鄧鐵濤教授對各家學(xué)說的實踐與發(fā)揮鄧鐵濤教授是我國著名的中醫(yī)學(xué)家，行醫(yī)六十余載，曾長期擔任中醫(yī)各家學(xué)說的教學(xué)工作，涵泳古今，含英咀華，并在臨床中不斷實踐，加以研究、發(fā)展，取得了豐碩的成果。我在侍診中對此有所感悟，惟資質(zhì)有限，不敢言整理，但管窺而已，筆之就正于各位前輩、老師。1 仲景學(xué)說 仲景《傷寒雜病論》．其理樸實、其法靈活，藥味簡而功效宏，歷代醫(yī)家奉為圭臬。鄧老父親夢覺公師事嶺南傷寒名醫(yī)陳慶保，善用經(jīng)方治頑癥，鄧老對此印象極深。在臨床中對桂枝湯及其類方、小柴胡湯、真武湯、瀉心湯類方、痰飲諸方運用熟練，積累豐富的經(jīng)驗并且對一些方劑的運用有所發(fā)揮，拓展了原方的應(yīng)用范圍舉例如下： 1.1 大黃牡丹皮湯 《金匱要略，瘡癰野癰浸淫病脈證并治第十八》云：“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，時時發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒其脈緊者．膿未成．可下之，當有血：脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也：太黃牡丹皮湯主之?？梢娭嗅t(yī)很早就有治療腸癰(大部份相當于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的闌尾炎)的經(jīng)驗鄧老在20世紀50年代就對本病進行了研究，用大黃牡丹皮湯治愈了不少急性闌尾炎患者，有力地推動了中醫(yī)急腹癥的研究 西醫(yī)治療本病不主張用瀉劑，認為會導(dǎo)致闌尾穿孔。對此，鄧老作了澄清。他結(jié)臺現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病病理的認識和中醫(yī)大黃牡丹皮湯藥物功用的論述．認為本方不等于單純的西藥瀉劑，而是通過瀉下、活血、解毒、涼血，使蘊結(jié)于體內(nèi)的熱毒淤血得以下行，則盲管的阻塞可消、壞死的血細胞和細菌正常排出、腸壁的血液循環(huán)恢復(fù)，這正是治療闌尾炎的根本之法。有實踐、有理論．糾正了中醫(yī)不能治療闌尾炎的誤解。 關(guān)于“膿未成．可下之…-膿已成，不可下也”，注家說法不一：鄧老結(jié)合文獻和自己的臨床實踐，認為急性闌尾先發(fā)展到可摸及一個壓痛的蚨狀物時仍可以用大黃牡丹皮湯，而出現(xiàn)彌漫性腹膜炎后才是其絕對禁忌癥。 1.2 桃核承氣湯 桃核承氣湯在《傷寒論》中為蓄血證而設(shè)，主證是少腹急結(jié)、其人如狂，病機乃因淤熱內(nèi)結(jié)于下焦所致：歷來對蓄血部位有爭議，或云膀胱，或曰子宮，或謂腸。鄧老認為不可拘泥于部位，臨床上只要是瘀熱內(nèi)結(jié)，伴有可下之證者，都可用之。比如：急性顱腦損傷或急性腦血管意外患者，由于猝受暴力或者肝風(fēng)上揚．導(dǎo)致氣血逆亂，腦絡(luò)受損．血行失常，無論溢于脈外或滯于脈中，皆屬于中醫(yī)瘀證，瘀血阻竅，神機不出．“出腹則神機化I，敞見神昏；神不能．腑腑戈干通障，身氣機皆滯，“升降息則氣立孤危，故治宜通腑、化癬，以復(fù)升降出之常：桃核承氣湯具二者之功．故鄧老常此方化裁灌腸治療上述疾?。