乳腺癌患者如何知道醫(yī)生是否規(guī)范用藥？專家支招——“一看二問三查”

　　專家強(qiáng)調(diào)：規(guī)范的治療方式才是根本，其他“一切都是浮云”

　　“患了乳腺癌，我能做什么？”

　 　不少患者獲悉患癌后，要不就千方百計(jì)地遍訪名醫(yī)，到處治療；要不“病急亂投醫(yī)”，相信一些“偏方”、“百試百靈方”……“能夠去正規(guī)醫(yī)院，遵醫(yī)囑治療的 患者已經(jīng)算是‘楷模’了。但即使到了正規(guī)醫(yī)院，也很少會(huì)有患者主動(dòng)參與到自己的治療方案中，到醫(yī)院最常說的一句話就是：‘醫(yī)生，我把自己交給你了！’”廣 東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院乳腺科主任陳前軍主任醫(yī)師表示，“其實(shí)這是不對(duì)的，健康是自己的，命也是自己的，怎么可以不聞不問呢？”有的患者會(huì)說，“我又不是醫(yī) 生，我哪里懂？”陳前軍笑言，“其實(shí)，在為自己獲得規(guī)范治療中，有些事情是患者完全可以做到的。今天我就來做做普及工作，教給大家一些簡(jiǎn)單易行的方法，供 乳腺癌患者來識(shí)別自己是否獲得了規(guī)范用藥。我將其總結(jié)為‘一看二問三查’。”

　　醫(yī)學(xué)指導(dǎo)/廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院乳腺科主任陳前軍主任醫(yī)師

　　文/記者馮馮  通訊員吳遠(yuǎn)團(tuán)

　　典型案例：不規(guī)范用藥帶來“換藥糾結(jié)”

　　陳前軍給記者講了一個(gè)典型案例，這個(gè)患者是廣東順德人，48歲，病理分期是乳腺癌2期，檢查結(jié)果顯示ER+PR(-)HER2(+++)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生給她制訂了化療方案——TAC方案，用藥分別是紫杉醇+脂質(zhì)體阿霉素+環(huán)磷酰胺。

　　化療3個(gè)周期后，患者的CA153（是乳腺癌的最重要的特異性標(biāo)志物）一直升高，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議再加上生物靶向藥物曲妥珠單抗。患者考慮到化療了這么久，效果都不理想，就想轉(zhuǎn)到省中醫(yī)院治療。

　 　“我都不敢接收，我也很無奈??！臨床上，即使CA153升高但如果沒有影像學(xué)證據(jù)支持癌癥進(jìn)展的情況下，是不能更換治療方案的，但又不知下一步該給她什 么方案。繼續(xù)使用以前的方案？也不妥，臨床上根本就沒有這種配伍方案（TAC方案的用藥應(yīng)該是多烯紫杉醇+阿霉素+環(huán)磷酰胺）?！?/p>

　　陳前軍表示，出現(xiàn)這種尷尬情況主要就是因?yàn)檫@名患者的首診醫(yī)生不規(guī)范用藥造成的，以至于患者陷入“換不換藥”的尷尬中，“不規(guī)范用藥不僅不利于患者的治療與康復(fù)，也不利于醫(yī)生，因?yàn)楹苋菀桩a(chǎn)生醫(yī)療糾紛?！?/p>

　　專家解讀：常見的不規(guī)范用藥主要有三點(diǎn)

　　那么，什么是規(guī)范合理用藥呢？

　 　陳前軍表示，醫(yī)生設(shè)計(jì)方案主要考慮三個(gè)方面：有效性、安全性以及醫(yī)療成本，其中有效性是重中之重。但是，當(dāng)幾個(gè)藥物或方案療效差不多時(shí)，就應(yīng)該把安全性 與成本作為考慮重點(diǎn)，建議根據(jù)患者的具體身體狀態(tài)與經(jīng)濟(jì)情況多與患者溝通?！搬t(yī)生們千萬不要不耐煩，因?yàn)榕R床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，這種情況下最容易埋下醫(yī)療糾紛 的隱患，尤其是你選擇價(jià)格較高的藥物時(shí)，你要給患者充分的理由。”

