前面曾經(jīng)提到過，這就是抓病機(jī)，活用經(jīng)方的例子。不同的癥狀表現(xiàn)、不同的病證，只要病機(jī)相同，我們就可以用相同的方子，這種用方的思路，就源自于《傷寒論》。小建中湯既可以治療心中悸而煩，又可以治療腹中拘急疼痛，這兩個(gè)癥狀病位不在一個(gè)地方，臨床表現(xiàn)也完全不同，之所以可以都用小建中湯，就是因?yàn)樗鼈儍烧咧g的病機(jī)是一樣的，氣血兩虛。 在《傷寒論》中，我們到厥陰病篇會(huì)提到一個(gè)烏梅丸，烏梅丸既可以治療蛔厥，又可以治療久利，蛔厥的證候就是寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)兼見的證候，而久利，或者慢性腹泄也常常是寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)兼見的證候。而烏梅丸這張方子正是寒熱并用、攻補(bǔ)兼施的，所以它既可以用于治療蛔厥證，也可以治療久利證。這也是抓病機(jī)，活用經(jīng)方的例子。 關(guān)于經(jīng)方的概念，我們在講《傷寒論》概論的時(shí)候說，是指的經(jīng)驗(yàn)用方，我們在第二次課已經(jīng)說得很清楚了。像我們今天看到的甘肅武威出土的《五十二病方》，長沙馬王堆漢墓出土的《治病百方》都是古人的經(jīng)驗(yàn)用方?？墒俏覀兘裉焖f的經(jīng)方，活用經(jīng)方，我這里所說的經(jīng)方，不是指的經(jīng)驗(yàn)用方，而是指的中醫(yī)的經(jīng)典方劑。所謂經(jīng)典方劑就是指的《傷寒論》中的中醫(yī)的經(jīng)典這部書里的方劑，《金匱要略》這部中醫(yī)經(jīng)典中的方劑，這是我們今天所指的經(jīng)方的含義。 以上我們談了小柴胡湯可以治療少陽經(jīng)腑受邪、樞機(jī)不利的證候，談了小柴胡湯可以治療三陽同病。下面我們看小柴胡湯可以治療少陽兼太陽病。 原文101 條，“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解?！边@里所說的“傷寒中風(fēng)”是指的太陽傷寒或者太陽中風(fēng)。 太陽傷寒應(yīng)當(dāng)用麻黃湯來治療，太陽中風(fēng)應(yīng)當(dāng)用桂枝湯來治療。在什么情況下可以用小柴胡湯來治療呢？就是“有柴胡證”。所謂柴胡證，就是我們上次課曾經(jīng)提到的口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦細(xì)、脈沉緊，這就是柴胡證。這么多癥狀表現(xiàn)，是不是都具備了才可以用小柴胡湯呢，張仲景在這里說不必要都具備，“但見一證便是，不必悉具”。 對于“但見一證”，后世爭論不休，有的說但見口苦、咽干就可以，但見往來寒熱就可以，實(shí)際上我覺得我們不要把它局限在某一個(gè)癥狀上，而應(yīng)當(dāng)體會(huì)它的精神，只要見到一二個(gè)癥狀，而這一二個(gè)癥狀能夠提示邪入少陽經(jīng)腑，少陽經(jīng)腑氣機(jī)不利的這樣病機(jī)的，我們就可以用小柴胡湯。我認(rèn)為還是通過一二個(gè)癥狀來抓它的病機(jī)確實(shí)屬于少陽不和的就可以用小柴胡湯來治療這種傷寒、這種中風(fēng)。 為什么我這樣說？比方說我在這里講課，由于說話多，所以咽喉就有些干燥，課間的時(shí)候，同學(xué)可能說了，老師，你嗓子干嗎？我說有一點(diǎn)。好，咽干，但見一證便是，我這兒準(zhǔn)備了小柴胡湯，你喝吧。