概述

缺血性室性快速心律失常是指冠狀動脈狹窄心臟病在發(fā)生心肌梗死后而致的室性心律過速，病人往往出現(xiàn)心室顫動和猝死。

1.發(fā)病情況和治療進(jìn)展

缺血性室性快速心律失常多伴有陳舊性心肌梗死。急性心肌梗死也可產(chǎn)生室性心動過速。據(jù)我國阜外醫(yī)院的資料，急性心肌梗死時(shí)持續(xù)和非持續(xù)性室性快速心律失常的發(fā)生率為7.4%。國外報(bào)道急性心肌梗死時(shí)持續(xù)性室性快速心律的發(fā)生率約為5%。在急性心肌梗死1年內(nèi)約有5%病例產(chǎn)生持續(xù)性室性快速心律失常。但以上數(shù)字均為低估的，由于未計(jì)算醫(yī)院外心跳驟停的病例。Josophson等在隨訪研究中觀察600例持續(xù)性室性心動過速的病人，發(fā)現(xiàn)在心肌梗死后第1年內(nèi)約有30%出現(xiàn)第一次持續(xù)單形室性心動過速，而在以后15年內(nèi)此種室性心動過速的年發(fā)生率恒定在3%～5%。1997年Shumway報(bào)道美國每年約有70萬人死于心臟病，其中60%～65%由于室性快速心律失常。事實(shí)上室性快速心律失常是冠狀動脈狹窄心臟病的首要死亡原因。急性心肌梗死早期發(fā)生的室性快速心律失常，往往經(jīng)內(nèi)科治療效果滿意。在慢性心肌缺血或梗死所產(chǎn)生室性快速心律失?？赡軐?a title="醫(yī)學(xué)百科：藥物" rel="summary">藥物無效，需尋找有效的外科治療方法。1906年Lewis首次認(rèn)識到室壁瘤與室性心動過速的關(guān)系，經(jīng)系統(tǒng)研究提出控制室性心動過速的方法。1959年Couch應(yīng)用單純室壁瘤切除術(shù)治療頑固性室性心動過速。1975年Wittign和Bioneau以及Gallagher等報(bào)道專門采用術(shù)中心外膜標(biāo)測下指導(dǎo)外科手術(shù)消除缺血性室性快速心律失常。1978年Guiraud等首次報(bào)道應(yīng)用環(huán)形心內(nèi)膜心室切開術(shù)成功地治愈5例室性心動過速。1979年Josephson等采用心內(nèi)膜切除治療缺血性室性快速心律失常，晚期效果得到提高。1983年Holman首次應(yīng)用局部冷凍技術(shù)來治療室性快速心律失常。1985年Jatene和1989年Dor等報(bào)道室壁瘤修復(fù)切除術(shù)后，意外地發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)合并的室性心動過速治愈。1994年Dor和1996年Rasteger分別報(bào)道在標(biāo)測指導(dǎo)下做室壁瘤切除和修復(fù)，缺血性室性心律失常的治療效果得到進(jìn)一步提高。近年來，由于術(shù)中開展計(jì)算機(jī)支持多點(diǎn)電極陣列標(biāo)測系統(tǒng)做心內(nèi)膜標(biāo)測，可迅速獲得兩心室心內(nèi)膜的三維等電位圖，并在直觀下顯示心律失常的除極和復(fù)極過程，從而發(fā)現(xiàn)缺血性心律失常的起源部位和傳導(dǎo)途徑；術(shù)中心內(nèi)膜切除術(shù)加用冷凍消融以及心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）結(jié)合使用，外科治療效果不斷提高。

2.解剖-電生理基礎(chǔ)和發(fā)病機(jī)制

冠狀動脈狹窄心臟病的正常心肌與缺血心肌的瘢痕及其缺血邊緣之間電興奮傳導(dǎo)和傳導(dǎo)非均一性是產(chǎn)生自律性和折返性室性快速心律失常的解剖基礎(chǔ)。雖然在急性心肌梗死初期和早期，會因細(xì)胞膜電不穩(wěn)定而產(chǎn)生自律性室性早搏和室性心動過速，但急性缺血性損傷產(chǎn)生室性快速心律失常是暫時(shí)的且易于用藥物控制。急性缺血性心肌損害產(chǎn)生細(xì)胞死亡而遺留的瘢痕在與正常心肌相互交錯的區(qū)域是形成折返性室性快速心律的慢傳導(dǎo)、單間阻滯、不應(yīng)期離散和復(fù)極不一致的電生理基質(zhì)。這種缺血性心肌損害和變化而致的室性心動過速，應(yīng)用抗心律失常藥物難以奏效，從而要尋找其他有效治療方法。

