|
【方藥】甘草二兩（炙）（6克）附子大者一枚（生用，去皮，破八片）（15克）干姜三兩（強人可四兩）（9~12克） 【煎服】上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服（現(xiàn)代用法：水煎二次溫服）。 【方藥】甘草二兩（炙）（6克）干姜三兩（強人可四兩）（9~12克）附子大者一枚（生，去皮，破八片）（15克）豬膽汁半合（10毫升） 【煎服】上四味，用水三升，煮取一升二合，去滓；加入豬膽汁，分二次溫服（現(xiàn)代用法：水煎二次溫服，湯成后兌入豬膽汁）。 【原文】少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤。或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。（317） 下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。（369） 吐已，下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁湯主之。 【解說】本證為陰盛格陽證。陰盛于內(nèi)，格陽于外，突出表現(xiàn)為里寒外熱，脈微欲絕，身反不惡寒，面赤。前述四逆湯證，亦涉及到了虛陽外越，出現(xiàn)真寒假熱的情形，但從程度上講，沒有本證典型。通脈四逆湯與四逆湯藥味相同，惟姜、附用量較大，取此大辛大熱之劑，以速破在內(nèi)之陰寒，而除陰陽格拒之勢。 通脈四逆加豬膽汁湯證是在本證基礎(chǔ)上出現(xiàn)了“吐已下斷"等陰液涸竭之證，其證最屬危篤，有陰陽離決之勢，故在本方中加入豬膽汁半合（10ml），以益陰和陽，兼能降逆。 【運用】 一、真寒假熱 李東垣醫(yī)案，李東垣治馮氏子，年16。病傷寒，目赤而煩渴'脈七八至。醫(yī)欲以承氣下之，已煮藥，而李適從外來，馮告之故'李切脈大駭日：幾殺此兒!《內(nèi)經(jīng)》有言，在脈諸數(shù)為熱，諸遲為寒。今脈八九至，是熱極也。殊不知《至真要大論》云：病有脈從而病反者何也?歧伯日：脈至而從，按之不鼓，諸陽皆然。王注云：言病熱而脈數(shù)，按之不動，乃寒盛格陽而致之，非熱也。此傳而為陰證矣。今持姜附來，吾當以熱因寒用之法治之。藥未就，而病者爪甲已青'頓服八兩，汗?jié)u出而愈。 按語：病熱見脈數(shù)，按之不動，乃虛數(shù)也，屬無胃氣之脈類。虛陽飛越于外，假斥脈道所致，預(yù)后多不良?！端貑?平人氣象論》云：人一呼脈四動以上者日死。"當急救回陽，尚有一線可生之機。本案幸遇大家調(diào)治，否則，殺人無血耳!于此可見李氏學(xué)驗至精，堪為后學(xué)之典范。 二、二便不通 戴鑒周醫(yī)案：王某，女，56歲，1965年9月4日初診。二便阻塞不通，腹痛綿綿，脹悶不堪，經(jīng)用瀉藥罔效，而痛愈重，喜熱飲而惡寒，四肢厥冷，六脈沉細。方以通脈四逆湯：附子30克，干姜18克，炙甘草12克。4劑，日2劑，煎分4次服。 復(fù)診：溺長便利，身溫脈和，腹痛除，悶脹減，飲食增。再診2劑而愈。 按語：《素問?水熱穴論》云：“腎者，胃之關(guān)也。"夫前陰利水，后陰利谷，輸瀉有常度者，全賴腎司開闔之權(quán)矣。腎受寒侵則開闔 失職，若開而不闔，則二便泄利；闔而不開，則二便不通。故以通脈四逆湯急溫腎陽，以復(fù)開闔之權(quán)，則二便自通。 三、臟結(jié) 馬云衢醫(yī)案：馬某，中年人。中秋節(jié)前，午餐后因食果餌而引起腹痛，發(fā)自兩脅，下趨少腹，自申至戌，疼痛如掣，輾轉(zhuǎn)呻吟，舉凡內(nèi)服外敷之藥均不應(yīng)，乃著其兄到舍就診。見其面色青黃，額上微汗，言而微，呻聲已轉(zhuǎn)弱，當由于疼痛過甚所致。手足冰冷，舌白無苔，脈沉微，意其外腎必收縮，探之果然。以三陰經(jīng)脈相交于腹脅，陽氣衰微，陰寒凝聚，厥陰為風(fēng)木之臟，其勢向下，陰筋受凝寒慘栗之殃，此為臟結(jié)之危候。