鄧鐵濤醫(yī)案賞析淺表性萎縮性胃炎吳某，女，47歲。 初診：1978年3月9日。 病史：患胃病30余年，近3個月加劇，納呆消瘦，間歇性嘔吐，某醫(yī)院作纖維胃鏡檢查診斷：淺表性萎縮性胃炎及十二指腸球炎、胃下垂。經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn)。入本院后經(jīng)補液、解痙止痛、鎮(zhèn)靜、消炎等治療，嘔吐止，繼以助消化藥后漸好轉(zhuǎn)，能進半流質(zhì)食物，但每日進食只一兩左右，故體重仍在下降，幾個月來共減重12公斤。于3月9日來診。 診查：診見面色黃滯少華，唇黯，舌黯嫩、齒印、舌邊有瘀點瘀斑，苔剝近于光苔，只于舌根部尚有疏落之腐苔，脈左弦細，右虛寸弱尺更弱，低熱，大便7天未行，背部夾脊有多處壓痛點。 辨證：此乃氣陰大虛，胃失煦養(yǎng)，血失鼓動，瘀阻脈絡之候。 治法：治宜補氣健脾和胃，養(yǎng)陰救津，佐以活血通絡，兼退虛熱。 處方：太子參24克，云苓12克，淮山藥12克，石斛9克，小環(huán)釵9克，丹參12克，鱉甲30克（先煎），麥芽18克，甘草5 克。 另：參須9克，每周燉服1次。7劑。 二診：3月15日。低熱退，精神較好，食量稍增，唯大便尚秘結(jié)難排，面色由黃滯轉(zhuǎn)稍有潤澤，唇黯，舌嫩色黯，苔薄白（中根部），舌邊見瘀斑，脈右細弱，左細而弦，稍滑緩。病有起色，治守前法，于前方中加白術9克，火麻仁18克，另燉服參須9克，每5天1次。 三診：3月22日。又見低熱，開始有饑餓感，大便仍靠開塞露始能排出。舌嫩胖色黯，舌邊有瘀斑，苔薄白潤，脈緩細弱，右稍弦。 處方：太子參30克，云苓12克，淮山藥18克，石斛18克，小環(huán)釵9克，丹參15克，鱉甲30克（先煎），麥芽18克，百合15克，甘草4.5克。 另：燉服參須9克，每4天1次。7劑。 四診：3月29日。頭痛頭暈，月經(jīng)來潮已3天，翌日將凈；胃納轉(zhuǎn)佳，每餐能盡半兩米飯；唇黯稍淡，舌黯嫩，瘀斑稍減少；苔薄白，尖部少苔；脈細數(shù)，右稍弦。 照上方加百合24克、炙甘草6克，去丹參（因月事未完），并囑從第4劑起加丹參18克，百合加至30克，連服10劑。 仍4天燉服參須9克1次。 五診：4月12日。體重比入院后最低時（41公斤）增加3公斤多，有饑餓感，面色轉(zhuǎn)好，面部較前飽滿。舌黯，白苔復長，舌邊瘀斑減少，脈細稍弦。 處方：太子參30克，云苓12克，淮山藥18克，小環(huán)釵18克，龜板30克（先煎），百合30克，素馨花6克，麥芽30克，丹參18克，大棗4枚，炙甘草6克，7劑。 六診：4月18日。病況繼續(xù)好轉(zhuǎn)，4月15日作纖維胃鏡檢查：慢性淺表性潰瘍（已非萎縮性胃炎）。活檢亦為慢性炎癥細胞。舌質(zhì)淡黯，苔薄白（全舌有苔），舌邊瘀斑縮小，脈緩稍弦。 處方：照上方小環(huán)釵改為15克，百合24克，丹參15克。共服半個月。 七診：5月3日?；颊咦杂X良好，每天可食3～4兩米飯，面色轉(zhuǎn)潤，顴部仍黯。唇淡，舌質(zhì)淡嫩，有瘀斑，但色變淺，苔薄白，脈左細右稍弦。 處方：太子參30克，黃芪15克，云苓12克，白術9克，淮山藥18克，龜板30克（先煎），小環(huán)釵12克，丹參15克，麥芽30克，大棗4枚，甘草5克。 病者帶藥出院，繼續(xù)到杭州療養(yǎng)半年后恢復工作。追蹤觀察7年余，未見反復。 〔按語〕 從中醫(yī)辨證角度來看，余認為萎縮性胃炎實為本虛標實的虛損病。本病之虛，主要為脾胃虧虛，脾虧虛于陽氣，胃虧虛于陰液，此為病發(fā)的前提和本質(zhì)。其病機的成因則多由煩勞緊張，思慮過度，暗耗陽氣，損傷陰液；亦有因長期飲食失節(jié)，缺少調(diào)養(yǎng)，致使后天損傷；亦可因先天不足，后天失養(yǎng)，大病失調(diào)所致。本病之實，多為虛損之后所繼發(fā)，脾氣虧虛，血失鼓動，血滯成瘀阻絡，此為一；脾失健運，濕濁不化，痰濕停聚，此為二；瘀阻濕郁加之陰液虧損，則易引致虛火妄動，此為三。在治法上，補脾氣，養(yǎng)胃陰，是治療之根本。但標實不除，不能很好地固本，所以活絡祛瘀，除濕化痰，清退虛熱，亦是不可忽略的重要措施。 上述病例，胃病30余年，長期處于緊張的工作之中，所謂勞倦傷脾是造成脾胃虛損的病因；納呆，消瘦，體重下降，面色黃滯，唇黯，舌淡嫩，齒印，脈虛弱，胃下垂，是脾臟陽氣虧虛的證候；舌苔光剝，嘔吐，脈細，是胃之陰津虧損已甚的外候；胃脘疼痛，上腹及背部夾脊壓痛，舌邊見瘀斑，是脈絡瘀阻的見證；低熱，大便秘結(jié)，脈弦，乃陰虛夾有虛熱之故。處方用太子參、云苓、淮山藥、麥芽、參須、甘草以培補脾胃，健運其氣；用石斛、小環(huán)釵、淮山藥急救已傷之胃陰；用丹參、鱉甲益陰活絡、通脈祛瘀兼清虛熱。本證以虛損為本，瘀熱為標，故遣方用藥以培元氣救陰津為主，祛瘀清熱為輔，方與證合，故能建功。 此病是傷于后天，消化吸收之功能甚差，故培補不能急于求成，驟投大溫大補之厚劑，不然只能滯其胃氣，灼其胃陰；救護胃陰亦不能過于滋膩，以免壅阻脾臟陽氣的恢復；活絡祛瘀要防破血太過，清退虛熱要防傷陽。筆者認為：治療本病時，培元宜用太子參、淮山藥、云苓、炙甘草等，雖補力不及黨參、黃芪，但不會滯氣助火，再反佐以麥芽使之易于受納，這對于消化吸收功能甚差、胃陰已傷的本病患者是恰到好處的。余在使用參須時是頗有考慮的，脾胃大虛，不求助參力不行，故選用補力稍緩之參須，并根據(jù)脾胃漸復的情況逐漸加密投藥次數(shù)，不圖急功，俟其胃陰漸復元后再用黃芪。至于救胃陰，特別是舌苔光剝者，石斛、小環(huán)釵、淮山藥最為相宜；活絡通瘀，清降虛熱，丹參配鱉甲較為妥貼；至于化濕濁，宜選用藥性較平和之扁豆、云苓、雞蛋花、麥芽等，切忌用溫燥之品，因為易傷元氣與胃陰，胃陰不復，病機不轉(zhuǎn)，則犯虛虛之弊。 患病日久，“窮必及腎”，損及他臟，脾胃屬土，肝屬木，脾虛往往肝氣乘之，故治療時不能忽視與肝腎肺的關系，于適當之時加調(diào)養(yǎng)肝肺腎之品。本病例在治療中曾用素馨花、龜板、百合等品，就是根據(jù)這一思想。 乙 型 腦 炎 蔡某，男，7歲。初診：1958年7月9日。（廣州市兒童醫(yī)院會診） 病史：發(fā)熱已5天，今早體溫極高（40.3℃）。 診查：面紅唇赤，口渴，神志模糊，間有抽搐。舌苔厚黃，脈滑數(shù)。 辨證：證屬暑溫。 治法：清熱化濕開竅。 處方：生石膏60克（先煎），知母9克，甘草3克，石菖蒲1.2克，連翹12克，銀花15克，蘆根12克，花粉12克，滑石15克（先煎）。 紫雪丹1支，分2次隔3小時服1次。 二診：7月10日晨。熱度略低（39.6℃），其他癥狀如前。 處方：生石膏60克（先煎），滑石24克（先煎），川連4.5克，蘆根30克，知母9克，甘草3克，花粉12克，全蝎3克，連翹12克，石菖蒲1.2克，雙鉤藤7.5克，金銀花15克。 安宮牛黃丸1粒，至寶丹1克，兩藥合作3次服，每隔2小時服1次。 三診：7月10日午。前服湯藥1劑，證無大變化，繼予下方藥服之。 處方：淡竹葉12克，甘草3克，知母9克，生苡米12克，生石膏60克。 另用冬瓜、蓮葉、生苡米煎湯作茶。 四診：7月11日。熱略退，面赤唇紅，手指微有蠕動。舌質(zhì)深紅，苔黃白，脈滑數(shù)。 處方：生石膏60克（先煎），生苡米12克，知母9克，甘草3克，淡竹葉12克，石菖蒲4.5克。 至寶丹1.8克，分3包，每3小時服1包。冬瓜、蓮葉煎水作茶。 五診：7月12日。熱退，面微赤唇紅，嗜睡，神志未完全清醒。舌苔黃，脈數(shù)。 處方：黃芩9克，金銀花12克，菖蒲4.5克，黃連4.5克，西瓜皮15克，竺黃9克，竹葉9克，連翹9克，滑石15克（先煎），雞內(nèi)金9克。 至寶丹1克，分兩次服。冬瓜、蓮葉、苡米煎湯作茶。 六診：7月13日。熱退，眼赤，神志較清醒，不大便數(shù)日。舌苔黃較前薄，脈數(shù)。 處方：西瓜皮15克，谷芽9克，天竺黃9克，雞內(nèi)金9克，黃芩9克，竹茹9克，枳殼4.5克，土銀花9克，元明粉9克（沖服），甘草3克。 冬瓜、蓮葉、苡米煎湯作茶。 七診：7月14日。已無發(fā)熱，神志較清醒，眼赤減退，未下大便，舌苔薄黃，脈數(shù)。 處方：西瓜皮15克，冬瓜仁30克（打），甘草3克，土銀花9克，黃芩9克，苡米12克，谷芽15克。 八診：7月15日。神志清醒，唯神疲肢怠，已大便，胸出白!