經(jīng)過術(shù)中心內(nèi)膜和心外膜標(biāo)測證實(shí)，冠狀動脈狹窄心臟病的持續(xù)單形室性快速心律失常是由于折返機(jī)制引起的，折返環(huán)路各不相同，但具有共同特征均存在瘢痕區(qū)域內(nèi)或瘢痕鄰近區(qū)的緩慢傳導(dǎo)區(qū)。緩慢傳導(dǎo)區(qū)有被纖維組織環(huán)繞的存活心肌纖維束。由于細(xì)胞間隙以及細(xì)胞與細(xì)胞間連接松弛，導(dǎo)致傳導(dǎo)緩慢。Stevenson等根據(jù)心肌梗死瘢痕內(nèi)折返環(huán)路中各個(gè)部位和緩慢傳導(dǎo)區(qū)的關(guān)系，設(shè)計(jì)出“8”字形環(huán)形路圖（圖6.55.3.1.1-0-1），其中包括緩慢傳導(dǎo)區(qū)及其出入口以及位于瘢痕內(nèi)的內(nèi)環(huán)和沿瘢痕邊緣的外環(huán)。折返激動經(jīng)緩慢傳導(dǎo)區(qū)的出口傳出，經(jīng)入口返回。折返環(huán)路全部或部分可位于心內(nèi)膜下、心室壁內(nèi)或心外膜。在正常心肌、梗死后瘢痕以及已經(jīng)受累而又可恢復(fù)的心肌的環(huán)境內(nèi)，鄰近細(xì)胞有明顯不同的不應(yīng)期，沖動傳導(dǎo)至一個(gè)方向受到阻滯，又可傳導(dǎo)另一方向。一旦誘發(fā)，則出現(xiàn)持續(xù)性室性快速心律失常。

[返回]適應(yīng)癥

缺血性室性快速心律失常的外科治療適用于：

近年來，缺血性室性快速心律失常外科有了很大發(fā)展，外科治療包括外科手術(shù)、術(shù)中冷凍消融術(shù)以及植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器等，其手術(shù)適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大。根據(jù)和分析各種臨床因素，對每一病例應(yīng)制定相應(yīng)的個(gè)體化手術(shù)方案。

1.有反復(fù)發(fā)作單形室性心動過速，藥物治療無效，左心室功能較好，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。

2.多形室性心動過速，由于其復(fù)雜特性和術(shù)中難以標(biāo)測，過去認(rèn)為是手術(shù)禁忌證。近來由于應(yīng)用電子計(jì)算機(jī)支持多點(diǎn)電極列陣術(shù)中標(biāo)測系統(tǒng)，可確定致心律失常心室肌肉的一個(gè)或多個(gè)部位，甚至鑒別室性快速心律失常類型，也可在短時(shí)間測得心律失常的起源，從此多形室性心動過速也適合手術(shù)治療。

3.特發(fā)性心室顫動無任何手術(shù)可作，一律埋藏入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。

[返回]禁忌癥

外科手術(shù)的主要禁忌證為嚴(yán)重左心室功能不全。如應(yīng)用藥物無效，可用植入體內(nèi)心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，此手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)病死率低。左心室功能極差，安放心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器無效，應(yīng)考慮進(jìn)行心臟移植。

[返回]術(shù)前準(zhǔn)備

除按一般體外循環(huán)心臟直視手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備外，應(yīng)注意下列幾點(diǎn)：

1.術(shù)前電生理檢查目的

①證明心律失常是室性，而不是室上性心動過速；②應(yīng)用程序刺激技術(shù)可以誘發(fā)和終止室性心動過速；③確定室性心動過速的起源部位；④確定并記錄折返環(huán)的緩慢傳導(dǎo)區(qū)和異常電位的范圍。

2.術(shù)前應(yīng)用心內(nèi)膜標(biāo)測方法

心內(nèi)膜電生理標(biāo)測方法是用4級導(dǎo)管或多極導(dǎo)管置于高位右心房、希氏束和左、右心室，記錄心房、希氏束和兩心室的雙極電圖和激動時(shí)間作參照；用大頭導(dǎo)管作探測電極，在透視下前后移動左、右兩心室預(yù)定的順序點(diǎn)，同時(shí)在竇性心律和誘發(fā)室性心動過速情況下進(jìn)行標(biāo)測。

