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甲狀腺功能減退癥（甲減）是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見病，是指組織中甲狀腺激素作用不足或缺少的一種病理狀態(tài)，是由于甲狀腺本身病變引起的低甲狀腺素血癥或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征。甲減可累及全身多個(gè)器官，甲減時(shí)體內(nèi)甲狀腺激素水平持續(xù)降低會造成靶組織及靶器官損害，累及肝臟時(shí)可引起肝腫大、肝功異常，甚至黃疸及肝硬化；累及腎臟時(shí)引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能損害已被大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)同，并日益引起人們的重視。 當(dāng)甲狀腺激素缺乏時(shí)機(jī)體產(chǎn)熱效應(yīng)和蛋白質(zhì)、糖、脂肪代謝減慢而引起貧血、心血管疾病、高脂血癥、心肌酶譜改變及粘液性水腫等改變。國外文獻(xiàn)有報(bào)道對腎功能有一定影響［１，２］，Ｓｕｈｅｒ等研究發(fā)現(xiàn)甲減患者尿蛋白比正常對照組明顯升高。近年來國內(nèi)陸續(xù)有原發(fā)性甲減患者被誤診為慢性腎炎的個(gè)案報(bào)道［３］，以及原發(fā)性甲減病例誤診分析［４，５］。 １． 甲狀腺激素與腎功能的相關(guān)性 目前對于甲減相關(guān)性腎損害的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，我們還不能將甲減導(dǎo)致的腎損害和甲減合并原發(fā)性腎損害完全區(qū)分開來，但臨床中甲狀腺激素的治療腎臟損害效果較好，說明腎臟損害與甲減密切相關(guān)。 甲狀腺激素可影響腎功能，甲狀腺激素是決定ＧＦＲ（腎小球?yàn)V過率）的一個(gè)主要因素之一。而Ｔ３是甲狀腺激素在細(xì)胞發(fā)揮生理作用的活化形式，也是影響腎功能的主要甲狀腺激素。甲減時(shí)，由于甲狀腺激素不足可對腎臟功能以及腎臟血液動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，初期腎血流量、腎小球?yàn)V過率下降，腎小管的重吸收及最大分泌能力改變，尿量減少，水排泄負(fù)荷延遲。長期甲減造成腎血流量、腎小球?yàn)V過下降更為明顯，除腎小管回吸收減少更嚴(yán)重外，還因高尿酸血癥，引起間質(zhì)性腎炎、間質(zhì)纖維變、腎臟損害進(jìn)一步加重，使血尿素氮（ＢＵＮ），血肌酸酐（ＳＣｒ）升高。 原發(fā)甲減腎功能異常老年患者高于青、中年，提示與年齡因素有關(guān)，老年患者自身代謝功能下降，多伴有全身動(dòng)脈及腎動(dòng)脈硬化，使腎血流減低，而甲減又可促使腎動(dòng)脈硬化加重，使腎臟功能發(fā)生明顯異常改變［６］。Ｄｅｌ等［７］認(rèn)為甲減引起腎功能不全的機(jī)制是由于機(jī)體代謝下降，腎臟有效血流量降低，腎小球?yàn)V過率及肌酐清除率下降，導(dǎo)致血清尿素氮、肌酐等升高。既往研究表明，在甲狀腺相關(guān)性腎病患者腎組織中有些能檢測到甲狀腺球蛋白的存在，推測甲狀腺相關(guān)性腎病可能與抗甲狀腺球蛋白等抗原成份在腎小球基底膜沉積致原位免疫復(fù)合物形成有關(guān)，病理類型為膜性腎病。但國內(nèi)報(bào)道大部分患者腎組織中并沒能檢測到抗甲狀腺球蛋白抗原的存在，而且腎臟病理也并非只有膜性腎病一種表現(xiàn)形式［８，９］。陸琴芬等［１０］對患者腎臟病理檢查提示腎小球均有不同程度的病變，認(rèn)為甲減導(dǎo)致的腎功能不全原因可能不僅僅是腎臟有效血流量降低，可能還有自身免疫因素介導(dǎo)，具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。 