，舌微有黃苔，脈滑數(shù)。 處方：冬瓜仁30克，生苡米13克，甘草3克，云苓15克，淮山藥12克，雞內(nèi)金9克，花旗參4.5克（另煎）。 是日下午5時半針足三里、合谷（雙）。 九診：7月16日。神志清，唯神疲肢怠，胃納不爽，胸部白!稍退。舌苔微黃，脈滑數(shù)。 處方：花旗參4.5克（另煎），苡仁12克，云苓15克，淮山藥15克，甘草3克，西瓜皮12克，冬瓜仁24克（打）。 十診：7月17日。神志清晰，白!已退，仍疲倦，不思食。舌苔微白，脈略數(shù)。 處方：花旗參4.5克（另煎），生苡仁24克，淮山藥15克，云苓9克，南豆花6克，谷芽9克，甘草1.5克，竹葉6克。 十一診：7月18日。神志好，能起床步行，二便如常。舌苔白薄，脈略數(shù)。 處方：生黨參30克，白芍9克，云苓25克，淮山藥24克，甘草6克，谷芽6克，雞內(nèi)金9克。 觀察3天，病愈出院。 〔按語〕 1958年，廣州地區(qū)出現(xiàn)乙型腦炎，根據(jù)治療過程中的觀察，它同1955年石家莊流行乙型腦炎（偏熱）、1956年北京市流行乙型腦炎（偏濕）都不相同。石家莊流行者偏熱，故治療以大劑清熱為主；北京者偏濕，所以以化濕濁為主。而此次廣州流行乙型腦炎之前多雨，發(fā)生之時天氣極熱，所以發(fā)病一般多表現(xiàn)為熱盛濕伏，所謂外邪熱盛而內(nèi)有伏濕，這是中醫(yī)辨證所不能忽視的。 從上述病例及同期治療的其他病例來看，以白虎湯去粳米，加苡米或其他清暑去濕藥，如西瓜皮、鮮荷葉、冬瓜、淡竹葉等適用于發(fā)熱前期，容易退熱和減輕癥狀。后期昏迷抽搐，則量度癥情而使用牛黃丸、紫雪丹和至寶丹。至于熱盛生風或熱極者宜酌用犀角、羚羊角，或以羚羊角骨代羚羊角，亦可收到一定功效。熄風則重用石決明。濕氣留連中焦氣分，應注意其脈象，見有虛象，應加入人參以固氣，但濕脈亦似虛象，其間宜細辨。后期宜及時固脾，因濕乃脾土之邪，及時固土，則四肢健運；氣足脾旺，可以減少后遺癥而加速體力的恢復。但應注意用得其時，否則助邪。 清代醫(yī)家葉天士說：“或透風于熱外，或滲濕于熱下；不與熱相搏，勢必孤矣?！边@是指導溫病治療的至理名言！而清代醫(yī)家王孟英加以發(fā)揮說：“或遇陰雨連綿，濕氣感于皮毛，須解其表濕，使熱邪易外透而解，否則濕閉其熱而內(nèi)侵，病必重矣。其夾內(nèi)濕者，清熱必兼滲化之法，不使?jié)駸嵯嗖?，則易解也?！蓖浦畡t外風宜透達于外，內(nèi)風宜降熄于內(nèi)，則熱勢孤而得清，暑溫亦不例外也。 乙 型 肝 炎 盧某，男，20歲。 初診：1979年12月13日。 病史：患者于1979年5月初突發(fā)惡寒發(fā)熱，高熱達39℃，并見頭痛全身不適，當?shù)匦l(wèi)生院按“流感”治療，3日后熱退，唯覺易疲勞，胃納不佳，失眠多夢，右脅部時覺隱痛。直至9月13日查體，發(fā)現(xiàn)肝大脅下1.5厘米，即到廣州某醫(yī)院檢查：肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶217U，其余項目正常，HBsAg陽性，超聲波示較密微小波。診為“乙型肝炎”。至今已7個月。 診查：診時除上述癥狀加重外，并見煩躁，右脅肋悶痛持續(xù)而明顯，舌淡嫩，有齒印，苔厚濁，脈弦稍數(shù)，兩寸稍弱。 辨證：脅痛（乙型肝炎），證屬脾虛肝郁。 治法：健脾舒肝。 處方：①太子參18克，云苓15克，白術12克，川萆"10克，麥芽30克，大棗4枚，甘草5克，黃皮樹葉12克（注）。 ②柴胡10克，枳殼6克，白芍15克，太子參24克，云苓15克，白術15克，黃皮樹寄生30克，甘草5克。 囑兩方藥交替服用，每方藥連服3天后即轉(zhuǎn)用另方藥。 治療過程中曾根據(jù)病情需要，適當選加淮山藥以健脾，郁金以舒肝，玄參、石斛、沙參、花粉、旱蓮草、楮實子以養(yǎng)護肝陰。連續(xù)服藥至1980年7月3日，上述癥狀基本消失，精神、胃納均佳，再到該醫(yī)院復查，肝功正常，HBsAg（±），超聲波示肝區(qū)稀疏微波，未見明顯炎癥波型。至此病已基本痊愈，唯肝區(qū)時有不適，難入睡易醒等肝炎后綜合征癥狀，乃囑服健脾之劑以善其后。 注：黃皮為南方一種水果，學名clausena Lausium（Lour）skeels，葉有解毒舒肝作用。 〔按語〕慢性肝炎反復難愈，怎樣尋找更有效的根治途徑和方藥，是目前急待解決的課題。 從臨床上來看，慢性肝炎患者，大都表現(xiàn)為倦怠乏力，食欲不振，身肢困重，惡心嘔吐，腹脹便溏等一系列脾虛不運之證，以及脅痛不適，頭目眩暈等肝郁癥狀。因此，本病病位不單在肝，更重要的是在脾。 本病的病因病機：若患者濕熱邪氣外襲內(nèi)蘊于脾胃與肝膽，則發(fā)為急性肝炎；若患者脾氣本虛，或邪郁日久傷脾氣，或肝郁日久橫逆乘脾，或于治療急性肝炎的過程中寒涼清利太過傷及中陽，均可導致脾氣虛虧，而轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝?。此時矛盾的主要方面已由邪實（濕與熱）轉(zhuǎn)化為脾虛（正虛），故此慢性肝炎之本乃為脾虛。 在疾病發(fā)展過程中，由于脾虛不運，可致濕濁內(nèi)生，濕郁日久則可化熱；或氣血運行失暢，而致瘀血內(nèi)留；或氣血生化之源不足，陽損及陰，而致肝陰不足；或脾虛及腎，而致脾腎兩虛。臨床上則可出現(xiàn)各種相應的兼挾證候。但脾氣虛這一基本證候，作為共性癥狀，始終存在于絕大多數(shù)慢性肝炎患者身上。 根據(jù)上述認識以及五行學說中“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾” 的理論，筆者認為脾病固當治脾，肝病亦當先“實脾”。本病病位在肝脾兩臟，而主要是在脾，脾虛是本病的主要矛盾，故應以健脾補氣、扶土抑木為治療慢性肝炎總則。 臨證余常選用自擬慢肝六味飲治療，基本方：黨參15克，云苓15克，白術12克，甘草5克，川萆"10克，黃皮樹葉15克。 本方取四君子湯補氣健脾陽；黃皮樹葉疏肝解毒，行氣化濁；川萆"去除困郁脾土之濕濁。本方治療單純脾氣虛型的慢性肝炎頗有療效。 若患者同時有其他兼夾證候出現(xiàn)，則可根據(jù)辨證適當采取兼治法，以上方加減治療，脾虛較甚并見氣短聲低、精神不振者，加黃芪15～25克以補氣，兼濕濁上泛并見脘悶、惡心嘔吐、舌苔厚濁脈緩滑者，加法夏10克、砂仁6克以和胃降濁；若濕濁中阻、身肢困重、腹脹便溏明顯者，加苡仁15克、白蔻仁6克以通陽除濕；兼肝氣郁結(jié)、脅痛較明顯、易急躁、頭暈、頭痛、脈兼弦者，加郁金10克、白芍15克以舒肝解郁，或可合四逆散同用；兼肝陰不足并見頭目眩暈、失眠多夢、舌邊尖紅、苔少、脈弦細弱稍數(shù)者，加桑椹子15克、旱蓮草12克、菟絲子12克，以太子參易黨參，去川萆"，以養(yǎng)肝陰；兼腎陰虛并見面白唇紅、頭暈、睡眠不佳、口干咽燥、腰膝酸痛、舌質(zhì)紅嫩、苔薄白或苔少、脈細數(shù)而弱者，加首烏30克、山萸肉12克、熟地20克、桑寄生30克、旱蓮草12克，以太子參易黨參，淮山藥易白術；兼血瘀阻絡并見面色黧黑或唇色紫黯、脅痛明顯、脅下癥塊（肝大，質(zhì)較硬易捫及）、舌質(zhì)紫黯或有瘀點、脈弦緩或澀者，加丹參15克、茜根9克、#蟲（又稱土鱉蟲）10克，以活血祛瘀；兼濕郁化熱并見有口苦、小便黃濁或輕度黃染或低熱、舌嫩紅、苔黃白厚濁、脈數(shù)者，加金錢草25克、田基黃（或雞骨草）25克、土茵陳25克，以太子參易黨參，以清利濕熱。 上述治法，總的原則不離健脾。組方的核心是四君子湯加川萆"、黃皮樹葉。這是筆者通過長期臨證研究摸索到的經(jīng)驗。隨證加減則按辨證論治原則處理。 冠 心 病 奇某（英國人），男，48歲。 初診：1972年9月1日。 病史：患者到達廣州后第2天，到各處參觀訪問，甚為勞累。入院前1小時，于大便過程中突感心前區(qū)壓榨痛，放射至雙上臂，疼痛持續(xù)不減，冒冷汗，面色蒼灰，無發(fā)紺，神倦，神志清楚，無惡心嘔吐。有眼底動脈硬化、膽固醇較高病史，但無心絞痛史，有潰瘍病史。白細胞16.9 ×109/L，血沉106mm /h，血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 140U，血清膽固醇 260mg% 。胸部透視：主動脈心型，雙肺清晰。心電圖示：急性后壁心肌梗塞。西醫(yī)診斷：①冠狀動脈硬化性心臟病。