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論溫病學(xué)理法辨治雜病 溫病學(xué)理論核心是衛(wèi)氣營血三焦辨證。衛(wèi)氣營血三焦辨證的實質(zhì)是分析疾病由淺入深或由深淺出的病機變化以及三焦所屬臟腑氣血陰陽的病機變化規(guī)律。由于任何疾病均存在淺深變化和臟腑氣血陰陽變化的基本病機，因此，衛(wèi)氣營血三焦理論不僅可以辨治溫病，而且可以辨治雜病。實踐證明，用衛(wèi)氣營血三焦理論及其溫病學(xué)獨特的治法方劑辨治雜病，不僅可以獲得卓越的臨床療效，而且可以開拓雜病、難治病辨證論治的思路。然而，學(xué)術(shù)界對于溫病學(xué)理法辨治雜病這一重要問題，尚乏足夠的重視，因此，筆者略述有關(guān)認識如下。 1 衛(wèi)氣營血理論是雜病辨證的重要方法 衛(wèi)氣營血理論是葉天士在《溫?zé)嵴摗分刑岢鰜淼摹Ｋ麑夭〉牟C由淺入深地分為四個層次，即衛(wèi)分、氣分、營分、血分。臨床上，如果僅僅將葉天士的衛(wèi)氣營血理論理解到“四分”程度，那是遠遠不夠的。實質(zhì)上，葉天士在辨析疾病病機淺深方面，還有更為重要的一種思路，即“辨在氣在血、在經(jīng)在絡(luò)、在絡(luò)在奇”理論。這一理論在指導(dǎo)雜病辨治方面具有其它辨證方法所難以比擬的重要意義，現(xiàn)分述如下。 1.1 重在辨氣分、血分 葉天士《溫?zé)嵴摗分赋觯骸胺沃鳉鈱傩l(wèi)，心主血屬營”。說明他把衛(wèi)分氣分作為一個層次，把營分血分作為一個層次。衛(wèi)氣分和營血分之間才有本質(zhì)性的差別，如他在《三時伏氣外感篇》指出：“秋燥一證，氣分先受，治肺為急。若延綿數(shù)十日之久，病必入血分，又非輕浮肺藥可醫(yī)。”論風(fēng)溫病機更是如此：“肺位最高，邪必先傷。此手太陰氣分先病，失治則入手厥陰心胞絡(luò)，血分亦傷。” 吳鞠通深刻地理解了葉天士的辨證思路，于《溫病條辨》中在辨析溫病衛(wèi)、氣、營、血的病機變化時，也注重辨疾病病機之在氣在血。如《溫病條辨》載：“秋感燥氣，右脈數(shù)大，傷手太陰氣分者，桑杏湯主之”?！瓣柮鳒夭?，舌黃燥，肉色絳，不渴者，邪在血分，清營湯主之”。桑杏湯為衛(wèi)分治方，清營湯為營分治方，辨證卻將桑杏湯證歸屬氣分，將清營湯證歸屬血分，足以證明辨衛(wèi)氣營血的關(guān)鍵是辨析疾病病機之在氣或者在血。 雜病尤要辨氣分血分，氣分多屬機能性病變，病機較為輕淺；血分多為臟腑器質(zhì)性病變，病機較為深重。氣分、血分的分界以舌為指針，凡舌絳、舌紫或有絳紫色瘀斑瘀點者為病入血分，否則則在氣分。氣分病可深入血分，血分病可轉(zhuǎn)出氣分，病機可互相轉(zhuǎn)化。 1.2 由氣分血分進而辨析在經(jīng)在絡(luò) 受《難經(jīng)·二十二難》：“氣留而不行者為氣先病也，血壅而不濡者為血后病也”的影響，葉天士在明確氣、血的層次關(guān)系后，進而與經(jīng)絡(luò)聯(lián)系，推究經(jīng)病、絡(luò)病，使辨證的思路進深一步。如《臨證指南醫(yī)案》指出：“初病在氣，久必入血，以經(jīng)絡(luò)主氣，絡(luò)脈主血也，此臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，須分析辨明”[1]。