禾幏剑荷Sl0g，芒硝l0g，桃仁10g，當歸l0g，地龍12g，紅花6g，丹皮log，赤芍藥15g，牛膝15g，石菖蒲10，川芎10：煎湯約150毫升，滴灌腸或保留灌腸：以桂枝辛甘而溫，有助陽之弊，故代之比石菖蒲通竅醒沖，并加用活血化淤之品．其效益彰：我校一附院顱腦外科應(yīng)用此法治療顱腦損傷患者44側(cè)．并與兩壓常規(guī)治療的30例作對照，治療組顯著優(yōu)于對照組，證明這種療法是成功的 1.3 豬膚湯 豬膚湯原治少陰病腎陰虧虛、虛火上炎之咽痛．以豬為水畜．腎為水臟，且血肉有情，大具滋潤之功，不僅滋腎．亦且潤肺．以金水相生故也：白蜜潤肺，米粉養(yǎng)脾，乃子病求母之法。方可廣泛用于肺腎陰虧之。鄧老認為：肺合皮毛，肺不足，滋養(yǎng)無力，故而皮膚皸裂．豬膚湯能潤腎肺、脾三臟，恰合病機：曾治一馬來日亞患者．女．22歲于足鞋裂，冬春皆發(fā)，予豬膚60g、百合15g、黃芪15g、懷山藥15g．另用羊油外涂患趾。方中豬膚為君，百合潤肺為臣，代原方之白蜜．潤而不滯，可達于表；黃耆、山藥為佐使，健脾之功勝于米粉，且黃芪能走于表．鼓舞津液敷布肌膚，于此可見鄧老匠心獨具之處。上方服4劑而愈，獲效之速，出人意外，后此方治一老者手足皸裂．亦獲顯效。 1.4 桂枝湯 桂枝湯調(diào)和陰陽，其加減變化達十一一方，柯韻伯譽為“經(jīng)方之魁”一鄧老亦顏推崇桂枝湯，認為能把它局限太陽中風(fēng)證．本方在外感內(nèi)傷諸病中應(yīng)用頗廣。鄧老對該方用法也別具一格，本方加減水煎，于臨臥前半小時服用．對于心脾兩虛或陽氣虛弱的失眠證有較好療效。這是從《靈樞·營衛(wèi)生會》篇和《傷寒論》中悟出的?！鹅`樞》認為寤寐與營衛(wèi)運行正常與否有關(guān)．衛(wèi)氣晝行于陽二十五度，夜行于陰二十五度，行于陽則寤，行于陰則寐。營衛(wèi)出下焦．中虛則營衛(wèi)不足，運行失諧，衛(wèi)氣入夜不能正常人于陰，即造成“衛(wèi)氣不共營氣諧和、“衛(wèi)強營弱的病理狀態(tài)。桂校湯調(diào)和營、燮理陰陽，且辛甘溫之劑，可引浮陽下行，不擾心神，契合病機，故可移治不寐證：如治一老年女患者，患右側(cè)腦梗塞，左倒偏癱，頭暈頭痛，半年多來苦于失眠，服多種中西藥無效，鄧老診其舌嫩、脈細弱除內(nèi)服補氣活血劑外．用桂枝瀝加川芎、桃仁、地龍以活血，桑寄生、川斷益腎，煎成熱湯泡腳于每晚八時許浸泡60分鐘左右，患者連用3天，睡眠時間增加．10劑左右睡眠基本正常。 2 東垣學(xué)說 重視脾胃是鄧老學(xué)術(shù)思想的重要組成部份，這與他致力于東垣學(xué)說的研究和應(yīng)用分不開的：李東垣繼承了《內(nèi)經(jīng)》注重脾胃的思想．并在實踐中加發(fā)展，提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，開“補土派之先河：鄧老對其學(xué)說的繼承發(fā)展．主要體現(xiàn)在以下幾個方面： 2.1 補中益氣湯的運用 鄧老善用補中益氣湯治療重癥肌無力、進行性肌營養(yǎng)不良等，已是眾所周知。其特色在于黃芪的用量太大突破了前人，常在60-120g，甚則用到180g，且配合大劑的黨參、五爪龍（廣東草藥，又稱“南芪”，升補之力遜于黃芪．但無黃芪溫燥，動火之弊），而陳皮、甘草的用量衛(wèi)極小，只用3g。鄧老謂本病乃脾胃虛損所致．不同于一般的脾胃虛弱，非大劑樸氣藥不足填補虧空，黃芪、黨參必須量大才有效，這是實踐所得。