表里俱病治法

表里俱病有三說(shuō)：一、表有邪而里虛，或里有邪而表虛，為表里俱病，當(dāng)虛、邪同治。二、由里虛而病表，或由表病而及里，為表里同病，當(dāng)標(biāo)本同治。三、表傷于邪，而里亦傷于邪，為表里同病，當(dāng)表里同治。惟病有標(biāo)本，治有先后，時(shí)有緩急，則立方制劑，在乎醫(yī)者之權(quán)衡矣。

表里俱寒

今先言表里俱傷于邪之表里同病。邪氣者，六淫也。試以寒熱明其例，表里俱寒者，治宜溫中以散寒，里氣壯而外邪可退矣。仲景于身體疼痛，下利清谷，先溫其里，后攻其表者，是指示***如此。其實(shí)表里兩感于寒，溫里、發(fā)表可以一時(shí)并用，正不必分先后而治，如傷寒麻黃附子細(xì)辛之例，即是表里一時(shí)并進(jìn)者。惟當(dāng)看其緩急，若表寒重，當(dāng)以疏表為先，里寒重，則以溫里為急，表里并重，則表里之劑并進(jìn)。究竟凡病先表后里者居多數(shù)，惟病俱屬寒，溫里之品，鼓助陽(yáng)氣，亦能逐邪作汗，不發(fā)汗而表邪自退者，但此僅為屬寒者言耳。

表里俱熱

表里俱熱者，治宜甘寒，佐以辛涼，甘寒清里，辛涼解表也，葉香巖治溫?zé)?，每用此法。戴北山《廣溫?zé)嵴摗芬嘌灾?，如六神通解、三消飲之?lèi)，均是表里并治之方。熱病本宜先解表邪，后治里病，以表證不去，便攻其里，里邪未去，表邪先陷，必有神昏譫妄之危，但此亦為里熱未結(jié)者說(shuō)法耳。若里熱結(jié)熾，不攻其里，徒清其表，表未去而里已燔，救亦無(wú)及。每有陽(yáng)明腑實(shí)之證，屢表而汗終不出，身熱亢甚，皮膚干澀，便當(dāng)以苦寒咸寒攻下之，大便得通，而汗自出者，即此意也。大概表里同氣者重在里，其同寒者，若不溫其里，則雖用辛溫解肌，決無(wú)作汗之可能。同熱者，若不清其里，尤慮內(nèi)外合邪，必致燎原而莫救。若表里異氣者，則又不同矣。

表熱里寒

有表熱里寒者，當(dāng)分新舊而治，如其人素屬中寒，而新感風(fēng)熱，治宜專(zhuān)解表邪可已，以寒為素體，熱為新邪，痼疾難移，新邪易去，宜先治新邪，后商痼疾，但注意藥劑宜輕，方不礙里。如其人內(nèi)傷生冷，外傷風(fēng)熱，表里俱屬新邪，則治宜辛涼疏表之中，佐以芳香理氣，溫中行滯之品，以化內(nèi)寒。

表寒里熱

表寒里熱者，如其熱是因表邪閉遏，腠理不通所致，但解表即已，如其熱是溫邪蘊(yùn)結(jié)，而表又新感風(fēng)寒，輕者疏其里熱，而表寒自去，重者寒氣足蔽其熱，治宜辛香輕悍，急通其表，免致表邪久束，里熱愈深，潰入經(jīng)絡(luò)，陷于血分，便難措手。昔吳鞠通氏以桂枝湯列入溫?zé)崾追剑撜咦I之，實(shí)則吳氏之意，非謂此方為溫?zé)嵋迹w以溫邪初起，必有表寒引動(dòng)，輕者進(jìn)桑菊，銀翹即已，重者非桂枝不除，表寒不達(dá)，內(nèi)熱便無(wú)出路，其意甚合。劑中宜兼佐涼滋，甘棗生姜不必照原方取用。若表寒內(nèi)熱同重，原有大青龍、麻杏石甘、陽(yáng)旦湯諸法可遵。大抵表里異氣者重在表，所謂先攻其異也。若先攻里，不但表邪內(nèi)陷，尤恐里邪末易去，而表邪已堅(jiān)矣，此法之大體也。

由表及里

若邪由表而攻里，里病而表未清者，仍須開(kāi)其表，而撐其里，使邪仍從原路而出，表已清則純從里治矣，古人所謂少陰之邪，仍以太陽(yáng)為出路，太陰之邪，仍以陽(yáng)明為出路，厥陰之邪，仍以少陽(yáng)為出路，雖言傷寒，雜病亦不離此旨。

