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一、什么是溫病和溫病學(xué) 溫病是感受溫邪所引起的多種急性外感熱病的總稱。其常見(jiàn)病種有風(fēng)溫、春溫、暑溫、濕溫、伏暑、秋燥、冬溫、溫毒、溫疫等。這些病種雖然感邪有風(fēng)熱、暑熱、濕熱、燥熱等不同，臨床表現(xiàn)亦各有特點(diǎn)，但就其共性而言，感邪性質(zhì)總屬溫邪，臨床見(jiàn)證均有發(fā)熱，故可統(tǒng)稱溫病。 溫病的發(fā)生具有較明顯的季節(jié)性和地域性。如風(fēng)溫、春溫發(fā)于春季，暑溫發(fā)于夏季，濕溫發(fā)于長(zhǎng)夏，秋燥發(fā)于秋令，冬溫發(fā)于冬季。江南氣候炎熱，雨濕較盛，多病濕溫；西北氣候干燥，多患燥熱。且大多數(shù)溫病具有不同程度的傳染性，其傳染性強(qiáng)?？稍斐纱罅餍械臏夭t稱為溫疫。 溫病按其病變性質(zhì)分類可分為溫?zé)岵『蜐駸岵?/span>大類。屬于溫?zé)嵝再|(zhì)的主要是風(fēng)溫、春溫、暑溫、秋燥、冬溫，其特點(diǎn)是起病較急，傳變較快，初起即熱象偏重，易化燥傷陰。屬于濕熱性的主要有濕溫和伏暑，其特點(diǎn)是起病較緩，傳變較慢，初起以濕象為主，病變以脾胃為中心，病勢(shì)纏綿，易遏傷陽(yáng)氣，病程較長(zhǎng)。掌握兩類不同性質(zhì)的溫病特點(diǎn)，對(duì)于指導(dǎo)臨床辨證和確立治療大法有著重要意義。 另外，臨床上還往往根據(jù)發(fā)病形式的不同，將溫病分為新感溫病和伏氣溫病兩類。新感溫病即感邪之后，當(dāng)即發(fā)作的溫病。如風(fēng)溫、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫等，其臨床特點(diǎn)，除暑溫初起可見(jiàn)里熱證之外，一般均表現(xiàn)為肺衛(wèi)之證。即發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、舌邊尖紅、脈浮數(shù)等。而伏氣溫病則不同，其感邪之后，并不立即發(fā)病，邪氣潛伏體內(nèi)，逾時(shí)乃發(fā)。如冬感寒邪，至春發(fā)為春溫；夏感暑濕，至秋冬發(fā)為伏暑。其特點(diǎn)是初起雖可兼見(jiàn)肺衛(wèi)之證，但總以里證為主；或純屬里證，不兼肺衛(wèi)之證。這兩類不同形式的溫病，其病理傳變、預(yù)后情況、病情輕重、初起的治療均不相同，故有鑒別的必要。 溫病學(xué)就是專門研究溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律及其診斷治療方法的一門臨床學(xué)科。其任務(wù)主要在于闡明溫病的病因病機(jī)、傳變規(guī)律和病變性質(zhì)，探討診斷辨證方法，尋找有效的防治措施，以便更好地指導(dǎo)臨床，提高溫病治療的效果。 中醫(yī)溫病學(xué)是我國(guó)人民長(zhǎng)期與外感熱病作斗爭(zhēng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，是廣大醫(yī)家智慧的結(jié)晶，有著系統(tǒng)而完整的理論體系，自形成以來(lái)，一直有效地指導(dǎo)著溫病臨床實(shí)踐，對(duì)保障中華民族的繁衍昌盛作出了巨大的貢獻(xiàn)。尤其是解放以來(lái)，溫病學(xué)在治療急性熱病方面起著越來(lái)越重要的作用。 如何才能學(xué)好溫病學(xué)呢？首先必須堅(jiān)持辯證唯物主義和歷史唯物主義的觀點(diǎn)，正確地認(rèn)識(shí)和對(duì)待溫病學(xué)說(shuō)。既要認(rèn)識(shí)其臨床實(shí)用價(jià)值，又要看到其存在的不足之處。這樣才能有利于溫病學(xué)說(shuō)的繼承和發(fā)揚(yáng)。其次，要貫徹理論和實(shí)踐相結(jié)合的原則。溫病學(xué)是一門理論和實(shí)踐緊密結(jié)合的臨床學(xué)科，其理論來(lái)源于臨床，又直接指導(dǎo)臨床實(shí)踐，故學(xué)習(xí)溫病學(xué)不能脫離臨床實(shí)踐。