更明了的講，他認為“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。在經(jīng)為什么屬氣，在絡(luò)為什么屬血？因經(jīng)直接與臟腑相連接，臟腑在內(nèi)，經(jīng)外出循行于體表，部位相對表淺；且經(jīng)病病機以經(jīng)氣郁滯為主，即病機病情也相對輕淺，因而經(jīng)病屬氣。 絡(luò)雖有表淺者，浮于皮膚肌肉，但更有深在臟腑深層者。從葉天士反復(fù)提到的“肺絡(luò)”、“脾絡(luò)”、“胃絡(luò)”、“腎絡(luò)”分析，他所說的絡(luò)，應(yīng)指臟腑深層的絡(luò)脈[1] ，絡(luò)為聚血之所，絡(luò)病即是病邪深入臟腑血絡(luò)的病變，理所當(dāng)然也就屬于血分病變。氣分經(jīng)病為輕淺，血分絡(luò)病為重深?！俺鯙闅饨Y(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”；“久病頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病病必瘀閉”。這些論述是葉天士獨具創(chuàng)新的見解，對于指導(dǎo)雜病的辨治有重要的意義。 吳鞠通對葉天士的經(jīng)病絡(luò)病理論心領(lǐng)神會，于《溫病條辨》中也重述了氣分經(jīng)病和血分絡(luò)病辨治的理論。 關(guān)于血分絡(luò)?。簠蔷贤ā稖夭l辨》在分析下焦篇青蒿鱉甲湯方證時指出：邪氣深伏陰分，混處氣血之中，故以鱉甲蠕動之物，入肝經(jīng)至陰分，既能養(yǎng)陰，又能入絡(luò)搜邪；以青蒿芳香透絡(luò)，從少陽領(lǐng)邪外出，細生地清陰絡(luò)之熱，丹皮瀉血中伏火，知母佐鱉甲而成搜剔之功焉。他將抵當(dāng)湯列為“飛走攻絡(luò)苦咸法”，桃仁承氣證是抵當(dāng)湯證之輕證，故也歸屬于血分絡(luò)病。將治婦女熱入血室之加減桃仁承氣湯列為“苦辛走絡(luò)法”，認為其以逐血分瘀熱為急務(wù)。將治療伏暑、濕溫脅痛的香附旋復(fù)花湯列為“苦辛淡合芳香開絡(luò)法”，認為：“香附、旋復(fù)，善通肝絡(luò)而逐脅下之飲”。將鱉甲煎丸列為“辛苦通降，咸走絡(luò)法”，認為鱉甲專入肝經(jīng)血分，領(lǐng)帶四蟲，深入臟絡(luò)，飛者升，走者降，飛者兼走絡(luò)中氣分，走者純走絡(luò)中血分……。 以上是葉、吳辨溫病在經(jīng)在絡(luò)的基本思路。雜病尤當(dāng)辨析在經(jīng)在絡(luò)。經(jīng)病是臟腑經(jīng)脈氣機郁滯的病變；絡(luò)病是臟腑絡(luò)脈瘀滯的病變。治經(jīng)治絡(luò)自不相同，臨床如能參照葉、吳手法論治雜病之經(jīng)病、絡(luò)病，則可大大開拓雜病辨證論治的思路。 1.3 由絡(luò)病聯(lián)系奇經(jīng)辨治 辨奇經(jīng)病是葉天士的一大發(fā)明，更可貴的是他將絡(luò)病與奇經(jīng)病聯(lián)系在一起來認識[1] 。奇經(jīng)病是絡(luò)病的進一步發(fā)展，是由實轉(zhuǎn)虛的病機過程。