里病及表

若里病及表者，又分?jǐn)?shù)法，如六淫之邪，久蘊(yùn)于里，忽顯表證，是里邪外達(dá)之機(jī)，最為佳兆，即宜順其勢(shì)而疏達(dá)之，萬(wàn)不可抑之使內(nèi)。若內(nèi)病外應(yīng)于表，而顯表證，則宜專(zhuān)治其內(nèi)，以為返本窮源之治，內(nèi)病不去，表證不除，徒攻其表，必致虛虛實(shí)實(shí)。例如傷食發(fā)熱者，作表治則熱益增，攻其滯則熱淡；陰虛發(fā)熱者，用疏散藥則熱更甚，養(yǎng)其陰則熱自和。余若內(nèi)傷諸證，痰飲，瘀血，榮衛(wèi)不和，肝郁不達(dá)等，每有寒熱如表證者，均可治里不可治表，雜病中此種證候?qū)嵍?，極宜細(xì)心體驗(yàn)也。

表證兼里

若表有邪而里虛者，不扶正氣，里氣不旺，則不能鼓邪外出，疏邪之中，必佐補(bǔ)虛，小柴胡之用參棗，玉屏風(fēng)之用芪術(shù)，均主此意。里虛甚者，可以全用補(bǔ)虛，正勝亦可卻邪，惟用藥必兼升散之性，方有此效，補(bǔ)中益氣、黃芪建中，其用方之大例也。此法明賢最為提創(chuàng)，若立齋、養(yǎng)葵、景岳諸家所論，十九如此，立齋尤甚。平心論之，用之得當(dāng)，效固如響，用之不當(dāng)，禍亦甚厲，必辨其虛多邪少，虛證有據(jù)，或投表藥益甚者，方可施用，否則，恐致留邪為害。更當(dāng)知此一類(lèi)藥當(dāng)取甘溫辛溫溫?zé)?，益氣助?yáng)之品，方有扶正達(dá)邪之功，若養(yǎng)陰補(bǔ)血填精之性屬陰柔者，均無(wú)此效，如用參芪則可，用歸地則悖矣。有以六味治虛人傷寒，雖亦正勝邪卻之旨，然而流入魔道矣，不可不知。

里證兼表

若里有邪而表虛者，當(dāng)分邪之新舊，如新傷食滯，而素昔表虛者，宜先攻食滯，后補(bǔ)表虛。如素有痞積，而表氣不固者，不得遺其虛而用攻，亦不能去其實(shí)而專(zhuān)補(bǔ)，以痞積已久，鞏固（張海鵬按：原文如此，以上下文而言，疑為“攻故”二字，同聲致訛。）不能一時(shí)即去，而表氣不免重傷；表虛雖甚，痞積終屬實(shí)邪，恐其壅邪增害；宜表里并顧，虛實(shí)兼治，至其輕重多少，則在臨時(shí)之變化矣。此表里俱病之大略治法也。

上下俱病治法

表里既明，上下當(dāng)曉，昔河間分三焦以治熱病，又可、鞠通二氏繼之，闡發(fā)極真，學(xué)者翕服。上焦心肺，處于膈上，中焦脾胃，位居腹中，下焦肝腎，位在下極，察其所處，以定病情，原其所發(fā)，以備療治，固不獨(dú)熱病為然，一切雜證診斷，亦無(wú)不賴(lài)乎此也。惟詳言之，則分三焦，簡(jiǎn)言之則分上下。肺胃同病，心脾同病，以上下論，則心肺上而脾胃下矣。肺腎同治，肝脾同治，以上下論，則肺脾上而肝腎下矣。其一氣一邪，而病在一臟一部者，有前人三焦分治法可從。其病在數(shù)臟，或寒熱夾雜，更或虛實(shí)兼并者，則上下之法，不可不究：上下同氣者易為治，同熱者同清，同寒者同溫，雖其間細(xì)節(jié)亦有分等，其大體固無(wú)異也，姑置勿論。若上下異氣，虛實(shí)移形者，則難乎為治矣，上熱下寒者，清則礙下，溫則礙上；下虛上實(shí)者，補(bǔ)則妨實(shí)，攻則妨虛。醫(yī)者遇此，雖病情了了于胸中，而顧此失彼，每有藥不應(yīng)手之嘆，欲破此關(guān)，須研醫(yī)法，今特分別引證如下，以為一隅三反。

