鄧晉豐教授是廣東省名中醫(yī)，全國第3批名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，現(xiàn)任廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨傷科委員會(huì)主任，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨傷科委員會(huì)理事。鄧教授從事中醫(yī)骨傷科臨床工作40余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)骨傷科疑難病的診治有較深造詣，尤其對(duì)膝痹的本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)及虛淤互結(jié)的病理 ,有其獨(dú)到理論認(rèn)識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)。今將其治療膝痹的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

　　1  對(duì)膝痹病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)
   
　　鄧晉豐教授認(rèn)為膝痹的病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”，并可從許多古籍中求證，如《圣濟(jì)總錄·卷二十》 曰：“夫骨者腎之余，髓者精之充也，腎水流行，則滿而骨強(qiáng)。適夫天癸虧而凝澀，則腎脂不長，腎脂不長則髓涸而氣不行，骨乃痹而其證內(nèi)寒也。外證當(dāng)攣節(jié)，則以髓少筋燥，故攣縮而急也” ；《張氏醫(yī)通》載：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之” 。
   
　　虛淤互結(jié)，虛可致淤，淤又可加重虛。腎為先天之本，藏精主骨，腎精充實(shí)則骨髓充盈，骨質(zhì)堅(jiān)實(shí)，雖偶有外邪相襲已不得為害，損傷后也易于修復(fù)；腎虛則骨髓空虛，骨質(zhì)疏松，氣血虧虛，筋骨失養(yǎng)，易感受外邪而發(fā)為膝痹。痹證的形成，每因感受風(fēng)寒濕邪，痹阻筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。如巢元方《諸病源侯論》曰:“勞傷腎氣，經(jīng)絡(luò)既虛，或因臥濕當(dāng)風(fēng)，而風(fēng)濕乘虛搏于腎經(jīng)，與血?dú)庀鄵舳础?。《醫(yī)宗必讀》曰:“有寒濕，有風(fēng)熱，有挫閃，有淤血，有滯氣，有痰積，皆標(biāo)也。腎虛，其本也”。正氣虛弱為痹證的內(nèi)在因素，如王濤《外臺(tái)秘要》所說:“白虎病者，大都是風(fēng)寒濕之毒，因虛所致，袒于骨節(jié)間，或在四肢，肉色不變，其疾晝靜而夜發(fā)，發(fā)則徹髓，痛如虎之嚙故名白虎病也”。本病以肝腎不足，精血虧損為本，感受風(fēng)、寒、濕熱，氣滯血淤為標(biāo)。跌撲閃挫或風(fēng)寒濕邪外侵，皆致氣血淤滯，經(jīng)絡(luò)不通，淤血?dú)w肝，陰暗耗；肝腎同源，久則肝腎同虛，不榮筋主骨，筋骨痙攣，痹阻骨節(jié)筋脈而為病?，F(xiàn)代許多中醫(yī)家學(xué)者 也強(qiáng)調(diào)肝腎虧虛為本，感受風(fēng)、寒、濕外邪，氣血淤滯為標(biāo)。臨床表現(xiàn)是虛痹并存，先虛后痹。

　　2  膝痹的中醫(yī)辨證治療
   
　　鄧教授在運(yùn)用中醫(yī)理法方面師古而不泥古，辨證、遣方、用藥獨(dú)具匠心。臨床主張先辨病后辨證，病證結(jié)合診斷。辨病就是辨明引起膝痹的西醫(yī)疾病種類，確定致痹的性質(zhì)、病變部位和程度，探明解剖結(jié)構(gòu)或形態(tài)上的病理變化。為臨床確立治療方法和疾病預(yù)后提供正確指導(dǎo)。除中藥內(nèi)服外，還與手法、針灸、練功、理療等方法相結(jié)合，綜合發(fā)揮各自療法的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，提高臨床療效，縮短康復(fù)時(shí)間。

