摘要  目的：通過小針刀治療以上臂外側(cè)疼痛為主的神經(jīng)根型頸椎病，探討以上臂外側(cè)疼痛為主的神經(jīng)根型頸椎病可能的發(fā)病機(jī)理；方法：以上臂外側(cè)疼痛為主的神經(jīng)根型頸椎病患者按區(qū)組隨機(jī)和單盲法分成：牽引組（對(duì)照組）40例、小針刀治療組40例進(jìn)行治療；結(jié)果：牽引組（對(duì)照組）：治愈：12例；好轉(zhuǎn)：21例；未愈：7例；顯效率：82.5%。小針刀治療組：治愈：18例；好轉(zhuǎn)：20例；未愈：2例；顯效率：95%。兩組的顯效率比較：小針刀治療組優(yōu)于牽引組。2組分別進(jìn)行治療前、后疼痛評(píng)分分值的比較，顯示治療前2組的疼痛分值之間差異無顯著性意義（P>0.05），治療后2組的疼痛分值之間差異有顯著性意義（P<0.05）。結(jié)論：在頸椎間盤退變的基礎(chǔ)上，頸神經(jīng)后支、肩胛背神經(jīng)受卡壓，小圓肌缺血受損傷的共同作用下引發(fā)上臂外側(cè)疼痛為主的神經(jīng)根型頸椎病的疼痛，有針對(duì)性地對(duì)患者的頸、肩、背上可觸診到的痛點(diǎn)進(jìn)行小針刀松解，就可以使疼痛、肌肉痙攣、小關(guān)節(jié)錯(cuò)位、神經(jīng)卡壓的惡性循環(huán)打破，消除癥狀。

主題詞  疼痛；神經(jīng)根型頸椎病；小針刀軟組織松解術(shù)

0引言  神經(jīng)根型頸椎病是頸椎病中常見的一種類型，神經(jīng)根型頸椎病最重要的臨床表現(xiàn)是根性痛，有時(shí)甚至是唯一的臨床表現(xiàn)，由于多為單根神經(jīng)根受累，疼痛常局限于頸、胸或上肢某一特定區(qū)域。自2007-01/2010-01，作者采取小針刀軟組織松解術(shù)治療以上臂外側(cè)疼痛為主的神經(jīng)根型頸椎病，取得了顯著效果。本研究旨在通過小針刀治療以上臂外側(cè)疼痛為主的神經(jīng)根型頸椎病，探討以上臂外側(cè)疼痛為主的神經(jīng)根型頸椎病可能的發(fā)病機(jī)理。
    1 對(duì)象和方法

1．1 設(shè)計(jì)：隨機(jī)、單盲、對(duì)照的研究。

1．2 地點(diǎn)和對(duì)象：2007-01/2010-01，將80例門診以上臂外側(cè)疼痛為主的神經(jīng)根型頸椎病患者按區(qū)組隨機(jī)和單盲法分成：牽引組（對(duì)照組）40例、小針刀治療組40例。其中對(duì)照組:男17例，女23例；年齡：35~65歲，平均（50.6±7.5）歲；病程：2周~3年,平均（4.6±3.2）個(gè)月。其中治療組:男26例，女14例；年齡：40~60歲，平均（46.6±3.5）歲；病程：3周~2年,平均（5.4±2.5）個(gè)月。以上兩組患者的年齡、病程、男女組成比例等指標(biāo)對(duì)比差異無顯著性意義（P>0.05）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《現(xiàn)代頸椎病學(xué)》神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)^[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《現(xiàn)代頸椎病學(xué)》神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②癥狀以患肢上臂外側(cè)疼痛為主者；③發(fā)病后未接受任何治療或接受的治療無效者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②非頸椎病因素引起的上臂外側(cè)疼痛者；③小針刀手術(shù)禁忌癥者^[2]。

1．3 參與者：研究設(shè)計(jì)者為第一、三作者，實(shí)施干預(yù)者第一、二作者。

1．4方法：牽引組（對(duì)照組）：采用日本產(chǎn)的OG  OL－2000型電腦頸牽引裝置進(jìn)行頸椎牽引，患者取坐位，頭部由中立位向前屈曲20度左右，所用的牽引重量為患者體重的1/5，采用間歇牽引，牽引90秒間歇5秒，牽引總時(shí)間為20分鐘，以治療十次為一療程，一療程后進(jìn)行評(píng)估。小針刀治療組：以患者的頸、肩、背上可觸診到的痛性硬結(jié)、痛性條索狀物作為作用點(diǎn)，局麻下嚴(yán)格按照小針刀的操作規(guī)程進(jìn)行松解^[2]，一周一次，以治療兩次為一療程，一療程后進(jìn)行評(píng)估。