②急性后壁心肌梗塞伴再發(fā)急性前側(cè)壁心肌梗塞。③陣發(fā)性室性期前收縮伴三聯(lián)律。次日請中醫(yī)會診。 診查：癥見心前區(qū)隱痛，咳嗽，痰多，口干喜熱飲，面色蒼白，脈緩滑，舌有裂紋，質(zhì)嫩有瘀點，苔白滑。 辨證：胸痹證，屬心陽虛，痰瘀閉阻。 治法：補心氣、祛瘀逐痰。以溫膽湯加高麗參、田七末。 處方：竹茹10克，法夏10克，枳殼6克，云苓15克，橘紅6克，炙甘草5克，田七末3克（分2次沖服），高麗參6克（另燉服）。 二診：入院第3天伴再發(fā)急性前側(cè)壁心肌梗塞，呈心源性休克前期狀態(tài)。癥見左胸疼痛，表情痛苦，面色蒼白，大汗淋漓，四肢逆冷，惡風毛豎，脈微弱，舌黯滯有瘀點，舌中有少許灰白苔。為心陰心陽兩虛，痰瘀閉阻。擬補心氣，養(yǎng)心陰，活血除痰法。予四君子湯合生脈散、失笑散加減。 處方：西洋參15克（另燉），麥冬6克，五味子10克，橘紅5克，云苓10克，炙甘草6克，火麻仁12克，扁豆花10克，枳殼5克，田七末3克（沖），蒲黃10克，五靈脂10克。3天后去火麻仁、扁豆花，加高麗參6克（另燉）。連服3天。住院第9天，病情好轉(zhuǎn)，脈弦數(shù)，較前稍有力，舌質(zhì)尚黯（但較前轉(zhuǎn)鮮），中有厚濁苔。上方去枳殼，加竹茹10克、棗仁12克、法夏6克，連服近1個月。 此后進入恢復期，各癥好轉(zhuǎn)，無自覺不適，精神、食欲亦好，二便如常，脈緩，間有結(jié)象，舌質(zhì)紅潤，仍有少許裂紋，苔薄白。補氣健脾，佐以除痰導滯。 處方：高麗參10克（另燉），白術15克，云苓12克，炙甘草6克，黃芪15克，枳殼5克，淮山18克，桔梗10克，雞內(nèi)金10克。 上方藥連服約1個月后出院。1年后患者愛人再度來院表示感謝，并謂患者出院后情況一直良好。 〔按語〕心肌梗塞，多由冠心病發(fā)展而致的危重疾病，病理機制多為心絡閉阻不通，致使心之氣血亂逆，危在旦夕之間。此病本虛標實，本虛多為心陽虛，心陰虛，或陰陽俱虛；標實或為瘀，或為痰，或為痰瘀互見。根據(jù)筆者的臨床觀察，心肌梗塞以痰瘀閉阻最為多見。 心肌梗塞的發(fā)生，是標病上升為矛盾的主要方面，一切治療措施都應著眼于“通”，心脈得通，病才得愈。筆者通過臨床實踐體會到，痰瘀閉阻與正氣內(nèi)虛常同時并見，并且互為因果，息息相關。所以通法與補法是治療此病不可分割的兩大原則。“通”，有芳香開竅、宣痹通陽、活血化瘀等法；“補”，有補氣、溫陽、養(yǎng)陰等法。臨床是先通后補，還是先補后通，通多補少，或補多通少，或一通一補，通補兼施，均應根據(jù)證型具體情況權(quán)衡而定，不能只知補虛，而忽視疏導痰瘀，也不能一通到底而不予固本扶正。 根據(jù)經(jīng)驗，筆者祛痰喜用溫膽湯加減，溫膽湯能除痰利氣，條達氣機，方中不用枳實而用枳殼者，是取其寬中下氣，且其力緩不致耗氣傷陰。補氣喜選用黃芪、五爪龍（即五指毛桃根），甚者加人參?；钛鱿灿檬ι?，痛甚者加田七末，或云南白藥之保險子。兼陰虛者可合生脈散，兼高血壓加珍珠母、草決明等，兼脾虛者合四君子湯，隨證加減，靈活運用。 風濕性心臟病 某女，40歲。 病史：患者少年時患風濕性關節(jié)炎，20歲時發(fā)現(xiàn)有風濕性心臟病。30歲懷孕，生產(chǎn)時出現(xiàn)心衰，10年來心悸、氣促、水腫反復發(fā)作，經(jīng)中西醫(yī)診治不能完全緩解。此次復發(fā)急重，于1983年3月7日入我院急診室留觀治療。入院時患者自覺心悸不寧，胸悶，喘促短氣難續(xù)，咳咯白色泡沫痰，小便量少，下半身水腫。神清倦怠，急重病容，喘促聲怯，強迫半坐臥位。面色蒼白，暗晦，口唇、肢端輕度紫紺。右下胸肋間飽滿，叩診呈實音，呼吸音消失；其余肺野可聞少量干濕羅音。心尖搏動彌散，心前區(qū)可捫及不規(guī)則搏動，有貓喘；心界向左下擴大，可聞及四級收縮期雜音、三級舒張期雜音，心律不規(guī)則，心率120次/分。腹軟，肝上界叩診音不清，下界于右肋下4厘米可捫及，質(zhì)中邊鈍，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性。脾于左肋下僅可觸及。臀部以下凹陷性水腫。肝功能：除血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶160U外，其余均正常。X線：心臟向兩側(cè)擴大，搏動不規(guī)則，右胸腔中等量積液。心電圖：快速房顫伴室內(nèi)差異傳導，左右心室肥大、心肌勞損。超聲心動圖：二窄加二漏，全心各房室均擴大。 入院后，中藥曾用真武湯加丹參，每日1劑。西藥先后用過西地蘭、地高辛、心得安、多巴胺、雙氫克尿噻、氯化鉀、肌苷、維生素B1、氨茶堿、青霉素等。心悸、氣促稍減輕，但水腫未消，仍房顫，心室率120次/分。遂請余會診。 診查：除上述見癥外，舌淡胖黯，苔薄白，脈促，沉細無力。辨證：心悸、水腫、喘證，兼病疒微瘕、懸飲。 治法：病情復雜，形勢危急。四診合參，可知五臟俱病，標證實而本大虛，概括起來為痰、瘀、毒、虛。治療上應從這四方面去扶正祛邪，隨變隨應，方能救治患者度過難關。 處方：①高麗參注射液2毫升加50% 葡萄糖40毫升，靜注，每日1～2次；或每日燉服紅參10克。 ②熟附子15克，白術20克，茯苓15克，生姜3片，白芍12克，桂枝12克，炙甘草9克，黃芪30克，防己15克，丹參30克。 每日1劑，上午水煎服，下午復渣再煎服。并暫停西藥。 二診：病者經(jīng)用上方藥7天（西藥逐步停用，單用中藥，3天后住院醫(yī)生加用復方丹參注射液4毫升，肌注，每日2次）后，小便量每天增至 2000 毫升以上，水腫逐漸消退，手足轉(zhuǎn)暖，精神較佳，每餐能進食一小碗飯，心悸、氣促、肝區(qū)痛等也明顯減輕，可在病房內(nèi)走動。但下肢仍有輕度水腫，夜晚失眠、夢多，覺心煩，心率90次/分；心律不整，右胸腔還有少量積液，舌淡紅仍暗，苔少，脈仍細數(shù)促、較前有力。此為胃氣漸復，陽氣能抵達四末，溫化膀胱，病有轉(zhuǎn)機，預后有望，但因利水過偏，漸現(xiàn)心陰不足、心神不寧之象。遂按上方減少溫陽利水藥，加入益氣養(yǎng)陰安神藥。 處方：黨參30克，麥冬12克，五味子9克，白術15克，茯苓20克，白芍15克，桂枝6克，棗仁20克，黃精20克，丹參30克。 每日1劑。另參須15克，每周燉服2～3次。 在調(diào)理上，教導病人思想樂觀，避免六淫、七情所傷，注意飲食宜忌，勞逸適中。可行力所能及的活動和鍛煉，如散步、做氣功、打太極拳等，促使氣血流暢，增強抗病能力。 病人離院后遵上方加減服藥，并按法調(diào)理。1個月后隨訪，心率減慢至80次左右/分，仍房顫，水腫全消退。病情較穩(wěn)定，可從事較輕的家務勞動。 〔按語〕 本案患者正氣內(nèi)虛，腠理空疏，致使風寒濕氣雜至侵犯而成痹；“脈痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于心”，心系受病，血脈失主，五臟失養(yǎng)，虛之更虛，致使水濕內(nèi)停，水氣凌心射肺，引起心悸、氣促、水腫。今又受精神刺激，導致氣滯血阻，升降失常，使病情急轉(zhuǎn)直下，若處理不當，隨時有陰陽離決的危象發(fā)生。且又見唇面暗晦，肢端紫紺，脅下疒微瘕，胸脹支飲，舌暗紫，脈促等，此為痰瘀交結(jié)之征象。故本案之心悸，實由心陽衰弱、水飲上擾、痰瘀阻絡所致；水腫（痰飲），為脾腎陽虛、土不制水、腎虛水泛而成；咳喘，是與正氣虛弱，寒水射肺，腎不納氣有關；至于疒微瘕，乃屬心脾陽氣不足、無力推動血脈運行，加之水濕不運，浸漬其中，水瘀停積而成。概括起來，本案為本大虛而標實盛。本虛，從五臟病變來看，以心脾腎為重點，從陰陽來看是以陽虛為主，而且達到心脾腎陽氣欲脫的危重階段。標實，為邪毒不解，成瘀成痰，血瘀、痰飲交結(jié)難解，外阻經(jīng)脈，內(nèi)迫臟腑。 治療必須權(quán)衡標本的輕重程度而有所側(cè)重，適當兼顧其他相關臟腑；瘀血、水飲不可不除，但攻邪不能過急。宜時刻照顧正氣，在補虛的基礎上祛邪；補虛不能純用呆補，否則會使瘀痰難消，變生他證，延誤病情。故此，首先用高麗參固其欲脫之陽氣。繼而用真武湯為基礎，加桂枝、炙甘草、防己、黃芪、丹參等。實踐證明，這是治療心衰水腫的有效方劑。與《傷寒論》的桂枝甘草湯（桂枝、炙甘草）合用，以增強溫壯心陽之力，且寓苓桂術甘湯之意，為張仲景治痰飲的主要方劑。