陳皮理氣，使樸而不壅．是反佐藥，前人云陳皮同補藥則樸，問瀉藥則瀉，同補藥用時量須小，何況本病虧損已授．量大反有耗氣之弊，3g足矣。甘草性緩其“緩之”之義．一方面使各藥藥緩緩發(fā)揮．一方面緩解肌肉之急，甘草量大有緩急之功，而痿證本已弛緩不收，何堪再緩?故用量宜小本病不宜苦寒，更不能長期服用苦寒瀉火之品，符合東垣之論，亦不宜過用溫?zé)嶂幦绻鹬Α⒏阶拥?，“少火生氣，壯火食氣故也除脾胃虛捌之外，鄧老還提出“多臟同病，五臟相關(guān)”，在補中益氣的基礎(chǔ)上加用其他臟腑的藥物．常用首烏、枸杞、當歸；杜仲桑寄生、巴戟天盞腎，這樣既補中氣．又益精血，陽生則陰長，陰足以配陽，得陰陽互濟之妙。若兼痰多，以補中益氣湯加一一三昧桂痰宣肺藥如浙貝母、橘紅、紫菀；兼表，則小其制再加稀薟草、千層紙、桔梗等，在扶正基礎(chǔ)上祛邪，是補中益氣衡的變通法 2.2 論“甘溫除大熱” 甘溫除熱之法，發(fā)于《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》．東垣首次明確提出，并發(fā)展為“溫除太熱”。對李氏此論，歷來意見不一，少人對甘溫之劑能退熱尤其是高熱持懷疑、否定的態(tài)度。鄧老根據(jù)李氏原文，從“是熱也……作蒸蒸而躁熱，上徹頂．旁徹皮毛，渾身燥熱作，須待袒衣露居，近寒涼處即已，或熱極而汗出亦解”，“熱如蟓，捫之烙手”等描述，判斷這種發(fā)熱顯然是高熱無疑。就臨床實踐來看，東垣的甘溫除大熱之法也是行之有教的，鄧老結(jié)合自己和他人的驗案，證明臨床上確有一類發(fā)熱屬于氣虛虛火外浮，或是正虛邪實而氣虛為急，此時非甘溫之法不能為功其應(yīng)用指征是高熱而而色咣白或萎黃，或神疲乏力、少氣懶言，或舌談嫩、脈數(shù)而細弱或浮大不耐重按．顯示病之本質(zhì)為虛。鄧老并認為甘溫除太熱并不局限于東垣的補中益氣湯，升陽散火湯、脾湯、十全大補湯、四君湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等都有效，從而豐富了東垣學(xué)兌鄧老曾在中醫(yī)科大學(xué)附院會診一島熱患者已用多種抗生素，每天醫(yī)藥費達數(shù)干元．而高熱仍不退，中醫(yī)辯證以氣虛為主，用補中益氣兩劑除大熱，4劑而熱退，后以健脾益氣調(diào)理出院。 2.3 執(zhí)中焦以運四旁 從《內(nèi)經(jīng)》的“胃者．五臟之率也，到張仲景的“四季脾旺受邪”，到李東垣的“內(nèi)傷脾胃．百病由生”，到張景岳的“治脾胃安五臟．到黃元御的執(zhí)中焦以運四旁”，重視脾胃的思想一脈豐l{承一脾胃為后天之本，氣血生化之源．氣機升降之樞紐；脾胃健旺，則氣血生化源源不絕，五臟六腑、四肢百骸皆得其奉養(yǎng)。營衛(wèi)出于中焦，中氣旺則營衛(wèi)和，外則肌腠固密，虛邪賊風(fēng)不能人：內(nèi)則營血充盈、流暢．營崗不休一試觀五行生克之圖，上居于中，運化水谷精微，生宗氣、化心血、養(yǎng)肝陰、添腎精，灌溉叫旁，故扭中焦可運四旁．從脾胃來調(diào)理其他臟腑的疾病鄧老提出，五臟是一個整體，治脾胃可調(diào)五臟，通過治他臟亦可以理脾胃，這是五臟相關(guān)學(xué)說的具體悻現(xiàn)之臨床上健脾益氣為主，配伍他臟之藥，可治療多種疾病，舉例于下： 冠心病，屬中醫(yī)胸痹、蹶心痛范疇。論者多謂胸陽不振，痰、瘀、寒、氣痹阻心脈所致，鄧老結(jié)合廣東的氣候、居民的體質(zhì)特點，認為乖病病位雖在心．