1．5結(jié)局觀察指標(biāo)：采用國(guó)家中醫(yī)藥管理局１９９４年布的（中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)）中的頸椎病療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。ｌ、治愈：原有各型病癥消失，肌力正常，頸、肢體功能恢復(fù)正常，能參加正常勞動(dòng)和工作。２、好轉(zhuǎn)：原有各型癥狀減輕，頸、肩背疼痛減輕，頸、肢體功能改善。３、未愈：癥狀無改善。因本病患者以疼痛為主訴，故還采用評(píng)價(jià)疼痛的數(shù)字評(píng)分法^[3]（0~10）評(píng)價(jià)各患者治療前后疼痛改善的情況。

2 結(jié)果  牽引組（對(duì)照組）：治愈：12例；好轉(zhuǎn)：21例；未愈：7例；顯效率：82.5%。小針刀治療組：治愈：18例；好轉(zhuǎn)：20例；未愈：2例；顯效率：95%。兩組的顯效率比較：小針刀治療組優(yōu)于牽引組。2組分別進(jìn)行治療前、后疼痛評(píng)分分值的比較，顯示治療前2組的疼痛分值之間差異無顯著性意義（P>0.05），治療后2組的疼痛分值之間差異有顯著性意義（P<0.05）。根據(jù)臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析可得知，小針刀治療組優(yōu)于牽引組。

               兩組治療前后疼痛評(píng)分分值比較（ˉX±S）

小針刀治療組       40      6.08±1.16       1.93±1.93         4.2±2.38

     P                     >0.05            < 0.05            <0.05

3 討論

神經(jīng)根型頸椎病系指頸椎椎間盤退行性改變及其繼發(fā)性病理改變所導(dǎo)致神經(jīng)根受壓引起相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)疼痛為主臨床表現(xiàn)的總稱^[4]?，F(xiàn)代研究表明，神經(jīng)根型頸椎病根性痛的病理改變主要表現(xiàn)在頸椎間盤退變基礎(chǔ)上誘發(fā)鉤椎關(guān)節(jié)退變、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊及韌帶等組織退變，使神經(jīng)根受到擠壓和刺激，神經(jīng)根硬膜袖可繼發(fā)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致局部血管滲透性升高和循環(huán)障礙，根袖部繼發(fā)肥厚粘連及纖維化變，使神經(jīng)根在炎癥、水腫等誘因的刺激下產(chǎn)生根性癥狀^[5]。要解除神經(jīng)型頸椎病的根性疼痛，必須在椎管內(nèi)減壓以消除神經(jīng)根的壓迫或消除根部的炎癥，才是唯一的治療途徑。但在臨床實(shí)踐中，我們采用對(duì)神經(jīng)根型頸椎病肯定有效的頸牽引對(duì)對(duì)照組的患者進(jìn)行治療^[6]，采用頸椎椎管外小針刀軟組織松解術(shù)對(duì)治療組進(jìn)行治療，對(duì)照組與治療組比較的結(jié)果證明：治療組對(duì)神經(jīng)根型頸椎病的治療有效，治療組在治愈率、疼痛指數(shù)的改善方面優(yōu)于對(duì)照組。這一事實(shí)反過來證明，臨床診斷為“神經(jīng)根型頸椎病”的病例中有很大部分患者的癥狀可能是頸肩背部軟組織損害所致。下面就頸肩背部軟組織損害導(dǎo)致頸椎病患者產(chǎn)生上臂外側(cè)疼痛的可能機(jī)理進(jìn)行探討：