加黃芪、防己益心脾之氣而利尿，祛經(jīng)絡之水濕，且與白術、生姜、甘草組成益氣健脾、利水消腫的防己黃芪湯。這樣，共冶數(shù)方于一爐；更重用丹參以活血祛瘀，因丹參有擴張冠狀動脈以強心、擴張腎血管以利尿和減低血液粘稠度、疏通微循環(huán)等作用。經(jīng)第一階段治療，心陽振奮，血脈溫通，故心悸減輕，手足轉(zhuǎn)暖，肝區(qū)痛減；腎陽漸復，膀胱氣化，故尿量增多，水腫漸退，寒水得去，痰飲遂消，咳喘亦平；脾陽升發(fā)，胃氣恢復，故胃納改善。但由于利水過快，未注意“中病即止”的原則，致使心陰更顯不足，而出現(xiàn)失眠、夢多、心煩、舌淡紅，苔少、脈細等證候。由于病機已變，心陰不足已成為矛盾的主要方面，故第二階段用藥減少溫陽利水藥，加入益氣養(yǎng)陰安神之品，意在調(diào)平陰陽，氣血兼顧，標本同治。藥證相合，使病者脫離險境而出院。 冠心病合并食道炎 患者張某，女，46歲。 初診：1974年4月11日。 病史：患者于1973年4月因患急性黃疸性肝炎而住傳染病院治療，兩個多月后痊愈出院。出院后仍繼續(xù)服中藥，6月中旬開始覺服中藥后胃脘不適。6月底每于吞咽時有阻礙感，并伴有牽拉樣疼痛，且疼痛部位從項部逐漸下移。9月份移至劍突上胸骨后疼痛并向背部及上胸部放射，時有胃脘燒灼感及惡心，但無嘔吐，11月4日住解放軍某醫(yī)院治療。根據(jù)纖維胃鏡及多次食道鋇餐檢查，診斷為食道炎。又因心電圖運動試驗陽性、三酸甘油三酯250mg%診斷為“冠心病”。共住院治療3月余，經(jīng)用中西藥治療未見明顯效果。 診查：診時除上述吞咽受阻伴食道下段疼痛癥狀外，并見疼痛加劇，發(fā)作嚴重時則不能食，強咽即吐，面色?白，氣短乏力，舌嫩，苔白潤，脈弦滑，重按無力。 辨證：噎膈證。屬氣虛痰阻。治法：健脾除痰。 處方：威靈仙15克，竹茹10克，膽南星10克，枳實5克，黨參15克，云苓12克，白術10克，甘草5克。 上方藥共服50劑，自覺疼痛發(fā)作時間縮短，間歇時間延長，且胃納轉(zhuǎn)佳，舌淡胖嫩，苔白濁厚，脈細滑。病有好轉(zhuǎn)之機，仍守上法。 處方：黨參15克，白術12克，云苓15克，威靈仙18克，竹茹10克，法夏10克，橘紅5克，枳殼5克，甘草5克。 服上方藥 40 天后，食道疼痛減輕，胃納佳，二便正常，舌質(zhì)淡，苔白，脈細滑。再服藥20天后，癥狀消失，胃納二便均佳而告治愈，追蹤4年一直未再發(fā)作。 〔按語〕 噎膈一證，多因痰、瘀、氣虛等因素所致。本例因病后損傷中氣，脾失健運，濕濁內(nèi)生，聚濕成痰，痰濁阻膈而成。從患者面色白、氣短乏力、舌嫩苔白、脈重按無力，可知脾氣內(nèi)虛；食道疼痛，飲食難下，強咽即吐，舌苔潤，脈弦滑，乃痰濁中阻之象，脾虛為本，痰濁為標，本虛標實。故治以健脾除痰，冀以扶正驅(qū)痰，標本兼治。初用四君子湯加膽星、竹茹、枳實、靈仙，后予四君子湯合溫膽湯。取四君子湯補氣健脾，以扶正固本；遣溫膽湯或膽星、竹茹之類，以除內(nèi)結(jié)之痰；靈仙除濕通絡止痛，用以引經(jīng)。謹守病機，效不更法，終收預期之效。 風濕性心臟病 某女，40歲。 病史：患者少年時患風濕性關節(jié)炎，20歲時發(fā)現(xiàn)有風濕性心臟病。30歲懷孕，生產(chǎn)時出現(xiàn)心衰，10年來心悸、氣促、水腫反復發(fā)作，經(jīng)中西醫(yī)診治不能完全緩解。此次復發(fā)急重，于1983年3月7日入我院急診室留觀治療。入院時患者自覺心悸不寧，胸悶，喘促短氣難續(xù)，咳咯白色泡沫痰，小便量少，下半身水腫。神清倦怠，急重病容，喘促聲怯，強迫半坐臥位。面色蒼白，暗晦，口唇、肢端輕度紫紺。右下胸肋間飽滿，叩診呈實音，呼吸音消失；其余肺野可聞少量干濕羅音。心尖搏動彌散，心前區(qū)可捫及不規(guī)則搏動，有貓喘；心界向左下擴大，可聞及四級收縮期雜音、三級舒張期雜音，心律不規(guī)則，心率120次/分。腹軟，肝上界叩診音不清，下界于右肋下4厘米可捫及，質(zhì)中邊鈍，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性。脾于左肋下僅可觸及。臀部以下凹陷性水腫。肝功能：除血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶160U外，其余均正常。X線：心臟向兩側(cè)擴大，搏動不規(guī)則，右胸腔中等量積液。心電圖：快速房顫伴室內(nèi)差異傳導，左右心室肥大、心肌勞損。超聲心動圖：二窄加二漏，全心各房室均擴大。 入院后，中藥曾用真武湯加丹參，每日1劑。西藥先后用過西地蘭、地高辛、心得安、多巴胺、雙氫克尿噻、氯化鉀、肌苷、維生素B1、氨茶堿、青霉素等。心悸、氣促稍減輕，但水腫未消，仍房顫，心室率120次/分。遂請余會診。 診查：除上述見癥外，舌淡胖黯，苔薄白，脈促，沉細無力。辨證：心悸、水腫、喘證，兼病疒微瘕、懸飲。 治法：病情復雜，形勢危急。四診合參，可知五臟俱病，標證實而本大虛，概括起來為痰、瘀、毒、虛。治療上應從這四方面去扶正祛邪，隨變隨應，方能救治患者度過難關。 處方：①高麗參注射液2毫升加50% 葡萄糖40毫升，靜注，每日1～2次；或每日燉服紅參10克。 ②熟附子15克，白術20克，茯苓15克，生姜3片，白芍12克，桂枝12克，炙甘草9克，黃芪30克，防己15克，丹參30克。 每日1劑，上午水煎服，下午復渣再煎服。并暫停西藥。 二診：病者經(jīng)用上方藥7天（西藥逐步停用，單用中藥，3天后住院醫(yī)生加用復方丹參注射液4毫升，肌注，每日2次）后，小便量每天增至 2000 毫升以上，水腫逐漸消退，手足轉(zhuǎn)暖，精神較佳，每餐能進食一小碗飯，心悸、氣促、肝區(qū)痛等也明顯減輕，可在病房內(nèi)走動。但下肢仍有輕度水腫，夜晚失眠、夢多，覺心煩，心率90次/分；心律不整，右胸腔還有少量積液，舌淡紅仍暗，苔少，脈仍細數(shù)促、較前有力。此為胃氣漸復，陽氣能抵達四末，溫化膀胱，病有轉(zhuǎn)機，預后有望，但因利水過偏，漸現(xiàn)心陰不足、心神不寧之象。遂按上方減少溫陽利水藥，加入益氣養(yǎng)陰安神藥。 處方：黨參30克，麥冬12克，五味子9克，白術15克，茯苓20克，白芍15克，桂枝6克，棗仁20克，黃精20克，丹參30克。 每日1劑。另參須15克，每周燉服2～3次。 在調(diào)理上，教導病人思想樂觀，避免六淫、七情所傷，注意飲食宜忌，勞逸適中。可行力所能及的活動和鍛煉，如散步、做氣功、打太極拳等，促使氣血流暢，增強抗病能力。 病人離院后遵上方加減服藥，并按法調(diào)理。1個月后隨訪，心率減慢至80次左右/分，仍房顫，水腫全消退。病情較穩(wěn)定，可從事較輕的家務勞動。 〔按語〕 本案患者正氣內(nèi)虛，腠理空疏，致使風寒濕氣雜至侵犯而成痹；“脈痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于心”，心系受病，血脈失主，五臟失養(yǎng)，虛之更虛，致使水濕內(nèi)停，水氣凌心射肺，引起心悸、氣促、水腫。今又受精神刺激，導致氣滯血阻，升降失常，使病情急轉(zhuǎn)直下，若處理不當，隨時有陰陽離決的危象發(fā)生。且又見唇面暗晦，肢端紫紺，脅下疒微瘕，胸脹支飲，舌暗紫，脈促等，此為痰瘀交結(jié)之征象。故本案之心悸，實由心陽衰弱、水飲上擾、痰瘀阻絡所致；水腫（痰飲），為脾腎陽虛、土不制水、腎虛水泛而成；咳喘，是與正氣虛弱，寒水射肺，腎不納氣有關；至于疒微瘕，乃屬心脾陽氣不足、無力推動血脈運行，加之水濕不運，浸漬其中，水瘀停積而成。概括起來，本案為本大虛而標實盛。本虛，從五臟病變來看，以心脾腎為重點，從陰陽來看是以陽虛為主，而且達到心脾腎陽氣欲脫的危重階段。標實，為邪毒不解，成瘀成痰，血瘀、痰飲交結(jié)難解，外阻經(jīng)脈，內(nèi)迫臟腑。 治療必須權(quán)衡標本的輕重程度而有所側(cè)重，適當兼顧其他相關臟腑；瘀血、水飲不可不除，但攻邪不能過急。宜時刻照顧正氣，在補虛的基礎上祛邪；補虛不能純用呆補，否則會使瘀痰難消，變生他證，延誤病情。故此，首先用高麗參固其欲脫之陽氣。繼而用真武湯為基礎，加桂枝、炙甘草、防己、黃芪、丹參等。實踐證明，這是治療心衰水腫的有效方劑。