㈡間接證據(jù)

1．aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高

急性廣泛前壁心肌梗死時(shí)，STaVR 抬高/STV1 抬高≥1用于判斷有助于判斷左主干閉塞。由于左主干閉塞在臨床上引起的急性廣泛前壁心肌梗死病例并不多，在有限的病例報(bào)道^[3,4]中，左主干閉塞引起的aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高的發(fā)生率明顯高于左前降支閉塞，分別為62.5%～90.0 %和8.33%～42.9%，特異性為80%，兩組之間具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。Yamaji^[5]發(fā)現(xiàn), 88%左主干閉塞患者的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高, 但僅有43%前降支近端病變也出現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段的抬高。

除了aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的發(fā)生率較高以外，兩者ST段的幅度也有顯著性差異。在一組包括50例病人的臨床研究中^[6]，左主干閉塞組組aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度(0.15?0.12)顯著大于LAD組(0.04?0.08，p<0.05)，相比之下，V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度(0.00?0.19)顯著小于左前降支組(0.15?0.10，P<0.05)。因此，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度可作為左主干閉塞引起急性前壁心肌梗死患者的一個(gè)指標(biāo)。

Hori等^[2]回顧性調(diào)查了13例由左主干閉塞引起的急性心肌梗死病人，7例死亡，其中5例aVR導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段同時(shí)抬高，提示aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段同時(shí)抬高是左主干閉塞的心肌梗死病人的一個(gè)重要的死亡預(yù)測(cè)因子。左主干閉塞時(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高比較明顯的機(jī)制并不清楚。有人認(rèn)為，aVR導(dǎo)聯(lián)捕獲右心室流出道和室間隔底部即心臟右上部的電活動(dòng)，而左主干病變通過影響第一間隔支（LAD近端）血流，引起室間隔底部缺血，導(dǎo)致aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，左回旋支急性閉塞通常產(chǎn)生后壁缺血，后壁缺血的電活動(dòng)可能會(huì)抵消前壁(V1-3導(dǎo)聯(lián))缺血的電活動(dòng)(對(duì)應(yīng)性改變)，使得左主干閉塞時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度低于左前降支閉塞時(shí)。

2．V6/V1導(dǎo)聯(lián)ST段改變的臨床意義

與左前降支近段阻塞引起的前壁心肌梗死心電圖改變相比，左主干閉塞引起的急性心肌梗死中，除了II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的ST段下移較明顯外，V1、V2導(dǎo)聯(lián)的ST抬高不太明顯。因此STV6抬高/STV1抬高≥1對(duì)左主干病變引起的急性前壁心肌梗死也有一定的診斷價(jià)值。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)^[7]，18例左主干閉塞引起的急性前壁心肌梗死中，STV6抬高/STV1抬高≥1占75%，而左前降支閉塞引起的急性前壁心肌梗死中僅11.1%（4例），兩組有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。另外，與心電圖STaVR抬高/STV1 抬高≥1相比較，STV6抬高/STV1抬高≥1對(duì)左主干病變的靈敏性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷符合率更高，但特異性稍低。ST 段抬高的急性廣泛前壁心肌梗死在心電圖表現(xiàn)中STV6↑/STV1↑≥1預(yù)測(cè)左主干病變更敏感, STaVR↑/STV1↑≥1亦提示左主干病變，而二者均≥1時(shí)預(yù)測(cè)左主干病變的特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值將進(jìn)一步提高。

研究顯示，左主干閉塞致前降支、回旋支缺少血液供應(yīng)，病變更為廣泛，甚至影響后壁，而STV6抬高與回旋支閉塞所相關(guān)。V1導(dǎo)聯(lián)捕獲右間隔旁區(qū)的電活動(dòng)，后者由前降支間隔支和右冠脈圓錐支供血（雙重供血）。因此急性廣泛前壁心肌梗死患者2/3沒有V1導(dǎo)聯(lián)ST抬高，故STV6↑/STV1↑≥1可以用來判定左主干病變。

3．QRS波群增寬

對(duì)有典型的心肌梗死的癥狀，同時(shí)發(fā)生增寬的QRS波（QRS>0.12s）伴急性左心功能障礙的患者要高度懷疑有否左主干的急性閉塞，有人報(bào)道可達(dá)60%。