如《臨證指南醫(yī)案》指出：“由臟腑絡(luò)傷，已及奇經(jīng)”；“通絡(luò)兼入奇經(jīng)”；“夫曰結(jié)曰聚，皆奇經(jīng)中不司宣暢流通之義，醫(yī)不知絡(luò)病治法，所謂愈究愈窮矣”。從葉案分析可以看出，絡(luò)病實證多稱為“病入絡(luò)脈”，絡(luò)病虛證則認為是“病及奇經(jīng)”。 奇經(jīng)與臟腑的關(guān)系，葉天士認為：“醫(yī)當(dāng)分經(jīng)別絡(luò)，肝腎下病，必留連及奇經(jīng)八脈； “下元之損，必累八脈”；“肝腎必自內(nèi)傷為病，久則奇經(jīng)諸脈交傷”；“肝腎內(nèi)損，漸及奇經(jīng)”[1] 。 吳鞠通宗葉氏之意，認為絡(luò)病可以傷及奇經(jīng)。如《溫病條辨》下焦篇71條，對于“痢久陰陽兩傷，少腹肛墜，腰胯脊髀痠痛”者，認為系由臟腑傷及奇經(jīng)，用參茸湯主之。并明確指出：少腹墜，沖脈虛也。腰、胯、脊、髀俱痠痛者，由陰絡(luò)而傷及奇經(jīng)也。參補陽明，鹿補督脈，歸茴補沖脈，……俾八脈有權(quán)，肝腎有養(yǎng)，而痛可止，墜可升提也。同時，吳鞠通也重述了葉氏絡(luò)病實證屬絡(luò)病，絡(luò)病虛證屬奇經(jīng)的看法。如燥氣延久下焦，搏于血分而成癥者，以絡(luò)病治法用化癥回生丹；而燥氣久伏下焦，不與血搏，老年八脈空虛者，則按奇經(jīng)治法，用復(fù)亨丹。認為老年八脈空虛，當(dāng)用復(fù)亨丹補陽護陰，通沖任與肝腎之邪。并將復(fù)亨丹與《解產(chǎn)難》中的通補奇經(jīng)丸方作了比較：此（復(fù)亨丹）則溫養(yǎng)溫燥合法，彼（通補奇經(jīng)丸）則專以通補八脈為主；并認為復(fù)亨丹與化癥回生丹為對待之方。 以上是溫病在絡(luò)在奇的辨證思路。雜病更應(yīng)辨在絡(luò)在奇：絡(luò)病為實證，奇經(jīng)病為虛證。絡(luò)病要據(jù)不同臟腑之絡(luò)的病機作具體辨證，奇經(jīng)病分為八脈，也當(dāng)分任、督、沖、帶、陰陽蹺、陰陽維脈而辨論之。 2 葉天士《溫?zé)嵴摗纷钪匾暙I之一是提出了一系列診舌辨治的理論。他論舌診絕不僅僅局限在診斷，而是論舌辨證立法用藥。其辨舌理論在指導(dǎo)雜病論治方面具有重要的臨床價值。試舉兩種舌象作一說明。 2.1 辨絳舌論治 絳舌是病入營血，血熱絡(luò)瘀、耗血動血的特異性舌象，見此舌則必須首先涼血散血，藥用犀角、玄參、羚羊角或生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。除此，絳舌尚有以下辨治內(nèi)容： 舌初絳而兼黃白苔，為氣分之邪未盡，需泄衛(wèi)透營，兩和治之。純絳鮮澤，為包絡(luò)受病，宜用犀角、鮮生地、連翹、郁金、石菖蒲等。舌絳而中心干，為心胃火燔，劫爍津液，于犀角、生地等物中加入黃連、石膏。舌絳而紫暗，捫之濕，為素有瘀傷宿血在胸膈中，挾熱而搏，當(dāng)加入散血之品，如琥珀、丹參、桃仁、丹皮等。舌色絳而有粘膩似苔非苔，中挾穢濁之氣，加芳香化濕藥以逐之。舌絳而欲伸出口，但抵齒難伸者，痰阻舌根，為內(nèi)風(fēng)之象，當(dāng)加入芳香透絡(luò)化痰開竅、咸潤滋陰息風(fēng)之品以治之。