與《傷寒論》的桂枝甘草湯（桂枝、炙甘草）合用，以增強溫壯心陽之力，且寓苓桂術甘湯之意，為張仲景治痰飲的主要方劑。加黃芪、防己益心脾之氣而利尿，祛經(jīng)絡之水濕，且與白術、生姜、甘草組成益氣健脾、利水消腫的防己黃芪湯。這樣，共冶數(shù)方于一爐；更重用丹參以活血祛瘀，因丹參有擴張冠狀動脈以強心、擴張腎血管以利尿和減低血液粘稠度、疏通微循環(huán)等作用。經(jīng)第一階段治療，心陽振奮，血脈溫通，故心悸減輕，手足轉(zhuǎn)暖，肝區(qū)痛減；腎陽漸復，膀胱氣化，故尿量增多，水腫漸退，寒水得去，痰飲遂消，咳喘亦平；脾陽升發(fā)，胃氣恢復，故胃納改善。但由于利水過快，未注意“中病即止”的原則，致使心陰更顯不足，而出現(xiàn)失眠、夢多、心煩、舌淡紅，苔少、脈細等證候。由于病機已變，心陰不足已成為矛盾的主要方面，故第二階段用藥減少溫陽利水藥，加入益氣養(yǎng)陰安神之品，意在調(diào)平陰陽，氣血兼顧，標本同治。藥證相合，使病者脫離險境而出院。 冠心病合并食道炎 患者張某，女，46歲。 初診：1974年4月11日。 病史：患者于1973年4月因患急性黃疸性肝炎而住傳染病院治療，兩個多月后痊愈出院。出院后仍繼續(xù)服中藥，6月中旬開始覺服中藥后胃脘不適。6月底每于吞咽時有阻礙感，并伴有牽拉樣疼痛，且疼痛部位從項部逐漸下移。9月份移至劍突上胸骨后疼痛并向背部及上胸部放射，時有胃脘燒灼感及惡心，但無嘔吐，11月4日住解放軍某醫(yī)院治療。根據(jù)纖維胃鏡及多次食道鋇餐檢查，診斷為食道炎。又因心電圖運動試驗陽性、三酸甘油三酯250mg%診斷為“冠心病”。共住院治療3月余，經(jīng)用中西藥治療未見明顯效果。 診查：診時除上述吞咽受阻伴食道下段疼痛癥狀外，并見疼痛加劇，發(fā)作嚴重時則不能食，強咽即吐，面色?白，氣短乏力，舌嫩，苔白潤，脈弦滑，重按無力。 辨證：噎膈證。屬氣虛痰阻。治法：健脾除痰。 處方：威靈仙15克，竹茹10克，膽南星10克，枳實5克，黨參15克，云苓12克，白術10克，甘草5克。 上方藥共服50劑，自覺疼痛發(fā)作時間縮短，間歇時間延長，且胃納轉(zhuǎn)佳，舌淡胖嫩，苔白濁厚，脈細滑。病有好轉(zhuǎn)之機，仍守上法。 處方：黨參15克，白術12克，云苓15克，威靈仙18克，竹茹10克，法夏10克，橘紅5克，枳殼5克，甘草5克。 服上方藥 40 天后，食道疼痛減輕，胃納佳，二便正常，舌質(zhì)淡，苔白，脈細滑。再服藥20天后，癥狀消失，胃納二便均佳而告治愈，追蹤4年一直未再發(fā)作。 〔按語〕 噎膈一證，多因痰、瘀、氣虛等因素所致。本例因病后損傷中氣，脾失健運，濕濁內(nèi)生，聚濕成痰，痰濁阻膈而成。從患者面色?白、氣短乏力、舌嫩苔白、脈重按無力，可知脾氣內(nèi)虛；食道疼痛，飲食難下，強咽即吐，舌苔潤，脈弦滑，乃痰濁中阻之象，脾虛為本，痰濁為標，本虛標實。故治以健脾除痰，冀以扶正驅(qū)痰，標本兼治。初用四君子湯加膽星、竹茹、枳實、靈仙，后予四君子湯合溫膽湯。取四君子湯補氣健脾，以扶正固本；遣溫膽湯或膽星、竹茹之類，以除內(nèi)結(jié)之痰；靈仙除濕通絡止痛，用以引經(jīng)。謹守病機，效不更法，終收預期之效。 慢 性 腎 炎 黎某，男，22歲。 初診：1980年3月16日。病史：幾個月前臉部浮腫兩次，均未治療而自然消退。今年2月3日，眼瞼、頭部出現(xiàn)水腫，漸蔓延至全身而住院，西醫(yī)診為慢性腎炎急性發(fā)作，經(jīng)用激素、利尿藥與五苓散、五皮飲等治療，水腫在 1 周內(nèi)消退，而后隔日服強的松 80 毫克共 50 余天，其中加服環(huán)磷酰胺半個多月，但蛋白尿持續(xù)，逐漸出現(xiàn)激素副作用，全身毛細血管擴張而發(fā)紅，臉上長痤瘡，兩顳有搏動性頭痛，服安眠藥始能入睡但易驚醒，易興奮激惹；頭發(fā)脫落。 診查：現(xiàn)尿蛋白（+++）或（++++），眠差易驚，頭發(fā)脫落，食欲一般，大便正常，小便稍少，色淡黃。口微苦，不渴。舌邊尖略紅，有齒印，苔灰黃濁膩。脈弦滑，左關尤甚，重按無力。 處方：黃芪15克，玉米須30克，淮山藥30克，茯苓皮15克，生苡仁30克。 每日1劑，水煎，連續(xù)服用。 服上方藥1周后，小便蛋白（++）；2周后，小便蛋白（+）；3周后，小便蛋白（±）；第4周末，小便蛋白（-）。以后連續(xù)服藥3周，小便蛋白都是陰性。囑其以后仍服此方藥，酌加龜板，以圖鞏固（治療期間仍隔天服強的松 80 毫克。曾因預防感冒注射過丙種球蛋白 1 支）。 〔按語〕 本病從辨證審察，其蛋白尿與脾腎兩臟關系最大。脾氣散精，腎主藏精。脾氣虛弱，不能運化水谷精微，上輸于肺而布運全身，水谷精微反與濕濁混雜，從小便而泄。腎氣不固，氣化蒸騰作用減弱，亦致精氣下泄而為蛋白尿。故治此病，常以補脾益腎澀精，恢復脾腎功能而收效。 本案為慢性腎炎急性發(fā)作，臨床癥狀控制后，蛋白尿持續(xù)不退。就診時雖出現(xiàn)一派陰虛陽亢癥狀，但這是激素的副作用所致，掩蓋了原有病癥。中醫(yī)認為，腎上腺皮質(zhì)激素雖有補腎陽之作用，但劑量過大或使用時間過長，極易耗損陰液而出現(xiàn)陽亢癥狀。根據(jù)患者舌有齒印，苔灰黃濁膩，脈重按無力，并且服用激素后蛋白尿不消退等，認為脾氣虛弱，失于升發(fā)，水谷精微與濕濁混雜下注是主要矛盾。論治時應舍棄用西藥所出現(xiàn)的假象，抓住主要矛盾加以解決，方可奏效。故以黃芪、玉米須為主藥，益氣升脾，降泄?jié)彡?；佐以茯苓皮、生苡仁利水而健脾；淮山藥益脾陰而固腎澀精，利水道而不傷陰，并能抑制激素的副作用，起到補陰配陽的作用。藥雖少而力專宏，故能收效。 急性闌尾炎合并彌漫性腹膜炎 重癥肌無力 三叉神經(jīng)痛 一氧化碳中毒昏迷 皮 肌 炎 腦 出 血 腦血栓形成 胃潰瘍合并慢性肥厚性胃炎 早期肝硬化 慢性腎功能衰竭合并消化道出血 子宮肌瘤
莫某，女，45歲，干部。 初診：1985年7月5日。 病史：患者于1985年3月間因月經(jīng)過多，在某地區(qū)醫(yī)院婦檢發(fā)現(xiàn)子宮增大，繼作 B 型超聲波檢查，見子宮前位，明顯增大，長徑6.1厘米，厚徑6.8厘米，宮體中部見三個強回聲光團，大小分別為2.4厘米×2.3厘米、1.9厘米×2厘米、1.8厘米×1.5厘米，其邊沿光滑規(guī)則，雙側(cè)附件未見異常反射，提示為子宮肌瘤?；颊咴诋?shù)鼐歪t(yī)3個月，仍經(jīng)量甚多，經(jīng)色瘀黑，夾帶血塊，經(jīng)期腰酸，少腹墜痛，平時白帶量多，作B超復查，子宮繼續(xù)增大，長徑8.5厘米，厚徑5.7厘米，子宮前壁見一強回聲光團大小為5厘米×3厘米，其內(nèi)回聲光點粗大，邊沿尚光滑，雙側(cè)附件無異常?；颊咭蛟诋?shù)蒯t(yī)院治療無效，又懼怕手術，故前來診治。 診查：面色暗滯，情緒郁郁不樂，舌淡黯，苔白濁，脈弦細，尺澀。辨證：疒徵瘕?。ǜ斡魵鉁觯?BR>治法：投宮肌瘤丸30枚，每晚服3枚。 宮肌瘤丸：桂枝、茯苓、赤芍、桃仁、丹皮、蒲黃、五靈脂，各等份為末，煉蜜為丸，每丸3克。 二診：患者經(jīng)服上藥后白帶減少，8月上旬月經(jīng)來潮，經(jīng)量較前明顯減少，但夾有血塊，經(jīng)期已無腰酸疼痛之感。藥已見效，囑其繼續(xù)用上法治療。 9月19日B超復查，子宮已縮小，長徑為6.5cm、厚徑6cm，子宮肌瘤之光團縮小，約2×2cm，雙側(cè)附件未見異常，患者心情舒暢，精神轉(zhuǎn)佳，月經(jīng)正常。 同年11月3日患者再作B超復查，子宮前位，長徑6.5cm，厚徑 5cm，宮內(nèi)回聲光點稀少，未見明顯光團，附件未見異常，提示子宮未見異常。至此，經(jīng)約4個月的治療，病已告愈，為了鞏固療效，尚囑其減量，每晚服1丸，繼續(xù)服用2個月后停藥。追蹤至今，其身體健康，病無復發(fā)。 〔按語〕 本病屬中醫(yī)的疒徵瘕病范圍，根據(jù)生長的部位不同，亦有不同的名稱?！鹅`樞·水脹》云：“石瘕生于胞宮中，寒氣客于子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當瀉不瀉，血丕以留止，日以益大，狀如杯子，月事不以時下，皆生于女子。” 大凡腫塊的形成，中醫(yī)認為氣滯、血瘀、痰結(jié)是其發(fā)生的主要病理變化?！夺t(yī)林改錯》 指出：“無論何處，皆有氣血。氣有氣管，血有血管。氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也?！眿D女疒徵病，更是以血瘀成結(jié)為重要病理機制。 瘀血滯留作疒徵，治當活血化瘀，削堅散結(jié)。但攻伐太過，則為本病治療所忌。故采用丸劑取緩圖之意。故選用桂枝茯苓丸合失笑散制成宮肌瘤丸治療本病。 桂枝茯苓丸載于《 金匱要略》，原書謂：“ 婦人宿有疒徵病，經(jīng)斷未及三月而得，漏下不止，胎動在臍上者，此為疒徵痼害，……當下其疒徵，桂枝茯苓丸主之。” 方中以辛溫的桂枝為主藥，能溫經(jīng)散寒、和營通脈而利消瘀血；茯苓導水氣，祛痰濕，益心脾而安正氣；白芍調(diào)營斂肝，解郁緩急；桃仁、丹皮祛瘀破結(jié)，引藥下行，直達病所。再加上失笑散的蒲黃、五靈脂，既能活血行瘀，又能止血止痛。故宮肌瘤丸既能重點針對血瘀成疒徵進行施治，又能兼治痰結(jié)，并且無犯攻伐太過之忌。在臨床中取得較為滿意的療效。 子宮脫垂合并心律失常
