主動脈夾層和心梗鑒別要點:主動脈家夾層有脈搏、血壓不對稱一側(cè)脈搏減弱或消失，主動脈瓣區(qū)舒張期雜音，脈壓增寬、水沖脈，休克而血壓不低甚至很高，可有壓迫癥狀，心電圖無ST段異常抬高或壓低及異常Q波，心臟彩超可見主動脈夾層分離具有診斷意義。而心梗則心電圖有異常ST抬高或壓低或有異常Q波而脈搏、血壓對稱，心臟彩超有室璧節(jié)段性運動異常。

1. 病史：是基礎(chǔ)。夾層多有高血壓史，撕裂樣胸痛；AMI多有冠心病史，胸痛壓榨樣。

2. 量血壓：重要體征，也是基本的體檢。BP高者夾層可能性大，AMI時多數(shù)時候BP低。

3. 心電圖：方便快捷便宜，診斷價值高，但懷疑這兩種病就要急診做了。有特征性動態(tài)改變，多個導(dǎo)聯(lián)st段顯著抬高者AMI，正常者夾層可能性大。

4. 心肌酶：快速，診斷AMI特異性高，但頭4小時內(nèi)可不升高。

5. 立位胸片：夾層縱隔常有增寬。

6. 急診螺旋CT主動脈(或+心臟+冠脈)造影成像：快速，準(zhǔn)確，無創(chuàng)。但價格較貴，高度懷疑夾層時考慮。

兩者之間主要是胸痛的鑒別：

前者多有心絞痛病史、性質(zhì)上較后者更像心絞痛，要有放射痛一般往左上放射；后者疼痛性質(zhì)多銳利，若患者描述為“撕裂樣”則更像，疼痛一開始即達高峰，可能出現(xiàn)隨夾層擴展而出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性疼痛，放射范圍更廣泛，能向下肢放射，若并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)（暈厥、偏癱）、泌尿系統(tǒng)（腰痛、血尿）等其他系統(tǒng)癥狀則更支持后者。
體檢方面，前者多無特異性改變，后者多見的是血壓的明顯升高，脈搏、血壓不對稱一側(cè)脈搏減弱或消失，可有主動脈瓣區(qū)舒張期雜音，脈壓增寬、水沖脈，休克而血壓不低。
     不過，具有典型胸痛的夾層不多，常需借助輔助檢查。
     心電圖、心肌酶譜在前者具有特征性改變及動態(tài)性改變的特點，多排CT可以確診后者；彩超若見室璧節(jié)段性運動異常支持前者，若見夾層征象則支持后者。胸片的作用不在鑒別上面，主要是了解肺部情況。
      難的是：
      1. 當(dāng)兩者合并存在時如何去識別？
      若合并，進一步想，誰是因，誰是果？是夾層累計冠脈導(dǎo)致心梗，或是夾層應(yīng)激誘發(fā)心梗，還是心梗應(yīng)激誘發(fā)夾層，還是兩者沒有因果關(guān)系，平行關(guān)系？
再進一步想，下一步治療策略又如何？難道兩者合并存在時治療策略都一樣嗎？
       2. 若患者已有冠心病、甚至心肌梗死的病史，患者再發(fā)嚴(yán)重胸痛，會不會克服慣性思維，把思維發(fā)散，除了考慮心梗再發(fā)外，會不會想到主動脈夾層，或是其他方面如肺栓塞等？

鑒別不同疾病的要點主要是從病史，體檢，輔助檢查三方面

1. 病史：可以從易患因素、既往病史做初步的估計。癥狀是一個重要的鑒別點。
胸痛：夾層的胸痛呈撕裂樣劇烈疼痛，突發(fā)性，開始即達到高峰，患者無法忍受，部位和范圍更廣泛，隨夾層沿動脈的伸展可有背部、腹部等多部位疼痛，即轉(zhuǎn)移性疼痛，持續(xù)時間更長，擴冠藥物的效果不明顯。而心梗胸痛呈壓榨樣悶脹感疼痛，逐漸增強，部位唯一胸骨中下段，一般放射左臂或者其他的一個很少是多個部位，胸痛持續(xù)時間一般幾小時，反映缺血心肌的壞死過程，且一般的擴冠藥物有緩解效果。

2. 體征：根據(jù)夾層的類型，分離的部位和范圍表現(xiàn)各異。

血壓：遠端夾層90％以上出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，即使伴有休克。近端夾層低血壓更常見。
血管：根據(jù)累及的不同部位血管而不同。近端累及冠脈可引起心梗，累及無名動脈或左頸總動脈可有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。累及頭臂血管可有相應(yīng)的肢體血壓減低、脈搏減弱。累及腎動脈和腹動脈都可雜音、腎衰、嚴(yán)重高血壓等。

心：累及主動脈瓣可有主動脈瓣反流的雜音及脈壓增寬的血管征。破入心包可有心包填塞征象。
壓迫征象：可壓迫縱隔器官出現(xiàn)吞咽困難、上腔靜脈綜合癥，聲音嘶啞等。

