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暈厥鑒別診斷的思路

 比上不足 2013-12-23
     暈厥是一種常見(jiàn)的臨床癥狀,而不是一種獨(dú)立的疾病,多呈良性經(jīng)過(guò)?;颊叱霈F(xiàn)意識(shí)喪失但瞬間即可恢復(fù),沒(méi)有后遺癥。暈厥可導(dǎo)致患者摔倒而造成外傷,并可能是猝死前的先兆,因此,對(duì)暈厥者應(yīng)該深入檢查,以判明其病因。
1 確定患者是否發(fā)生暈厥 
    暈厥的核心問(wèn)題是意識(shí)喪失,但意識(shí)喪失是短暫的,瞬間就可恢復(fù)。造成意識(shí)喪失的原因有多種,但機(jī)制都是由大腦低灌注所引起。因此暈厥是以大腦低灌注為特征,發(fā)病突然,患者出現(xiàn)意識(shí)喪失,但瞬間即可完全自發(fā)恢復(fù)。人體直立時(shí)大腦供血不足3 s會(huì)產(chǎn)生黑矇,超過(guò)10 s就可暈倒,意識(shí)喪失,倒地短時(shí)間內(nèi)(<20 s)大腦供血即恢復(fù),意識(shí)清楚且無(wú)記憶障礙。如患者倒地20 s以上意識(shí)喪失不恢復(fù),就應(yīng)考慮并非一過(guò)性意識(shí)喪失。也有患者未到意識(shí)喪失的程度,僅有眩暈黑矇、站立不穩(wěn)就恢復(fù)了,此為先兆暈厥(presyncope),其意義與暈厥相似。
2 初期評(píng)估,發(fā)現(xiàn)高危病例 
    確定暈厥者,首先要細(xì)心詢問(wèn)病史,并做初步體檢,包括12導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄和測(cè)量血壓等。確定患者是否有結(jié)構(gòu)性心臟病,摔倒時(shí)是否有骨折和顱腦外傷等情況。 
    詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)了解患者既往是否有類似情況發(fā)作,發(fā)作時(shí)所處的環(huán)境和體位(站立位還是平臥位),是否有猝死家族史。 
    其次,應(yīng)快速排除急性心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、肺栓塞等嚴(yán)重高危病例。老年患者疼痛可能不明顯,而以暈厥為首發(fā)表現(xiàn),因此超聲心動(dòng)圖與心電圖檢查應(yīng)在第一時(shí)間內(nèi)完成。心律失常性暈厥也是高危病例,可以在平臥位或運(yùn)動(dòng)中發(fā)病,發(fā)病時(shí)有心悸感。心電圖記錄顯示嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩(<40次/分),高度房室傳導(dǎo)阻滯,QRS波增寬(>120 ms)、QT間期延長(zhǎng)或縮短,ST段V1~V3抬高(Brugada圖形)、預(yù)激表現(xiàn)及多形性室性期前收縮等情況,則提示有嚴(yán)重心律失常發(fā)生,應(yīng)給予心電監(jiān)護(hù),檢查電解質(zhì),詢問(wèn)近期用藥史和家族史。 
    急性失血也會(huì)以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)。老年人消化道內(nèi)瞬間出血200~300 ml,可能既不會(huì)發(fā)生嘔血,也不會(huì)立即黑便,而僅表現(xiàn)為暈厥。年輕女性的宮外孕不能忽視,也是暈厥的高危患者。 
    另外,短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)和腦栓塞也可能會(huì)以暈厥的形式出現(xiàn),但此類患者恢復(fù)清醒的時(shí)間長(zhǎng),且清醒后可能遺留有神經(jīng)癥狀。由此可見(jiàn),對(duì)暈厥的初期評(píng)估中不能遺漏高危病例,因?yàn)檫@些患者需要緊急住院治療,以免發(fā)生不良后果。
3 進(jìn)一步評(píng)估,查明暈厥病因 
    暈厥的常見(jiàn)病因,包括血管性、心源性、神經(jīng)性、代謝性和精神性等因素。
3.1 血管性暈厥
