姓   名

出生年月

民族

身 份 證 號(hào) 碼

家 庭 住 址

夫

妻

初婚時(shí)間或

再婚時(shí)間

結(jié)婚

證書(shū)

現(xiàn)存

子女?dāng)?shù)

男

女

最小孩子

出生時(shí)間

申請(qǐng)?jiān)偕?/span>

理   由

                          簽名：

男方所在單

位或村（居）

委會(huì)審查意見(jiàn)

經(jīng)辦人：      單位蓋章：

時(shí)間：       `年  月  日

女方所在單

位或村（居）

委會(huì)審查意見(jiàn)

經(jīng)辦人：   單位蓋章：

時(shí)間：     年   月   日

（鄉(xiāng)）鎮(zhèn)人民

政府或街道

辦事處初步

審查意見(jiàn)

經(jīng)辦人：      單位蓋章：    

 時(shí)間：      年   月   日     

縣（市、區(qū)）

計(jì)生局審批

意  見(jiàn)

經(jīng)審查該夫婦符合《福建省人口與計(jì)劃生育條例》第     條     第      款

第     規(guī)定，可于     年   月后再生育一個(gè)孩子。

經(jīng)辦人：            發(fā)證機(jī)關(guān)（蓋章）

負(fù)責(zé)人：            時(shí)間：      年   月   日

生育服務(wù)證

號(hào)  碼

孩子實(shí)際

出生時(shí)間

性別

備  注