舌絳而有大紅點者，為熱毒乘心，加入黃連、金汁。有雖絳而不鮮，干枯而痿者，腎陰涸竭，急以阿膠、雞子黃、地黃、天冬等救之。 筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)：糖尿病、腎功能不全、冠心病、腦血管病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等諸多疾病病變過程，均可出現(xiàn)典型的絳舌，只要一見到絳舌，就可擬涼血散血之法，并遵照葉天士的上述經(jīng)驗論舌辨證立法處方，往往可以收到理想的療效。 2.2 辨膩苔論治 苔膩為濕郁三焦的重要標(biāo)志，當(dāng)用化濕法以治之。但濕、熱孰多孰少不同，濕郁上、中、下三焦有異,則有具體論舌辨治的心得。 胃脘按之痛，或自痛，或痞脹，可用苦泄之法，方用小陷胸湯或瀉心湯隨證治之，但必驗之于舌，只有苔膩而或黃或濁為有地之黃時方可用之。同樣是脘中痞脹，如果未見黃膩、黃濁之苔，而為或白膩不燥，或黃白相兼，或灰白不渴之苔時，則改用開泄之法，宣通氣滯，以達歸于肺，用杏、蔻、橘、桔等輕苦微辛, 具流動之品，而絕不能用苦泄之法。苔白膩而舌質(zhì)絳者，為濕遏熱伏，當(dāng)先泄?jié)裢笩?。苔白膩如積粉而滑，四邊色紫絳者，溫疫病初入膜原，未歸胃腑，急急透解。白苔粘膩，吐出濁厚涎沫，口必甜味，為脾癉病，乃濕熱氣聚與谷氣相搏，土有余也，盈滿則上泛，當(dāng)用省頭草芳香辛散以逐之。 筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)：許多雜病如萎縮性胃炎、冠心病、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、腦血管病、強直性脊柱炎等病的病變過程均可出現(xiàn)膩苔；且不論什么病，只要見到厚膩濁苔，必須當(dāng)先化濕辟穢，否則，厚膩濁苔不去，脾胃不醒，用其它任何方藥也難以奏效。然而，要想化濕，就必須遵照葉天士的上述經(jīng)驗，首辨舌苔，并據(jù)苔論治。 3 溫病治法方劑用于雜病有良好的療效 在溫病學(xué)理論體系建立的同時，溫病學(xué)家就創(chuàng)制了一系列溫病的治法和方藥，這些治法和方藥移植于雜病的治療有其獨特的療效，試舉幾法為例論述如下。 3.1 祛濕法與化濕類方 分消走泄法：用杏、樸、苓為代表藥“分消上下之勢”以治療濕熱邪留三焦證。葉天士將該法所主之證與《傷寒論》小柴胡湯證相比較，認為“邪留三焦”尤如傷寒之少陽證，“彼則和解表里之半，此則分消上下之勢”。小柴胡湯和解少陽可廣泛應(yīng)用于雜病，此法分消三焦，亦為和法，用于雜病的廣泛性，實不亞于小柴胡湯。筆者體會到：臨床上不論何種雜病，只要見到苔白膩，脘痞，不思飲食，就可用該法，往往可以取得不可思議的療效。由該法發(fā)展而成的三仁湯，可廣泛用于病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病、肝炎等病的濕熱證。 苦泄法：葉天士《溫?zé)嵴摗穼τ跐駸嶙铚薪苟纬傻臐駸崞ψC，主張用苦泄之法，選半夏瀉心湯或小陷胸湯治療。該法可廣泛用于嘔吐、腹泄、便秘、酒濕、胃痛、關(guān)格、結(jié)胸、膽胃不調(diào)、膽脾不調(diào)等病證的治療。