張某，女，62歲，家庭婦女。 初診：1981年6月6日。 病史：患者患子宮脫垂癥，婦科檢查：子宮Ⅲ°脫垂合并陰道壁高度膨出。已作術前準備，因病人有心悸氣短，乃作心電圖檢查。心電圖診斷：①頻發(fā)多源室上性早搏；②陣發(fā)性室上性心動過速；③竇房結(jié)內(nèi)游走節(jié)律。血三脂、肝功、抗鏈“0”、血常規(guī)、尿常規(guī)均屬正常范圍，因心律失常，未作手術治療。故前來要求中醫(yī)診治。 診查：患者主要癥狀除子宮脫垂外，自覺心悸，氣短，疲乏，四肢關節(jié)疼痛，其面色少華，唇淡，舌胖起皺紋而淡嫩，苔薄白，脈細、結(jié)。 辨證：脾虛氣陷，心氣虧虛。治法：大補元氣為主。 處方：①吉林參18克，燉服。 ②當歸12克，熟地20克，棗仁15克，麥冬10克，柏子仁12克，遠志6克，黨參18克，沙參10克，云苓15克，五味子8克，甘草6克。4劑。 二診：心悸、氣短稍好，關節(jié)疼痛緩解，舌胖嫩起皺紋而淡潤，苔薄白，脈浮細時結(jié)，有兼感外邪之征，乃予補中益氣湯加減：當歸12克，柴胡10克，白術10克，陳皮3克，升麻10克，杏仁10克，丹參15克，桑葉10克，甘草3克，菊花10克，太子參15克。3劑。 三診：諸癥減輕，子宮脫垂略有回縮，微咳，舌胖，淡嫩，皺紋，苔白，脈細稍浮。外邪未凈，治守前方仍予補中益氣湯加減 4 劑。 四診：心悸、氣短等癥大為好轉(zhuǎn)，子宮下垂回縮明顯，舌淡嫩，皺紋變淺，脈細弱。仍予補中益氣湯加減：黃芪30克，太子參 30 克，白術15克，枳實5克，柴胡10克，升麻10克，當歸10克，首烏20克，石斛15克，甘草3克。3劑，另燉生曬參18克1劑。 五診：已無何癥狀，但走路稍遠或登樓三層以上則覺子宮下墜，但已不脫出。舌淡嫩，皺紋減少，苔白，脈細。復查心電圖為：①心肌勞損；②節(jié)律不整消失。仍予前方，以云苓12克易當歸，4 劑。 六診：子宮下垂基本痊愈，全身精神力氣明顯改善。舌淡紅嫩，舌上皺紋明顯減少，苔薄白，脈細弱。治守前法。 處方：①黃芪30克，柴胡10克，白術20克，升麻10克，枳實5克，首烏20克，云苓12克，太子參30克，甘草3克。4劑。 ②白術20克，黃芪30克，云苓15克，遠志6克，當歸10克，黨參20克，廣木香3克，熟棗仁16克，龍眼肉10克，麥冬10克，五味子10克。4劑。 上二方交替服共40多劑。 1982年1月8日來診，自訴子宮脫垂已完全治愈，上三四層樓亦不覺陰部有下墜感，氣力亦足，心悸未再發(fā)作。診其面色尚屬少華，唇仍淡，舌嫩稍胖（已無皺紋），苔白，脈左細右弱，乃處八珍湯重加黃芪，囑其再服一二十劑，以培補氣血。 〔按語〕 此案始終以補氣法為主，雖有感冒仍予補氣，以補中益氣湯加減補其中氣，使兩個不同種屬之病得到較好的效果?？梢娧a氣法，是中醫(yī)獨特的治法，有時幾種病同見，只要辨證屬氣虛者，予補氣法治療，往往諸病俱愈。本案為什么要用首烏、石斛？為何以枳實易陳皮？根據(jù)個人經(jīng)驗，子宮脫垂與肝經(jīng)有關，因肝脈繞于陰器，故用首烏作為引經(jīng)藥，此其一；凡氣虛而脈細者陰分亦多虛，此其二。凡內(nèi)臟下垂者我喜用輕量的枳實以配重量之黃芪，攻補同用，補多攻少，相輔相成，反佐之意也。 硬皮病 張某，女，35歲。 初診：1971年11月3日。 病史：皮膚硬如皮革3年余?；颊哂?963年5月起，出現(xiàn)低熱、乏力、面部及兩上肢浮腫，后又延及兩下肢，3～4月后，皮膚逐漸變硬如皮革樣，頸部并出現(xiàn)白色脫色斑，手、腕關節(jié)活動不靈，1969年5月在某醫(yī)院皮膚科確診為“硬皮病”，經(jīng)用西藥（強的松等）治療1年，無明顯好轉(zhuǎn)，但仍能堅持騎自行車上班，1970年到1971年又先后在2個醫(yī)院進行中醫(yī)中藥治療，但病情仍繼續(xù)發(fā)展，皮膚發(fā)硬及脫色斑的范圍繼續(xù)擴大，并覺心跳、失眠、開口困難，胃納差，全身肌肉萎縮，手足麻木，下半身無汗，四肢關節(jié)疼痛等要求入院。 診查：慢性病容，面部缺乏表情，骨質(zhì)脫鈣，頭骨凹凸不平，四肢及面部、頸、肩部皮膚發(fā)硬，呈蠟樣光澤，不易捏起，顏色加深呈棕色，并夾雜有大片的脫色斑，四肢閉汗，無明顯毛發(fā)脫落現(xiàn)象，心尖區(qū)Ⅱ級吹風樣收縮期雜音，肺部正常，肝脾未捫及，指關節(jié)、腕關節(jié)呈輕度強直僵硬，無病理神經(jīng)反射。舌質(zhì)淡，瘦嫩，伸舌不過齒。苔薄白，脈細，兩寸脈弱。實驗室檢查：血、尿、大便常規(guī)及肝功能檢查均屬正常，紅細胞沉降率27mm /h，血漿總蛋白 61.6g/L，白蛋白 36.4g/L，球蛋白25.2g/L，X線檢查：胸透心肺正常。 診斷：系統(tǒng)性硬皮?。ㄓ不诩拔s期） 辨證：病屬肺、脾、腎俱虛（陰陽俱虛）。 治法：補腎健脾、活血散結(jié)。 處方：鹿角膠6克（溶化），阿膠6克（溶化），鱉甲30克（先煎），熟地24克，淮山藥15克，杞子9克，仙茅9克，巴戟9克，紅花4.5克，桂枝9克，黨參15克，白術12克，赤芍12克，炙甘草6克。 二診：在上方基礎上加減，服藥1個月后，關節(jié)疼痛減輕，但月經(jīng)來潮量多，舌嫩紅、瘦，苔黃，脈虛。證以陰虛為突出，乃改用六味地黃湯加行氣活血藥物。 處方：山萸肉9克，淮山藥18克，云苓9克，熟地8克，丹皮6克，澤瀉6克，杞子9克，鹿角膠4.5克（溶化），黨參15克，黃芪12克，當歸12克，丹參15克，麥芽15克。 三診：上方加減服至1972年4月出院。出院時手足麻痹減輕，皮膚較松弛，顏面、左手皮膚可見皺紋并可捻起，指腕關節(jié)活動較前靈活，精神轉(zhuǎn)佳。出院后仍照上方加減。 治法：滋養(yǎng)腎陰，健脾益氣。 處方：黃芪15克，熟地15克，淮山藥15克，云苓9克，山萸肉9克，鹿膠6克（溶化），當歸12克，白芍15克，丹皮9克，澤瀉9克，杞子9克，谷芽12克。 上方或去當歸、白芍，加巴戟，或以阿膠易鹿膠，連服約4個多月，后改為六味地黃湯加黨參18克，服4個月。在這10個月中，間或燉服吉林參，每次9克。病情日趨好轉(zhuǎn)。后因故停藥10個月后，病情有些反復。1974年8月再來診，仍繼用六味地黃湯加黃芪、黨參、杞子之類。服藥數(shù)月后胸部、腿部之緊束感已除，稍能下蹲，全身皮膚除手指以外均能捻起，兩前臂已有汗出。 1975年下半年起仍用前方加減，每周服藥3劑，每周加服東北產(chǎn)之田雞油3克燉冰糖服1次，或以海南產(chǎn)的沙蟲干約30克，煮瘦肉湯吃，以代替難得之阿膠與鹿角膠，時或燉服白糖參15克，總的治療法則仍然不離養(yǎng)陰益氣。至1976年9月，患者體重增加，精神、食欲均好，能勝任一般家務勞動。顏面有表情，顏面至臂及手的皮膚可以捏起，能下蹲，各關節(jié)靈活，但兩手的末節(jié)指關節(jié)活動仍欠佳，原來皮膚顏色暗黑已轉(zhuǎn)為正常接近正常顏色。除頸部隱約可見的白色脫色斑外，背及臀部的脫色斑已全部消失，張嘴活動靈活，舌可伸出唇外，舌尚瘦嫩，苔白濁，脈細。 〔按語〕 從患者的臨床表現(xiàn)來看，屬中醫(yī)的虛損證?；颊甙Y見皮膚如革，全身肌肉萎縮，骨質(zhì)脫鈣，頭骨凹凸不平，納呆，舌質(zhì)嫩，瘦而短，色淡，脈細而兩寸甚弱。肺主皮毛，肺之氣陰虧損，失卻“熏膚澤毛，若霧露之溉” 的作用，故皮膚失其柔潤。