仲師謂：“病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹入陰筋者死。’’其陽虛當非一日，舌白已露一斑，果餌之食，特誘因耳。除著其炒老姜、蔥頭熱熨外，即與通脈四逆湯，炮天雄30克，干姜21克，炙草9克。囑其連服兩帖。歸后拈書復(fù)對，《金匱》謂“入府則生，入臟則死?！敫肱K為氣機轉(zhuǎn)變使然，因無定律，系念不已。越晨，聞敲門之聲甚厲，著婦出應(yīng)，知復(fù)邀診，當下心戚戚，意其病必入臟而成定居，操刀之咎，恐難窒讒人之口。急問其病情何苦?對以能睡，病況好轉(zhuǎn)，逖聽之下如釋負重。復(fù)往診之，已能起行，只有余痛未泯耳!與真武加龍、牡之輕劑而愈。 按語：《傷寒論》書中，雖有臟結(jié)的脈證記載，但未出具體方治本案用通脈四逆湯，并以天雄易附子治愈，可補仲景之未備，特錄錄出警考。 四、吐瀉 許小遜醫(yī)案：周某，年屆弱冠，大肚大瀉之后，汗出如珠，厥冷轉(zhuǎn)筋，干嘔頻頻。面色如土，肌肉消削，眼眶凹陷，氣息奄奄。脈象將絕，此敗象畢露。處方：炮附子30克，干姜150克，炙甘草18克。 一邊煎藥，一邊灌豬膽汁，幸膽汁納入不久，干嘔漸止，藥水頻投，徐徐入胃矣。是晚再診：手足略溫，汗止，惟險證尚在。處方： 炮附子60克，川干姜45克．炙甘草18克，高麗參9克。急煎繼續(xù)投藥。 翌日：其家人來說：“昨晚服藥后呻吟輾轉(zhuǎn)，渴飲，請先生為之清熱。”觀其意嫌昨日姜附太多也。吾見病人雖有煩躁，但能訴出所苦，神志漸佳，診其脈亦漸顯露，凡此皆陽氣復(fù)振機轉(zhuǎn)，其人口渴，心煩不耐，腓肌硬痛等證出現(xiàn)，原系大吐大瀉之后，陰液耗傷過甚，無以濡養(yǎng)臟腑肌肉所致。陰病見陽證者生，且云今早有小便一次，俱佳兆也。照上方加茯苓15克，并以好酒用力擦其硬痛處。兩劑煩躁去，諸證悉減，再兩劑，神情氣爽，能起床矣!后用健脾胃，陰陽兩補諸法，佐以食物調(diào)養(yǎng)數(shù)日復(fù)原。 按語：吐瀉之后，陽虛至極，陰津不繼，而見厥冷轉(zhuǎn)筋，脈微欲絕諸癥。治當回陽救逆，然又慮陰寒太盛，恐對辛熱之品拒而不受，故加豬膽汁以反佐之，引陽入陰。服藥后病人出現(xiàn)渴飲，乃陰退陽復(fù)之象，但又有煩躁一證，故加茯苓，即成茯苓四逆湯而除煩躁。法施有序，其效立竿見影。 五、失音 李德成醫(yī)案：王某，女，29歲，1985年5月16日診?；颊呤б?3天，加重6天。28天前因咽喉腫痛，吞咽礙食，發(fā)熱（體溫38．6℃），頭痛，干嘔，自以鮮蒲公英60克，地龍（活者）2條。水煎后兌入白糖25克攪化服。服2劑后，覺發(fā)熱、咽痛、干Ⅱ區(qū)減輕，繼服4劑，出現(xiàn)胸膈滿悶，頻吐清涎，腹中隱痛，語聲低啞，發(fā)音不易聽清，飲食、茶水皆不受納而從口鼻嗆出。視其扁桃體雖有I。腫大，但色淡不鮮，舌面籠罩一層薄白滑潤苔，脈象沉細。綜觀脈證，其頻吐清涎，胸悶，納呆，舌質(zhì)淡，苔白滑潤，諸癥當屬寒邪郁遏，陽氣不通，治當溫通陽氣，方用通脈四逆湯： 烏附片10克，炒干姜10克，炙甘草6克，連須蔥白三寸。水煎待溫服，另用烏附片10克伴以白蜜入碗中攪勻放鍋內(nèi)蒸透徐徐含咽其汁。 服第1劑后，偶能發(fā)出一二句聲音，胸悶減輕，飲食及茶水不再咳嗆。第2劑服后，頻吐清涎消失，語音清晰漸壯。3劑服完，說話聲音恢復(fù)正常。惟覺胃納呆滯，繼用原方加白蔻仁6克，炒麥芽12克以醒脾和胃。 按語：《張氏醫(yī)通》云：“蓋暴喑總是寒包火邪，或本內(nèi)熱而后受寒，或先外感而后食寒物?！北景高^用寒涼之品，郁遏胸中，痰濁中阻，陰霾彌漫，陽氣失宣，故用通脈四逆湯略加變通，扶陽抑陰，陽和經(jīng)通而失音得愈。 【補述】《新編傷寒論類方》云：后世一些醫(yī)家對本方的藥物組成持有不同的看法，如柯韻伯、錢潢、汪琥等人認為本方條文中已明言有“脈微欲絕’’、“面色赤’’等證，故人參、蔥白兩藥勢在必用，不應(yīng)附于方后待證而用，如方中無人參、蔥白，則不得名“通脈”，此說應(yīng)從。 |
|
|