但與脾關(guān)系至為密田，因為痰癀相關(guān)，痰聚為先，痰阻心脈，凝滯氣血，胸痹乃作。而脾為生攘之源，困用溫膽加參湯，運脾、化痰、盞氣，標本兼順：此法長期應(yīng)用于臨床．療效理想。 慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫，屬中醫(yī)喘證．病位主要在肺，累及脾腎。鄧老據(jù)“培土生盒之義，四君子瀝臺三子養(yǎng)親湯化裁(藥用五爪龍、太子參、白術(shù)、茯苓、甘草、蘇于、萊菔子、白芥子、鵝管石，并隨癥加減)，以益氣健脾為主，杜生痰之源，降氣化痰平喘為輔．主次分明，長期服用，頗有教驗。 對于慢性肝炎、肝硬化，鄧老認為是肝脾同病，久則及腎，而脾胃為中心，宗《難經(jīng)》、仲景見肝之病，知肝傳脾．當先實脾之旨，健脾樸中為主，佐祛濕、化瘀軟堅、補肝腎之品．制“慢肝六味飲”【四君子湯加川萆薢、黃皮樹葉】化裁療慢性肝炎、“軟肝煎(四君子湯加川萆、楮實子、菟絲子、鱉甲、丹參、地鱉蟲)用于早期肝硬化，都有很好療效。 慢性腎盂腎炎等屬中醫(yī)“勞淋”患者，歷來多從腎虛立論．鄧老則另辟蹊徑，從脾論治，認為補腎多有助濕之弊．而健脾則有化濕之功，且中醫(yī)的“脾、“衛(wèi)氣”與抗感染、免疫有密切關(guān)系，故實脾能助衛(wèi)氣，衛(wèi)氣者，溫皮肉、肥腠理、司開合，應(yīng)包括加強黏膜保障的功能。立方擬四君子湯加桑寄生補脾為主，兼顧及腎，但不用滋膩之味，加珍珠草、小葉鳳尾草，清利濕熱，加百部取其藥理研究有較好的抑制大腸桿菌作用：這是鄧老治此病的主方。 在治療一些慢性痼疾時，鄧老特別強調(diào)顧護脾胃，因為這些病病程長，形成多臟同病，虛實挾雜的局面，而且往往飲食衰少?！吧舷陆徊∪∑渲小保坝形笟鈩t生，無胃氣則死”，治睥胃至關(guān)緊要用藥如用兵，脾胃就是大本營．根本一失，潰不成軍。臨床上過用攻伐致脾胃傷敗，救冶莫及的教訓(xùn)不少，鄧老對此常加警醒。 需要說明的是．鄧老善用健脾之法治療多種疾病，但并不是各種病都用健脾，而是要辯證論治，鄧老對其他治法運用也得心應(yīng)手．這里僅舉最具特色的經(jīng)驗而已。 3 葉吳學(xué)說 嶺南氣候炎熱潮濕，時有傳染病流行，醫(yī)家不能不究心于溫病學(xué)說。鄧老受父輩熏陶，對葉天士、吳鞠通等溫病太師的著作進行了深八研究。我從師也晚，不能親睹．今從雜病角度，采撮一二。 3.1 用藥輕靈，注意護陰 葉吳學(xué)派用藥多輕靈活潑，并注意顧護陰液，近現(xiàn)代不少醫(yī)家仿效之。鄧老對此也有較多研究、運用：他認為輕靈之品可以撥動氣機，使肺胃之氣得流通不滯，叉無過劑傷正之虞，在治療肺、胃、肝等臟腑疾病中應(yīng)用較多。朱丹溪曾說況人身之陰難戰(zhàn)易虧”，清代的溫病學(xué)派對顧陰尤為重視，謂“存得一分津漣，便有一分生機”：鄧老有鑒于臨床上過用、久用利尿劑(包括西藥和中藥)和苦燥之品，常提醒不要傷陰，陰傷難復(fù)，病情轉(zhuǎn)為深重。若看到舌苔少或舌質(zhì)有裂紋，便是陰傷根萌，加一二昧護陰之品如石斛、玉竹之屬鄧老曾會滲一例“腸遭菌群失調(diào)”的患者，宿有糖尿病．一月前出現(xiàn)腹瀉，曾在外院以抗生素治療3周．腹瀉不減，大便培養(yǎng)有真菌生長，遂轉(zhuǎn)我校一附院住院治療．予中藥內(nèi)服、灌腸無明顯效果。診患者面色萎黃．形體較瘦，納呆．