3.1.1 反射性暈厥 ①頸動(dòng)脈竇過(guò)敏性暈厥,舌咽神經(jīng)性暈厥;②排尿性暈厥;③迷走刺激引起,如器械檢查、疼痛刺激、恐血癥等;④情境性引起,如咳嗽、噴嚏、恐懼及傷感等。 3.1.2 體位性暈厥 ①特發(fā)性引起;②自主神經(jīng)張力不足,見(jiàn)于糖尿病、尿毒癥、脊髓損傷等;③藥物引起,如降壓藥物、血管擴(kuò)張劑、利尿劑。
3.2 心臟性暈厥
3.2.1 心臟結(jié)構(gòu)異常 ①梗阻性瓣膜??;②主動(dòng)脈夾層;③心房黏液瘤;④肥厚型梗阻性心肌病;⑤心肌缺血、心肌梗死;⑥肺栓塞;⑦肺動(dòng)脈高壓。
3.2.2 心律失常 ①病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯;②室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速(VT)[包括長(zhǎng)QT綜合征(LQTS)、壓力反射敏感性(BRS)];③起搏器故障如環(huán)行性心動(dòng)過(guò)速。
3.3 神經(jīng)性和腦血管疾病 譬如TIA、卒中或椎動(dòng)脈供血不足。
3.4 代謝引起暈厥 譬如高碳酸血癥、低氧血癥、低血糖等。
4 特殊檢查 
    以暈厥為主訴求醫(yī),患者就診時(shí)多在暈厥發(fā)作過(guò)后,為了澄清診斷、明確病因,需要做特殊的檢查,下面主要介紹一些和心血管相關(guān)的檢查。
4.1 診斷暈厥的常用檢查
4.1.1 頸動(dòng)脈竇按摩 用于40歲以上原因不明暈厥,但不能用于近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死或頸動(dòng)脈有雜音者,除非Doppler超聲排除頸動(dòng)脈狹窄。 
    按摩頸動(dòng)脈位置為胸鎖乳突肌前緣環(huán)狀軟骨水平,分別按摩左側(cè)和右側(cè),并采用臥位和站位兩種體位。每次按摩5~10 s。 
    如按摩后收縮壓下降>50 mmHg伴有癥狀或發(fā)生3 s以上停搏,可考慮頸動(dòng)脈竇綜合征診斷。
4.1.2 站位血壓試驗(yàn) 適用于眩暈、暈厥或暈厥原因不明者,主動(dòng)直立3 min測(cè)量站位血壓,站位收縮壓比臥位低20 mmHg以上、收縮壓<90 mmHg或舒張壓下降>10 mmHg為陽(yáng)性反應(yīng),如患者有暈厥病史,則此陽(yáng)性有診斷價(jià)值。
4.1.3 直立傾斜試驗(yàn)
    (1)方法:試驗(yàn)前患者平臥位休息5 min(如有靜脈插管平臥20 min),然后傾斜頭部抬高60°~70°20 min(也可延長(zhǎng)到45 min),如無(wú)反應(yīng),舌下含服硝酸甘油400 μg,15 min內(nèi)重復(fù)試驗(yàn)。也可用異丙腎上腺素代替(目的是增快心率25%),開(kāi)始靜滴異丙腎上腺素1 μg/min共5 min,然后每隔5 min增量1 μg/min,直到3 mg/min,15 min內(nèi)重復(fù)傾斜試驗(yàn)。 
    (2)指征:無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病反復(fù)暈厥者或僅為單次發(fā)作,后果是嚴(yán)重的,試驗(yàn)可重現(xiàn)發(fā)作情景。試驗(yàn)可區(qū)分反射性暈厥、直立性暈厥或癲癇發(fā)作,也可用于不可解釋的多次跌倒及精神源性暈厥癥狀者。直立傾斜試驗(yàn)不推薦用于評(píng)估治療反應(yīng)。 
    (3)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn):無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病暈厥者在傾斜3 min發(fā)生低血壓,不論伴或不伴心率減慢均為陽(yáng)性反應(yīng),但直立傾斜試驗(yàn)的陰性結(jié)果,并不能排除反射性暈厥。如患者有結(jié)構(gòu)性心臟病,則在診斷反射性暈厥前必需排除心血管原因所致的暈厥,只有在排除心血管原因之后,才能考慮直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性的價(jià)值。直立傾斜試驗(yàn)還可診斷反射性暈厥,如試驗(yàn)誘發(fā)的暈厥不伴血壓或心率降低,則應(yīng)是精神性假性暈厥。