另外，學(xué)習(xí)溫病學(xué)還要注意與其他有關(guān)學(xué)科的知識(shí)相聯(lián)系，特別是要與傷寒學(xué)說(shuō)相聯(lián)系。因?yàn)闇夭W(xué)說(shuō)是在傷寒學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，故掌握傷寒學(xué)說(shuō)，會(huì)有利于溫病的學(xué)習(xí)。 二、溫病學(xué)說(shuō)的產(chǎn)生和發(fā)展 溫病學(xué)說(shuō)的形成和發(fā)展經(jīng)歷了相當(dāng)漫長(zhǎng)的時(shí)期。大致可分為萌芽、成長(zhǎng)、形成和發(fā)揚(yáng)四個(gè)階段?，F(xiàn)將其各個(gè)階段的代表醫(yī)家、主要醫(yī)著及溫病學(xué)說(shuō)發(fā)展的特點(diǎn)簡(jiǎn)述如下： 1.溫病學(xué)的萌芽 這個(gè)階段大致從《黃帝內(nèi)經(jīng)》的成書年代戰(zhàn)國(guó)時(shí)期至?xí)x唐時(shí)期。主要醫(yī)著有《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、張仲景的《傷寒論》、巢元方的《諸病源候論》、孫思邈的《千金要方》、王燾的《外臺(tái)秘要》等。這些醫(yī)著雖非溫病學(xué)專著，但對(duì)溫病的因、證、脈、治等已有一定的論述。 如《內(nèi)經(jīng)》首先提出了溫病之名。《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：“……初之氣，氣乃大溫，草木乃榮，民乃癘，溫病乃作”；《素問(wèn)·生氣通天論》指出：“冬傷于寒，春必病溫”，已成為伏氣致溫的理論基礎(chǔ)；《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“夫經(jīng)者，身之本也，故藏于精者，春不病溫”，提示了人體正氣盛衰與溫病的發(fā)生有密切的關(guān)系。此外，《內(nèi)經(jīng)》對(duì)溫病的臨床見(jiàn)證、分類、治法也有論述。如《靈樞·論疾診尺篇》指出：“尺膚熱甚，脈盛躁者，病溫也”；《素問(wèn)·熱論篇》曰：“凡病傷寒而成溫者，先夏至日為病溫，后夏至日為病暑”；《素問(wèn)·至真要大論》說(shuō)：“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘”，“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”等，對(duì)溫病學(xué)說(shuō)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。 《難經(jīng)》繼承了《內(nèi)經(jīng)》的觀點(diǎn)，并加以闡釋，指出：“傷寒有五：有中風(fēng)、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病”，這樣就產(chǎn)生了廣義傷寒和狹義傷寒的概念，溫病便成為廣義傷寒的一種。 后漢醫(yī)家張仲景著《傷寒論》，意在辨治外感之病。雖然主論傷寒，但溫病也在論中述及。他明確指出：“太陽(yáng)病發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”，其所立清熱、攻下諸法，及所創(chuàng)白虎湯、承氣湯、黃芩湯、葛根芩連湯等方劑，亦為溫病的治療打下了基礎(chǔ)。 隋代醫(yī)家巢元方認(rèn)為溫病具有傳染性，指出：“傷寒之病，但有人自觸寒毒之氣而生病者，此則不染著他人”，而溫病“皆因歲時(shí)失和，溫涼失節(jié)，人感乖戾之氣而生病，則病氣轉(zhuǎn)相染易，乃至滅門，延及外人”。 唐代醫(yī)家王燾在《外臺(tái)秘要》中提出了一些防治溫病的方劑。如太乙流金散，燒煙熏以辟溫氣，用黑膏方治療溫毒發(fā)斑等。