一、定義

風(fēng)濕性心臟病如同時(shí)侵犯兩個(gè)或兩個(gè)以上瓣膜時(shí)稱為聯(lián)合瓣膜病，最常見(jiàn)的是二尖瓣狹窄伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可有二尖瓣、主動(dòng)脈瓣及三尖瓣共同發(fā)生聯(lián)合病變。

二、臨床過(guò)程

聯(lián)合瓣膜病變時(shí)，一瓣膜病變可減輕或抵銷另一瓣膜病變的臨床表現(xiàn)。如在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣返流所致左心室擴(kuò)大，如合并二尖瓣狹窄可相對(duì)減輕左室舒張期負(fù)荷，患者之癥狀可相對(duì)較輕。若僅解決一個(gè)瓣的問(wèn)題，血流動(dòng)力的障礙可變及加重。聯(lián)合病變同單瓣膜病變相比，癥狀出現(xiàn)較早，心臟負(fù)荷較重，心臟通常較大，心房纖顫提前發(fā)生。如主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣病損及時(shí)存在則左右心同時(shí)負(fù)荷加重。

不同的聯(lián)合瓣膜病可能產(chǎn)生不同的血流動(dòng)力特征及某些特殊的體征變化。如二尖瓣狹窄與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全同時(shí)存在，由于舒張期主動(dòng)脈瓣返流入左室，可使二尖瓣的舒張期雜音及第一心音亢進(jìn)的特征不明顯；同時(shí)，由于二尖瓣口狹窄，左室舒張充盈不足，由主動(dòng)脈返流所致的左室舒張期負(fù)荷減輕，左室收縮期射血量較多，單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全減少。而使主動(dòng)脈瓣返流雜音及周圍血管征減輕，可忽視主動(dòng)脈瓣返流程度。

二尖瓣關(guān)閉不全和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全同時(shí)存在時(shí)，左心功能可很快受損，左心室腔擴(kuò)大，很快發(fā)生左心衰竭。后致右室收縮舒張期負(fù)荷重常引起右室肥厚與擴(kuò)大，產(chǎn)生功能性三尖瓣關(guān)閉不全是二尖瓣病變嚴(yán)重的表現(xiàn)。

多瓣膜聯(lián)合病變，可累及主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣。國(guó)內(nèi)一組尸檢資料對(duì)風(fēng)濕性心臟病統(tǒng)計(jì)，二尖瓣病變率為１００％，單純二尖瓣病變?yōu)椋矗叮罚ィ獍旰喜⒅鲃?dòng)脈瓣病變?yōu)椋常矗担?，主?dòng)脈瓣為４８．５％，三尖瓣為１２．２％，肺動(dòng)脈瓣為６．５％。

三、診斷

聯(lián)合瓣膜病的診斷需答于風(fēng)濕性心臟瓣膜病的診斷，并發(fā)現(xiàn)有兩個(gè)或兩個(gè)以上的瓣膜損害的表現(xiàn)，多以二尖瓣狹窄為主要病變，二尖瓣狹窄和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全為常見(jiàn)的聯(lián)合瓣膜病變。聯(lián)合瓣膜病的診斷還需通過(guò)仔細(xì)的體格檢查，胸部Ｘ線，心電圖，超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管檢查及心血管造影等進(jìn)行綜合分析，方能明確診斷。

四、治療

在充分估計(jì)心功能及各瓣膜病變的嚴(yán)重程度之后再考慮手術(shù)治療。換瓣還應(yīng)充分考慮到二個(gè)瓣膜的置換術(shù)。或是單個(gè)瓣膜置換術(shù)，而另一個(gè)瓣膜分離或成形術(shù)等。主要是綜合考慮到患者自身的瓣膜的功能損害程度、血流動(dòng)力學(xué)情況、手術(shù)條件、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等、以作出上確的決策。對(duì)不能手術(shù)的患者，應(yīng)盡可能的給予內(nèi)科治療，延長(zhǎng)患者生命。