咳嗽是常見癥狀，許多患者因咳嗽而就診。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在呼吸科門診就診者，約80%都有咳嗽癥狀。劇烈而頻繁的咳嗽引起不適，甚至影響日常生活，希望盡快給予有效“止咳”治療。但是引起咳嗽的原因很多，如各種急、慢性呼吸道感染或非感染性疾病，甚至某些呼吸道以外的疾病都可以引起咳嗽。如果僅進(jìn)行止咳治療，只能緩解癥狀于一時(shí)，卻不能針對(duì)病因進(jìn)行根治性治療，延誤病情。應(yīng)該全面檢查，客觀分析，查找病因。

　　有兩個(gè)病例值得引以為戒。

　　病例一：某先生，42歲，患慢性咳嗽1年余。初起時(shí)偶干咳，無胸悶、氣促，亦無發(fā)熱等全身癥狀。檢查胸部無異常體征，胸部x線檢查亦無異常發(fā)現(xiàn)。因?yàn)槊刻煳鼰?～4支已20多年，被診斷為慢性支氣管炎，服用止咳藥物。

　　經(jīng)半年多治療，咳嗽未見好轉(zhuǎn)，癥狀反而加劇。每于多講話或接觸煙霧時(shí)劇咳、胸悶，自覺喉部有“喘鳴聲”。復(fù)查胸片仍未見異常，遂又被診斷為“咳嗽變異性哮喘”，吸入糖皮質(zhì)激素（丙酸培氯米松）治療。

　　咳喘癥狀一度減輕，但數(shù)周后又加劇。來院后建議進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)氣管中段后壁有一不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀病灶，局部氣管腔狹窄呈新月形，活組織檢查病理報(bào)告為氣管黏液腺癌。經(jīng)胸外科手術(shù)治療后，哮喘癥狀消失。

　　病例二：一位女性患者，25歲，慢性咳嗽3年余，干咳為主，偶有少許白黏痰，咳甚時(shí)偶聞喘鳴音，曾服用多種止咳藥和平喘藥無效，體格檢查深呼吸時(shí)頸部可聞哮鳴音。胸部x線平片未見異常表現(xiàn)，但胸部ct掃描（氣管三維成像）可見氣管腔呈不規(guī)則狹窄，長(zhǎng)度達(dá)2cm，進(jìn)一步進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查和痰液細(xì)菌學(xué)檢查，確診為“支氣管內(nèi)膜結(jié)核病”，進(jìn)行抗結(jié)核治療。事后，她深有感觸地說：“9年來到過不少城市，看過不少醫(yī)生，都是根據(jù)咳喘癥狀用藥治療，而未進(jìn)一步檢查病因，既延誤了病情，又‘勞民傷財(cái)’。”

　　提示1：上述兩個(gè)例子說明同一問題，無論對(duì)急、慢性咳嗽或喘促，都要注意病因?qū)W診斷，進(jìn)行必要的輔助檢查，給予有針對(duì)性的治療。

　　上述兩位都曾被診斷為咳嗽變異性哮喘，類似情況并非少見，值得引起注意。咳嗽變異性哮喘是支氣管哮喘的一種不典型表現(xiàn)，表現(xiàn)為長(zhǎng)期反復(fù)刺激性干咳。近年來支氣管哮喘患病人數(shù)日增，目前認(rèn)為，支氣管哮喘是由多種炎癥細(xì)胞和細(xì)胞成分參與的氣道慢性炎癥，易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀，尤其在晚間和清晨為甚。但是咳嗽變異性哮喘的診斷要十分慎重，因?yàn)橹槐憩F(xiàn)為咳嗽而無喘息癥狀，因此診斷時(shí)首先應(yīng)當(dāng)全面檢查，排除其他疾病引起的咳嗽、胸悶等癥狀。而作為支氣管哮喘的診斷，如果沒有明顯的喘息癥狀和體征，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《支氣管哮喘防治指南》的建議，應(yīng)具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性：1.支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性。2.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（一秒鐘用力呼氣容積fev1增加15%），且fev1絕對(duì)值>200ml。3.最大呼氣流量（pef）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。

　　提示2：診斷咳嗽變異性哮喘要慎重，須排除其他疾病引起的咳嗽、胸悶等癥狀。

　　慢性咳嗽的病因診斷除咳嗽變異性哮喘外，更應(yīng)全面考慮。通常認(rèn)為，咳嗽持續(xù)3周以上為慢性咳嗽，常見病因尚包括慢性支氣管炎和其他肺部疾病，如肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥和肺部腫瘤等。此外，后鼻道分泌物下滴綜合征（pnds）和胃食管反流病（gerd）可引起或加劇慢性咳嗽，而藥物引起慢性咳嗽（如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）也甚為常見，且有20%的慢性咳嗽是多種病因聯(lián)合互相作用所致。因此，對(duì)慢性咳嗽的診斷，要充分利用各種客觀檢查方法，作出病因?qū)W診斷。例如上述兩位都是經(jīng)過纖維支氣管鏡檢查后最后確診為氣管癌和支氣管內(nèi)膜結(jié)核病。循證診斷學(xué)認(rèn)為，臨床癥狀提供重要診斷線索，但尚需結(jié)合各種診斷檢查技術(shù)，作出確切病因?qū)W診斷。

　　提示3：扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合，是提高臨床診斷能力所必需的。醫(yī)生要在詳細(xì)采集病史、全面體格檢查的基礎(chǔ)上，結(jié)合各種診斷檢查技術(shù)，通過綜合分析和邏輯推理，做出確切的病因診斷。