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全身麻醉藥（general anaesthetics）是一類能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的藥物，使意識、感覺和反射暫時消失，骨骼肌松弛，主要用于外科手術(shù)前麻醉。 常用全身麻醉藥列表吸入性麻醉藥吸入性麻醉藥（inhalation anaesthetics）是揮發(fā)性液體或氣體，前者如乙醚、氟烷、異氟烷、恩氟烷等，后者如氧化亞氮?！ ?/p> 作用機(jī)制吸入性麻醉藥經(jīng)肺泡動脈入血，而到達(dá)腦組織，阻斷其突觸傳遞功能，引起全身麻醉。其作用機(jī)制的學(xué)說很多，尚未趨統(tǒng)一。但脂溶性學(xué)說，至今仍是各種學(xué)說的基礎(chǔ)。有力的依據(jù)是化學(xué)結(jié)構(gòu)各異的吸入性麻醉藥的作用與其脂溶性之間有鮮明的相關(guān)性，即脂溶性越高，麻醉作用越強(qiáng)?，F(xiàn)認(rèn)為吸入性麻醉藥溶入細(xì)胞膜的脂質(zhì)層，使脂質(zhì)分子排列紊亂，膜蛋白質(zhì)及鈉、鉀通道發(fā)生構(gòu)象和功能上的改變，抑制神經(jīng)細(xì)胞除極，進(jìn)而廣泛抑制神經(jīng)沖動的傳遞，導(dǎo)致全身麻醉?！ ?/p> 麻醉分期吸入性麻醉藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)各部位的抑制作用有先后順序，先抑制大腦皮質(zhì)，最后是延腦。麻醉逐漸加深時，依次出現(xiàn)各種神經(jīng)功能受抑制的癥狀。常以乙醚麻醉為代表，將麻醉過程分成四期，簡介如下。 一期（鎮(zhèn)痛期） 從麻醉開始到意識消失。此時大腦皮質(zhì)和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)受到抑制。二期（興奮期） 興奮掙扎，呼吸不規(guī)則，血壓心率不穩(wěn)定，是皮質(zhì)下中樞脫抑制現(xiàn)象。不宜進(jìn)行任何手術(shù)。一、二期合稱誘導(dǎo)期，易致心臟停搏等意外。三期（外科麻醉期）興奮轉(zhuǎn)為安靜、呼吸血壓平衡，標(biāo)志著本期開始。皮質(zhì)下中樞（間腦、中腦、橋腦）自上而下逐漸受到抑制，脊髓由下而上逐漸被抑制。此期又分為四級。一般手術(shù)都在二、三級進(jìn)行，第四級時呼吸嚴(yán)重抑制，脈搏快而弱，血壓降低。表明延腦生命中樞開始受抑制。應(yīng)立即減量或停藥，以免進(jìn)入以呼吸停止為特征的第四期。 上述麻醉的分期，在現(xiàn)代臨床麻醉中已難看到。但只要在實(shí)踐中仔細(xì)觀察，掌握復(fù)合麻醉深度，不難達(dá)到滿意的外科麻醉狀態(tài)?！ ?/p> 體內(nèi)過程吸入性麻醉藥的吸收及其作用的深淺快慢，首先決定于它們在肺泡氣體中的濃度。在一個大氣壓力下，能使50%病人痛覺消失的肺泡氣體中麻醉藥的濃度稱為最小肺泡濃度（minimal alveolar concentration,MAC）。各藥都有其恒定的數(shù)值，它反映各藥的麻醉強(qiáng)度，MAC數(shù)值越低，反映藥物的麻醉作用越強(qiáng)。 肺泡中藥物進(jìn)入血液的速度還與肺通氣量、吸入氣中藥物濃度、肺血流量及血/氣分布系數(shù)等有關(guān)。血/氣分布系數(shù)是指血中藥物濃度與吸入氣中藥物濃度達(dá)平衡時的比值。此系數(shù)大的藥物，達(dá)到氣/血分壓平衡狀態(tài)較慢，誘導(dǎo)期較長。因此，提高吸入氣中藥物濃度可縮短誘導(dǎo)期。 藥物由血分布入腦受腦/血和血/氣分布系數(shù)的影響。前者指腦中藥物濃度與血中藥物濃度達(dá)平衡時的比值，此系數(shù)大的藥，易進(jìn)入腦組織，其麻醉作用較強(qiáng)。 呼入性麻醉藥主要經(jīng)肺以原形排出，肺通氣量大及腦/血和血/氣分布系數(shù)低的藥物較易排出。常用吸入麻醉藥的特性見表13-1。 常用藥物麻醉乙醚（anesthetic ether） 為無色澄明易揮發(fā)的液體，有特異臭味，易燃易爆，易氧化生成過氧化物及乙醛，使毒性增加。麻醉濃度的乙醚對呼吸功能和血壓幾無影響，對心、肝、腎的毒性也小。乙醚尚有箭毒樣作用，故肌肉松弛作用較強(qiáng)。但此藥的誘導(dǎo)期和蘇醒期較長，易發(fā)生意外，現(xiàn)已少用。 氟烷（halothane）為無色透明液體，沸點(diǎn)50.2℃，不燃不爆，但化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定。