3. 輔檢：在懷疑心梗時，心電圖、心肌酶、冠脈造影的檢查更加有價值。在懷疑夾層時，主動脈造影和增強CT，磁共振，胸部攝片檢查更加有價值。超聲可為兩者提供證據(jù)。血管內(nèi)超聲可了解冠脈和主動脈更加細致的解剖病變。

一般的檢查可以提供有診斷價值的證據(jù)。只有在鑒別困難是才考慮更加高級的更具有確診意義的檢查，如冠脈造影和主動脈造影。當(dāng)然為治療目的而做這些檢查是必須的。

4. 一般從癥狀，特征，輔檢的表現(xiàn)，夾層的診斷不困難。主要是當(dāng)癥狀和體征不顯著，不典型，被忽視，被漏檢時候，我們要及時的發(fā)現(xiàn)并引起重視，要懷疑到夾層可能。一旦懷疑夾層，就要給予相應(yīng)的特殊檢查。并立即采取治療措施。

可以從以下幾點進行鑒別診斷:

①病史: 患心肌梗死的病人近半數(shù)曾患心絞痛, 而主動脈夾層動脈瘤患者多起病急, 病前很少有胸痛; ②癥狀:心肌梗塞表現(xiàn)為劇烈而較持久的胸骨后疼痛(可放射至心前區(qū)與左上肢) , 發(fā)熱, 心律失常, 低血壓, 休克和心力衰竭; 而主動脈夾層動脈瘤患者的胸痛一開始即達高峰, 常放射到背、肋、腹、腰和下肢, 心率加速, 但血壓常不低或者增高(如外膜破裂、出血則血壓降低) ; ③體征: 心肌梗死心臟濁音界可輕度至中度增大, 心尖區(qū)第一心音減弱, 可出現(xiàn)第三或第四心音奔馬律或節(jié)律不規(guī)則，如發(fā)生二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)則心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音。而主動脈夾層動脈瘤在主動脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期吹風(fēng)樣雜音, 脈壓增寬, 急性主動脈瓣返流可以引起心力衰竭, 兩上肢血壓及脈博可有明顯差別, 胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動或在胸骨上窩, 可觸到搏動性腫塊, 如夾層破裂還可導(dǎo)致心包填塞, 可有下肢暫時性癱瘓或偏癱; ④心電圖: 在動脈夾層動脈瘤的心電圖可示非特異性ST－T 改變; 心肌梗死的心電圖可示壞死性Q 波, 抬高的ST 段和倒置的T 波, ⑤X線: 主動脈夾層動脈瘤胸部平片見上縱隔或主動脈弓影增寬并在短期內(nèi)增大, 心梗者無此變化 ⑥超聲心動圖: 主動脈夾層動脈瘤的超聲心動圖可見到主動脈前后壁增寬, 壁層間隙加大, 分裂為內(nèi)外二層, 形成四條平行的搏動曲線,有時可見到內(nèi)膜裂口的重片; 心肌梗死者可能存在室壁活動異?；驕p弱。
    如果兩者并發(fā)，鑒別較為困難啊，對于懷疑心梗者，我們這基本常規(guī)上要進行床邊心超檢查，而且心超操作人員都是心內(nèi)科的專業(yè)人員，有懷疑的話會仔細對血管進行檢查，可以及時發(fā)現(xiàn)某些撕裂較為明顯的夾層。