　　2 .1  肝腎不足型因年老體弱，或先天稟賦不足，或后天勞損，腎肝虧損，致腎精虧耗，肝血不足，筋骨失其所主，則病不榮。癥見膝部隱痛，轉(zhuǎn)動(dòng)不利，肢體痿弱，肌膚枯澤，坐立時(shí)痛甚，臥則痛減，甚則肌肉萎縮，或頭暈耳鳴目眩，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。治宜滋肝補(bǔ)腎，益髓壯骨，輕癥者多用巴戟天、淫羊藿，重癥者則加仙茅。巴戟天、淫陽藿性味均辛甘溫，辛以滋腎，甘溫益氣，能補(bǔ)腎陽而不灼腎水，為補(bǔ)腎助陽之輕劑；仙茅為補(bǔ)腎溫陽之專藥，功效強(qiáng)于前兩者，與前兩味合用則為補(bǔ)腎助陽之重劑。如兼陰虛證，則宜用滋潤厚重之肉蓯蓉和血肉有情之鹿角霜養(yǎng)精血而通陽氣，陰陽雙補(bǔ)。上述藥物畢竟是溫補(bǔ)之品，有燥傷陰津之弊，可配伍熟地黃、山茱萸、何首烏、阿膠等陰柔之品予以制藥，此即“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽”之意。鄧教授根據(jù)患者具體情況，或用輕劑，或用重劑，或陰陽雙補(bǔ)，目的在于溫補(bǔ)腎陽，鼓舞腎氣，令氣血流行，則經(jīng)絡(luò)痹阻自通?！额愖C治裁》之“總以補(bǔ)腎助真元，宣通經(jīng)絡(luò)，使氣血流通，痹自已” 即為此意。常以養(yǎng)腎滋肝方加減，處方：熟地黃、巴戟天、淫羊藿、金櫻子、丹參、覆盆子、鎖陽各10g，川芎12 g，益智仁、鉤藤、何首烏、阿膠等各15 g。臨證當(dāng)辨腎陰、腎陽、肝血虛或肝腎兩虛，選藥略有側(cè)重。適當(dāng)外用膝部理療手法疏經(jīng)通絡(luò)，四子散及蠟療溫經(jīng)通絡(luò)。

　　2 .2  風(fēng)寒濕阻型久居寒冷潮濕之處，或露肩而眠，或冒雨涉水，為風(fēng)寒濕三氣雜至，內(nèi)客筋脈，脈絡(luò)痹阻。癥見膝部重著，痹痛不適，活動(dòng)不利，遇陰雨或寒冷天加重，得溫則舒，舌質(zhì)淡、苔薄白或白膩，脈沉遲。若疼痛劇烈，遇寒痛增，不可屈伸，痛處不紅不熱，是為寒邪深重，宜選烏頭、附子、細(xì)辛等溫經(jīng)散寒、逐痹止痛之輩；若頑痹不愈，關(guān)節(jié)腫大變形，疼痛頑固，舌質(zhì)青紫，或舌有淤斑，脈象沉澀，是為淤阻絡(luò)脈，宜酌加蜈蚣、桃仁、紅花、地鱉蟲、全蝎等以活血化淤，通絡(luò)止痛；治腎虛骨痹屬寒濕凝滯者，惟以祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)為首務(wù)。如痹證初始，病邪輕淺，則外邪較易祛除；著痹證日久，外邪久羈，步步深入，蟄伏于筋骨之間，則祛邪頗感棘手。此時(shí)，單純溫里散寒則邪無出路，單純開表宣痹則里寒不除。表里不通，經(jīng)絡(luò)阻隔，則難以取效。治宜散寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò)。鄧教授常用制川烏或熟附子配伍豨薟草、桑枝、徐長卿等溫經(jīng)通絡(luò)。制川烏、熟附子為辛溫大熱之品，性走而不守，內(nèi)達(dá)外徹，開通痹結(jié)，再輔以豨薟草、桑枝、徐長卿等舒經(jīng)活絡(luò)之品，痹結(jié)于經(jīng)絡(luò)筋骨之凝寒痼冷，皆能開通。川烏與附子是來源相同而功能類似之品，川烏溫?zé)嶂陨跃?，附子溫?zé)嶂暂^峻。身無熱之腰腿痛者可用川烏，身有寒之腰腿痛宜用附子。一般以生活在氣溫較高的嶺南地區(qū)的患者多有熱證，忌使用辛熱之品。鄧教授臨床體會(huì)，膝痛患者大多為無熱之陰證，有熱之陽證少見，如《景岳全書》所云：“(痹)熱多者是陽證，無熱者是陰證，然痹本陰邪，故惟寒者多而熱者少也?！被谝陨险撌觯嚱淌诳偨Y(jié)出用熟附子、制川烏等辛溫大熱藥物治療，其指征為“無熱證” ，確診即可使用，每能取得較好除痹止痛效果。蟲蛇類藥物性走竄，善行而數(shù)變，膝痛發(fā)病經(jīng)年累月，植物藥物通利作用不及蟲類藥，鄧教授常選用全蝎、蜈蚣、土鱉蟲、烏梢蛇、蘄蛇等蟲蛇類藥1～2味，增強(qiáng)通利經(jīng)絡(luò)功效。方擬二烏湯加減，處方：制川烏(先煎)、制草烏(先煎)、茯苓、蒼術(shù)、白芥子、羌活各10 g，甘草、麻黃、桂枝各6 g，威靈仙、五加皮各15 g，細(xì)辛3 g。臨證須分寒濕主次，辨證用藥。適當(dāng)外用膝部理療手法，疏經(jīng)通絡(luò)，并以丁桂散蠟療溫筋通絡(luò)。