上熱下寒

上熱下寒者，如膈熱胃寒、胃熱腸寒之類(lèi)均是。有分治法，有合治法，合治者如連理湯，以黃連徹膈熱，以理中溫胃寒；瀉心湯以人參、棗、姜溫中補(bǔ)虛，黃芩、黃連苦寒清熱；余若側(cè)柏葉湯、黃土湯、烏梅丸、水火散(黃連、干姜)、左金丸、越桃散(山梔、良姜)之類(lèi)，寒熱并用者，均可取治。其法普通而效少，輕者應(yīng)，重者不應(yīng)，寒熱混雜者應(yīng)，分清者不應(yīng)。則分治之法繼之，分治者或二湯先后服，或湯丸并服，各行其是，兩不相悖也。惟服藥亦有法，其先服清藥治上，后服溫藥治下；先服湯藥治上，后服丸藥治下；清藥宜緩服，欲其留連于上，不遽下也，溫藥宜急服，欲其疾趨而下，不礙上也：清藥宜溫服，欲其下即見(jiàn)功也；溫藥宜冷服，欲其既過(guò)熱所，方發(fā)藥性也。二湯分先后者，欲其上熱開(kāi)，始溫下也；湯丸并服者，湯者蕩，急清其上，丸者緩，緩溫其下；又丸藥至胃者，漸漸化開(kāi)，藥性不致妨其上熱也。煎藥亦有法，清藥少煎，溫藥多煎；清藥先以水煮空沸，謂之麻沸水，然后以藥投之，少煎即起絞汁，取其輕揚(yáng)，散膈上之熱也；溫藥則以冷水與藥同煮，水熱則藥性已出，更復(fù)濃煎厚汁，取其重質(zhì)趨下也。若用溫劑為丸，則更善于湯矣，如下見(jiàn)便瀉清谷，陰寒足冷，而頭面烘熱，牙宣鼻衄，心煩口燥諸癥，是亦下寒上熱之象，惟此熱非真熱也，乃下焦寒甚，逼其無(wú)根之火浮游于上，上熱乃為假熱，下寒宜是真寒，再用清熱，必滅其微陽(yáng)而死，只可溫下，不宜清上，下寒一除，浮陽(yáng)自能歸其窟已，桂附姜萸，是為要藥。假熱甚者，并能格而不受，但取原方，加苦寒之品，苦味為引，冷服必受，此證雖名上熱下寒，實(shí)則只是下寒，并無(wú)上熱，熱乃假象耳。惟證象類(lèi)此者頗多，亦當(dāng)留意也。

上寒下熱

上寒下熱者，以涼藥為丸，熱藥為衣，藥入胃中，寒后內(nèi)發(fā)，則能清其下熱，下熱既除，更以溫中之品，重加飴糖，以治上寒，飴糖戀隔．能使溫藥熱性留中不下，免礙下熱，此陸氏(定圃)法也。生生子案中，亦言及此，其理既長(zhǎng)，其效可想矣。

下虛上實(shí)

下虛上實(shí)者當(dāng)量其實(shí)以定治法，如肝腎虛于下，風(fēng)陽(yáng)鼓以上，下見(jiàn)腰痠足軟，遺泄崩帶，上見(jiàn)頭眩耳鳴，心悸胸悶氣塞諸癥。須知上實(shí)原由下虛而來(lái)，補(bǔ)腎水則肝木得涵，育肝陰則風(fēng)陽(yáng)自熄，不治其實(shí)，而實(shí)自消，若用消克，則虛者益虛，實(shí)則更實(shí)矣。宜育腎柔肝，重用填下，少佐清上之品，如桑、菊、石決、鉤藤、荷蒂之類(lèi)可也。如肝腎虛于下，痰飲阻于上，虛者自虛，實(shí)者自實(shí)，填補(bǔ)之品，斷難飛越上焦，上路不通，何由達(dá)下，明知其虛，不能從虛圖治，只宜先化在上之飲邪，去其上實(shí)，上實(shí)既去，方可圖補(bǔ)。惟治實(shí)之藥，略有顧忌，如二陳、枳術(shù)、苓桂甘術(shù)、小半夏加茯苓之類(lèi)，溫化痰飲，和而不峻者，最為相宜，以其去實(shí)而不礙虛也。若十棗、瀉肺、礞石滾痰之流，則所必忌，實(shí)未去而正重傷，恐犯虛虛之戒也。再如上有痰飲，宜于溫化，而下病屬于肝腎之陽(yáng)虛者，尚不難治，只須先化上飲，后補(bǔ)下虛，別無(wú)他忌。設(shè)若上有寒飲之實(shí)邪，而下屬肝腎陰虧者，則更形難治，非但治實(shí)恐妨其虛，抑且用溫恐傷其液，輕重多少，稍一過(guò)度，便生變端，尤宜謹(jǐn)慎。大抵素屬下虛，而上實(shí)亦為痼疾者，治其上宜緩，或可虛實(shí)并治。素體下虛，而上實(shí)由于新邪，治上宜疾，實(shí)邪一去，補(bǔ)劑即隨。若在膈上者，斟酌情形，可吐者用吐法，在上者因而越之，上受仍從上出，免致攻下傷下。惟下虛有沖氣上逆者，不可用耳，無(wú)上逆之象，而實(shí)邪近上者，則用吐最利，此下虛上實(shí)之大要治法也。