《臨證指南醫(yī)案》葉天士從苦泄法著眼，用瀉心法達60多例，用小陷胸法達20多例。吳鞠通《溫病條辨》有半夏瀉心去參姜棗草加枳實杏仁方，半夏瀉心湯去參姜草棗加枳實生姜湯，人參瀉心湯，小陷胸加枳實湯等，這些方劑用于雜病均有良好的療效。 開達膜原法：該法由吳又可創(chuàng)立，葉天士、薛生白、雷少逸在用治濕熱方面均有發(fā)揮。筆者體會，許多疑難雜病均可出現(xiàn)以白厚膩如積粉為特征的舌苔，當(dāng)見到這種特殊舌苔時，無論什么病，即用達原飲化裁，以草果、厚樸、檳榔辛香苦溫燥濕，濕去積粉之苔消退，療效自在其中。 薛生白《濕熱病篇》專論濕熱病的辨治，創(chuàng)立了一系列論治濕熱的手法，如黃連三四分、蘇葉二三分煎湯呷下法治療濕熱嘔吐，該法用治神經(jīng)性嘔吐有卓效。以羚羊角、蔓荊子、鉤藤、元參、生地、女貞子治療濕熱頭痛不止、厥陰風(fēng)火上升，該法用治血管神經(jīng)性頭痛有良好療效。以仿吳又可三甲散法用醉地鱉蟲、醋炒鱉甲、土炒穿山甲、生僵蠶、柴胡、桃仁泥治療默默不語、神志昏迷，進辛香涼泄，芳香逐穢，俱不效之邪入厥陰，主客渾受證，該法對于腦血管病后遺證肢體僵直不用或思維語言遲鈍癥有很好的療效。 溫病治療濕熱的名方有三仁湯，甘露消毒丹，黃芩滑石湯，三石湯，上焦宣痹湯，中焦宣痹湯，一、二、三、四、五加減正氣散，草果知母湯，厚樸草果湯，宣清導(dǎo)濁湯，枳實導(dǎo)滯湯等，這些方劑有治熱偏重者，有治濕偏重者，有治濕熱并重者，有治寒濕者，有的偏治上焦之濕，有的偏治中焦之濕，有的偏治下焦之濕，可用治內(nèi)傷雜病濕邪郁阻的種種病證。臨床用三仁湯治療大動脈炎無脈癥；用五加減正氣散治療慢性非特異性結(jié)腸炎和腸激惹綜合征；用上焦宣痹湯治療頑固性呃逆；用中焦宣痹湯治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；用甘露消毒丹、黃芩滑石湯治療免疫性疾病低熱，均收到理想的療效。 3.2 疏風(fēng)法與疏風(fēng)類方 《溫?zé)嵴摗分赋觯骸啊瓛讹L(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之流。或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”。這段經(jīng)文大有奧義，不僅可以指導(dǎo)外感溫病邪郁表證的治療，而且在指導(dǎo)病毒性心肌炎、急性腎炎、風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、蕁麻疹等內(nèi)外科雜病的辨治方面具有重要的意義。因為這些病在發(fā)病過程，可見熱毒挾風(fēng)、挾濕，郁結(jié)于表里之間，壅阻于上下，形成錯綜復(fù)雜的病機變化。對此，如能仿葉氏思路，既透風(fēng)于熱外，又滲濕于熱下，使風(fēng)、濕、熱三者不相搏結(jié)，孤立而分解之，則往往可上焦得通，下焦得暢，風(fēng)毒得汗而外達，濁濕得溺而下滲，表里調(diào)和而收顯效。 吳鞠通根據(jù)葉天士的經(jīng)驗所制定的銀翹散被列為辛涼解表的代表方，該方的特點是用荊芥穗、薄荷、牛蒡子、豆豉疏風(fēng)透散，用銀花、連翹甘寒清解，用竹葉、蘆根導(dǎo)熱下行。仍不失透風(fēng)于熱外，滲濕于熱下之意。