唐代醫(yī)家孫思邈在《千金要方》中組創(chuàng)葳蕤湯，以滋陰解表治溫病，對(duì)后世治療陰虛感溫也有很大啟發(fā)。 總之，這一階段雖有不少溫病的論述，但其隸屬傷寒范疇，未能對(duì)其進(jìn)行深入系統(tǒng)地研究。 2.溫病學(xué)的成長(zhǎng) 大致從宋至金元時(shí)期。溫病學(xué)說(shuō)不斷發(fā)展，開(kāi)始從病因病機(jī)、治療原則和基本概念上，劃分了傷寒與溫病的界限，故稱其為成長(zhǎng)階段。這階段的主要醫(yī)著有宋代朱肱的《類證活人書》，金元時(shí)期劉河間的《素問(wèn)玄機(jī)原病式》、《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》、《傷寒直格》，元末王履的《醫(yī)經(jīng)溯回集》等。 宋代醫(yī)家朱肱已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，治療熱病不能墨守經(jīng)方，要因時(shí)、因地、因人而靈活運(yùn)用經(jīng)方。他說(shuō)：“桂枝湯自西北二方之人，四時(shí)用之無(wú)不應(yīng)驗(yàn)。自江淮間，唯冬及春初可行。自春末及夏至以前，桂枝證可加黃芩半兩。夏至后，桂枝證可加知母一兩、石膏二兩，或升麻半兩。若病人素虛有寒者，正用古方，不再加減也”。這種觀點(diǎn)無(wú)疑對(duì)溫病治療學(xué)的發(fā)展有重大的影響。 金元四大家之一劉河間認(rèn)為“六氣皆從火化”，強(qiáng)調(diào)治療熱病應(yīng)以清熱為主，打破了《傷寒論》中提出的先表后里的原則，重視表里雙解之法，并組創(chuàng)了雙解散、天水散、防風(fēng)通圣散、黃連解毒湯等治溫方劑，使溫病治療學(xué)大大向前邁進(jìn)了一步。故后世有“傷寒宗仲景，熱病用河間”之說(shuō)。 首次從概念上、病因病機(jī)和治療原則上與傷寒劃分界限的則是元末醫(yī)家王履。他說(shuō)：“惟世以溫病熱病混稱傷寒，故每執(zhí)寒字，以求浮緊之脈，以用溫?zé)嶂?。若此者，因名亂實(shí)而戕人之生，名其可不正乎？”；又說(shuō)：“傷寒即發(fā)于天令寒冷之時(shí)，而寒邪在表，閉其腠理，故非辛甘溫之劑，不足以散之……溫病熱病后發(fā)于天令暄熱之時(shí)……無(wú)寒在表，故非辛涼或苦寒或酸苦之劑，不足以解之”。自此開(kāi)始，溫病便與狹義傷寒明確區(qū)分開(kāi)來(lái)，對(duì)溫病學(xué)的專門系統(tǒng)地研究和形成創(chuàng)造了條件。 3.溫病學(xué)的形成 溫病學(xué)說(shuō)形成獨(dú)立完整的理論體系主要在明清時(shí)期。這個(gè)時(shí)期許多醫(yī)家對(duì)溫病進(jìn)行了深入地研究，溫病學(xué)方面的專著象雨后春筍般地陸續(xù)問(wèn)世。其中影響較大，具有代表性的著作有明代吳又可的《溫疫論》、清代葉天士的《溫?zé)嵴摗?、吳鞠通的《溫病條辨》、王孟英的《溫?zé)峤?jīng)緯》和雷少逸的《時(shí)病論》等。 明代吳又可的《溫疫論》是中醫(yī)第一部論述溫病的專書。他認(rèn)為溫疫即是溫病，其感受邪氣、傳變途徑、所犯部位、初起治法，均與傷寒不同。其主要貢獻(xiàn)歸納如下： 創(chuàng)戾氣病因?qū)W說(shuō)。他認(rèn)為溫疫的病因并不是感受風(fēng)寒暑濕等六淫之邪，而是天地間別有一種異氣所感。這種異氣極其暴戾，無(wú)論男女老幼觸之即發(fā)，故稱戾氣。溫邪自口鼻而入。自古皆言外邪感人，從皮毛而入，而吳氏首先提出“傷寒之邪自毛竅而入，時(shí)疫之邪，自口鼻而入”的觀點(diǎn)，為以后葉天士等醫(yī)家提出“溫邪上受，首先犯肺”的理論奠定了基礎(chǔ)。 濕熱疫邪伏于募原。他認(rèn)為濕熱疫邪侵入人體，“內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏膂之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，是為半表半里，即《內(nèi)經(jīng)·瘧論》中所言橫連膜原者也”。 主張疏利為主，逐邪為要。