 頸椎間盤的退行性改變一般在30歲以后即開始，髓核脫水變薄，椎間隙變狹，使纖維環(huán)及周圍韌帶變松弛，頸椎穩(wěn)定性減弱，更易進(jìn)一步勞損及退行性變，而椎間盤變薄引起頸椎不穩(wěn)時(shí)，其周圍韌帶常受異常應(yīng)力的牽扯，椎間隙變狹窄也使后關(guān)節(jié)與鉤椎關(guān)節(jié)應(yīng)力增加，使其受損傷。在對(duì)人頸椎關(guān)節(jié)囊的研究發(fā)現(xiàn)，有游離的神經(jīng)末梢存在于滑膜下疏松的間隙內(nèi)或致密的關(guān)節(jié)囊組織中，該關(guān)節(jié)神經(jīng)傳入沖動(dòng)對(duì)于頸椎的本體感覺和疼痛感覺的產(chǎn)生是十分重要的，刺激支配關(guān)節(jié)的神經(jīng)可以產(chǎn)生關(guān)節(jié)周圍肌肉的收縮^[7]。痙攣的頸部肌群可使頸神經(jīng)和臂叢神經(jīng)部分或全部受到卡壓，頸神經(jīng)后支卡壓所產(chǎn)生的疼痛，可以反射地引起局部軟組織痙攣，這雖然是肢體對(duì)損傷的一種保護(hù)性反應(yīng)，但如果不及時(shí)治療，或治療不妥當(dāng)，痙攣的組織就有可能刺激頸神經(jīng)后支神經(jīng)，加重肌肉痙攣。肌肉痙攣日久形成不同程度的粘連、纖維化或疤痕化而加重原有的頸椎間盤及頸椎小關(guān)節(jié)損傷，形成惡性循環(huán)。
    肩胛背神經(jīng)主要來自第5頸神經(jīng)，但常接受第4頸神經(jīng)的小支，在頸神經(jīng)剛出椎間孔時(shí)發(fā)出，至肩胛提肌前緣，沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣下降，至肩胛提肌的下角分布于肩胛提肌及大小菱形肌^[8]。肩胛背神經(jīng)的走行分2種類型：第一種類型是發(fā)出后跨中斜角肌的表面向下、外、后走行，約40％者中斜角肌的表面大部分為腱性者；第二種是穿過中斜角肌向下、外、后走行，在中斜角肌內(nèi)走行的長(zhǎng)度為20．9±6．1mm，途中結(jié)構(gòu)大部分為腱性者占17．9％。肩胛背神經(jīng)起始部走行方式及其與中斜角肌比鄰中的致密的纖維組織，是該神經(jīng)易造成卡壓的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)^[9]。當(dāng)頸椎間盤變性引起頸周肌群痙攣緊張時(shí)，就有可能造成肩胛背神經(jīng)卡壓，而造成背部的肩胛提肌及大小菱形肌肌肉功能失調(diào)，產(chǎn)生不能控制的代謝區(qū)，產(chǎn)生大量的致痛物質(zhì)（組織胺、5羥色胺、激肽、前列腺素等）引起背部肌群痙攣，加重頸椎周圍肌群痙攣 ，加重原有的頸椎間盤及頸椎小關(guān)節(jié)損傷。

小圓肌起自肩胛骨腋緣的上2/3，止于肱骨大結(jié)節(jié)的下部；岡下肌起自岡下窩，止于肱骨大結(jié)節(jié)的中部^[8]。營(yíng)養(yǎng)小圓肌的血管是旋肩胛動(dòng)脈，主要供應(yīng)小圓肌和岡下肌下部^[10]。該動(dòng)脈在小圓肌和岡下肌移行處已近末梢。同時(shí)，在解剖過程中發(fā)現(xiàn)，該部位筋膜成分較多，組織血管少，血管收縮對(duì)小圓肌的血液供應(yīng)影響較大^[11]，背部肌群痙攣產(chǎn)生的大量致痛物質(zhì)會(huì)使背部軟組織的血管收縮，引起小圓肌起始部與岡下肌移行處局部缺血，而產(chǎn)生損傷。小圓肌與臂外側(cè)上皮神經(jīng)分布區(qū)域通過周圍突分支存在空間上的聯(lián)系，小圓肌病損均可導(dǎo)致以臂外側(cè)為主的牽涉性（或根性）上肢痛^[12]。

在治療的過程中，有目的地針對(duì)患者的頸椎間盤病變相應(yīng)的頸部軟組織、肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣、小圓肌上可觸診到的痛性硬結(jié)、痛性條索狀物進(jìn)行小針刀松解，在生理上可以刺激局部末梢神經(jīng)，使血液、淋巴循環(huán)加快，使病變局部的新陳代謝和免疫力提高，解除對(duì)周圍神經(jīng)、血管的壓迫，解除肌肉的痙攣緊張；在生化上可以產(chǎn)生血管神經(jīng)的活性物質(zhì)，降低致痛物質(zhì)在血清中的含量，調(diào)整神經(jīng)機(jī)能，鎮(zhèn)靜并使疼痛減輕或消失^[13]。使疼痛、肌肉痙攣、小關(guān)節(jié)錯(cuò)位、神經(jīng)卡壓的惡性循環(huán)打破，使頸椎恢復(fù)穩(wěn)定，而消除癥狀。臨床上很多痊愈的病人在影像學(xué)上是改變不大的，變的只是癥狀的改善。

4結(jié)論：綜上所述，以上臂外側(cè)疼痛為主的神經(jīng)根型頸椎病的疼痛，是在頸椎間盤退變的基礎(chǔ)上，頸神經(jīng)后支、肩胛背神經(jīng)受卡壓，小圓肌缺血受損傷的共同作用下引發(fā)的。有針對(duì)性地對(duì)患者的頸、肩、背上可觸診到的痛點(diǎn)進(jìn)行小針刀松解，就可以使疼痛、肌肉痙攣、小關(guān)節(jié)錯(cuò)位、神經(jīng)卡壓的惡性循環(huán)打破，消除癥狀。

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第一作者簡(jiǎn)介： 姓名：李世剛；性別：男；1975年生，廣東省肇慶市人；針灸推拿學(xué)碩士學(xué)位；職稱：副主任醫(yī)師；研究方向: 正骨推拿療法結(jié)合小針刀療法、銀質(zhì)針療法治療脊椎病及其相關(guān)疾病、運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷等各種軟組織損傷。