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醫(yī)非神仙，再高之水準，在臨證時亦常有失誤之時，出現(xiàn)服方無效，此時應(yīng)當(dāng)及時重新詳細四診，精心辨證，從而糾正判斷之失誤，不可不思悔改，輕言病重而難治，如是則難為良醫(yī)。在我的《步入中醫(yī)之門》1中我多次說到過臨證的教訓(xùn)，今天我們再來說一個失誤糾治案。 這病號系一近八十的老年男性患者，住長沙市定王臺，因前列腺肥大，近幾個月一直不能自行排尿，在西醫(yī)院多次門診，外科予以保留導(dǎo)尿2月余，后有醫(yī)生建議做膀胱造瘺，遂住進我院外科。患者既往有高血壓、冠心病史，由于心功能很不好，所以外科很慎重，請我們心內(nèi)會診。 會診的時候，患者半靠于床，訴平素稍動則氣短，靜息下則尚可，兩肺底有少量濕性羅音，雖無明顯腫肢，亦可斷定患者心功能不是很好。 患者訴說2個月來小便一直排不出，近二十天，每晚心胸烘熱，如火焚燒，雖在嚴冬，必敞胸方舒，全胸至頸汗出不止，每晚發(fā)作數(shù)次，口干，飲水不多，大便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細。 首診，思其頗似王清任《醫(yī)林改錯》“燈籠病”，從血府逐瘀湯加減，并建議暫緩做膀胱造瘺。 柴胡10 枳殼10 白芍10 桃仁10 紅花10 當(dāng)歸15 川芎10 生地15 桔梗10 懷牛膝10 炙甘草10 服方五劑，諸癥依然。藥入無效，當(dāng)重審病機，再問，患者素感氣短，動則尤甚，由此，可以推論出患者有明顯的氣虛。有關(guān)心中熱的常用方臨床有這么一些：梔子豉湯，出自傷寒論，常用于傷寒汗吐下后，虛煩不眠，心中懊農(nóng)（錯字，打不出，當(dāng)加豎心邊），劇者反復(fù)顛倒。另有涼膈散，用于表里皆熱，熱擾胸膈，心中煩熱不安，此證常出現(xiàn)于溫病、熱病之中，與此患者不符合。再有的就是血府逐瘀湯，其出自《醫(yī)林改錯》，原書說“身外涼，心里熱，故名燈籠病，內(nèi)有血瘀。認為虛熱，愈補愈瘀；認為實火，愈涼愈凝。三、兩付，血活熱退”。此患者用之無效，何也？為“口干，飲水不多”所障眼，血瘀之口干每“欲嗽口而不欲咽”，再審其證，除心中熱之外，并無明顯血瘀之佐證，如舌暗有瘀斑，舌下脈絡(luò)紆曲等，其脈沉細亦與血瘀證之脈澀大相同。故其辨證不準。 現(xiàn)在重新歸納以下脈證。素感氣短，動則尤甚，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細。均為氣虛之象，氣虛是否可以出現(xiàn)胸中煩熱呢？《脾胃論》說：“形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下焦不通，胃氣熱，熱氣薰胸中，故為內(nèi)熱，元氣不為運用。”這段文字說的是什么？就是氣虛不足，陰火內(nèi)生，可致“熱氣薰胸中”，當(dāng)然了就可以出現(xiàn)胸中如焚的病癥了。至于全胸至頸汗出不止也就好解釋了，營衛(wèi)出中焦，脾虛則衛(wèi)氣生成不足，衛(wèi)外不固，因此汗出了。 再說說小便不出，中醫(yī)稱之為“癃閉”，中氣虧虛，每致清氣不升，濁氣不降而致。《謝映廬案癃閉門》說“有因中氣下陷而氣虛不化者，補中益氣，升舉而化之”。遂改方以補中益氣湯甘溫除熱，升清降濁。 白參10 生芪30 當(dāng)歸20 白術(shù)10 陳皮10 升麻3 柴胡5 三七3研末沖 炙甘草10 服五劑，心胸烘熱除，汗止，要求撥出導(dǎo)尿管自行解尿，小便順暢。遂出院。 很多人問過我說在用升提方中為何升麻、柴胡用量如此之小，其實這是根據(jù)中藥的升降浮沉理論而來，“欲升者，薄其味，取其氣；欲降者，厚其味，取其質(zhì)”，輕則升浮，重則沉降。升麻、柴胡用量小，則能升陽。《藥品化義》說“升麻，善提清氣，少用佐參、芪升補中氣”，“柴胡，性輕清……若少用三、四分，能升提下陷，佐補中益氣湯，提元氣而左旋，升達參芪以補中氣”。若重用，升麻當(dāng)為清陽明之藥，柴胡其效則在疏肝。 三診，患者訴回家十余日小便未出現(xiàn)排尿困難，只是夜尿頻，每夜5～6次，視其舌淡胖，邊有齒痕，脈沉細。前用升清降濁已效，再予補中益氣合縮泉丸加減： 白參10 生芪30 當(dāng)歸20 白術(shù)10 陳皮10 升麻3 柴胡5 烏藥10 懷山藥10 益智仁10 制附子6 桂枝10 |
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