（1）起搏標(biāo)測法：竇性心律時(shí)以快于自身心率10～20次/min的頻率進(jìn)行心內(nèi)膜多點(diǎn)起搏，將各點(diǎn)所記錄的心電圖與心動過速時(shí)的體表12導(dǎo)聯(lián)比較，并進(jìn)行室性快速心律失常起源的定位。此方法的準(zhǔn)確率僅在20%～50%。

（2）激動順序標(biāo)測法：在室性心動過速發(fā)作時(shí)尋找最早激動部位，此電位發(fā)生在體表心電圖QRS波群之前。但心肌梗死后室性心動過速折返環(huán)比較復(fù)雜，最早激動點(diǎn)并不一定是折返環(huán)的組成部分，這種情況的最早激動點(diǎn)往往位于阻滯區(qū)的遠(yuǎn)端，即位于折返環(huán)的出口。

（3）緩慢傳導(dǎo)區(qū)的標(biāo)測法：緩慢傳導(dǎo)區(qū)是折返發(fā)生的基礎(chǔ)，同時(shí)也是手術(shù)和導(dǎo)管消融的理想靶點(diǎn)。其電生理特征為：局部去極化時(shí)可產(chǎn)生異?；虻驼穹乃榱央娢唬辉诰徛齻鲗?dǎo)區(qū)起搏可產(chǎn)生隱匿性拖帶室性心動過速；隱匿性拖帶時(shí)伴有刺激后QRS波群延長，表明起搏部位可能位于緩慢傳導(dǎo)區(qū)。

3.術(shù)前超聲心動圖顯示左心室大小，有無室壁瘤，以及計(jì)算左心室功能指標(biāo)。有無其他心臟病等。

4.術(shù)前進(jìn)行冠狀動脈造影和左心室造影，可顯示冠狀動脈狹窄的范圍和嚴(yán)重程度，以及左心室梗死部位和功能，以便選用左心室冷凍消融和冠狀動脈旁路移植術(shù)或植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。

5.關(guān)于應(yīng)用胺碘酮可以增加手術(shù)病死率和術(shù)后并發(fā)癥問題，仍有爭議。此問題部分有賴于手術(shù)設(shè)計(jì)，由于術(shù)后出現(xiàn)低心排出量僅限于在心臟停跳下施行某些手術(shù)的病例。Cox提出在常溫體外循環(huán)心臟跳動下進(jìn)行室性心動過速的手術(shù)，胺碘酮對術(shù)后經(jīng)過不產(chǎn)生任何影響。遇有同時(shí)施行冠狀動脈旁路移植術(shù)或心臟瓣膜等手術(shù)，先在心臟跳動下作完室性心動過速的手術(shù)，而后在心臟停跳時(shí)施行其他手術(shù)；在這種情況下，應(yīng)在術(shù)前至少停用胺碘酮4周。

[返回]麻醉和體位

全麻，氣管內(nèi)插管維持呼吸，仰臥位。

體外循環(huán)轉(zhuǎn)流方法和心肌保護(hù)：一般應(yīng)用常溫體外循環(huán)轉(zhuǎn)流在心臟搏動下進(jìn)行心內(nèi)膜和心外膜標(biāo)測以及治療心律失常的手術(shù)。遇有合并其他心臟病者，則先在常規(guī)體外循環(huán)轉(zhuǎn)流和心臟跳動下進(jìn)行心律失常的手術(shù)，而后在中度（25～26℃）體外循環(huán)轉(zhuǎn)流，阻斷主動脈作冷血心臟停搏液冠狀動脈灌注，于心臟停跳下施行冠狀動脈旁路移植手術(shù)或心臟瓣膜修復(fù)和置換等手術(shù)。

[返回]手術(shù)步驟

1.環(huán)形心內(nèi)膜心室切開術(shù)

