[組成用法]
柴胡10～15g、黃芩6～10g、芍藥6～20g、半夏6～10g、生姜3～6g、枳實6～10g、大棗6～10枚、大黃5～10g。水煎，分三次服。
[方證]
1．發(fā)熱或寒熱往來。
2．胸脅苦滿，上腹部拘急疼痛，局部肌緊張。
3．便秘，尿黃，或下痢，或嘔吐，或黃疸，或頭痛。
4．舌苔黃白且干燥，脈滑數(shù)。
[現(xiàn)代應(yīng)用]
1． 以“心下急”、“心下痞硬”、“按之心下滿痛”為特征的疾病。 如急慢性胰腺炎、急慢性膽囊炎、膽道蛔蟲癥、膽石癥、急性胃炎、胃十二指腸穿孔、胃潰瘍等疾病都可表現(xiàn)為肋弓下上腹部的脹滿、疼痛、拒按，與經(jīng)文相符合。
2．許多代謝性疾病如肥胖癥、糖尿病、高血壓、高脂血癥、脂肪肝以及由此引起的陽痿、中風(fēng)等，其人體質(zhì)肥壯，頸部粗短，肋角呈鈍角，腹部按之有力，均有較多的應(yīng)用機會。
3．傳染性疾病如病毒性肝炎、腸傷寒，流感、猩紅熱、瘧疾等也有應(yīng)用的場合。
[經(jīng)驗參考]
大柴胡湯在發(fā)熱性疾病中的應(yīng)用很多，不過在初診時往往想不到本方證而走了彎路。如《傷寒九十論·證十四》載許叔微以本方治身熱、目疼、鼻干不眠、大便不通、尺寸俱大，已數(shù)日，兩服而愈。另載治蔣某，其初心煩喜嘔，往來寒熱。醫(yī)初以小柴胡湯不效，診之脈洪大而實，認(rèn)為熱結(jié)在里，與大柴胡湯，二服而病除。又如王淑華治何某，男，32歲。持續(xù)性低熱4月余，屢服解熱抗炎之中西藥均未效。確診為功能性低熱。證見形瘦神疲，少氣懶言，心煩喜嘔，四肢不溫，溺赤便秘，自汗時作，舌微紅，脈沉遲。檢查：體溫37．9℃，其他常規(guī)檢查及胸透均無異常。診為“內(nèi)傷發(fā)熱”，擬東垣甘溫除熱之法予治，3劑，藥后諸證有增無減，體溫波動在37．9～38．1℃之間，細(xì)審其證乃外邪未解，邪正交爭于表里之間，人里化熱成實，為少陽陽明合病所致。改投表里兼顧之大柴胡湯：柴胡10g、黃芩15 g、白芍10g、法夏10g、川軍10g（后下）、姜、棗各3g為引。2劑后，溲便自調(diào)，熱減（體溫37．6℃），改川軍5g（后下），再3劑，體溫正常，后予補氣和營之劑調(diào)治1周，諸證悉除，痊愈出院。
本方對于哮喘病也大有用武之地。如胡希恕治康某，男性，36歲，三年前因食青辣椒而發(fā)哮喘，久治不效。冬夏皆作，始終離不開氨茶堿。半年來多服補肺益腎之劑，證反有增無減。近日哮喘發(fā)作，晝輕夜重，倚息不得臥，伴胸悶腹?jié)M，口干便秘，心悸眠差，苔薄白，脈沉緩。屬少陽陽明合病，間夾瘀血而現(xiàn)大柴胡湯和桂枝茯苓丸方證，故與之：柴胡12g，黃芩15g，生姜10g，枳實10g，炙甘草6g、白芍10g、大棗4枚、大黃6g、桂枝10g、茯苓10g、桃仁10g。上藥服2劑，諸癥減輕。三劑后大便通暢，哮喘未作，停用氨茶堿等。但因仍有口干，原方再進(jìn)三劑遂愈。經(jīng)兩年半隨訪未復(fù)發(fā)（《經(jīng)方傳真》）。大塚敬節(jié)治64歲婦女，數(shù)年前因支氣管喘息而痛苦。體格健壯，血色佳，脈沉實，從心下部至季肋下有抵抗壓痛，即有胸脅苦滿，咽干渴，喘息多在夜間發(fā)作，大便日—行，與大柴胡湯（大黃1日1g），大便通暢，身體輕快、身疼痛已除，喘息發(fā)作減輕，服藥4個月后未發(fā)而終上服藥（《漢方治療年》）。這些經(jīng)驗提示我們，治療哮喘發(fā)作應(yīng)該跳出“麻黃為喘家專藥”的習(xí)慣性思維。
為了對大柴胡湯的應(yīng)用有深刻的理解，很有必要從體質(zhì)和腹證上對相關(guān)方證作些鑒別?！呛托〔窈鷾C比較?！銇碚f，適合大柴胡湯的患者其體質(zhì)較壯實，但亦有較虛弱者，這種虛弱，部分是原本身體虛弱，而更多的址原本壯實之體因病遷延不愈而致虛，其體雖虛，而邪仍實，所謂大實有羸狀，但兩脅下或腹部必有壓痛拒按等癥。肥胖者抵抗感在深部，而瘦者則腹直肌多呈棒狀，觸之緊張堅硬。而適合小柴胡湯的病人具體質(zhì)相對要弱，腹診則無明顯的壓痛拒按。小柴胡湯證胸脅苦滿的他覺癥狀較輕，大柴胡湯證胸脅苦滿的他覺癥狀則明顯。柴胡類方中唯大柴胡湯腹證最劇烈，病勢也較急：二是和大承氣湯證相比較。本方證病位在上腹部，大承氣湯證則是以臍為中心的腹部膨滿充實，緊張而堅，按之切痛等。相比之下大柴胡湯證病位較高而大承氣湯證病位較低。