上虛下實(shí)

上虛下實(shí)者如肺氣素虛，肅降之令不行，水精不布，先見(jiàn)喘急，后見(jiàn)足腫，腫則為實(shí)，喘則為虛，治法但宜治喘，不必治腫，所謂先喘后腫者治在肺，以肺為水之上源，源清則流自潔，上肅則下自行也。若治其實(shí)，則非用通利之劑不可，不知肺氣虛者，愈利則肺氣愈傷，肺氣愈傷，則水益不行，而腫益甚，每見(jiàn)水未行，而喘脫已至矣。又如肺胃津液暗傷，而腸中燥結(jié)，宿垢不得下行者，肺胃虛而腸實(shí)，治法宜大養(yǎng)肺胃津液，津液一足，則宿垢不通白行，書(shū)所謂增水行舟之法也，若徒攻其結(jié)．必用硝黃等劑，重傷胃氣，津液愈虧，則宿垢愈無(wú)下達(dá)之機(jī)矣，此上虛下實(shí)，不治下而治上，不治實(shí)而治虛之意也。若肺氣素虛，而胃有痰飲者，則又少有差別，何以故，肺虛水不行者，治肺則水行，以水非凝結(jié)之邪，而屬流動(dòng)之體也。若痰飲雖亦水類(lèi)，但既已凝結(jié)，便難自化，徒治其肺，決不能化已成之痰，必養(yǎng)肺與化痰并用方可。此上虛下實(shí)，上下并治，虛實(shí)兼顧者也。兼顧并用之中，又有分別虛實(shí)相等，藥性相類(lèi)者，可以并行不悖；若病有輕重，藥有峻和，又當(dāng)斟酌而施。

虛中夾實(shí)

如脾胃素虛，而經(jīng)事不行，少腹作痛者，健脾和胃之中，佐以理氣通經(jīng)之品可矣，虛不甚，實(shí)亦不甚也。若脾胃素虛，而少腹有宿瘀痞積者，須知去瘀之品，若蟲(chóng)、水蛭、五靈脂、三棱、莪術(shù)之類(lèi)，腥穢傷胃，脾胃強(qiáng)者，猶宜慎用，脾胃虛者，更為戈戟。必不得已，只能擇其比較和平者用，尤當(dāng)以健補(bǔ)脾胃為主，脾胃氣旺，新血得生，則宿惡自化，方不悖毋犯胃氣，毋伐天和之旨。若痞積已久，漸成痼疾，而脾胃大虧，正氣不足支持，再見(jiàn)虛熱盜汗，心悸納少，苔光脈弱，虛象甚著者，則虛證十倍于實(shí)，以實(shí)不日加，而虛且致危，一切治實(shí)之品，均當(dāng)摒而不用，只宜養(yǎng)心和脾，抉元補(bǔ)血，心脾旺，氣血足，虛證漸復(fù)，方可并顧?；蝮w虛雖復(fù)，終不勝攻者，始終不能治實(shí)，雖有痞積，只能帶疾延年，聽(tīng)之而已，若圖全功，反形蛇足，輕重之際，不可不詳也。倘使虛由實(shí)來(lái)者，則又不然，例如室女干血經(jīng)閉，始由宿瘀而成干血，繼因干血而礙生化，生化不及，不成血而成瘀，漸見(jiàn)形瘦骨立，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑者，干血不去，新血不生，實(shí)者不除，虛無(wú)從復(fù)，倘使姑息養(yǎng)奸，反致養(yǎng)癰遺患，必當(dāng)先去其實(shí)，后治其虛，此虛由實(shí)來(lái)者之治法也。大抵實(shí)由虛致者，先治其虛；虛由實(shí)來(lái)者，則治其實(shí)；虛實(shí)各別者，則上下合治。再或斟酌輕重，分別情形，但能兩不相妨，而各受益，則盡善盡美矣。