吳氏認(rèn)為時(shí)疫為外邪所致，治療以逐邪為第一要義。初起即應(yīng)疏利達(dá)邪，不可辛溫發(fā)表，并創(chuàng)名方達(dá)原飲，而且運(yùn)用下法逐邪十居七八。他的這些觀點(diǎn)對(duì)后世醫(yī)家影響較大，戴北山的《廣瘟疫 論》、楊栗山的《傷寒溫疫條辨》均繼承和發(fā)展了他的學(xué)說(shuō)。 清代名醫(yī)葉天士著《溫?zé)嵴摗?，?duì)溫病學(xué)的貢獻(xiàn)最為突出。其主要貢獻(xiàn)有一下幾個(gè)方面： 闡明了溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律。他提出“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌钡睦碚摗?/span> 創(chuàng)立衛(wèi)、氣、營(yíng)、血辨證綱領(lǐng)。他指出：“大凡看法，衛(wèi)之后，方言氣；營(yíng)之后，方言血”，劃分了溫病發(fā)展過(guò)程中淺深不同的層次，使溫病辨證脫離了六經(jīng)辨證的指導(dǎo)。 發(fā)展了溫病的診斷方法。其對(duì)辨舌、驗(yàn)齒、辨斑疹、白?均作了詳細(xì)的論述，大大充實(shí)了溫病診斷學(xué)的內(nèi)容。 概括了溫病不同階段的治療大法。他指出：“在衛(wèi)汗之可也；到氣方可清氣；入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”。這些原則至今一直有效地指導(dǎo)著溫病臨床辨證論治。 吳鞠通是繼葉天士之后集溫病學(xué)之大成者。其注《溫病條辨》以三焦為綱，將衛(wèi)氣營(yíng)血貫穿其中，主論九種常見(jiàn)溫病，條分縷析，使溫病學(xué)真正形成了理、法、方、藥完整的理論體系。其主要貢獻(xiàn)歸納為以下幾點(diǎn)： 創(chuàng)三焦辨證理論體系。他認(rèn)為溫病的發(fā)生和傳變規(guī)律是自上而下，始上焦終下焦。上焦溫病主要為心肺病變，中焦溫病主要是脾胃病變，下焦溫病主要是肝腎病變。特別對(duì)下焦肝腎陰傷的病變論述較詳，彌補(bǔ)了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的不足。 提出三焦用藥原則。指出“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉”。這一原則不僅對(duì)于指導(dǎo)溫病的治療用藥有重要意義，而瞧對(duì)于其他疾病的治療用藥均有指導(dǎo)作用。 提出了清絡(luò)、清營(yíng)、育陰等溫病治法，組創(chuàng)了銀翹散、桑菊飲、清營(yíng)湯、加減復(fù)脈湯、大小定風(fēng)珠等有效方劑，使溫病治法更趨完備。 王孟英是清末較有影響的溫病學(xué)家。其著《溫?zé)峤?jīng)緯》一書，廣泛搜集了《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》，及葉天士、薛生白、陳平伯、余師愚等醫(yī)家有關(guān)溫病的論述，并擇善而注，自加按語(yǔ)。雖然其新觀點(diǎn)不多，但確是一部比較全面的溫病學(xué)文獻(xiàn)匯編。 雷少逸的《時(shí)病論》則另有特色。全書將四時(shí)溫病分為新感和伏氣兩大類進(jìn)行辨治，并自擬諸法，附以驗(yàn)案，使理論與實(shí)踐緊密結(jié)合，成為一部較實(shí)用的臨床參考書。 其他如清代醫(yī)家楊栗山、柳寶詒、戴天章、俞根初等，對(duì)溫病學(xué)的發(fā)展都有所貢獻(xiàn)。 總之，衛(wèi)氣營(yíng)血和三焦辯證體系的產(chǎn)生，已標(biāo)志著溫病學(xué)說(shuō)的完善成熟。 4.溫病學(xué)的發(fā)展 解放以后，由于黨和政府十分重視祖國(guó)醫(yī)學(xué)的繼承和發(fā)揚(yáng)，溫病學(xué)說(shuō)也得到了進(jìn)一步的發(fā)展，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面： 重視溫病學(xué)的教學(xué)。