楊牧祥臨證經(jīng)驗(yàn)

于文濤 聶金濤 河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 楊牧祥名中醫(yī)工作室

病因病機(jī)

黃褐斑，也稱為肝斑和蝴蝶斑，是臨床常見的面部色素沉著性皮膚病，以女性患者居多。中醫(yī)學(xué)稱之為“黧黑斑”，東晉葛洪的《肘后備急方》稱之為“皯黑曾”，明代陳實(shí)功的《外科正宗》稱“黑斑”。此外，歷代醫(yī)家還有“肝斑”、“褐黃斑”、“蝴蝶斑”等記載。

本病多見于婦女，宋代王懷隱所著《太平圣惠方》曰：“婦人月水久不通，年月深遠(yuǎn)，面上皯黑曾?！擞赡谂K，熱入血室?！彼未摹妒?jì)總錄·卷第八十九》曰：“女人子臟久冷，頭鬢疏薄，面生皯黑曾”?？梢姡娌可吲c女子氣血虛弱、月經(jīng)失調(diào)及胞宮寒冷等因素有關(guān)。腎屬水，其色黑，腎精虧虛，精血不足，不能上榮于面，或腎陰虧虛，虛火暗耗，亦可致皮膚色黑不澤，形成黧黑斑。隋代巢元方的《諸病源候論》指出：“面黑皯者，或臟腑有痰飲，或皮膚受風(fēng)邪，皆令血?dú)獠徽{(diào)，致生黑皯”。明代李時(shí)珍在《本草綱目》中認(rèn)為“黑干黑曾風(fēng)邪客于皮膚，痰飲漬于腑臟，即雀卵斑，女人名粉滓斑”。提示風(fēng)邪外襲，內(nèi)舍于肺，肺失宣降，水道不通，以致風(fēng)遏水阻，飲停于內(nèi)，漬于臟腑，氣血失和，不能榮于面部皮膚而生色斑?？偠灾静〔∫虿C(jī)概括為腎氣虧虛，風(fēng)邪客表，氣血不和，不能上榮于面。

楊牧祥認(rèn)為，本病發(fā)于面部，病位在肝，并與脾腎功能失調(diào)有關(guān)。肝藏血，喜條達(dá)而惡抑郁，若情志不遂，肝失疏泄，氣滯血瘀，或氣郁日久化熱，灼傷陰血，致使顏面氣血失和而發(fā)??；腎藏精，屬水，水虧則火旺，津血暗耗，不能濡潤于顏面；脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾虛失運(yùn)，生化乏源，以致氣血虧虛，不能上榮于面，從而發(fā)生黃褐斑。結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)來看，黃褐斑多見于女性，其一，因女性生理、心理及社會(huì)因素的影響極易情志失調(diào)，肝氣郁滯；其二，女子以血為本，各種原因容易導(dǎo)致氣血失和或沖任空虛，精血不足，精血不能上榮于面，以致本病，因此肝郁氣滯，氣血失和為其主要病機(jī)，并強(qiáng)調(diào)“有斑必有瘀，無瘀不成斑”。

遣方用藥

楊牧祥老師以疏肝理氣、化瘀祛斑為主要治法。在疏肝解郁之劑中，加入養(yǎng)血活血化瘀之品。自擬“化斑湯”，方由柴胡10克，香附10克，青皮10克，熟地黃15克，赤芍10克，川芎15克，當(dāng)歸15克，升麻10克，白芷10克等藥組成。其中柴胡、香附、青皮，疏肝理氣；熟地黃、赤芍、川芎、當(dāng)歸活血祛瘀；升麻、白芷升陽達(dá)面，溫通血脈，以助祛斑。全方共達(dá)疏肝理氣、化瘀祛斑的功效。

臨證時(shí)，根據(jù)證候不同隨癥加減。若血虛較甚，伴見面色淡白，唇甲無華，月經(jīng)量少，色淡，甚至停經(jīng)，酌加阿膠10克（烊化），制首烏15克；若血虛不能養(yǎng)心，心神不安，伴見心悸不安，失眠多夢(mèng)者，加酸棗仁15克，茯神15克，夜交藤30克；若偏于腎陰虛，伴見腰膝酸軟，口燥咽干，五心煩熱者，酌加女貞子15克，旱蓮草15克；若下焦虛寒，伴見腰膝無力，畏寒肢冷者，酌加桑寄生30克，杜仲15克，續(xù)斷10克，懷牛膝15克；若肝郁較甚，伴見急躁易怒，胸脅脹痛，月經(jīng)不調(diào)者，酌加川楝子10克，郁金10克，姜黃10克；若瘀血較甚，伴見痛經(jīng)或經(jīng)期延后，經(jīng)血紫暗有塊，舌有紫斑，脈弦澀，酌加丹參15克，益母草15克，桃仁10克，紅花10克；若脾虛較甚，伴見腹脹，便溏，酌加炒白術(shù)15克，炒山藥15克，茯苓15克；若肝郁化火，肝火上炎，伴見面紅目赤，頭目脹痛者，酌加梔子10克，龍膽草10克，黃芩10克。