整理者按：讀《葉案存真》隔噎門(mén)，有案云：“上熱下寒，古人用麻沸湯煮涼藥以解上，濃煎溫補(bǔ)以治下，使陽(yáng)氣不脫，郁熱自罷。今仿之：黃芩、小川連、枳實(shí)三味，入滾水煮五沸至十沸即濾；人參、淡附子、干姜三味，煎濃汁一杯，和人前藥服?！背涕T(mén)雪先生評(píng)曰：“此方極妙，服法尤佳，凡一切上下不同，內(nèi)外不同，且未交混者，均可用此法之意為治。此方非但治上熱下寒，更治上實(shí)下虛，芩、連對(duì)姜、附，一寒一熱也；枳實(shí)對(duì)人參，一實(shí)一虛也。寒熱為副，虛實(shí)為主，立方之巧妙，論治之細(xì)膩，舉一反三，金針暗度，嘉惠后學(xué)不淺。”葉案與程評(píng)，均可為“上熱下寒”一節(jié)之例證，故錄之。

燥濕同形同病解

燥邪之形成

燥者干也，濕者濡也，水流濕，火就燥，在六淫為對(duì)待之二氣，在病機(jī)有寒熱之殊形，其不能合論混言也明矣。然燥病每由濕化而來(lái)，如濕溫初起，本屬濕也，及其轉(zhuǎn)變，則化燥矣。周學(xué)海云：“風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，亢甚皆見(jiàn)火化，郁甚皆見(jiàn)濕化，郁極則由濕而轉(zhuǎn)見(jiàn)燥化，何者？亢甚則濁氣干犯清道，有升無(wú)降，故見(jiàn)火化也；郁則津液不得流通，而有所聚，聚則見(jiàn)濕矣；積久不能生新，則燥化見(jiàn)矣?！比淮四苏撈湮闯芍畽C(jī)耳，及其既燥，則當(dāng)見(jiàn)燥病之形，亦當(dāng)用燥病之治，本無(wú)疑義，曷又云燥濕同形同病戰(zhàn)，蓋言其病機(jī)之疑似，病證之變幻耳。

燥與濕之疑似

燥為火病，濕為水證，迥乎其不侔也，然不免而有同見(jiàn)者，是同病矣。燥有燥象，濕有濕狀，迥乎共不侔也，然不而有濕似燥，燥似濕者，是同形矣。同病者燥濕并見(jiàn)，潤(rùn)之則礙濕，溫之則傷燥，固已捉襟見(jiàn)肘，難乎為治矣。同形者，燥見(jiàn)濕象，濕見(jiàn)燥象，照燥治則濕益增，甚者傷其陽(yáng)而為無(wú)陽(yáng)矣；照濕治則燥益甚，甚者傷其陰而為陰竭矣，是不可以不辨。

燥濕同形

今且先言同形之辨：周學(xué)海云：“燥濕同形者，燥極似濕，濕極似燥也，《內(nèi)經(jīng)》以痿為肺熱葉焦，以諸痙強(qiáng)直皆屬于濕，其義極可思，故治法有發(fā)汗利水以通津液者，有養(yǎng)陰滋水以祛痰涎者。”張石頑曰：“常有一種燥證，反似濕痹，遍身疼煩，手足痿弱無(wú)力，脈來(lái)細(xì)澀而微，重按則芤，此陰血為火熱所傷，不能榮養(yǎng)百骸。慎勿誤認(rèn)濕痹，而用風(fēng)藥，則火益熾而燥熱轉(zhuǎn)甚矣。宜甘寒滋潤(rùn)之劑，補(bǔ)養(yǎng)陰血，兼連柏以理之”。此證極多，時(shí)醫(yī)用藥，不出祛風(fēng)化濕，通利節(jié)絡(luò)等套法，治之不愈，或者反劇，則諉為奇疾。又有肺瘺之候，舌光無(wú)苔，口渴欲飲，張口喘氣，四肢痿軟，而咳吐涎沫，終日不絕，頗與濕痰之咳相類(lèi)。若進(jìn)辛燥化濕除痰之劑，則燥者益燥，肺氣愈益上逆，而咳吐反多，甚者至死不悟者。倘投以麥門(mén)冬、清燥救肺之類(lèi)，則不終月而愈矣，此燥病似濕者之大略也。張氏又曰：“凡脈浮取軟大，而按之滑者，濕并在胃之痰也，按之澀者，濕傷營(yíng)經(jīng)之血也。”如此則血液不得流通，而燥結(jié)之證見(jiàn)矣。故濕痙角弓反張，口噤頭搖，一如血燥生風(fēng)發(fā)痙之候，若投滋潤(rùn)則滋潤(rùn)助濕，濕愈增而痙愈甚，不死何待。惟當(dāng)按脈辨證，細(xì)為斟酌，脈既如上所述，證則以舌苔為主，濕痙之候，苔必厚膩，或白膩，渴不欲飲，與血燥者同中有異，惟須詳察耳，此濕病似燥者之大略也。