吳鞠通《溫病條辨》另有銀翹散去豆豉加生地丹皮大青葉倍元參方，銀翹散去牛子元參加杏仁滑石方，銀翹散加生地丹皮赤芍麥冬方等，這組方可用于多種皮膚病、過敏性鼻炎、多種眼科疾患。另外，同類方翹荷湯可治療高血壓頭痛、血管神經(jīng)性頭痛及多種五官科疾患；楊栗山升降散是一張疏風(fēng)泄熱的效方，該方可廣泛用風(fēng)濕熱痹、肢體疼痛等疾病。 3.3 清營涼血散血法和清營涼血類方 該法包括清營透熱轉(zhuǎn)氣法和涼血散血法，是葉天士根據(jù)邪入營血分的病機而擬定的治法。 清營透熱轉(zhuǎn)氣法具有清營涼血化瘀、解毒、透邪等重要作用，其代表方清營湯是治療糖尿病及其多種并發(fā)癥的重要治方。葉天士就有用清營湯治消渴的案例：王，久有煩勞，肌肉瘦減，善飲渴飲，脈偏于左搏，此癥用苦寒莫制其烈，用甘補無濟其虛，為營絡(luò)虛熱，治宜清營絡(luò)而養(yǎng)陰，始以犀角、鮮生地、元參心、鮮白沙參、麥冬、柿霜為方，繼以人參固本丸(人參、天冬、麥冬、生地、熟地)加沙參善后(《臨證指南醫(yī)案·三消》)。 清營涼血熄風(fēng)法可治療高血壓病眩暈動風(fēng)證，試舉葉案兩則如下：王，辛甘寒，眩暈已緩，此絡(luò)脈中熱，陽氣變現(xiàn)，內(nèi)風(fēng)上冒，是根本虛在下，熱化內(nèi)風(fēng)在上，上實下虛，先清標(biāo)恙。羚羊角、玄參、鮮生地、連翹心、郁金、石菖蒲(《臨證指南醫(yī)案·眩暈》)。某，初起左邊麻木，舌強，筋吊腦后痛，痰阻咽喉，此系肝風(fēng)上引，必由情懷郁勃所致。羚羊角、連翹心、鮮生地、玄參、石菖蒲、郁金汁（《臨證指南醫(yī)案·郁》)?！?/SPAN> 另外，清營法及清營湯對尿毒癥、久用激素而不效的部分免疫性疾病也有不可忽視的療效。 涼血散血法具有涼血解毒、化瘀養(yǎng)陰等作用，既可用于溫病，更可用于雜病。眾所周知，王清任《醫(yī)林改錯》血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯諸方作為活血化瘀法的代表方，是治療內(nèi)、兒、婦、外多科雜病特別是疑難怪病的經(jīng)世名方。葉天士涼血散血法以涼血解毒與散血通絡(luò)并舉為思路，是活血化瘀法中別具一格的特殊的治法，尤當(dāng)予以重視。因為糖尿病、腎功能不全、尿毒癥、冠心病、腦血管病等諸多雜病均可出現(xiàn)血熱絡(luò)瘀、熱瘀互結(jié)的病機，涼血散血之法足可與理氣活血等法媲美而有著不可低估的療效。 3.4 滋陰法和滋陰類方 葉天士《溫?zé)嵴摗穭?chuàng)造性地提出了甘寒和咸寒兩類滋陰法，對后世滋陰法的發(fā)展有著舉足輕重的影響。其甘寒益胃和甘寒之中加入咸寒等法，可廣泛用于蔞縮性胃炎、糖尿病、心腦血管病等雜病。 吳鞠通根據(jù)葉天士經(jīng)驗制定的沙參麥冬湯、益胃湯、增液湯、玉竹麥門冬湯等方用治雜病肺胃陰虧證有很好的療效。另外，薛生白《濕熱病篇》載有一法，對于干嘔不止，脈細數(shù)，舌光如鏡，胃液受劫，膽火上沖證，用西瓜汁、金汁、鮮生地汁、甘蔗汁，磨服郁金、木香、香附、烏藥等味治之，其組方思路比甘寒滋陰法更高一籌，將之用于治療慢性胃病陰虧氣滯證有很好的療效。 以加減復(fù)脈輩為基礎(chǔ)方的咸寒滋陰法，在雜病肝腎陰液虧竭證的治療上有十分重要的意義，此不贅述。 