我們不能這么用方，所以見到一二個(gè)癥狀，必須從這一二個(gè)癥狀之中能夠判斷出來是邪入少陽經(jīng)腑、少陽樞機(jī)不利的這樣一個(gè)病機(jī)，你才能夠用小柴胡湯，所以我們不必要去爭論“但見一證”，這一證指的是什么。 少陽兼太陽病，它不用治療太陽病的藥，只用小柴胡湯來和解少陽，因?yàn)樯訇枠袡C(jī)暢達(dá)以后，在外可以調(diào)和太陽之氣，下面我們會(huì)提到它是通過什么方式來調(diào)和太陽之氣的。 現(xiàn)在我們看101 條的后半段，“凡柴胡湯證而下之”，凡是小柴胡湯的適應(yīng)證誤用了下法之后，“若柴胡證不罷者”，少陽病是禁用下法的，所好的是這個(gè)病人造化不錯(cuò)，沒有因?yàn)槟阏`用下法而導(dǎo)致病情的惡化，柴胡證仍然存在，“有是證就用是方”這是老大夫們經(jīng)常所說的一句話，“是”當(dāng)這樣講。有這樣的證候，就用這樣的方子，不管是經(jīng)過誤治，還是沒有經(jīng)過誤治，現(xiàn)在有柴胡證，那就接著用柴胡湯，但是畢竟因?yàn)檎`下以后，正氣受挫，用了小柴胡湯以后，就不像通常情況那樣，沒有什么特殊的動(dòng)靜，邪氣解除了，發(fā)燒就退了。而101 條出現(xiàn)了什么情況呢，出現(xiàn)了戰(zhàn)汗作解，“復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振”，這個(gè)蒸蒸，是形容寒戰(zhàn)盛的樣子，我們前面已經(jīng)說過了?？墒怯械娜艘灰姷搅苏粽?，就想起了蒸籠，非得把它說成發(fā)熱。我們社會(huì)主義建設(shè)事業(yè)蒸蒸日上，你能說我們的建設(shè)事業(yè)是發(fā)熱嗎？所以蒸蒸就是一個(gè)聯(lián)綿詞，它就是修飾這個(gè)事務(wù)興盛的樣子。蒸蒸而振是寒戰(zhàn)盛的意思，蒸蒸而熱是指發(fā)熱盛的意思，建設(shè)事業(yè)蒸蒸日上是說建設(shè)事業(yè)興旺發(fā)達(dá)的意思，不要把它當(dāng)成蒸籠來解釋?！罢粽舳瘛笔切芭c正爭，用上藥以后，邪氣一看，你敢調(diào)動(dòng)正氣來驅(qū)除我，所以就激惹了邪氣的勢力，邪與正爭，就出現(xiàn)了寒戰(zhàn)。 “卻復(fù)發(fā)熱”，就是又出現(xiàn)了發(fā)熱。原來有發(fā)熱，等寒戰(zhàn)的時(shí)候，就沒有發(fā)熱了，隨著寒戰(zhàn)之后，又出現(xiàn)了發(fā)熱，這個(gè)發(fā)熱是正與邪爭的表現(xiàn)。 見到發(fā)熱，隨后汗出熱退，病就好了，這個(gè)汗是正氣驅(qū)邪外出的表現(xiàn)。 關(guān)于戰(zhàn)汗作解的機(jī)理，我們在太陽病篇已經(jīng)做過詳細(xì)的介紹，在這里就不多說了，指的是用小柴胡湯的過程中，特別是一個(gè)少陽病在治療過程中，有過正氣受挫的這種病史，再用小柴胡湯的時(shí)候，可能會(huì)有戰(zhàn)汗作解的這種情況，遇到這種情況，大家不要驚慌。不過我在這里還要提醒大家的是，不要把輸液反應(yīng)，有寒戰(zhàn)、有高熱、當(dāng)做戰(zhàn)汗作解。對于輸液反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)緊急處理。 這是講的小柴胡湯，可以治療少陽不和兼有太陽病。 下面講的是少陽兼陽明病，就是229 條和230 條的內(nèi)容。 