1978年Guiraudon認(rèn)為產(chǎn)生室性心動過速的折返環(huán)位于心肌梗死心內(nèi)膜纖維化組織或室壁瘤與正常心肌之間，常規(guī)室壁瘤切除術(shù)不能切除該處組織，也不能治愈心律失常，從而創(chuàng)造出環(huán)形心內(nèi)膜心室切開術(shù)。術(shù)中環(huán)繞心肌梗死或室壁瘤之外正常心肌的整個(gè)一圈做心內(nèi)膜和心室切開（圖6.55.3.1.1-1）。此切口較深，在左心室游離壁切口延伸靠近心外膜，在室間隔深度約1cm。此手術(shù)目的在于終止室性心動過速的折返環(huán)或達(dá)到將環(huán)形切口內(nèi)心肌和瘢痕組織與其余心室肌肉隔離。雖然環(huán)形心內(nèi)膜心室切開術(shù)治療室性心動過速非常有效，但損害較多的正常存活心肌，術(shù)后低心排出量綜合征和手術(shù)死亡率甚高，現(xiàn)已為臨床上棄用。

2.心內(nèi)膜切除術(shù)

1979年Josephson等首次經(jīng)應(yīng)用心內(nèi)膜標(biāo)測確定心律失常的起源部位，然后切除致心律失常區(qū)域的心內(nèi)膜纖維化組織（圖6.55.3.1.1-2）。此手術(shù)又稱局部心內(nèi)膜切除術(shù)（local endocaedial resection procedure），約切除10cm×12cm心內(nèi)膜纖維化組織和室壁瘤的1/4纖維化組織。1982年Moran等擴(kuò)大了局部心內(nèi)膜切除，不管致心律失常起源所在部位，切除全部心內(nèi)膜纖維化組織，稱為廣泛性心內(nèi)膜切除術(shù)。1982年Cox等應(yīng)用局部或廣泛性心內(nèi)膜切除術(shù)，但在靠近主動脈瓣、二尖瓣和乳頭肌根部心律失常起源部位的心肌進(jìn)行冷凍消融術(shù)（endocardial cryosurgery）（圖6.55.3.1.1-3）。由于上述手術(shù)的病死率和術(shù)后心率失常復(fù)發(fā)率高，現(xiàn)已改為標(biāo)測指導(dǎo)下施行心內(nèi)膜切除術(shù)。

下面介紹幾種目前常用的手術(shù)方法包括標(biāo)測指導(dǎo)下心內(nèi)膜下切除和冷凍消融術(shù)、左心室壁瘤的切除和修復(fù)以及放置植入性心律失常轉(zhuǎn)復(fù)除顫器等：

（1）胸部正中切口，切開心包后懸吊。注射肝素，常規(guī)插入升主動脈管，上、下腔靜脈管以及經(jīng)右肺上靜脈插入左心減壓管。

（2）術(shù)中心外膜和心內(nèi)膜標(biāo)測：缺血性室性心律失常手術(shù)的第一步驟，也是最重要的步驟，為術(shù)中精確的心外膜和心內(nèi)膜標(biāo)測。

（3）術(shù)中心外膜標(biāo)測：此標(biāo)測是在體外循環(huán)轉(zhuǎn)流前常溫和竇性心律心臟搏動下誘發(fā)室性心動過速進(jìn)行心律失常起源定位的標(biāo)測。應(yīng)用雙極電棒、多導(dǎo)電極或計(jì)算機(jī)支持多點(diǎn)電極列陣標(biāo)測系統(tǒng)的測標(biāo)套作50～90點(diǎn)心外膜標(biāo)測（圖6.55.3.1.1-4），觀察最早激動部位、激動順序和延遲電位發(fā)生處。以后程序刺激誘發(fā)室性心動過速，再進(jìn)行標(biāo)測，使室性心動過速最早激動部位局限于最小范圍內(nèi)。

3.術(shù)中心內(nèi)膜標(biāo)測

近年來，有一種新的標(biāo)測方法，稱為電位分布標(biāo)測法。應(yīng)用計(jì)算機(jī)支持多點(diǎn)電極列陣標(biāo)測系統(tǒng)，其中短襪形套經(jīng)三尖瓣放入右心室，囊形套經(jīng)二尖瓣放入左心室（圖6.55.3.1.1-5），膨脹后可獲得標(biāo)測的三維電位分布圖，可直接觀察心律失常時(shí)心腔內(nèi)除極和復(fù)極過程，從而發(fā)現(xiàn)心律失常的起源部位和傳導(dǎo)途徑。比一般激動時(shí)間標(biāo)測快而準(zhǔn)確。

4.標(biāo)測指導(dǎo)下心內(nèi)膜切除和冷凍消融術(shù)