病案舉隅

患者劉某，女，已婚，35歲，溫州人，商人，2008年5月6日初診。主訴顏面色顴部、前額、鼻背處可見淡褐色斑片，對(duì)稱分布，已有5年。近半年來色斑有加深趨勢(shì)，晦暗不榮。平素情志抑郁，失眠多夢(mèng)，月經(jīng)量少，色暗，有血塊，行經(jīng)腹痛，伴見乳房脹痛，納差，便溏，舌質(zhì)暗淡，脈弦細(xì)澀。

中醫(yī)診斷：黧黑斑，證屬肝郁脾虛，氣血瘀滯。西醫(yī)診斷：黃褐斑。

治法：疏肝健脾、化瘀祛斑。

方藥：自擬化斑湯加味。柴胡10克，香附10克，青皮10克，熟地黃15克，赤芍10克，川芎15克，當(dāng)歸15克，升麻10克，白芷10克，炒白術(shù)15克，炒山藥15克，茯苓10克，炒薏苡仁15克，炒扁豆10克。

共14劑，每日1劑，水煎服，分早晚飯后兩小時(shí)溫服。囑飲食清淡，忌油膩辛辣之品，保持心情舒暢，睡眠充足，注意防曬。

5月20日二診：色斑處面積縮小，顏色變淡，飲食漸增，便溏消失，月經(jīng)如期而至，仍量少色暗，少腹疼痛，舌暗，脈弦細(xì)。前方減去炒山藥、茯苓、炒薏苡仁、炒扁豆，酌加丹參15克，益母草15克，紅花10克，桃仁10克。繼服14劑。

6月3日三診：面色紅潤，色斑大部分已消退，經(jīng)行調(diào)暢，乳房脹痛，失眠多夢(mèng)等癥明顯好轉(zhuǎn)，舌淡紅，脈弦細(xì)。前方減去紅花、桃仁，繼服14劑，鞏固療效。

6月17日四診：色斑消退，無新發(fā)色斑，舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)，囑其保持心情舒暢，注意防曬。隨訪半年黃褐斑未再復(fù)發(fā)，月經(jīng)調(diào)暢。

按 患者情志抑郁，肝失條達(dá)，肝郁氣滯，血行遲緩，肝克脾土，化源不足，陰血虧虛，氣血瘀滯，不能上榮于面，顏面失于榮養(yǎng)而致色斑，晦暗不榮。肝失疏泄，故情志抑郁，乳房脹痛；肝血虧虛，魂無所舍，故失眠多夢(mèng)；血海空虛，故月經(jīng)量少；氣血瘀滯，血行不暢，故行經(jīng)腹痛，色暗，有血塊；肝克脾土，脾失健運(yùn)，故見納差，便溏。舌質(zhì)暗淡，脈弦細(xì)澀，均為肝郁脾虛，氣血瘀滯之象。故治以疏肝健脾、補(bǔ)血活血，化瘀祛斑，方用化斑湯，加茯苓、炒白術(shù)、炒山藥，炒薏苡仁、炒扁豆，健脾益氣，祛濕止瀉。二診便溏消失，脾虛改善，但舌質(zhì)暗，月經(jīng)不調(diào)，考慮血瘀證仍在，故減去炒山藥、茯苓、炒薏苡仁、炒扁豆，加丹參、益母草、紅花、桃仁。

楊牧祥認(rèn)為，本例患者既患黃褐斑，又患月經(jīng)不調(diào)，二者呈相關(guān)性，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，均為內(nèi)分泌失調(diào)所致。從中醫(yī)學(xué)角度看，均為肝氣郁滯，脾虛失運(yùn)，氣血瘀滯所致，故遵循異病同治的原則，予以疏肝健脾、化瘀祛斑之法，不但黃褐斑消失，月經(jīng)不調(diào)亦隨之而愈。