腹證上的差別就是臨床選方的重要依據(jù)。臨床上凡出現(xiàn)大柴胡湯方證者，病情一般較重較急，故藥量宜較大，取速戰(zhàn)速勝之意，待病情穩(wěn)定后即可改方調(diào)治，不宜久服此方。觀日本漢醫(yī)常用小劑量久服甚至達(dá)數(shù)月之久，對于急重證未必適宜。倘若治療禿發(fā)、高脂血癥等病悄較緩者則尚可。仲景大柴胡湯諸條文，未言及脈象，驗之臨床大多為弦脈或滑脈，亦偶有沉遲無力之脈，此必為邪甚血脈受阻不暢，此正張錫純所謂邪能瘀脈。見這種脈象時，必有胸脅滿痛等癥為據(jù)，當(dāng)舍脈從癥而治。否則僅見虛弱之脈不可貿(mào)然使用此方。
在用藥方面也有值得探討的地方。大柴胡湯與小柴胡湯相比無參草補益之品，故其證一般實而不虛，若遇因病致虛，出現(xiàn)虛實夾雜邪甚正虛的情況，可先用此方1～2劑，待邪有所退，出現(xiàn)正虛邪衰時，再加扶正藥。在脘脅疼痛為主的而呈虛羸之象疾病中，可酌加甘草，使方內(nèi)寓含芍藥甘草湯葸。關(guān)于大黃，《傷寒論》中大柴胡湯無大黃，而《金匱要略》大柴胡湯有大黃，歷代醫(yī)家爭論頗多，臨床應(yīng)用時不必拘泥，所治病證若有大黃證、大黃舌并見時即可用，反之則可以不用。當(dāng)然如今大黃的應(yīng)用已十分廣泛，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了瀉熱通便的范圍，特別不能局限于便秘一證，當(dāng)根據(jù)疾病的種類及證候特點來取舍。反之亦不可僅憑大便硬而用大黃，細(xì)觀《傷寒論》第148條及《金匱要略》小小柴胡湯條文則義理自明。大柴胡湯的臨床應(yīng)用范圍卜分廣泛，具體運用時可根據(jù)病情特點調(diào)整劑量，或適當(dāng)加減。治療以發(fā)熱為主的疾病，可加重柴胡、黃芩用量。以疼痛為主的疾病可重用芍藥，用量可達(dá)100g之多，凡舌苔厚及便秘為主的疾病可重用大黃。若證見口舌干燥多飲，可加生石膏。除了加減外，也有較多的合方機會。如合并有臍腹脹痛，合承氣類方；合并瘀血時合用桂枝茯苓丸；下焦蓄血合桃核承氣湯；血虛水停則合當(dāng)歸芍藥散。
[原文點睛]
1．太陽病，經(jīng)過十余日，反；三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯，嘔不止，心下忌，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。（103）
2．傷寒十余日，熱結(jié)在—里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也；但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（136）
3．傷寒發(fā)熱、汗出不解，心下痞硬、嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（165）
4．按之心下滿痛者，此為實也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯（《金匱要略·服滿寒疝宿食病·第十二條》）。
柴胡半斤、黃芩三兩、芍藥三兩、半夏半升、生姜五兩（切）、枳實四枚；（炙）、大棗十二枚（掰）、大黃二兩。
上七味以水一斗；升，煮取六升，去滓，再煎，服一升，日三服。
[注論精選]
吳謙：柴胡證在，又復(fù)有里，故立少陽兩解之法。以小柴胡湯加枳實芍藥者，解其外以和其內(nèi)也，去參、草者，以里不虛也，少加大黃，所以瀉熱也；倍生姜者，因嘔不止也（《醫(yī)宗金鑒》）。
湯本求真：大柴胡湯之胸脅苦滿，比小柴胡湯尤甚，常由肋骨弓下左右相合而連及心下，所謂心下急是也，其余波左右分歧。沿腹直肌至下腹部，所謂腹直肌之結(jié)實拘攣也（《皇漢醫(yī)學(xué)》）。
成無己：是知大柴胡為下劑之緩也（《傷寒明理論》）。
喻昌：柴胡，大黃之藥，升降同劑，正見仲景處方之妙，柴胡升而散外邪，大黃降而泄內(nèi)實，使病者熱退氣和而自愈（《尚淪后篇》）。
柯韻伯：此方是治三焦無形之熱邪，非治胃府有形之實邪也，條文中并不言及大便硬，而且有下利癥，仲景不用大黃之意蹺然。大小柴胡，是兩解表里之劑，大柴胡主降氣，小柴胡主調(diào)氣（《傷寒附翼》）。