需要說明的是：葉天士常將咸寒滋陰法和酸甘法化陰法、熄風(fēng)法等法并用，以治消渴、胸痹等難治病，試舉兩例醫(yī)案如下： 蘇，向來反胃，原可撐持，秋季驟加驚擾，厥陽陡升莫制，遂廢食不便，消渴不已，心熱，嘔吐涎味，五味中善酸甘。肝陰胃汁，枯槁殆盡，難任燥藥通關(guān)。胃屬陽土，宜涼宜潤，肝為剛臟，宜柔宜和，酸甘兩濟其陰。烏梅肉、人參、鮮生地、阿膠、麥冬汁、生白芍(《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》)。 安，脈小數(shù)色蒼，心痛引背，脅助皆脹，早上牙宣齦血，夜寐常有遺泄。此形質(zhì)本屬木火，加以性情動燥，風(fēng)火內(nèi)燃，營陰受劫。議用柔劑，熄其風(fēng)，緩其急。細生地、阿膠、牡蠣、玄參、丹參、白芍、小麥、南棗(《種福堂公選續(xù)醫(yī)案》)。 4 經(jīng)方變通方是雜病論治的重要制方 目前，學(xué)術(shù)界公認《傷寒論》經(jīng)方不僅可應(yīng)用于外感熱病，也可應(yīng)用于內(nèi)傷雜病。 溫病學(xué)不少方劑是葉天士等溫病學(xué)家根據(jù)傷寒方的組方原則結(jié)合溫病臨床而創(chuàng)造的，探討這些方劑的臨床應(yīng)用不僅可以拓寬傷寒學(xué)的研究思路，而且可以開拓雜病辨治的思路。現(xiàn)舉幾方作一論述。 4.1 加減復(fù)脈湯 該方由仲景炙甘草湯化載而得，炙甘草湯雖氣、血、陰、陽俱補，但生地量重至一斤，又配以阿膠二兩，麥冬半斤，麻仁半斤，顯然以滋陰養(yǎng)血為主。葉天士抓住本方的這一特點，每去姜、桂或再去人參，加白芍、雞子黃、牡蠣等，變通陽復(fù)脈法為咸寒滋陰法，廣泛用于溫病真陰虧竭，以及雜病虛勞，失血，中風(fēng)，痙厥，婦人胎前產(chǎn)后諸病癥。 吳鞠通根據(jù)葉天士的經(jīng)驗于《溫病條辨》指出：在仲景當(dāng)日，治傷于寒之脈結(jié)代，自有取于參、桂、姜、棗，復(fù)脈中之陽；今治傷于溫者之陽亢陰竭，不得再補其陽也。用古法而不拘用古方，醫(yī)者之化載也。他用加減復(fù)脈湯治療溫病誤用升散之“脈結(jié)代，甚則脈兩至者”；用加減復(fù)脈湯去麻仁，加生龍骨、生牡蠣為救逆湯，主治津液被劫，心中震震，汗自出，中無所主之證；用加減復(fù)脈湯加生牡蠣、生鱉甲、龜板名三甲復(fù)脈湯，主治“脈細促，心中憺憺大動，甚則痛者”。 這些均是吳鞠通以復(fù)脈輩論治心病的經(jīng)驗，他在《溫病條辨》精辟地指出：甚則心中痛者，陰維為病主心痛，此證熱久傷陰，八脈麗于肝腎，肝腎虛而累及陰維故心痛，非寒氣客于心胸之心痛，可用溫通。故以鎮(zhèn)腎氣補任脈通陰維之龜板止心痛，合入肝搜邪之二甲，相濟成功也。實為歷驗有得之見，其從肝腎奇經(jīng)八脈入手辨治真心痛的理論，不僅發(fā)展創(chuàng)新了炙甘草湯，并且為冠心病的臨床治療提供了新的方法和思路。 筆者以三甲復(fù)脈湯治療多例冠心病心絞痛患者和心房纖顫患者，辨證依據(jù)有二：一為心中自覺動悸不寧；二為舌絳光紅無苔或少苔。只要見到這兩個指征，則經(jīng)投三甲復(fù)脈，確能收到良好療效。 