　　2 .3  氣滯血淤型有直接或間接膝部外傷史，跌撲閃挫損傷經(jīng)脈，淤血阻絡(luò)，氣機(jī)阻滯，不通則痛。癥見突然跌撲，膝部當(dāng)即不能屈伸轉(zhuǎn)側(cè)，壓痛拒按，或痛連大小腿、脹痛，或痛有定處，日輕夜重，痛如針刺，初期舌質(zhì)正?；蛴杏侔?，脈弦緊或澀。治宜活血行氣，通絡(luò)止痛，鄧教授常以桃紅四物湯加減，處方：桃仁、當(dāng)歸、川芎各6 g，紅花、赤芍、熟地黃、茯苓各10 g，葛根20 g，天花粉15 g，三七末(沖服)3 g。適當(dāng)配合膝部手法疏經(jīng)通絡(luò)，四黃膏貼敷化淤通絡(luò)。　　
　　2.4  氣虛血弱，經(jīng)絡(luò)阻滯型若痹證日久，肢體麻木，形體消瘦，面色萎黃，舌質(zhì)淡、脈細(xì)弱，是為血虛為著，當(dāng)重用熟地、鹿角膠，酌加當(dāng)歸、白芍等以增養(yǎng)血和營之功。體弱虛損，氣血不足，經(jīng)脈欠盈，血虛不能滋潤肢節(jié)，氣虛不能鼓舞經(jīng)氣，而致氣虛血滯，經(jīng)脈不榮。癥見膝部酸痛，麻木不仁，或麻甚于痛，晝輕夜重，肢體痿弱，頭痛目眩，神疲乏力，面色萎黃，舌質(zhì)淡或有斑點(diǎn)、苔薄白，脈細(xì)弱或虛弱。治宜益氣養(yǎng)血，活絡(luò)通痹，方用人參養(yǎng)榮湯加減，處方：黨參、茯苓、白術(shù)、熟地黃各10 g，遠(yuǎn)志、當(dāng)歸、陳皮、甘草、桂枝各6 g，黃芪20 g， 白芍、五味子、大棗各15 g。臨證當(dāng)辨氣虛、血虛或氣血兩虛，處方用藥略有側(cè)重。
   
　　對(duì)病變嚴(yán)重、且有持續(xù)疼痛及明顯功能障礙者可考慮手術(shù)治療，手術(shù)方法包括骨贅或骨切除、關(guān)節(jié)融合、關(guān)節(jié)成形和人工關(guān)節(jié)置換等，手術(shù)方式的選擇主要根據(jù)患者的年齡、受累關(guān)節(jié)程度、醫(yī)患期望值等多種因素而定。當(dāng)骨關(guān)節(jié)炎伴明顯的膝內(nèi)翻或外翻畸形時(shí)，可采用脛骨或股骨截骨術(shù)，糾正關(guān)節(jié)錯(cuò)亂排列，使較多的正常軟骨面復(fù)位，共同承受負(fù)荷，緩解疼痛；晚期患者也可行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，使患者解除痛苦，改善功能及提高生活質(zhì)量。

　　3  膝痹疼痛的新機(jī)理
 
　　3.1  不穩(wěn)則痛鄧教授認(rèn)為，膝部為全身負(fù)重之樞紐，因急性損傷或慢性勞損，筋出槽、骨錯(cuò)縫，致氣血不暢，肢節(jié)不順而發(fā)為本病。意即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之動(dòng)力及靜力系統(tǒng)失衡，表現(xiàn)為筋出槽、骨錯(cuò)縫。癥見膝強(qiáng)直拒動(dòng)，不敢俯仰轉(zhuǎn)側(cè)，動(dòng)則痛甚，臥則緩解，時(shí)有牽掣痛，舌淡、苔白或白膩，脈弦澀。治療關(guān)鍵在糾正移位，理順筋脈，增強(qiáng)軀體穩(wěn)定。常治宜正骨手法為主，同時(shí)配合蠟療、膏藥、中藥。手法治療時(shí)患者坐位或臥位，先于局部用揉法、掖法、提法、拿法、點(diǎn)法放松膝部；再于阿是穴附近捏拿，逐步屈伸旋轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)，予以髕骨關(guān)節(jié)彈撥，手握踝部輕微抖動(dòng)。手法后局部以四子散及蠟療溫筋通絡(luò)、四黃膏貼敷化淤通絡(luò)。同時(shí)辨證內(nèi)服中藥。
 
　　3.2  久行則痛鄧教授認(rèn)為，負(fù)重關(guān)節(jié)炎發(fā)病率增高還與自我保健意識(shí)不足，日?；顒?dòng)少且不科學(xué)有關(guān)。膝的預(yù)防保健及康復(fù)治療關(guān)鍵在于怎樣活動(dòng)。中老年人長期站立行走，易勞倦內(nèi)傷，“久視傷血，久臥傷氣，久行傷筋，久坐傷肉，久立傷骨” ，疲乏少動(dòng)而發(fā)病。醫(yī)者須指導(dǎo)患者行非負(fù)重運(yùn)動(dòng)，如行走扶拐，減少上下樓梯及爬山活動(dòng)，減輕體重，并糾正日常生活久蹲久站的不良習(xí)慣，對(duì)防治膝痹大有裨益。