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傷寒辨誤系列之九:厥熱勝復(fù)不是寒和熱的交替作者:肖相如

 谷秀稻香 2013-11-18

在歷版的《傷寒論》教材中,厥陰病篇都列有“厥熱勝復(fù)證”一節(jié),認(rèn)為厥和熱是厥證過程中陰寒勝和陽氣復(fù)的征象,這個(gè)問題值得進(jìn)一步探討。

    首先應(yīng)該建立的概念是,厥陰病篇是討論“厥證”的;厥陰病篇的“厥”主要是熱厥和寒厥;厥陰病篇的“厥”是從熱厥開始的,熱厥可以轉(zhuǎn)化為寒厥;厥陰病篇的寒厥可以由太陰和少陰的陽氣虛衰發(fā)展而來,也可以由厥陰的熱厥轉(zhuǎn)化而來;由熱厥轉(zhuǎn)化而來的寒厥病情復(fù)雜,治療困難,預(yù)后極差,張仲景認(rèn)為多是死證。

厥陰病篇的熱厥《傷寒論》中已經(jīng)有了明確的標(biāo)準(zhǔn),即如第335條所述:“傷寒一二日至四五日,厥者必發(fā)熱,前熱者后必厥,厥深者熱亦深,厥微者熱亦微。厥應(yīng)下之,而反發(fā)汗者,必口傷爛赤?!必屎蜔崦芮邢嚓P(guān)。因?yàn)楹实臅r(shí)候也可以厥和熱同見,如通脈四逆湯證的“格陽”和白通湯證的“戴陽”,但寒厥的熱是真寒假熱,熱厥的熱是真熱、實(shí)熱,所以強(qiáng)調(diào)其治療原則是“下之”,意思是要與寒厥的真寒假熱區(qū)別。如果在急性熱病的過程中厥和熱并見,與現(xiàn)在西醫(yī)的感染性休克是吻合的。在厥陰病篇還大量的提到了下利,而下利的治療是以白頭翁湯為代表的,白頭翁湯證常見于西醫(yī)學(xué)的細(xì)菌性痢疾,細(xì)菌性痢疾也是感染性休克的常見原因。如果在急性熱病的過程中厥、熱、利并見,那就與細(xì)菌性痢疾導(dǎo)致的感染性休克相同了。在厥陰病篇與厥、熱、利相關(guān)的條文討論的是熱厥的問題,而不是現(xiàn)在所認(rèn)為的“厥熱勝復(fù)”的問題了。

     一 對熱厥轉(zhuǎn)歸的判斷

傷寒始發(fā)熱六日 ,厥反九日而利,凡厥利者,當(dāng)不能食,今反能食者,恐為除中,食以索餅,不發(fā)熱者,知其胃氣尚在,必愈??直醽沓龆鴱?fù)去也。后三日脈之而脈數(shù),其熱續(xù)在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本發(fā)熱六日,厥反九日,復(fù)發(fā)熱三日,并前六日,亦為九日,與厥相應(yīng),故期之旦日夜半愈。后三日脈之而脈數(shù),其熱不罷者,此為熱氣有余,必發(fā)癰膿也。(332)

傷寒發(fā)熱四日,厥反三日,復(fù)熱四日,厥少熱多者,其病當(dāng)愈。四日至七日熱不除者,必便膿血。(341)

傷寒病,厥五日,熱亦五日,設(shè)六日當(dāng)復(fù)厥,不厥者,自愈。厥終不過五日,以熱五日,故知自愈。(336)

    熱厥可以先發(fā)熱,后厥而利;或開始發(fā)熱下利,以后出現(xiàn)厥逆;或開始即有厥逆,以后出現(xiàn)發(fā)熱下利。熱盛可以便膿血,至于條文中所列日數(shù),如厥幾日,熱幾日,僅是對厥與熱的程度而言,視其厥甚還是熱甚,以作預(yù)后的判斷,并非真有厥幾日,熱幾日,再厥幾日。古今醫(yī)家多數(shù)困于日數(shù)不解,實(shí)際上臨床所見熱厥,在厥的同時(shí)必有高熱,甚至譫語。由于是厥、熱、利同時(shí)并見,類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中毒性腸道感染性休克,因此,厥陰病中的熱厥并不少見。只是古今醫(yī)家受厥陰病提綱的框框所約束,雖然有人懷疑烏梅丸只是治療蛔厥的主方,似不能作為治療厥陰病的主方,但厥陰病的主方是什么?厥陰病的臨床表現(xiàn)是什么?其本質(zhì)又是什么?并沒有討論清楚。

關(guān)于熱厥過程中厥幾日,熱幾日的問題,陸九芝倒是提出了自己的見解。陸氏云:“……此其熱固是熱,而其厥更是熱,非當(dāng)其熱時(shí)則為熱,而當(dāng)其厥時(shí)則為寒也”?!白杂胁幻鞔苏Z者,妄謂在熱則為熱,在厥即為寒,是一氣也,而五日能寒,五日能熱,則當(dāng)此五日厥時(shí)用熱藥,續(xù)五日熱時(shí)用寒藥,而如厥后變熱,則前五日之熱藥必為禍,熱后復(fù)厥,則前五日之寒藥必為災(zāi),天下豈有此等病情,此等治法乎?”陸氏能認(rèn)識(shí)到厥陰病中有熱厥是可貴的,但是陸氏不了解熱厥可以向寒厥轉(zhuǎn)化,不認(rèn)識(shí)與熱厥密切相關(guān)的下利,反將下利條文歸于陽明病中,是其所見不到之處。