濕與燥癥狀之辨別

故濕之證有筋急，《內(nèi)經(jīng)》所謂“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋短，小筋弛長(zhǎng)”，“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”是也；有口渴，渴不欲飲也，有大便秘結(jié)，肺中濁氣不降，濕郁大腸也；有小便赤澀，太陽(yáng)經(jīng)府氣皆郁滯也。燥之證有肢痿，津液不能潤(rùn)澤于四肢也；有胸滿(mǎn)，血燥風(fēng)陽(yáng)上沖也；有溏瀉，微溏而瀉不多；有痰堅(jiān)粘胸，而咯不出；有咳嗽而晝甚勞甚，不若濕咳之夜甚臥甚也。病濕脈澀，以氣滯也，必兼弦緊。病燥脈滑，以陰虛也，必兼芤弱，按之即無(wú)。此皆同形而異實(shí)也，宜求其本而委曲以治之。

燥濕同病

至于燥濕同病則又不同，乃燥中有濕，濕中有燥，二氣俱為實(shí)邪，不似同形者之互見(jiàn)虛象也。脾為陰土，喜燥惡濕，胃為陽(yáng)土，喜濕惡燥，每有脾濕有余，胃陰不足之體，滋則助濕，燥則傷陰，最為難治。而此證又獨(dú)多，如雜病時(shí)邪，每見(jiàn)斯象，是又不可以不究也，例諸前賢，其冶有數(shù)：

一為燥濕同治法，如葉氏之治陰傷濕邪，有石斛厚樸同用法，石斛養(yǎng)胃陰，厚樸燥脾濕，燥濕同治之正法也。余若蒼術(shù)地榆湯之治便血。黑地黃丸之治內(nèi)傷，方用蒼術(shù)以燥脾濕，榆、地以清血燥，亦系燥濕同治之方。大抵燥濕同病者，濕多在脾，以脾為陰土，性最?lèi)簼瘢瑵癫”叵壤в谔?，燥濕必用脾藥，用藥不離苦溫，苦從燥化，濕為陰邪，非溫不化也。而燥則有傷肺、傷胃、傷肝腎之不同，肺胃同治，均以甘寒為主，故脾濕胃燥、脾濕肺燥諸病，必以甘寒與苦溫同用，若肝腎燥而脾土濕者，則腎精肝血并虧，又當(dāng)易甘寒為咸寒法，仍與苦溫同用。惟輕重略有不同，以肺胃之燥，乃傷津液，甘寒之品，輕清生津，非厚味滋養(yǎng)可比，大凡其養(yǎng)陰之力輕者，則其助濕之力亦薄，故同時(shí)燥濕之藥，亦不能過(guò)重，重則力不均衡，不能相和，或反礙燥，如仲景麥門(mén)冬湯、竹葉石膏湯之麥冬半夏同用，麥冬養(yǎng)胃生津之功，恰與半夏燥濕運(yùn)脾之力相等，最有巧思，深得用藥制方之理。石斛之力較麥冬為重，故葉氏以厚樸為對(duì)，亦宗仲景之法，而能變其用者。若肝腎之燥，則非滋養(yǎng)精血不可，而補(bǔ)血填精之品，如生地、熟地、阿膠、元參、龜板、首烏之類(lèi)，均為厚味膩質(zhì)，其養(yǎng)陰之力雖大，其助濕之害益增，則其相對(duì)燥濕之藥非重不可，育陰之品多者，燥濕之晶亦當(dāng)增加，方能銖兩悉稱(chēng)，此黑地黃所以必用蒼術(shù)也，其輕重之不同，***如此。