各中醫(yī)院校均把溫病學(xué)作為一門主課開(kāi)設(shè)，各地還專門舉辦溫病學(xué)習(xí)班，培養(yǎng)從事溫病專業(yè)研究的高級(jí)人材。 廣泛運(yùn)用溫病學(xué)說(shuō)治療多種急性熱病，加強(qiáng)臨床研究，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，使溫病的治療水平不斷提高。 重視溫病學(xué)文獻(xiàn)的整理出版工作。先后再版了《溫病條辨》、《溫?zé)峤?jīng)緯》、《時(shí)病論》等溫病專著，并有不少的溫病新書問(wèn)世。 開(kāi)展了溫病學(xué)理論研究工作，并對(duì)藥物劑型進(jìn)行了一些嘗試性的改革，取得了一定的成果。如開(kāi)展對(duì)衛(wèi)氣營(yíng)血病變實(shí)質(zhì)的研究：衛(wèi)、氣的病變主要是臟腑功能的損害；營(yíng)、血的病變則主要是臟腑器質(zhì)性的損害等。 三、如何正確對(duì)待傷寒、溫病兩大學(xué)說(shuō) 在溫病學(xué)說(shuō)發(fā)展的過(guò)程中，特別是清代，出現(xiàn)了一場(chǎng)激烈的溫病和傷寒的學(xué)派之爭(zhēng)。其爭(zhēng)論的焦點(diǎn)主要是：(1)傷寒能否概括溫??；(2)六經(jīng)辨證是否使用于溫??；(3)《傷寒論》的治法方藥是否能滿足溫病治療的需要。 傷寒學(xué)派認(rèn)為傷寒可以概括溫病。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有：“今夫熱病者，皆傷寒之類也”之明訓(xùn)，故不可另立門戶。同時(shí)認(rèn)為六經(jīng)辨證完全使用于溫病辨證，而且《傷寒論》的治法方藥也可以包治溫病。 溫病學(xué)派則認(rèn)為溫病和傷寒是外感病中截然不同的兩大類別。其發(fā)生發(fā)展規(guī)律不同，辨治方法各異，故應(yīng)另立門戶。六經(jīng)辨證雖然可辨病變的陰陽(yáng)表里、寒熱虛實(shí)，但對(duì)于溫病在氣、在營(yíng)、在血的不同階段辨之不清，故不適用于溫病辨證。且《傷寒論》匱乏治溫方法和用藥，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足溫病治療的需要，故經(jīng)過(guò)不少溫病學(xué)家的努力，尋找了更為有效的治法和方藥。如辛涼疏衛(wèi)、清營(yíng)透熱、透熱轉(zhuǎn)氣等法；方如銀翹散、清營(yíng)湯等。 我們認(rèn)為，溫病和傷寒兩種學(xué)說(shuō)都是廣大醫(yī)家長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。在防治外感熱病方面，兩者相輔相成，共同發(fā)揮了巨大的作用。而且傷寒學(xué)說(shuō)是溫病學(xué)說(shuō)產(chǎn)生和發(fā)展的基礎(chǔ)，沒(méi)有傷寒學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)，就很難想象今天的溫病學(xué)說(shuō)。但是，傷寒學(xué)說(shuō)畢竟是在一千多年以前產(chǎn)生的，由于條件所限，它不可能盡善盡美，必須不斷發(fā)展和提高。溫病學(xué)說(shuō)正是適應(yīng)科學(xué)發(fā)展的需要，在對(duì)外感熱病的認(rèn)識(shí)上和防治方法上大大向前邁進(jìn)了一步，彌補(bǔ)了傷寒學(xué)說(shuō)的許多不足之處。然而，我們也必須看到，溫病學(xué)說(shuō)也不是發(fā)展到了頂點(diǎn)，它仍有許多不足之處，有待進(jìn)一步加強(qiáng)研究，整理提高。只有這樣，才能消除門戶之見(jiàn)，互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同提高。 --第一章完-- |
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