脾主肌肉、四肢，脾氣虛虧，失其健運，氣血虛少，不能營養(yǎng)肌膚，故肌肉萎縮而四肢活動困難；腎主骨，病已數(shù)年，所謂病久“窮必及腎”，腎陰虧損，故骨質(zhì)受害。符合中醫(yī)所謂虛損之重證?！峨y經(jīng)》 說：“損脈之為病奈何？然！一損損于皮毛，皮聚而毛落；二損損于血脈，血脈虛少，不能榮于五臟六腑；三損損于肌肉，肌肉消瘦，飲食不能為肌膚；四損損于筋，筋緩不能自收持；五損損于骨，骨痿不能起于床，反此者，至脈之病也，從上下者，骨痿不能起于床死，從下上者，皮聚而毛落者死?！贝嘶颊呦绕鹩谄っ蠹坝诠牵菑纳蠐p及于下之證。病雖先起于肺，但已損及后天的脾和先天之本，故考慮以治腎為主，健脾為輔，活血散結(jié)以治皮。按這一原則用一方治療一個時期之后，舌由淡嫩轉(zhuǎn)為嫩紅，苔色黃，是腎陽虛有所恢復，故轉(zhuǎn)而以補腎陰為主，擬二方用六味地黃湯加補氣活血藥。出院后仍按此原則治療而逐步減去活血藥，加用補益元氣之吉林參，使肺氣內(nèi)充，皮毛得養(yǎng)。田雞油、沙蟲干與阿膠、鹿角膠同樣屬于“血肉有情之品”，這是根據(jù)吳鞠通所說的填陰塞隙，必需用血肉有情之品之意。據(jù)病人反映，此兩味服后，感覺甚好，睡眠亦佳。 此病治療達數(shù)年之久（雖然其中有10個月的耽擱），療效緩慢，足見前人把這類病命名為虛損是有道理的。而虛損病的治療，后天之本———脾，與先天之本———腎，是重要的關鍵。脾不健運則雖補腎亦不易受納，但不補腎則病必難愈，補腎對于本病尤為關鍵中之關鍵也。 股動脈硬化癥 梁某，男，50歲，干部。 初診：1965年4月19日。 病史：患者于年初起，下肢疼痛逐步加劇，只能行走二三百米，站立不能超過30分鐘，原并患有高血壓、陽萎，經(jīng)某軍醫(yī)院用脈搏描記器描記，其足背動脈無搏動，確診為股動脈硬化癥?；颊咴奖本⑸虾５鹊氐拇筢t(yī)院求治亦確診為此病，但未能獲得有效的治療。 診查：面色黃滯，痛苦面容，下床站立下肢疼痛，步履艱難，夜間疼痛加劇難眠，舌質(zhì)暗嫩，苔白兼濁，脈尺弱兼澀象。 辨證：脾腎兩虛兼血瘀。 治法：溫補脾腎，益氣行血，祛瘀通脈。 處方：①吉林參10克（另燉），黃芪30克，云苓15克，白術15克，淮山藥15克，牛膝15克，杜仲12克，續(xù)斷15克，丹參15克，當歸尾6克，赤芍15克，甘草5克，土鱉蟲10克。 ②外治用海桐皮12克，細辛3克，祈艾12克，荊芥9克，吳茱萸15克，紅花9克，桂枝9克，川斷9克，歸尾6克，姜活9克，防風9克，生川烏12克，生蔥 4 條，水煎。并在煎液中加入米酒、米醋各二兩，熱洗患肢，每天2次。 有時根據(jù)病情在內(nèi)服方中選加桃仁、紅花或杞子。用內(nèi)外法治療3個月后，患肢疼痛消失，已能行3里許，能站立一二小時作報告。脈搏描計器檢查，足背動脈已有脈搏波。繼續(xù)用上法鞏固2個月痊愈。追蹤觀察20年，未見復發(fā)。 白某，男，50歲，干部。 初診：1974年1月17日。 病史：患者于1972年7月起，左下肢漸進性疼痛麻木，慢行不到1里，急行不能達100米，即覺股部疼痛不能堅持，患腿測不到血壓，甘油三酯及膽固醇均高于正常值。某軍區(qū)總醫(yī)院確診為左股動脈狹窄閉塞性粥樣硬化癥，經(jīng)1年多的住院治療，病情未見好轉(zhuǎn)特邀會診。 診查：癥見患者下肢痹痛時輕時劇，不耐站立，走路難達百米，面色暗滯，唇暗，舌邊紅，苔白，脈稍數(shù)而寸弱，左跗陽脈僅可觸動，但甚微弱。 辨證：血瘀閉阻。 治法：化瘀通絡為主，佐以補氣涼血。 處方：①太子參15克，丹參15克，赤芍18克，丹皮9克，豨薟草9克，桃仁9克，水蛭9克，牛膝12克，銀花藤30克，寬筋藤30克，威靈仙9克。水煎服，每天1劑。 ②外治用上藥渣，加生蔥5條，生姜12克同煎，并在煎液中加米酒、米醋各一兩，熱洗患腿（從腹股溝洗至足趾。） 二診：3月11日。天天堅持用上法，至再診時病情好轉(zhuǎn)，已能走五六里路，急行可達 1 里，患腿血壓為15.5/12kPa。診其面色由滯轉(zhuǎn)潤，唇稍暗，仍時覺患腿麻痹，舌邊稍紅，苔白，脈數(shù)，寸稍弱。治守上法，處方：太子參15克，丹參15克，赤芍18克，丹皮9克，桃仁9克，牛膝12克，水蛭9克，豨薟草9克，銀花藤30克，寬筋藤30克，威靈仙9克，紅花4.5克。外治法如前。此案治療3個月康復出院。 〔按語〕 此病一般發(fā)生于50歲以上的人（糖尿病者發(fā)病可較早）。病機主要是股動脈粥樣硬化，引起下肢血液供應不足，使下肢肌肉和神經(jīng)營養(yǎng)障礙。表現(xiàn)為下肢疼痛，不能久站，間歇性跛行，休息時痛，股動脈搏動減弱，腘動脈和足背動脈減弱甚至消失，嚴重時可引起足趾潰瘍與壞疽。 本病屬中醫(yī)的血瘀證范圍。兩病例都見下肢痹痛，不耐站立行走，是足跗陽脈微弱甚至無脈，這些是瘀阻脈道的重要見癥。致瘀之因，主要是氣虛氣滯。這正如《靈樞·刺節(jié)真邪論》所云：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”。第一例偏重于陽氣虛衰，故重用人參、黃芪，佐以云苓、白術、淮山藥以加強補氣之力，立統(tǒng)血行血之帥權(quán)。第二例雖有氣虛，但不甚，主要偏于瘀實并兼有郁而化熱的癥候，故只用太子參一味以補氣，并用了丹皮、銀花藤以清絡熱，祛瘀藥用赤芍、桃仁、紅花、丹參，此乃效法于清代名醫(yī)王清任的《醫(yī)林改錯》。赤芍活血祛瘀并能疏肝以利氣機之舒暢；桃仁破血并能滑腸以利腑氣之通調(diào)；紅花祛瘀力專，輕散而活絡；丹參清涼活絡，通心利脈。四味合用，相得益彰，共奏祛瘀利脈之功。用牛膝一味引藥下行，使藥力直達病所。上述 2 例還分別選用土鱉蟲和水蛭，是取其善走竄經(jīng)脈而更好地發(fā)揮活血通脈的作用。其中水蛭破血之力較土鱉蟲強，故用在偏于瘀實的第二例，第一例只用土鱉蟲。第一例兼有陽虛，故用杜仲、川斷以溫腎助陽，協(xié)助參芪以解寒凝血脈之弊；第二例瘀實郁結(jié)，故用豨薟草、寬筋藤以舒筋通絡，并用威靈仙以助之，增強其效力。 本病用外洗藥熏洗相當重要。因外洗藥能直接作用病所，而且脈中之血得溫熏熱洗必加強運行，有利于瘀阻的化解。外洗藥中加入生姜、生蔥、酒、醋有辛散酸收、走竄滲透的作用。這作用能加強藥力的發(fā)揮，有利于肌體組織對藥物的吸收。第一例陽虛較甚，故另擬外洗方，用大隊溫經(jīng)化寒、解凝止痛、祛風行血和活血通脈之品，使局部經(jīng)脈疏通舒暢。此方是我多年臨床中用之有效的經(jīng)驗方，對肢節(jié)疼痛的風寒濕痹患者屢效，近借以治療本病亦獲良效。為什么不加入內(nèi)服藥中？我認為此方溫行力大，但兼有燥性，內(nèi)服對本虛之證容易耗陰傷血，且用方太雜，不成理法。熱洗從肌表直接作用病處，既可直到病所排解風寒濕邪，又可內(nèi)外配合，相得益彰。 深部霉菌病 隋某，女，2歲。 初診：1974年12月1日。 病史：發(fā)熱腹痛3周，排粘液大便10天?；純?周前開始低熱，流涕，5天后高熱，腹痛，即到某西醫(yī)院留醫(yī)治療，曾用四環(huán)素、紅霉素、卡那霉素、慶大霉素等，治療期間相繼出現(xiàn)嘔吐，大便帶粘液，口腔粘膜有白色分泌物，外陰部有白膜樣物被覆等癥狀。后因大便培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)念珠菌，喉液涂片霉菌（+），而作二重感染治療，停用上述抗生素而改用制霉素，未見明顯好轉(zhuǎn)，遂于1974年11月18日轉(zhuǎn)我院留醫(yī)，當時除上述癥狀外，并見高熱（T39.9℃），精神疲憊，面色潮紅，唇干裂，滲血，咽稍紅，時有腹痛，但不劇烈，全腹未見明顯壓痛及反跳痛，大便每日2～3次，帶有粘液，心、肺、肝、脾未見明顯病理體征，舌質(zhì)稍紅，苔少，脈濡數(shù)。血常規(guī)：白細胞22.1×109/L，分類：中性0.74，桿狀0.04，淋巴0.19，大單核0.03。診斷為粘膜及內(nèi)臟型念珠菌病。辨證：為濕溫證（邪在氣分）。初用中藥及西藥制霉菌素，第8天后改用克霉唑、苯甲異惡唑霉素、氨基芐青霉素、磺胺甲基異惡唑及其他對癥治療。經(jīng)上述治療體溫曾一 度降至37.5℃，大便日1～2次，外陰還有少許白膜樣被覆，大便常規(guī)仍發(fā)現(xiàn)念珠菌（12月2號查）。隨即體溫有逐漸升高達38.8℃，并見咳嗽，口不渴，大便日9次，質(zhì)同前。 