    后世醫(yī)家絕大多數(shù)認(rèn)為,《傷寒論》中的厥幾日,熱幾日是寒厥的厥熱勝復(fù),這是不恰當(dāng)?shù)摹X赎幤邢蓉屎鬅?,先熱后厥,都是熱厥。唯有厥而無熱,甚至一厥不復(fù)者,其厥方為寒厥。寒厥不存在厥熱勝復(fù)的問題。論中的厥幾日,熱幾日,是以厥和熱的天數(shù)比較,根據(jù)厥多熱少,還是熱多厥少來判斷預(yù)后,前者表示預(yù)后不好,后者表示預(yù)后較好。厥多熱少表明熱厥要向寒厥轉(zhuǎn)化,熱多厥少表示邪熱亢盛,可以續(xù)發(fā)各種變證,如轉(zhuǎn)移性的化膿病灶、咽痛喉痹、口傷爛赤、大便膿血等,執(zhí)照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)來看,感染性休克可能是膿毒血癥、敗血癥、中毒性肺炎、中毒性腸道感染等引起,所以續(xù)發(fā)各種變證亦不相同。厥幾日,熱幾日的比較,如果熱未加重,熱未再高,病勢穩(wěn)定,則通過治療可有向愈之機(jī)。

    特別須要強(qiáng)調(diào)的是,在熱厥的過程中出現(xiàn)發(fā)熱不止、咽痛喉痹、口傷爛赤、大便膿血等,是感染性休克的感染灶沒有控制,中醫(yī)屬于熱毒熾盛的表現(xiàn),因?yàn)榈?35條已經(jīng)明確的認(rèn)為“厥深者熱亦深,厥微者熱亦微”,所以在熱厥的過程中,熱盛表現(xiàn)感染沒有控制,休克也不會(huì)控制,還是“厥應(yīng)下之”的適應(yīng)范圍,而不是寒厥的陽氣恢復(fù)太過。試想,陽氣怎么會(huì)恢復(fù)太過呢?

    柯韻伯認(rèn)為,厥陰傷寒之定局為厥者必發(fā)熱,熱與厥相應(yīng),厥深熱亦深,厥微熱亦微;其變局為厥熱往來,先厥后熱,厥多熱少,熱多厥少。并認(rèn)為此不得即認(rèn)為虛寒而妄投姜桂以遺患。所謂厥熱往來,即指的是熱幾日,厥幾日,復(fù)幾日,實(shí)際上厥熱往來仍是以熱與厥的天數(shù)比較,是厥多熱少,還是熱多厥少。前者表示熱厥要向寒厥轉(zhuǎn)化,預(yù)后不好;后者表示邪熱亢盛,可以續(xù)發(fā)各種變證,預(yù)后較好。厥熱往來就是熱與厥相應(yīng),是一回事,不能分開來看,即在肢厥的同時(shí)身必高熱,這在感染性休克的搶救過程中是屢見不鮮的,所謂寒厥的厥熱勝復(fù),熱厥的厥熱往來,是不符合臨床實(shí)際的。

    二熱厥轉(zhuǎn)化為寒厥

傷寒,厥四日,熱反三日,復(fù)厥五日,其病為進(jìn),寒多熱少,陽氣退,故為進(jìn)也。(342)

傷寒,發(fā)熱下利,厥逆,躁不得臥者,死。(344)

傷寒,發(fā)熱,下利至甚,厥不止者,死。(345)

傷寒,六七日不利,便發(fā)熱而利,其人汗出不止者,死,有陰無陽故也。(346)

以上各條,可能屬于熱厥轉(zhuǎn)化為寒厥。

    這幾條均為厥、熱、利并見。(346)雖未提到厥,但有發(fā)熱而利,有邪熱的一面,最后汗出不止,真陽外脫,有陰寒而無陽氣,必然有厥,為真熱真寒之象。

(342)是仍有邪熱,但陽氣在減少,病情在惡化。

(344)也是仍有邪熱,但陽氣已脫,以致虛陽外越。

(345)亦是邪熱仍在,厥不止是假寒將變成真寒。

    熱厥屬感染性休克,感染性休克可分為高心輸出量低血管阻力型(暖休克)和低心輸出量高血管阻力型(冷休克)兩類,兩種不同情況的形成與感染性休克發(fā)展階段有關(guān)。早期屬暖休克,其病理改變是微循環(huán)痙攣,是可逆性的改變,通過有效的抗感染,或通過中醫(yī)的清下治療,休克是可以恢復(fù)的,預(yù)后較好;晚期的冷休克,是因?yàn)槲麽t(yī)沒有及時(shí)有效的抗感染,中醫(yī)也沒有及時(shí)的清下,使休克的病理改變從暖休克時(shí)的微循環(huán)痙攣發(fā)展為微循環(huán)衰竭,屬于不可逆的改變,所以休克的預(yù)后不好。

    從溫病學(xué)的角度來看,熱厥在下焦溫病,當(dāng)屬逆?zhèn)餍陌⒏物L(fēng)內(nèi)動(dòng)證;在中焦溫病,屬《溫病條辨》所說的陽明溫病,面赤肢厥,甚則通體皆厥之證,溫病疫痢熱毒熾盛于陽明,病并于厥陰而見昏譫痙,即厥熱利并見,與之完全相等;在下焦溫病,屬邪在陽明久羈,傷及少陰腎水,少陰陰虛陽亢,水不涵木,引動(dòng)厥陰肝風(fēng)之證。

 

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