看229 條，“陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯?！边@里所說的陽明病，它的表現(xiàn)是什么？就是發(fā)潮熱，因?yàn)橛谐睙?，才說它是陽明病。我們在陽明病篇曾經(jīng)說“其熱不潮，未可與承氣湯”，言外之意說，見到潮熱，很可能是大承氣湯的適應(yīng)證。那么是不是大承氣湯的適應(yīng)證呢，我們一定要觀察大便，觀察小便?！按蟊沅纭?，首先它不是大便燥結(jié)；那么是不是熱結(jié)旁流呢，熱結(jié)旁流應(yīng)當(dāng)是下利清水、色純青，而這里不是下利清水、色純青，只是大便溏。所以這兒并沒有出現(xiàn)陽明燥結(jié)、大便秘結(jié)的，或者有燥屎的這種特征。如果還怕辯證不準(zhǔn)確，那就看看小便，我們在陽明病篇怎么說的呢，說“小便數(shù)多知便硬，無苦數(shù)少是津還”，小便次數(shù)偏多的、量偏多的，這是陽明燥熱逼迫津液偏滲，所以通過看到病人的小便量增多，就知道陽明燥結(jié)已成。 但是這一條里“小便自可，可猶宜也”，小便還算正常，不多不少，無論是從大便來看，還是小便來看，都不能判斷陽明已經(jīng)有燥結(jié)，所以這個(gè)發(fā)潮熱，充其量只是陽明郁熱，典型的大承氣湯證。為什么是日晡所發(fā)潮熱，而不像白虎加人參湯那樣熱結(jié)在里，表里俱熱，也不像調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證那樣是蒸蒸發(fā)熱，24 小時(shí)持續(xù)處一個(gè)高熱狀態(tài)呢？正是因?yàn)榇蟪袣鉁m應(yīng)證它是熱和糟粕相結(jié)，熱郁在里面而不能外發(fā)，熱邪內(nèi)收、內(nèi)斂、內(nèi)閉而不外發(fā)，平常發(fā)不出來，所以它都有日晡所發(fā)潮熱的這種現(xiàn)象。如果熱邪沒有和陽明糟粕相結(jié)，但是熱邪熱要郁在體內(nèi)，平常不能外發(fā)的話，它同樣也會(huì)出現(xiàn)發(fā)潮熱，所以這里的陽明病發(fā)潮熱充其量是一個(gè)熱郁體內(nèi)，而里實(shí)沒有形成。熱可以郁，梔子豉湯適應(yīng)證本身是熱郁胸膈，而這里的發(fā)潮熱是陽明熱郁中焦，都是可以的?！靶孛{滿不去”這正是太陽經(jīng)氣不利，少陽經(jīng)脈有邪的表現(xiàn)，而且強(qiáng)調(diào)了胸脅滿悶而不能緩解，“不去”就是不能緩解，強(qiáng)調(diào)了少陽樞機(jī)不利的證候，經(jīng)氣不利的證候偏重。所以從這個(gè)角度來看，我們用和解少陽、暢達(dá)樞機(jī)的方法就可以疏達(dá)陽明郁熱，因此用小柴胡湯就可以了，所以小柴胡湯是一個(gè)解熱的很好的方子。 到此為止，我們學(xué)習(xí)小柴胡湯它可以治療哪些發(fā)熱呢？它可以治療邪在少陽經(jīng)的往來寒熱，可以治療邪在少陽腑的頭痛發(fā)熱，還有在太陽病篇我們提到一句話說“嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證俱”，所以還可以治療嘔而發(fā)熱。在這里又提到了小柴胡湯可以治療陽明熱郁的發(fā)潮熱，往來寒熱、頭痛發(fā)熱、嘔而發(fā)熱、發(fā)潮熱。 這是我們已經(jīng)學(xué)到的小柴胡湯所治療的發(fā)熱。等到了辨陰陽易差后勞復(fù)病脈證并治篇里頭我們會(huì)提到，小柴胡湯還可以治療差后復(fù)發(fā)熱，在辨陰陽易差后勞復(fù)病脈證并治篇里頭，它所處理的是大病以后遺留下的一些癥狀，大病以后遺留下的發(fā)熱，這叫差后復(fù)發(fā)熱。