甲減相關(guān)性腎損害臨床誤診率很高，尤其是老年患者；據(jù)以往研究分析，原因可能是多方面的：老年患者甲減本身的癥狀不典型，其癥狀多為非特異性，而且疾病早期不可能在每例患者身上同時(shí)出現(xiàn)，所以如以某一系統(tǒng)癥狀為主時(shí)，缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師就容易誤診；對于腎病導(dǎo)致的低Ｔ３、低Ｔ４綜合征與甲減相關(guān)性腎損害鑒別不清，腎病導(dǎo)致的低Ｔ３、低Ｔ４綜合征實(shí)為一種保護(hù)性調(diào)節(jié)過程的兩個(gè)階段，第一階段的特點(diǎn)是Ｔ３和ＦＴ３降低，反Ｔ３（ｒＴ３）增高，但Ｔ４和ＦＴ４尚正常；第二階段是除Ｔ３和ＦＴ３進(jìn)一步降低外，Ｔ４也降低，ＴＳＨ一般正?；蚵缘?，但兩個(gè)階段ＦＴ４始終正常，維持著基本甲狀腺功能，表明不需給予甲狀腺激素治療。 甲減相關(guān)性腎損害甲狀腺功能檢查表現(xiàn)為ＴＳＨ首先升高，然后依次是ＦＴ４、ＴＴ４、ＦＴ３和ＴＴ３的降低，可見二者是有不同的變化順序和特征的。如將二者混淆，必將延誤診斷治療。 在臨床診療過程中，甲狀腺減退癥與腎臟疾病的相關(guān)性尚未引起人們足夠的重視。遇到不明原因的蛋白尿、血尿，不經(jīng)認(rèn)真排除繼發(fā)性原因即診斷為慢性腎小球腎炎。對于不明原因出現(xiàn)的水腫、血清尿素氮和肌酐升高往往簡單診斷為慢性腎功能不全，而引起腎功能不全的原因常被忽視，或臆測為慢性腎小球腎炎，這樣就會導(dǎo)致誤診和延誤治療，所以在臨床上對尿蛋白陽性的腎功能不全患者，除想到缺血性腎病外，還應(yīng)考慮到甲狀腺功能減退癥的可能。 ２． 甲狀腺功能減退合并腎功能損害的治療 嚴(yán)重的原發(fā)性甲減到后期，出現(xiàn)浮腫和腎功能損害，頗似原發(fā)性慢性腎小球腎炎終末期的臨床表現(xiàn)。對于慢性腎衰竭患者的治療，關(guān)鍵是積極尋找可逆因素，對基礎(chǔ)疾病的診斷尤其要注意甲狀腺疾病史，有必要檢查甲狀腺功能，明確原發(fā)性甲減的診斷后，給予左旋甲狀腺素或甲狀腺素片等替代治療，腎功能多可逆轉(zhuǎn)或穩(wěn)定［１１，１２］。 Ｄｅｎ Ｈｏｌｌａｎｄｅｒ［１３］等通過對３７例甲減患者治療前后血肌酐，腎小球?yàn)V過率的變化研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)Ｔ４治療后腎功能有了明顯改善。Ｍｏｏｒａｋｉ等［１４］對于４例由于甲減所致的急性腎衰患者左旋甲狀腺素治療前后的血肌酐和肌酐清除率（ＣＣｒ）進(jìn)行測定發(fā)現(xiàn)，經(jīng)左旋甲狀腺素治療６～１２周后，ＳＣｒ有明顯下降，而ＣＣｒ則有明顯上升。由此可見，甲狀腺激素的缺乏會嚴(yán)重影響到腎血流量，腎小球?yàn)V過率，導(dǎo)致血肌酐、血尿素氮和肌酐清除率發(fā)生變化。 Ｓｕｈｅｒ等［１］ 認(rèn)為甲減患者身體基礎(chǔ)代謝率低下，氧利用降低，血氧飽和度升高，使腎臟產(chǎn)生ＥＰＯ（紅細(xì)胞生成素）減少；慢性腎功能衰竭貧血是腎臟本身產(chǎn)生ＥＰＯ減少。因此甲減患者常常出現(xiàn)肌酐清除率下、血肌酐、尿酸上升及蛋白尿、浮腫、貧血等。在臨床上易誤診為腎炎，但經(jīng)用甲狀腺激素替代治療后隨著甲狀腺功能恢復(fù)腎功能可恢復(fù)正常。廖珂華等［１５］研究結(jié)果表明：甲減可引起腎臟功能下降，但腎功損害為功能性，可以逆轉(zhuǎn)，經(jīng)甲狀腺激素治療糾正甲狀腺功能后，腎功能可以得到恢復(fù)。因此，臨床上患者出現(xiàn)浮腫、腎功能損害、尿蛋白陽性時(shí)而無腎病病史及腎臟Ｂ超正常者要注意行甲狀腺功能檢查。 隨著甲減病程的延長，由于甲狀腺激素不足可對腎臟功能以及腎臟血液動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，初期腎血流量、腎小球?yàn)V過率下降，腎小管的重吸收及最大分泌能力改變，尿量減少，致高尿酸血癥而引起間質(zhì)性腎炎、間質(zhì)纖維變、腎臟損害進(jìn)一步加重，使ＢＵＮ、ＳＣｒ升高。許多患者甲狀腺功能由暫時(shí)性甲減發(fā)展成永久性甲減，而永久性甲減促使腎臟損害，甚至發(fā)展到不能逆轉(zhuǎn)的腎功能不全，即氮質(zhì)血癥及尿毒癥期。因此，對甲減患者，應(yīng)早期診斷，正規(guī)長期治療，特別是長期甲減患者，要定期監(jiān)測腎功能的變化。 【參考文獻(xiàn)】 |
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