　　陳前軍介紹，臨床上常見的不規(guī)范用藥主要有以下三點(diǎn)：

　　1.“理論上可以用，所以我可以用”。

　 　典型的例子是絕經(jīng)前激素受體陽性輔助內(nèi)分泌治療使用托瑞米芬。理論上，托瑞米芬與我們常用的三苯氧胺（又稱它莫昔芬）作用機(jī)制是一樣的，都是雌激素受體 調(diào)節(jié)劑，因此理論上是可以用于絕經(jīng)前乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療。但實(shí)際上，臨床研究證實(shí)在輔助治療中兩者療效差不多，副作用也差不多，但其價(jià)格是它莫昔芬的 好幾倍，并且并未在國內(nèi)獲得絕經(jīng)前輔助內(nèi)分泌治療的適應(yīng)癥，這就意味著該藥在國內(nèi)使用于絕經(jīng)前乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療是不合適的。

　　2.“解救治療有效，所以輔助治療也應(yīng)該有效”。

　 　這個(gè)觀點(diǎn)是一些醫(yī)生通常存在的，但是不科學(xué)的。乳腺癌治療根據(jù)不同的治療階段一般分為新輔助治療、輔助治療與解救治療。簡(jiǎn)單點(diǎn)說，新輔助治療是指乳腺癌 手術(shù)前的治療，輔助治療是指乳腺癌手術(shù)后的治療，解救治療是指復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后或初診時(shí)已經(jīng)存在轉(zhuǎn)移的治療。一般來講，乳腺癌輔助治療用藥是從解救用藥“篩”出 來的，所以有些藥物在解救治療中有效，并非一定在輔助治療中就有效。

　　“因此，解救治療有效藥物或方案是不能照搬到輔助治療中的?！标惽? 軍介紹，典型的例子有醫(yī)生將卡培他濱（希羅達(dá)）用于乳腺癌輔助化療，其理由是希羅達(dá)在乳腺癌解救化療中療效很出色，所以輔助化療也應(yīng)該療效很好，但希羅達(dá) 輔助治療試驗(yàn)告訴我們事實(shí)并非如此，在輔助治療中其療效要差于上世紀(jì)六七十年代制訂的乳腺癌化療方案?！斑@就告訴我們，被批準(zhǔn)用于乳腺癌哪一階段的藥物或 方案你就應(yīng)該在這個(gè)階段范圍內(nèi)使用，而不能想當(dāng)然地超出此范圍使用。”

　　3.混淆臨床研究與臨床實(shí)踐的概念。

　　臨床研究 用藥是指還沒有很好證據(jù)顯示某一藥物或某一方案在一個(gè)疾病或一個(gè)疾病的某一階段可以使患者獲益，做臨床研究以觀察其療效、副反應(yīng)等。而臨床實(shí)踐用藥是已經(jīng) 經(jīng)過臨床研究證實(shí)可以使患者獲益的藥物與方案。兩者的區(qū)別在于前者是否會(huì)使患者獲益并不確定，可能會(huì)使患者獲益，也可能不會(huì)使患者獲益；而后者是有證據(jù)證 實(shí)是會(huì)給患者帶來獲益的。

　　極個(gè)別醫(yī)生在做一些臨床研究，這本身并非是件壞事，但問題在于并未給患者講清楚其是在做臨床研究，而是跟患者 說是“更有效的藥物”或“副作用更小的藥物”等。而一般患者到醫(yī)院就醫(yī)的基本需求還是要用那些療效與副反應(yīng)等都比較確切的藥物與方案，而不是花錢充當(dāng)“小 白鼠”。這些不規(guī)范行為不僅可能不利于患者康復(fù)，更可能導(dǎo)致不必要的醫(yī)療糾紛。

　　專家支招：三招教你看是否規(guī)范用藥

　　 “我們的患者多數(shù)都會(huì)有一個(gè)依賴心理，到了醫(yī)院就把自己完全交給醫(yī)生，治療方案由醫(yī)生搞定。但另一方面，有一些患者又擔(dān)心醫(yī)生會(huì)不會(huì)在制訂方案中有什么貓 膩，所以，出于緩解患者這種矛盾心理以及得到更科學(xué)規(guī)范的治療，我個(gè)人鼓勵(lì)病人多跟醫(yī)生討論溝通，做個(gè)有‘檔次’的患者。但患者通常會(huì)說，我們不懂醫(yī)，怎 么跟醫(yī)生討論溝通啊？”陳前軍總結(jié)了“一看二問三查”的方法，幫助乳腺癌患者及家屬較快掌握一些基本的乳腺癌規(guī)范用藥知識(shí)：