當(dāng)然，加減復(fù)脈湯，一甲、二甲、三甲復(fù)脈和大、小定風(fēng)珠方并非僅僅治療心病，這組方劑用治中風(fēng)病肝腎陰虧、風(fēng)陽上亢證和神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病類痙厥證，也有很好的臨床療效。 4.2 青蒿鱉甲湯 《溫病條辨》吳鞠通根據(jù)葉天士的經(jīng)驗擬有兩個青蒿鱉甲湯。中焦青蒿鱉甲湯主治“脈左弦，暮熱早涼，汗解渴飲，少陽瘧偏于熱重者”。該方的來源吳鞠通注云：小柴胡湯清者清，補者補，升者升，降者降，平者平，故曰和也；青蒿鱉甲湯用小柴胡法而小變之，卻不用小柴胡之藥者，小柴胡原為傷寒立方，瘧緣于暑濕，其受邪之源本自不同，故必變通其藥味，以同在少陽一經(jīng)，故不能離其法。青蒿鱉甲湯以青蒿領(lǐng)邪，青蒿較柴胡力軟，且芳香逐穢，開絡(luò)之功則較柴胡獨勝。寒邪傷陽，柴胡湯中之人參、甘草、生姜皆護陽者也；暑熱傷陰，故改用鱉甲護陰，鱉甲乃蠕動之物，且能入陰絡(luò)搜邪。柴胡以脅痛，干嘔為飲邪所致，故以姜、半通陽降陰而清飲邪；青蒿鱉甲湯以邪熱傷陰，則用知母、花粉以清熱邪而止渴。丹皮清少陽血分，桑葉清少陽絡(luò)中氣分，宗古法而變古方者，以邪之偏寒偏熱不同也。該方一般方劑學(xué)書中很少介紹，但臨床用于治療免疫性疾病低熱甚至癌癥低熱有良好的療效。小柴胡湯治療膽經(jīng)膽腑郁熱而胃陽胃氣不足之證，本方治療膽經(jīng)膽腑郁熱而胃肝陰液不足之證，且入血分，與小柴胡湯具有同樣的廣泛性。 下焦青蒿鱉甲湯主治“夜熱早涼、熱退無汗，熱自陰來者”，與復(fù)脈湯、黃連阿膠湯共為下焦三法。該青蒿鱉甲湯有學(xué)者認為是從《傷寒論》麻黃附子細辛湯變通而得。彼用麻黃解太陽之表，用附子溫少陰之真陽，另用細辛外助麻黃散寒發(fā)汗，內(nèi)助附子溫通腎陽；此用青蒿清透少陽之表，用鱉甲、生地滋少陰之真陰，另用丹皮、知母外助青蒿清透熱邪，內(nèi)助鱉甲、生地滋陰涼血。麻黃附子細辛湯可以廣泛應(yīng)用于雜病，且能救大疴沉寒之疾；下焦青蒿鱉甲湯有鱉甲補任脈、滋肝腎，合青蒿、丹、知則搜絡(luò)透邪，在雜病治療中與麻黃附子細辛湯具有同樣的實用性。 4.3 加減木防已湯 木防已湯( 防已、石膏、桂枝、人參) 在《金匱要略》原治“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈”。葉天士以此方為基礎(chǔ)，化裁用治濕熱痹證。吳鞠通遵葉天士之法擬加減木防已湯(防已、桂枝、石膏、杏仁、滑石、白通草、薏仁)治療暑濕痹。贊賞此為“治痹之祖方”。 筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多見于青年患者，早期病變以濕熱為主，病機以濕熱痹阻氣分經(jīng)筋為關(guān)鍵，投加減木防己湯，痛甚加片姜黃、海桐皮，關(guān)節(jié)不利加地龍、烏梢蛇等，可收到良好的療效。 當(dāng)然，由《傷寒論》經(jīng)方變通而制定的溫病方很多，其中不少不失為雜病的有效良方，此不一一枚舉。 [本文曾發(fā)表于：北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1997，20（6）：14～17] |
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