一、癥狀: 1、 先兆 50%-81.2%患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力胸部不適,活動時心悸,氣急,煩躁,心絞痛等前驅(qū)癥狀,其中以新發(fā)生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出,心絞痛發(fā)作較以前頻繁,硝酸甘油療效差,應(yīng)警惕心梗的可能[3]。 2、 癥狀 ① 疼痛最先出現(xiàn),多發(fā)生于清晨,疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同,但程度重,持續(xù)時間長,可達(dá)數(shù)小時或更長,休息或硝酸甘油不能緩解?;颊叱┰瓴话病⒊龊?、恐懼,可伴瀕死感,少數(shù)患者無疼痛,一開始就表現(xiàn)為休克或急性心衰。部分患者疼痛位于上腹部,易被誤診; ?、?有發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等全身癥狀。發(fā)熱多在疼痛發(fā)生后24~48小時后出現(xiàn),體溫多在38℃左右,持續(xù)約一周; ?、?疼痛劇烈時常伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛等胃腸道,腸脹氣亦不少見,重癥者有呃逆; ④ 心律失常多發(fā)生在起病1~2天,而以24小時內(nèi)最多見。以室性心律失常最多尤其是室性期前收縮。室顫是心梗早期,特別是入院前的主要死亡原因。房室和束支傳導(dǎo)阻滯亦較多; ?、?nbsp;低血壓和休克休克多在起病后數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)發(fā)生,主要為心源性; ?、?nbsp;心力衰竭主要是急性左心衰竭,可在起病最初幾天發(fā)生。 二、體征: 1、心臟體征心界擴大,心率快,心尖部第一心音減弱,可出現(xiàn)第四心音奔馬律,多在2~3天有心包摩擦音。心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀喇音,為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致,可有各種心律失常。 2、血壓降低。 3、可有與心律失常、休克或心衰相關(guān)的其它體征。 三、診斷標(biāo)準(zhǔn):必須至少具備以下3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條: 1、缺血性胸痛的臨床病史; 2、心電圖的動態(tài)演變; 3、心肌壞死的血清標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變。 2007年 ESC/ACC/AHA/WHF聯(lián)合頒布的全球心肌梗死統(tǒng)一定義指出,臨床上具有與心肌缺血相一致的心肌壞死證據(jù)時,應(yīng)被稱 “心肌梗死”。滿足以下任何一項標(biāo)準(zhǔn)均可診斷為心肌梗死: 1、心臟生化標(biāo)志物(首選cTn)水平升高和(或)降低超過參考值上限(URL)99百分位值,同時至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一:①缺血癥狀;②心電圖提示新發(fā)缺血性改變;③心電圖提示病理性Q波;④影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運動異常或存活心肌丟失; 2、突發(fā)心源性死亡(包括心臟停搏),通常伴有心肌缺血的癥狀,伴隨新發(fā)ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯,或冠脈造影或尸檢證實的新發(fā)血栓證據(jù),但死亡常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或心臟標(biāo)注物升高之前; 3、基線心臟肌鈣蛋白c(cTn)正常者經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)術(shù)后,如心臟標(biāo)志物水平超過URL99百分位值的3倍被定義為與PCI相關(guān)的心肌梗死; 4、與冠脈搭橋術(shù)(CABG)相關(guān)的心肌梗死定義為心臟標(biāo)志物水平超過URL99百分位值的5倍,同時合并下述一項:新發(fā)病理性Q波;新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯;冠脈造影證實新發(fā)橋血管或冠狀動脈閉塞;新出現(xiàn)的存活心肌丟失的影像學(xué)證據(jù)。 四、分類:臨床常見的心肌梗死類型。 1、急性心肌梗死:約2/3病人發(fā)病前數(shù)天有先兆癥狀,最常見為心絞痛,其次是上腹疼痛、胸悶憋氣等。其中心絞痛一半為初發(fā)型心絞痛,另一半原有心絞痛,突然發(fā)作頻繁或疼痛程度加重、持續(xù)時間延長,誘因不明顯,硝酸甘油療效差,心絞痛發(fā)作時伴有惡心、嘔吐、大汗、心動過速、急性心功能不全、嚴(yán)重心律失常等。 2、無痛性心肌梗死:常見癥狀有上腹部堵悶、不適、惡心、嘔吐、胸悶、憋氣、低血壓狀態(tài)、休克、突然心悸、心律失常、腦卒中、感染等。僅體檢時可疑心肌梗死圖形。 3、非ST段抬高心肌梗死:ST-T的動態(tài)衍變持續(xù)時間較長,往往超過24h(一過性心肌缺血發(fā)作的ST-T改變常在數(shù)小時恢復(fù))。胸痛持續(xù)至少半小時以上,符合心梗的胸痛特點。血清酶學(xué)的改變符合心梗的變化規(guī)律和(或)血清肌鈣蛋白T或I升高≥正常值的2倍以上。 4、右室心肌梗死:急性右室梗死可因病變輕重、單獨或合并其他部位心梗,就診時間等因素而使臨床表現(xiàn)不一。右室梗死的臨床體征取決于右室壞死的程度,頸靜脈壓升高和Kussmaul’s 征是右室缺血或壞死最精確的臨床指標(biāo)。 5、心房心肌梗死:具有典型臨床及心電圖的心肌梗死表現(xiàn)。P波具有明顯的動態(tài)變化和(或)P-R段呈有意義的變化。部分患者有房性或其他心律失常。 6、心肌梗死后心包炎:一種為急性心肌梗死,于梗死后的2h至5天,一般在10天內(nèi)出現(xiàn)。臨床主要表現(xiàn)為具有心包炎癥的心前區(qū)痛和心包摩擦音。另一種形式的心包受累發(fā)生于急性心肌梗死7~10天后,稱為Dressler綜合征。其臨床特點主要是胸痛伴發(fā)熱和不適感。 7、老年人心肌梗死:臨床癥狀多不典型;發(fā)病前有其他疾病(高血壓、糖尿病、腦血管病、呼吸道、胃腸道及泌尿系統(tǒng)感染等)者多;晝夜發(fā)作規(guī)律,晨6~12時發(fā)作居多;與天氣和氣候變化的關(guān)系。 8、青年心肌梗死: 約90%以上患者在31~40歲首次發(fā)病,男性多于女性,絕大多數(shù)患者病前無心絞痛病史,而發(fā)病時則表現(xiàn)為典型的缺血性胸痛。多數(shù)患者首次是以典型的缺血性胸痛而就診。 9、妊娠性心肌梗死: 妊娠期出現(xiàn)的胸痛,多數(shù)以心前區(qū)疼痛或心絞痛為臨床表現(xiàn),活動耐受性降低,呼吸困難。周圍性水腫,頸靜脈怒張,心尖搏動異位。 |
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