　　1.看：

　　看醫(yī)生所使用藥物的說明書，說明書中有“適應(yīng)癥”一條，如果適應(yīng)癥中沒有用于某一疾病或某一疾病的某一階段的，則多屬于不合理用藥。陳前軍總結(jié)了一些他在臨床中發(fā)現(xiàn)的常見的不合理用藥：

　?。?）理論上可以用實(shí)際上缺乏很好臨床證據(jù)的藥物：如托瑞米芬理論上可以用于絕經(jīng)前乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療，實(shí)際上目前國內(nèi)只批準(zhǔn)用于絕經(jīng)后ER+的轉(zhuǎn)移性乳腺癌；

　?。?）將乳腺癌解救治療的藥物用于輔助治療：除了案例中提到的脂質(zhì)體阿霉素外，還有希羅達(dá)、白蛋白紫杉醇、雙得方案（諾雷得+芳香化酶抑制劑）等，這些均只被批準(zhǔn)用于解救治療，有的醫(yī)生會(huì)將之用于乳腺癌輔助治療。

　　2.問：

　　要多問醫(yī)生使用的治療方案、治療藥物的證據(jù)。一是要問制訂該方案的理由，二是要問方案的出處，就是從哪個(gè)治療指南來的。世界上有許多乳腺癌治療指南，每個(gè)指南會(huì)有細(xì)微差別，每個(gè)醫(yī)生遵循的指南并不一致，所以治療方案可能會(huì)不同，但一定要給你一個(gè)根據(jù)、一個(gè)說法。

　 　另外一種問法就是上一些專業(yè)網(wǎng)站咨詢大醫(yī)院專業(yè)醫(yī)生，尤其是?？漆t(yī)生，如果你的醫(yī)生給你制訂的方案與大多數(shù)專家給你的方案差異很大，你就更要注意咨詢你 的醫(yī)生了。有的醫(yī)生會(huì)被問“煩”，但為了患者的健康以及避免不必要的醫(yī)療糾紛，醫(yī)生應(yīng)不厭其“煩”，患者要不畏其“煩”。

　　3.查：

　　多到專業(yè)網(wǎng)站去查關(guān)于你的病情以及所需要的治療，很多專業(yè)醫(yī)生在網(wǎng)上寫了很多專業(yè)文章，也許有的你看不懂，但你可以將你看不懂的地方咨詢你的醫(yī)生。值得注意的是，要到一些大的專業(yè)網(wǎng)站去查，千萬別看“牛皮小廣告”網(wǎng)站。

　　專家提醒：規(guī)范治療是根本 精神因素是輔助

　　在采訪中，陳前軍特別強(qiáng)調(diào)，患者一定要到正規(guī)醫(yī)院接受規(guī)范治療，千萬別迷信什么“饑餓療法”、“心理療法”等。

　 　“電視劇里或者報(bào)紙上經(jīng)常會(huì)看到一些‘精神強(qiáng)人’戰(zhàn)勝癌癥的故事，讓人蕩氣回腸，似乎只要精神強(qiáng)大，就一定能戰(zhàn)勝癌癥，其實(shí)某種程度上這是在誤導(dǎo)患 者?！标惽败娊忉屨f，精神因素對(duì)人體免疫功能以及內(nèi)分泌功能是會(huì)有影響，所以我們不能否認(rèn)意志力強(qiáng)可能會(huì)改善一些患者的免疫功能，從而對(duì)其預(yù)后起到一定的 輔助影響作用，況且人的精神愉快對(duì)改善患者生活質(zhì)量也有很大幫助，因此我們不反對(duì)甚至支持患者樹立戰(zhàn)勝癌魔的信心，但不能過分夸大甚至依賴其抗癌作用。

　　“我們千萬不可盲目放大精神因素在癌癥治療中的作用，規(guī)范的醫(yī)學(xué)治療才是根本，其他‘一切都是浮云’?！标惽败姺浅?yán)肅地說。