病理生理學(xué)是一切疾病診治的基礎(chǔ)！

主動脈夾層病生理學(xué)有如下三個改變：

1）夾層破裂：由此可產(chǎn)生休克表現(xiàn)，同時胸部X線可出現(xiàn)胸腔積液，腹部可出現(xiàn)腹膜后血腫

2）受累血管血供障礙：血管受累的不同可出現(xiàn)心肌的缺血缺氧表現(xiàn)，壞死性腸炎，腎血管受累時可出現(xiàn)血尿等等

3）主動脈瓣反流：如發(fā)生反向剝離累積主動脈竇部和瓣環(huán)就會出現(xiàn)AI的一些臨床表現(xiàn)。

有了三個病理生理特點可能使我們對兩者之間的鑒別有一個更清晰的思路！

我認(rèn)為遇到胸痛的患者，都應(yīng)想到主動脈夾層的可能，盡量在急診室靠影像學(xué)檢查包括床邊心超、CT甚至CTA等就排除掉。因為夾層的治療和ACS的治療完全相反的。我遇到過一個病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查與ACS非常相似的病人，這個病人從急診室收進病房后一度是給與抗心肌缺血的治療包括抗凝、抗血小板，但是患者胸痛始終沒有緩解，患者本人在醫(yī)生不在床邊的時候是不喊胸痛的，但一查房，一去問他，他就說還有胸痛。所以我就開始懷疑是否是夾層。因為當(dāng)時心肌蛋白是連續(xù)監(jiān)測的，發(fā)現(xiàn)心肌蛋白各項的指標(biāo)都降下來了，胸痛不緩解，和癥狀不符合，就跟上級醫(yī)生提出立即先做急診胸腹部CT平掃，CT下看到主動脈有分隔，到了早晨復(fù)做CTA后發(fā)現(xiàn)果然是夾層。立刻就把抗凝、抗血小板藥都停了，還好都來得及，幾乎花了一天半確診。真不敢想象不然后果會如何。回頭想想，這個病人除了血壓高，在150/100左右，其他的主動脈夾層的特征都不是很突出，體檢血壓兩個上肢和下肢都是對稱的，足背動脈搏動也是對稱的。包括心肌蛋白都有動態(tài)改變，一開始的時候心肌蛋白的表現(xiàn)就跟ACS一樣，用了ACS治療的藥物之后居然還真的降下來了。以前他是有過冠心病的，裝過起搏器。所以心電圖也是個陷阱。所以覺得關(guān)鍵是遇到急性冠脈綜合征的病人尤其是血壓高的絕對不能把這么重要的鑒別診斷忘記，很多臨床資料會“騙人”的。

主動脈夾層:胸痛為突發(fā)劇烈的撕裂樣,胸痛多位于前胸或后背肩胛間區(qū),部位可隨夾層的擴展而變化.一側(cè)肢體脈搏搏動消失是提示主動脈夾層的重要體征.當(dāng)累及頸動脈時,可出現(xiàn)暈厥.偏癱.半身麻木和乏力等主動脈造影有助于診斷主動脈夾層.確定撕裂部位,發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜瓣和真假腔.明確主要動脈受累情況.胸部X線檢查?？砂l(fā)現(xiàn)上縱隔增寬.CT和MRI能很準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜瓣,確定夾層的程度,并有助于發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)出血和穿透性潰瘍.經(jīng)胸超聲檢查簡便快捷,尤其適用于近端升主動脈夾層的診斷.
    心機更梗死:疼痛通常在胸骨后或左胸部,可向左上臂.頜部.背部或肩部放射.有時可在上腹部.頸部.下頜部等.常持續(xù)20分以上,通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫感,燒灼感,常伴有呼吸困難,出汗,惡心.嘔吐或眩暈等.心電圖可有特征性改變及動態(tài)變化,二畏超聲心動圖可在缺血損傷數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運動障礙有助于心機更梗死的早期診斷

臨床上持續(xù)劇烈胸痛伴有以下情況時應(yīng)懷疑存在主動脈夾層： ①劇烈疼痛，尤以向背部、下腹部放射，嗎啡鎮(zhèn)痛效果欠佳； ②聞及心臟雜音，特別是主動脈瓣區(qū)新出現(xiàn)的雜音；③突發(fā)腎絞痛或血尿，伴腎功能不全； ④四肢脈搏不對稱，特別是雙上肢血壓不對稱，血壓與休克表現(xiàn)不相符；⑤心電圖及心肌壞死標(biāo)志物不符合急性心肌梗死演變過程。
主動脈夾層的臨床特點,看文獻別人總結(jié)了三個不對稱，即胸痛與心電圖表現(xiàn)不相稱，癥狀與體征不相稱，血壓與休克表現(xiàn)不相稱。

上面已經(jīng)說得很詳細了，鑒別關(guān)鍵在于：

1. 血壓與臨床表現(xiàn)不一致：夾層多為高血壓，且四肢血壓往往不對稱；

2. 胸痛與心電圖、心肌酶譜表現(xiàn)不一致：夾層心電圖、心肌酶譜多無動態(tài)演變；

3. 癥狀與體征表現(xiàn)不一致：夾層動脈瘤在主動脈瓣區(qū)可以聞及舒張期吹風(fēng)樣雜音，疼痛部位較MI不典型；

4. 兩者病程不一樣：夾層起病多迅速，胸痛持久且更劇烈；而心梗發(fā)病前仔細詢問病史多會有陣發(fā)性胸痛（UA），然后才是轉(zhuǎn)為持續(xù)性胸痛（MI）。所以往往遇到劇烈胸痛的病人，常規(guī)測量雙上肢血壓，并且行急診UCG檢查。
    我曾經(jīng)也見過一例主動脈夾層導(dǎo)致心梗的病例，患者入院時以劇烈胸痛為主訴，心電圖，心肌酶譜均有動態(tài)演變?？紤]為下壁心梗。但仔細查體可聞及雜音，并且患者血壓偏高，繼續(xù)追問患者病史，發(fā)現(xiàn)患者胸痛在無明顯誘因下突然出現(xiàn)，并且疼痛部位最先出現(xiàn)在頸項部（當(dāng)然也可能為MI的不典型放射痛）。于是急行UCG發(fā)現(xiàn)是夾層~~
    后來翻了些資料，發(fā)現(xiàn)夾層合并MI的病例，有很大部分心梗是發(fā)生在下壁?？赡転橹鲃用}撕裂漂浮的瓣膜堵塞住右冠造成的下壁心梗??！所以對于下壁心梗，除了要想到合并右室MI外，對于不典型者還應(yīng)該考慮到夾層的可能性。