診查：舌質(zhì)紅，苔黃黑，脈數(shù)。雙肺呼吸音粗，右肺可聞濕羅音。頸部及上胸有斑丘疹。X 線胸片為右上肺炎（院外會診：肺部炎性灶考慮為霉菌所致，但不排除細菌感染）。血常規(guī)：白細胞16.55×109/L，中性0.80，淋巴0.11，桿狀0.01，大單核0.04。 辨證：溫熱之邪壅郁三焦。 治法：清上下焦溫熱。 處方：白頭翁15克，秦皮12克，川連3克，桃仁6克，苡仁15克，冬瓜仁10克，魚腥草15克，葦莖15克，甘草4.5克，小葉鳳尾草15克。 西藥仍用克霉唑，抗生素則用慶大霉素、紅霉素。 二診：1974年12月8日。用上藥治療8天后（12月8日），除大便次數(shù)減為日二三次，小便頻急有所改善和體溫稍下降（在38.3～39℃之間）外，咳嗽等其他癥狀無改善，頸及胸部皮疹稍增，皮膚粗糙，苔轉(zhuǎn)薄黃，病有好轉(zhuǎn)之機，但上焦?jié)駸崛悦黠@，且有傷津現(xiàn)象，中藥改擬葦莖湯合瀉白散加減專理上焦。 處方：竹葉6克，鉤藤10克，蟬蛻3克，桑白皮10克，地骨皮10克，葦莖10克，桃仁6克，冬瓜仁10克，苡仁10克，甘草1.5克，西洋參4.5克（另燉沖服）。 西藥單用克霉唑，停用抗生素。 用上藥的第3天（12月11日）體溫下降至 37.4℃ ?？人悦黠@減輕，精神、胃納稍好，之后體溫一直穩(wěn)定于36.5～37.5℃之間，其他癥狀逐步減輕，第5天（13日）肺部羅音消失，仍用上方加減出入。其后大便逐步轉(zhuǎn)正常，外陰部白膜消失，體溫正常。12月23 日胸透示肺部炎性灶消失（1月6日停用克霉唑），后期根據(jù)病情，曾分別予四君子湯合葦莖湯加減及桑螵蛸散加減。1975年2月5日諸癥消失，各種檢查均在正常范圍而痊愈出院。 〔按語〕 本例為深部霉菌病，霉菌侵犯粘膜及消化系、泌尿系、呼吸系等多個系統(tǒng)。中醫(yī)辨證屬濕溫證，邪氣充斥上、中、下三焦，病雖錯綜復雜，由于采取中西醫(yī)結(jié)合，共同努力，終得治愈。本例中醫(yī)治療經(jīng)過反復辨證，最后用清熱利濕之劑，并根據(jù)濕熱在上、中、下三焦的不同，而選擇不同方。如初以上、下二焦為主，則用葦莖湯合白頭翁湯；后邪偏重于上焦，且有濕熱化燥傷及肺陰之征象，故用葦莖湯合瀉白散。于是病情得以逐步改善。邪退以后，由于大病傷正，故較長一段時間予以健脾及補腎之品收功。 此外，觀本例病情演變及中西用藥經(jīng)過，可看到除西藥的治療作用外，中醫(yī)的療效是肯定的。1977年夏天于某醫(yī)院會診一深部霉菌?。ㄇ址改X組織），經(jīng)予葦莖湯加味，通過中西醫(yī)結(jié)合治療，亦獲痊愈。故我認為千金葦莖湯對深部霉菌病似有一定療效。 嗜酸性細胞增多癥 盧某，男，22 歲，工人。 初診：1975年8月7日。 病史：患者于1975年6月查大便，發(fā)現(xiàn)鞭蟲卵（+），7月初覺下腹陣發(fā)性絞痛，以右下腹為甚，大便3～5次/日，便色黃褐，量少，有粘液，伴里急后重，并見低熱（體溫 37.5℃），頭痛，即到某醫(yī)院診治。初按亞急性闌尾炎治療，用抗菌素無效，后相繼發(fā)現(xiàn)嗜酸細胞增高（54%），肝脾腫大，多次查血絲蟲及血吸蟲均陰性，予護肝、驅(qū)蟲（海群生，驅(qū)蟲凈等且各藥服完1療程）及抗過敏藥物治療亦未效。由西醫(yī)以“嗜酸細胞增多癥待查”轉(zhuǎn)診來，要求中醫(yī)診治。 診查：除上述癥狀外，并見頭暈，疲乏，懶動，口無味而干，小便色黃，舌質(zhì)老，苔黃濁邊白，脈弦數(shù)。體溫37.5℃，肝肋下3cm，壓痛，脾大2cm；白細胞13×109/L，分類：中性0.28，淋巴0.17，大單核0.01，嗜酸0.54；紅細胞4.44×1012/L；GPT110U，CFT（+）；尿常規(guī)、大便常規(guī)、寄生蟲及阿米巴均陰性；孵化找血吸蟲毛蚴（日本血吸蟲毛蚴孵化法）連續(xù) 3次陰性，血絲蟲 3 次檢查均陰性；透胸心肺未見異常。 辨證：下焦?jié)駸帷?BR>治法：清熱利濕。 處方：秦皮15克，白頭翁15克，川連4.5克，木香4.5克（后下），黃柏10克，金錢草30克，郁金10克，甘草4.5克。日1劑，留渣復煎當日服。 二診：8月26日?；颊叻戏?劑后自覺精神清爽，頭暈頭痛、腹痛明顯減輕，大便日2次，量增，里急后重消失。查白細胞12.6×109/L，嗜酸0.18，中性0.55，淋巴0.27。唯因工作關系停藥2周后，再查嗜酸性粒細胞又復上升至0.42，仍覺頭痛，腹微痛，口干，苔白濁，脈弦數(shù)。仍守上方，服法同前。 三診：9月28日。服上方1個月后，嗜酸性粒細胞降至0.27，仍微覺頭痛及右下腹痛，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡嫩，微有齒印，苔白，脈弦細，乃余邪未盡，正氣已虛，肝氣乘脾之象。遂改擬健脾化濕濁，舒肝清余邪之方：白頭翁15克，秦皮12克，黃柏10克，白芍15克，沙參15克，云苓12克，白術12克，木香6克，（后下），枳殼4.5克，甘草4.5克。 服上方10天后（10月7日）查嗜酸性粒細胞直接計數(shù)為330/mm3，癥狀又有所減輕，守方服藥至11月底，癥狀消失，大便正常。1976年1月5日，嗜酸性粒細胞降至0.5，基本痊愈，囑仍服后方一段時間，50 天后復查嗜酸性粒細胞為0.6，無其它不適，工作生活如常。 〔按語〕 本例不明原因嗜酸細胞增多，經(jīng)西藥抗菌、驅(qū)蟲、抗過敏等方法治療無效。中醫(yī)典籍尚無嗜酸細胞增多癥的記載，唯患者有腹瀉，腹痛，里急后重，便中有粘液等癥狀，符合中醫(yī)痢疾之診斷，結(jié)合舌象，辨證為濕熱痢。遂予白頭翁湯加味治之，效果顯著，可惜病未愈而停藥致病情反復，遷延時日。后期由于病邪久戀，正氣漸傷，濕熱之邪內(nèi)困最易傷人脾氣，脾氣一虛，則肝氣乘虛橫逆，故改擬健脾化濕、舒肝清余邪之法，用白頭翁湯去苦寒之黃連以驅(qū)余邪，用四君子湯健脾祛濕，但以沙參易黨參，一取涼潤養(yǎng)津，一防過補留邪，合白芍、枳殼、木香舒肝理氣。配伍得當，守方而愈。 白細胞及血小板減少癥 李某，男性，45歲。 病史：因患白細胞及血小板減少癥，反復出現(xiàn)皮下瘀斑。此次住院治療多日未見好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)找中醫(yī)求治。自覺精神疲倦乏力，頭暈目眩，氣短聲低，食欲尚可。 診查：面色黯滯，四肢皮下有出血斑數(shù)塊，舌嫩稍胖，脈虛，白細胞數(shù)2.6×109/L，血小板數(shù)42×109/L。 辨證：為血證，屬脾陽不升，后天失調(diào)，氣血虧虛，血失統(tǒng)攝。 治法：升發(fā)脾陽，運化氣血，兼以固攝血脈。 處方：黃芪15克，黨參15克，白術12克，柴胡9克，黃精12克，升麻5克，仙鶴草30克，陳皮3克，炙甘草5克，首烏12克。 服上方1個月后，白細胞數(shù)逐步上升，血小板則無增減。3個月后，白細胞數(shù)為5.5×109/L～7.2×109/L，血小板數(shù)100×109/L。 〔按語〕 本案患者因工作繁忙，加上起居飲食失于調(diào)節(jié)，致使陰血暗耗，后天失養(yǎng)，正氣衰敗，從而出現(xiàn)白細胞及血小板減少的虛損證。本例虛損標在氣血，本在脾土，故救治脾土則是治療成敗之關鍵，李東垣認為脾胃是人身升降的樞紐。脾主升，把水谷精微之氣，上輸心肺，流布全身。胃主降，使糟粕穢濁從下而出。一升一降，使人體氣機生生不息，而升清降濁中，主要方面又在于升清，升發(fā)脾陽是氣機升降運化的動力。正是根據(jù)這一指導思想，在治療上述患者過程中，堅持選用李氏的補中益氣湯加減化裁而成。方中以黃芪、黨參、甘草等甘溫之品以補中氣，白術甘燥以健脾，以黃精、首烏溫潤補血，使氣有血母，血有氣帥，陳皮行氣反佐參芪，使補而不滯，加入升麻與柴胡有畫龍點睛之意，突出了升發(fā)脾陽的作用，李氏的原方有當歸一味，根據(jù)本人不成熟的經(jīng)驗，當歸對于血小板減少者不宜，故用黃精、首烏代之，再加仙鶴草以止血，此三味主要為血小板減少而設。由于遣方用藥在理在法，切中病情，使病者脾陽得升，運化有權(quán)，氣血化生有源，故能轉(zhuǎn)愈。 |
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