出現(xiàn)差后復(fù)發(fā)熱，在差后病篇說，脈明顯的浮的，用發(fā)汗的方法；脈明顯的沉實(shí)的，用瀉下的方法。脈既不浮也不沉，通通的用小柴胡湯，可見，小柴胡湯在外感病的后期，病人有發(fā)熱而脈也不浮，脈也不沉實(shí)。那就是它的適應(yīng)證。從貫穿《傷寒論》始終的可以看出，小柴胡湯是一個(gè)很好的解熱的方劑。 下面我們看230 條，“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！边@條還是講的小柴胡湯可以治療少陽不和兼有陽明不調(diào)。這里所說的陽明病是指的哪個(gè)癥狀呢？就是指的不大便，不大便應(yīng)當(dāng)屬于陽明。哪些癥狀是少陽病的特征呢？“脅下硬滿”這是少陽經(jīng)中有邪、少陽經(jīng)氣不利。 “不大便而嘔”，那個(gè)嘔吐，是少陽病，是膽熱犯胃。你看看，又是經(jīng)腑同病。脅下硬滿是少陽經(jīng)有邪，嘔吐是膽熱犯胃，是少陽腑有熱，這是少陽病的特點(diǎn)，就是經(jīng)腑同病。這個(gè)時(shí)候出現(xiàn)了不大便，這是兼有陽明燥熱呢，還是由于少陽三焦氣機(jī)不暢、津液不能夠輸布下達(dá)造成的腸道失潤呢？在少陽病的病程中出現(xiàn)了不大便有兩種情況，一種情況是少陽兼有陽明燥熱，一種情況是由于少陽三焦失暢、津液不能夠輸布下達(dá)，腸道失潤，也可以造成大便干燥、大便秘結(jié)。一旦出現(xiàn)大便干燥、大便秘結(jié)，我們就可以把它叫做陽明病。如果確實(shí)是少陽不和兼有陽明里實(shí)的話，那我們應(yīng)當(dāng)用大柴胡湯來治療。如果只是少陽三焦失暢，津液不能夠輸布下達(dá)，腸道失潤的不大便，我們用小柴胡湯就可以了。這兩者怎么鑒別，主要看舌像，“舌上白苔者”說明這不是陽明燥結(jié)，只是三焦失暢，津液不能夠輸布下達(dá)，腸道失潤，在這種情況下用小柴胡湯和少陽、暢三焦，實(shí)際上暢三焦也是和少陽，津液能夠輸布，陽明病的這種不大便就可以緩解。所以這條原文中說了一句很重要的話，這就是“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”用小柴胡湯為什么可以通大便？因?yàn)樾?a target="_blank" style="color: rgb(21, 75, 160); ">柴胡湯有暢達(dá)三焦的作用，上焦通達(dá)了，上焦為水之上源，津液就能夠得以向下輸布，胃腸就能夠得以滋潤，所以說“胃氣因和”，胃腸之氣就達(dá)到了調(diào)和的狀態(tài)，大便當(dāng)然就解出來了，這就是小柴胡湯可以通大便的道理。小柴胡湯為什么可以解太陽表邪呢？這就是上焦得通，上焦是營衛(wèi)之氣宣發(fā)的場所，上焦得通、營衛(wèi)得布，營衛(wèi)得以輸布，營衛(wèi)和，然后自然就會(huì)達(dá)到汗出表邪排出體外的效果，這就是小柴胡湯之所以可以通便，之所以可以解表，之所以可以和里，之所以可以和表道理和原因所在。因此“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。這段話是希望大家背會(huì)的。 關(guān)于小柴胡湯的適應(yīng)證，我們還有一條就是治療陽微結(jié)。陽微結(jié)是什么概念，我們休息一會(huì)兒再講。 |
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