氟烷的MAC僅為0.75%，麻醉作用強(qiáng)，血/氣分布系數(shù)也較小，故誘導(dǎo)期短，蘇醒快，但氟烷的肌肉松弛和鎮(zhèn)痛作用較弱；使腦血管擴(kuò)張，升高顱內(nèi)壓；增加心肌對兒茶酚胺的敏感性，誘發(fā)心律失常等。反復(fù)應(yīng)用偶致肝炎或肝壞死，應(yīng)予警惕。子宮肌松弛常致產(chǎn)后出血，禁用于難產(chǎn)或剖腹產(chǎn)病人。 恩氟烷（enflurane）及異氟烷（isoflurane）是同分異構(gòu)物，和氟烷比較，MAC稍大，麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、迅速和舒適，蘇醒也快，肌肉松弛良好，不增加心肌對兒茶酚胺的敏感性。反復(fù)使用無明顯副作用，偶有惡心嘔吐。是目前較為常用的吸入性麻醉藥。 氧化亞氮（nitrous oxide） 又名笑氣，為無色味甜無刺激性液態(tài)氣體，性穩(wěn)定，不燃不爆。用于麻醉時，患者感覺舒適愉快，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，停藥后蘇醒較快，對呼吸和肝、腎功能無不良影響。但對心肌略有抑制作用。氧化亞氮的MAC值超過100，麻醉效能很低。需與其他麻醉藥配伍方可達(dá)滿意的麻醉效果。血/氣分布系數(shù)低，誘導(dǎo)期短。主要用于誘導(dǎo)麻醉或與其他全身麻醉藥配伍使用 第二節(jié) 靜脈麻醉藥靜脈麻醉藥用于麻醉，方法簡便易行，麻醉速度快，藥物經(jīng)靜脈注射后到達(dá)腦內(nèi)即產(chǎn)生麻醉，誘導(dǎo)期不明顯。因麻醉較淺，主要用于誘導(dǎo)麻醉。若單獨(dú)應(yīng)用只適用于小手術(shù)及某些外科處理?！ ?/p> 硫噴妥鈉(thiopentaI sodium) 脂溶性高，麻醉作用很快，但作用維持時間短暫，加之鎮(zhèn)痛效果差，肌肉松弛不完全，臨床上主要用于誘導(dǎo)麻醉，基礎(chǔ)麻醉和短時小手術(shù)的麻醉?！ ?/p> 氯胺酮（ketamine） NMDA受體阻斷劑，可阻斷痛覺傳導(dǎo)，同時又興奮腦干及邊緣系統(tǒng)。引起痛覺消失而仍有部分意識存在，稱為分離麻醉。對心血管具有明顯興奮作用。臨床主要用于體表小手術(shù)?！ ?/p> 依托咪酯生效快，持續(xù)時間短，強(qiáng)度約為硫噴妥鈉的12倍。對心血管影響小，可用于誘導(dǎo)麻醉。大劑量快速靜脈注射本品可有呼吸抑制。應(yīng)用本品后可出現(xiàn)陣攣性肌收縮，恢復(fù)期出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀?！ ?/p> 丙泊酚起效快，作用時間短，蘇醒迅速，對呼吸道無刺激，可降低腦代謝率和顱內(nèi)壓。用于全麻誘導(dǎo)、維持麻醉及鎮(zhèn)靜催眠輔助用藥。主要不良反應(yīng)為對心血管和呼吸系統(tǒng)有抑制作用，注射過快可出現(xiàn)呼吸和/或心跳暫停，血壓下降等?！ ?/p> 羥丁酸鈉對心血管影響小，適用于老人、兒童及神經(jīng)外科手術(shù)、外傷、燒傷患者的麻醉。肌肉松弛不好，常需與肌松藥、地西泮合用。另外還用于誘導(dǎo)麻醉。嚴(yán)重高血壓、心臟房室傳導(dǎo)阻滯及癲癇患者禁用?！ ?/p> 第三節(jié) 復(fù)合麻醉復(fù)合麻醉是指同時或先后應(yīng)用兩種以上的麻醉藥物或其他輔助藥物，減輕病人的緊張情緒及克服全麻藥的誘導(dǎo)期長和骨骼肌松弛不完全等缺點(diǎn)。 (1)麻醉前給藥指病人進(jìn)入手術(shù)室前應(yīng)用藥物。 (2)基礎(chǔ)麻醉對于過度緊張或不合作者(如小兒)進(jìn)人手術(shù)室前先用大劑量催眠藥，使進(jìn)入深睡或淺麻醉狀態(tài)。進(jìn)手術(shù)室后再用吸入性麻醉藥。 (3)誘導(dǎo)麻醉用誘導(dǎo)期短的硫噴妥鈉或氧化亞氮，使迅速進(jìn)入外科麻醉期，后改用其他藥物維持麻醉。 (4)低溫麻醉在物理降溫的基礎(chǔ)上配合應(yīng)用氯丙嚓，使體溫下降到28-30℃，降低心臟等生命器官的耗氧量，以利于進(jìn)行心臟直視手術(shù)。 (5)控制性降壓加用短時作用的血管擴(kuò)張藥硝普鈉或鈣拮抗劑使血壓適度下降，并抬高手術(shù)部位，以減少出血。常用于顱腦手術(shù)。 (6)神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)常用氟哌利多及芬太尼按50：1制成的合劑作靜脈注射，使患者達(dá)到意識模糊朦朧，痛覺消失，稱為神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)。適用于外科小手術(shù)。如同時加用氧化亞氮及肌松藥可達(dá)到滿意的外科麻醉，稱為神經(jīng)安定麻醉。 |
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