4.1.4 心電圖檢查
    (1)方法:常規(guī)心電圖檢查很難捕捉到暈厥發(fā)作時(shí)的情況。暈厥高危者可在醫(yī)院內(nèi)監(jiān)護(hù),采用動(dòng)態(tài)心電圖記錄,有可能記錄到暈厥發(fā)作時(shí)的心電圖。偶爾發(fā)作的患者可采用植入式環(huán)形事件記錄器。如暈厥每月發(fā)作兩次以上,采用體外攜帶環(huán)形記錄器可能記錄到。在暈厥中記錄到的心電圖,可提供更多的診斷信息。 
    (2)指征:疑有心律失常導(dǎo)致的暈厥。 
    (3)診斷標(biāo)準(zhǔn):只有在自發(fā)的暈厥時(shí)記錄到心電圖,才能闡明是由何種心律失常引起的暈厥。暈厥時(shí)無(wú)節(jié)律異常,可排除心律失常導(dǎo)致暈厥,但不能排除低血壓暈厥。心電監(jiān)護(hù)記錄到莫氏Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)、Ⅲ度AVB,或記錄到長(zhǎng)間歇心室停搏,或記錄到室上性心動(dòng)過(guò)速、VT,但不伴暈厥,也應(yīng)認(rèn)為既往不明原因的暈厥應(yīng)是心律失常性的。暈厥先兆中記錄到的心電圖不能代表暈厥發(fā)作時(shí)的心電圖,不能互用,以免誤導(dǎo)。
4.1.5 電生理研究 初步考慮暈厥來(lái)自心律失常者,應(yīng)完成電生理研究,但如暈厥原因已知,治療又不依賴電生理研究,則沒(méi)有必要做此檢查。根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)暈厥診治指南,心律失常可能成為暈厥原因,必需符合電生理上的診斷標(biāo)準(zhǔn): 
    (1)竇性心動(dòng)過(guò)緩,校正竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)(>525 ms)。 
    (2)雙束支傳導(dǎo)阻滯,HV 間期≥100 ms,或在快速心房起搏負(fù)荷/ 普酰胺滴入試驗(yàn)出現(xiàn)Ⅱ度及Ⅲ度希氏束水平阻滯。 
    (3)以往有心肌梗死者,誘發(fā)出持續(xù)性VT。 
    (4)誘發(fā)快速室上性心動(dòng)過(guò)速產(chǎn)生低血壓或有癥狀者。HV間期介于70~100 ms,不能排除暈厥來(lái)自房室傳導(dǎo)阻滯的患者,推薦級(jí)別為ⅢB。 
    以下情況一般不推薦電生理來(lái)評(píng)估暈厥:BRS、致心律失常性右心室心肌?。ˋRVC)和心搏驟停復(fù)蘇者;缺血性心臟病或擴(kuò)張型心肌?。―CM);心電圖正常者或心臟無(wú)結(jié)構(gòu)異常者,或無(wú)心悸主訴者。
4.2 確定暈厥病因的檢查 暈厥者應(yīng)對(duì)暈厥的病因作相關(guān)的檢查,目的在于查明引起暈厥的疾病,以求得根治或減少?gòu)?fù)發(fā)。對(duì)此根據(jù)病史、體檢獲得的初步印象,采取必要的針對(duì)性檢查,包括超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影、生物標(biāo)記物測(cè)定等,對(duì)于疑難病例、神智延遲恢復(fù)者應(yīng)作CT和磁共振檢查,并請(qǐng)神經(jīng)、精神科醫(yī)師協(xié)同處理。 
    綜上可見(jiàn),暈厥的診斷流程為:①首先要確定暈厥,不要把眩暈、非暈厥性短時(shí)意識(shí)喪失誤認(rèn)為暈厥。②要辨別各種不同原因引起的暈厥,區(qū)分血管性、心源性或是神經(jīng)性暈厥。③暈厥最常見(jiàn)的是血管性暈厥,包括反射性和直立性,預(yù)后均較好。心源性暈厥包括結(jié)構(gòu)性心臟病和心律失常所引起,多為高危者。④對(duì)暈厥不肯定患者應(yīng)作相應(yīng)的必要檢查,包括便攜或植入式動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)、直立傾斜試驗(yàn)等。

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