一為燥但治濕法，如濕溫由濕化燥，苔邊灰膩，中紅絳，唇焦口渴，煩躁熱盛，濕尚未盡，燥象已見(jiàn)，投以潤(rùn)劑，燥熱反增；或進(jìn)燥濕同治，亦無(wú)效驗(yàn)者。須知此燥乃由濕來(lái)，濕為真濕，燥為假燥，仍當(dāng)治濕為主，濕化熱透，再以潤(rùn)燥劑投之，一二劑退矣。近賢張氏，深得此法，凡見(jiàn)此證，即以干姜苦溫化濕為君，少以連、柏苦寒清熱為佐，其用苦寒者，苦亦能化燥也，雖見(jiàn)苔剝抽心，亦不為動(dòng)，每建奇功，其識(shí)力之高，真可景仰，近人能之者寡矣。

一為濕但治燥法，前言燥從濕來(lái)者，但治其濕，此化氣也。若燥非從濕來(lái)，而濕且為燥化者，則又不同，例如黑疸之證，乃脾胃素有濕熱，而腎陰又虛，腎體惡燥喜濕，腎陰虛則生燥，腎燥而適脾濕有余，遂吸而引之，以濟(jì)其燥，吸其濕則并其熱而亦吸之，濕熱菀結(jié)下焦，血液之中，濁氣不得宜泄，熏蒸漸漬，而色為之濁暗，則為黑疸矣。腎本燥，燥故能吸濕，濕中有熱，熱亦能燥濕，一濕不能濟(jì)二燥，則濕為燥化，初病濕熱菀結(jié)血分者，今且一變而為燥結(jié)血分矣。治以豬膏發(fā)煎，豬脂潤(rùn)腎燥，血余去血結(jié)，純?yōu)闈?rùn)燥去瘀化結(jié)之方，而能治濕熱下流腎經(jīng)之黑疸者，即以濕從燥化，濕但治燥也。若濕未化盡，燥結(jié)未堅(jiān)者，仍以育陰利水，燥濕并用者治之。

燥濕同病諸家論例

古人對(duì)于燥濕同病之證，較少發(fā)揮，惟石頑論脾濕肺燥之人，陰中之火，易于上升，上升則咽喉作痛而干咳，治用貝母之潤(rùn)，以代半夏之燥；煨姜之柔，以易干姜之剛；更加竹瀝、姜汁以行其滯，頗得同治之法。更有素稟濕熱而夾陰虛者，在膏粱之體最多，患此者其后觸發(fā)，每為疴疾，非為類(lèi)中，即為噎膈。若噎膈一癥，前人每謂津枯，實(shí)則津枯由氣結(jié)而來(lái)，氣結(jié)則津不行而成痰，痰濕阻塞，津液干枯，亦為同病。若純用滋燥，愈滋愈濕，膈愈不開(kāi)。合法之治，必以燥濕同法，如仲景大半夏湯，人參、白蜜滋燥，半夏開(kāi)濕之意。后人治膈佳方，若蓽蘢牛乳飲，蓽蘢燥脾濕，牛乳滋胃燥；若酥蜜煎，酥、蜜潤(rùn)枯槁，姜、半開(kāi)痰濕，均從《金匱》變化而來(lái)，亦不外乎燥濕同治之理?？芍∮腥f(wàn)端，理無(wú)二致，一隅能反，百藝可通，變化神明，在乎讀者之自擇矣。

寒熱同病同形辨

寒熱同形者，寒極似熱，熱極似寒也；寒熱同病者，真寒真熱，二氣并見(jiàn)也。先言同?。和夂餆嵴?，如傷寒大青龍證、太陽(yáng)中喝證、《內(nèi)經(jīng)》論瘧證、《金匱》痰飲小青龍加石膏證，皆由寒束于外，熱陷于內(nèi)，又其人必胃熱素盛者，寒濕外侵，熱無(wú)出路，而成外寒內(nèi)熱之象。有辛溫散表，寒涼清里之成法可遵，但須辨其淺深輕重，氣分血分而分治耳。

外熱里寒者：如內(nèi)傷生冷，外傷烈日，暑毒外侵，陰寒內(nèi)甚，清濁不分，發(fā)為霍亂者，宜辛涼散表，苦溫化里為治。有上寒下熱者，如濕熱毒氣，從地而升，瓜果陰寒，從口而入，或酒肉生冷并食，發(fā)為痢疾者，宜苦溫與苦寒

合化為治。

上熱下寒者：如內(nèi)虛之證，肺熱骨寒，宜清上溫下者；亦有下受寒濕，逼陽(yáng)上升，上熱下寒，宜溫寒納陽(yáng)，引陽(yáng)歸窟者。余若胃寒腸熱，脾寒肝熱，腎寒心熱，腸寒肺熱，五臟氣勝?gòu)?fù)之證，觸目皆是，其治亦不出溫清同用寒熱并治一途。