大便月五、六次，趕少．舌紅苔少、根部腐苔，左關(guān)滑數(shù)、右寸關(guān)滑浮，閱前方乃白頭翁湯加味，鄧老謂本病脾胃陰傷、兼有濕熱未清，一味苦燥，更傷津液；過用寒涼，中陽受戕。錯綜復(fù)雜．左右掣肘，宜用輕清甘淡之品，先養(yǎng)脾胃氣陰，撥動氣機，處方：稀茬草10g，懷山藥18g，太子參20g．五爪龍30g．云茯苓12g．扁豆l0g．石斛15g，雞冠花12g，木棉花12g，白芍藥12g，素馨花10甘草6服7帖后腹瀉止．惟胃納馨，予四君子湯加石斛、扁豆衣、砂仁而治半月．諸癥消失出院 3.2 二金湯中悟“淤黃” 黃疸一證，歷代醫(yī)家論述頗豐，名稱有“五疸”、急黃”、“膽黃”、“瘟黃”等，論治則多宗仲景“諸病黃家，但當利其小便，假夸脈?。斠院菇庵?，“熱在里，當下之”，以丑羅氏陰黃、陽黃論治。但對瘀熱發(fā)黃”，論、治猶覺未足，鄧老研讀葉天、吳鞠通之書，受到啟發(fā)，領(lǐng)悟出瘀黃”治法。原方主治：外感濕熱時令、內(nèi)蘊水答，失治之后黃疽變?yōu)槟[脹，藥用：雞內(nèi)壘、海金沙、郁金、柴胡、織殼鄧老認為，這種治法與一般的黃j日(傳染性肝炎)治以清熱滲利不同?！岸P”為君，為疏利肝膽之瘀積而設(shè)，此種黃疸可名之口“瘀黃”，相當于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肝、膽結(jié)石一類疾病，瘀黃之本在于濕熱積滯瘀阻氣血，肝膽疏泄不利，而滲利之品徒走于下，猶隔靴搔癢。鄧老取二金之義．加用失笑散、四逆散、郁金等．成疏肝活血消積退黃之法，根據(jù)癥情伍清熱、健脾、養(yǎng)肝等法，靈活運用于膽囊炎膽結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、自身免疫性肝炎肝硬化等疾病中，常能取得較好的退黃之效另外二金湯常加減用于泌屎系結(jié)石，亦有佳效 4 王清任學(xué)說 鄧老治學(xué)樸實嚴謹，故對王清任的評價很高，認為王氏實事求是，不尚空談，所載方劑皆為親自驗證，確有良效王氏樸陽還五湯，黃芪用量達120g(四兩)之多，而活血化癬藥物則在3一缸之間，補氣為主，消癀為次．這是王氏對氣為血之帥”的具體運用，體現(xiàn)出他對氣血理論的深刻認識，這是超越前人的，應(yīng)當肯定。鄧老臨證善用此方治療中風(fēng)后遺癥、截癱等枯痿之疾，堅持用藥，每有較好療效。本方用于中風(fēng)后遺癥，或謂有升高血壓之虞，鄧老長期臨床實踐中觀察到，只要辨證為氣虛血瘀證(有舌質(zhì)淡嫩或邊有齒痕，脈象細或虛大無力等氣虛之象)．可大膽使用，并提出黃芪在15g以下，有升壓作用，對丁高血壓者不宜；30g以上_則有降壓作用，對高血壓屬氣虛者有效。鄧老常在本方基礎(chǔ)上加用水蛭，活血之功更著，兼腎虛見尺脈弱者，則加用桑寄生、杜仲，下焦陰虛則合河問地黃飲子法，增生地黃、山萸肉、山藥、石斛等養(yǎng)胡；兼痰熱者加膽星、竹茹、浙貝母；痰盛合溫膽湯；伴有糖尿病者，鄧老喜用山藥60～90克、玉米須30克、仙鶴草30，認為有降糖作用。 此外，鄧老曾用《醫(yī)林改錯》開骨散加黃芪治療死胎不下．用通竅活血湯治療顱咽管瘤，都有良效，(見《鄧鐵濤醫(yī)集·祛瘀法及其應(yīng)用》)證明王氏的學(xué)說是經(jīng)得起臨床檢驗、行之有效的。 |
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