一旦室性心動過速的起源部位確定以后，在常溫體外循環(huán)轉(zhuǎn)流和心臟跳動下誘發(fā)室性心動過速時(shí)進(jìn)行手術(shù)。經(jīng)心肌梗死或室壁瘤處切開心室，根據(jù)不同的臨床經(jīng)驗(yàn)作局部或廣泛性心內(nèi)膜切除術(shù)。如選用廣泛性心內(nèi)膜下切除術(shù)，則除去乳頭肌根部以及靠近主動脈瓣和二尖瓣鄰近部位心肌以外，做所有心內(nèi)膜纖維化組織切除。在切除所有纖維化組織以后，根據(jù)心內(nèi)膜標(biāo)測進(jìn)行心動過速起源部位的冷凍消融（－70℃，2min）。在所有可見的心內(nèi)膜纖維化組織切除后，約有10%病例仍可誘發(fā)室性心動過速，說明心動過速起源部位在可見的心內(nèi)膜纖維化組織下的深層肌肉，再做冷凍消融破壞深層肌肉的心動過速起源部位，防止再發(fā)。在這些病例中，遇有一心律失常起源部位在有瘢痕乳頭肌根部，無需切除此處瘢痕，可直接在乳頭肌根部做一處或多處冷凍（－70℃，2min）。經(jīng)驗(yàn)證明上百次乳頭肌根部冷凍消融術(shù)，術(shù)后無一例出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全，說明無需像過去一樣切斷乳頭肌制止室性心動過速。遇有心律失常起源部位在主動脈瓣或二尖瓣附近肌肉，也應(yīng)該冷凍消融，防止切除瘢痕造成瓣膜關(guān)閉不全。一旦廣泛性心內(nèi)膜下切除和冷凍消融術(shù)后，程序刺激再誘發(fā)心律失常。如仍然誘發(fā)室性心動過速，再次標(biāo)測，冷凍其余致心律失常起源部位的心肌。若不能誘發(fā)室性心動過速，可以確認(rèn)心律失常永遠(yuǎn)消失。遇有極少數(shù)病例在反復(fù)內(nèi)膜標(biāo)測和冷凍后仍可誘發(fā)室性心動過速，則在術(shù)終放置植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。如需施行其他手術(shù)，先進(jìn)行常溫體外循環(huán)轉(zhuǎn)流和在心臟跳動下完成抗心律失常手術(shù)，以后灌注冷血心臟停搏液，在心臟停跳下施行冠狀動脈旁路手術(shù)或心臟瓣膜手術(shù)。由于心臟停搏液本身就可以暫時(shí)改變致心律失常的敏感折返環(huán)，所以在心臟停跳下進(jìn)行抗心律失常的手術(shù)，在術(shù)后往往復(fù)發(fā)室性心動過速。不少作者認(rèn)為在心臟停跳下施行抗心律失常手術(shù)是術(shù)后電生理檢查誘發(fā)室性心動過速發(fā)生率高的主要原因。

5.標(biāo)測指導(dǎo)下左心室室壁瘤修復(fù)術(shù)

在常溫體外循環(huán)轉(zhuǎn)流和心臟搏動下進(jìn)行手術(shù)。在室壁瘤尖部平行室間隔做縱切口，徹底去除血栓（圖6.55.3.1.1-6A）?？梢娊】敌募∷闹転轳：凼冶诹?，在心內(nèi)膜標(biāo)測指導(dǎo)下施行心內(nèi)膜切除和冷凍消融術(shù)。多次誘發(fā)如出現(xiàn)室性心動過速，再行標(biāo)測以及心內(nèi)膜下切除和冷凍消融術(shù)，直到不能誘發(fā)心律失常為止（圖6.55.3.1.1-6B）。應(yīng)用經(jīng)戊二醛處理的較大橢圓形心包片做內(nèi)側(cè)左心室室壁瘤成形術(shù)（left ventricular endoaneurysmorrhy）。應(yīng)用3-0聚丙烯線將心包片連續(xù)縫合至健康心肌邊緣的瘢痕組織上（圖6.55.3.1.1-7A）。修整室壁瘤邊緣而后直接連續(xù)或間斷帶墊片的褥式縫合心室切口（圖6.55.3.1.1-7B）。心臟停跳后，施行冠狀動脈旁路移植手術(shù)和（或）心臟瓣膜等手術(shù)。