惟有上寒下熱，真陽(yáng)怫郁之證，宋?許叔微有破陰丹一案，頗堪研究。破陰丹乃硫黃、水銀、陳皮、青皮四味，硫黃、水銀大溫大熱，走而不守，益以陳皮、青皮，行氣破氣，功能破陰行陽(yáng)，陰結(jié)一開(kāi)，真陽(yáng)自達(dá)，故方名破陰也，陰中伏陽(yáng)之證非此不效，當(dāng)預(yù)為修合，以救危急。

戴氏論溫，亦謂有一種夾痰水之證，胸悶至極，渴不欲飲，舌上有兩條白厚苔者。熱遏于下，水壅于上，當(dāng)先去其痰水，不能清熱治溫，即治溫亦無(wú)效，徒增病耳。宜用厚樸、葶藶、萊菔子、白芥子之類(lèi)，泄氣化痰之品，先開(kāi)上結(jié)，待其濕透熱出，方可用清，重者看其上下之偏重，可用瓜蒂散或十棗湯吐下之。其法實(shí)從許氏化裁而出，今人侈言戴法，而不知許氏，可謂數(shù)典忘祖矣。

又有氣寒血熱，血寒氣熱之辨，即仲景榮寒衛(wèi)熱，衛(wèi)寒榮熱之事也，血熱則脈形緩大，氣寒則起伏不大而無(wú)力，血寒則脈形緊小，氣熱則來(lái)勢(shì)盛大而有力矣，此亦前人所未齒及，而用處甚多。更有其人本寒而傷于熱，及本熱而傷于寒者，日久往往與之俱化，若初起未化，或邪盛而不化者，其治法須仿《內(nèi)經(jīng)》“治勝安伏”之義，恐得藥后而復(fù)化也。

同病之義既詳，更言同形之意：前云同形者，寒極似熱，熱極似寒也，此蓋就其大概言之耳，若細(xì)為分析，又當(dāng)辨真寒假熱，寒極反熱，真熱假寒，熱極反寒四法，此數(shù)語(yǔ)初觀(guān)之，似無(wú)分別，實(shí)則大有不同，此不同者，非謂真假與極反二字有所不同，蓋謂同形之證，實(shí)有兩種病理、證象、治法，而假定真、假與極、反四字以指定之耳。此辨周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》最詳最當(dāng)，其云：“寒極反熱者，若果外見(jiàn)面赤、唇紅，尚是真陽(yáng)外越，僅可謂之假熱。惟外無(wú)熱象，而燥渴索飲，漱水不咽，小澀大秘，時(shí)下微溏，此乃陰寒內(nèi)結(jié)，微陽(yáng)欲熄，不能運(yùn)化津液，以潮于經(jīng)絡(luò)臟腑，所謂水冷成冰之寒燥也，此真反熱者矣。熱極反寒者，若因腠理開(kāi)泄，衛(wèi)陽(yáng)不固，尚是正氣內(nèi)怯，僅可謂之假寒。惟熱邪涌盛，奔逸于經(jīng)絡(luò)臟腑之中，內(nèi)外津液全為灼干，氣管全為槁塞，熱邪奔迫不利，如人之疾趨而蹶者，壅積而不得四達(dá)，此真熱極反寒者矣。前人于此等治法，每以回陽(yáng)泄熱，約略立言。殊不知治假熱者，引火歸元；治反熱者，溫化津液，豈可同耶。治假寒者，生津益氣，治反寒者，生津泄氣，豈可同耶。假寒、假熱，為虛氣之游行，猶有此二氣也；反寒反熱者，為虛象之疑似。其寒也，正其熱之極；其熱也，正其寒之極也。”其立論之超，審證之微，辨析毫芒，心細(xì)如發(fā)，而其最精之?dāng)嗾Z(yǔ)，則在末后數(shù)語(yǔ)，提綱挈領(lǐng)，要旨盡在矣。

整理者按：此為程門(mén)雪先生1929年前后之遺著，凡表里俱病、上下俱病、燥濕同形同病、寒熱同形同病等四篇，編入上海中醫(yī)專(zhuān)門(mén)學(xué)校雜病課教材。別異同，辨疑似，引古證今，參以經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)時(shí)頗受學(xué)者歡迎。其質(zhì)直之言，實(shí)寓諄諄之意。今日讀之，猶能知其苦口婆心，蓋治病難在辨證，而證之難辨尤在異部同病、異氣同病、錯(cuò)綜復(fù)雜之類(lèi)也。