更年期功能失調(diào)性子宮出血(簡稱功血)，是指更年期婦女因卵巢機能減退?。卵泡幾乎耗竭，剩余卵泡對垂體促性腺激素的感應性低下，常常卵泡不能發(fā)育成熟，沒有排卵引起的月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量紊亂。此病是婦科臨床常見病、多發(fā)病，屬中醫(yī)學崩漏范疇。本病的主要病機為臟腑、氣血功能失調(diào)。沖任不固，不能制約經(jīng)血，而致經(jīng)血非時妄下。通過對更年期功血的理論研究和臨床體會，筆者試對本病辨治思路探討如下。

1 腎虛是更年期功血的根本病因

“腎為先天之本” ， 腎陰腎陽為人體陰液及陽氣的根本。對臟腑起著滋養(yǎng)溫煦的作用。腎主生殖，胞脈系于腎，經(jīng)血出自胞宮?！端貑枴ち?jié)臟象論》日： “腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。” 《素問·上古天真論》說： “腎者。主水，受五臟六腑之精而藏之”。腎主藏精，腎對于精血具有閉藏作用。精血同源而相互資生，為月經(jīng)的物質(zhì)基礎。精能化氣，腎精所化之氣為腎氣，腎氣充盛，天癸至，任通沖盛，月事以時下。更年期婦女腎氣由盛漸衰，天癸由少漸至衰竭，沖任二脈也隨之而衰少，正如《素問·上古天真論》說： “七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭” 。在此生理時期，受內(nèi)外環(huán)境影響，如素體虛弱，性情抑郁，憂思惱怒，大病久病，多次人流刮宮史，損傷腎氣，腎封藏失司，沖任不固，不能制約經(jīng)血，而致功血。若損及腎陽，命門火衰，封閉無權(quán)，精血失固而成功血。若損及腎陰，元陰不足則虛火內(nèi)動，經(jīng)血失守而成功血。腎在人體的生理活動中起著重要的作用，臨床與實驗研究表明 ，中醫(yī)之腎包括了生殖、泌尿、神經(jīng)一內(nèi)分泌、免疫等多方面的功能。而月經(jīng)恰恰與這些系統(tǒng)有著十分密切的關(guān)系。因此，腎虛乃是引起更年期功血的根本原因。

2 更年期功血與肝、脾、心三臟相關(guān)

肝藏血。腎藏精，肝腎同源，精血相互資生。肝體陰而用陽。故有“女子以肝為先天”之說。肝主疏泄而司血海，具有調(diào)節(jié)血量的功能。肝脈通過沖、任、督三脈與胞宮相聯(lián)系。胞宮以血為用，因此，肝對胞宮的生理功能有重要的調(diào)節(jié)作用。肝氣的調(diào)達、肝血的充足，不僅能滋生腎精，而且令氣機調(diào)暢。氣血調(diào)和，沖任協(xié)調(diào)，精氣疏泄，宗筋榮養(yǎng)，女子以月經(jīng)胎孕，男子以精瀉生育，從而調(diào)節(jié)和維持人的生殖機能。故肝與生殖的關(guān)系密切。是生殖功能的主要調(diào)節(jié)臟器。若肝郁化熱，熱傷沖任，則迫血妄行而致功血。肝為腎之子，腎陰不足，則水不涵木，導致肝陰不足，肝陽偏亢，而致肝不藏血，或不得疏泄而致肝郁血凝，發(fā)為此病。

脾與更年期功血的生理病理密切相關(guān)。脾主統(tǒng)血，脾具有統(tǒng)攝血液在經(jīng)脈之中流行而防止溢出脈外的功能。沈自南《金匱要略注》說： “五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝?！逼楹筇熘?，氣血生化之源，脾的運化功能旺盛，氣的固攝作用正常。血液不會外溢。脾陽虛則不能統(tǒng)血，脾陰虛則不能滋生陰血。脾陽又根于腎陽，若腎陽虛衰不能溫脾，致脾虛失其統(tǒng)攝之職。導致功血?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗氛f： “五七，陽明脈衰??六七。三陽脈衰于上”。劉完素在《素問玄機原病式》中提出： “婦人童幼天癸未行，皆屬少陰；天癸既行，皆屬厥陰；天癸既絕，乃屬太陰經(jīng)也?！?由此說明更年期婦女脾胃的運化功能有所減弱，家庭、工作心理壓力過重，憂思疲勞，飲食不節(jié)等，更易損傷脾的運化功能，導致脾氣虛，脾失固攝，統(tǒng)攝無權(quán)，沖任失固，不能制約經(jīng)血，而致功血。

心為神之舍，主宰全身血脈，在五行屬火，居上焦，手少陰心經(jīng)與足少陰腎經(jīng)相貫通?！端貑枴ぴu熱病論》日： “胞脈者屬心而絡于胞中” 。子宮排泄月經(jīng)、孕育胎兒，亦藏亦泄，定時開合，屬"奇恒之腑藉胞脈、胞絡與心腎相連， 所謂"下系于腎，上通于心"。子宮的藏瀉功能與心腎相關(guān)。對于心腎的交合活動， {慎齋遺書》中說心腎相交， 全憑升降。而心氣之降， 由腎氣之升1腎氣之升，又因心氣之降。夫腎屬水，水性就下， 如何而升?蓋因水中有真陽，故水亦隨陽而升至心， 則生心中之火:心屬火， 火性炎上，如何而降?蓋因火中有真陰，故亦隨陰降至腎則生真陽也。真陰真陽者， 心腎中之真氣也。"由此可知， 心腎相交， 水火既濟，是形成月經(jīng)周期性規(guī)律的條件。心主血，灌溉百脈， 為五臟六腑之大主， 腎水上濟心火， 使心火不亢， 心神寧謐。腎陰不足則水不濟火， 心火上炎而致血熱妄行。病及心肝兩臟的患者，在臨床中多見有煩躁、精神緊張、容易激動、失眠多夢、頭暈耳鳴、健忘等癥狀。

筆者認為，更年期功血不必分血熱與血痕型。血熱與血痕均是肝脾腎心臟腑功能失調(diào)所致，是病變過程中的一種兼見現(xiàn)象。{沈氏女科輯要籠正》說崩中一證， 因火者多，因寒者少， 然即使是火，亦是虛火，非實火可比。"虛火，由真陰虧損引起，腎陰不足，則水不涵木，水不濟火，導致肝火、心火亢盛以致血熱妄行，且離經(jīng)之血便是癮，治療時均應加入化痕止血藥。

3 臨證首要辨陰陽

陳自明《婦人大全良方》認為經(jīng)有常候也，謂候其一身之陰陽懲伏……其有乍多乍少， 斷絕不行， 崩漏不止，皆因陰陽盛衰所致。" {素問·陰陽別論》說陰虛陽搏謂之崩。"女子屬陰，以血為用，由于經(jīng)帶胎產(chǎn)等生理特點，陰血易耗，陰血不足，陰不維陽則陽亢，陰虛陽亢，則迫血妄行。虛是本，亢是標，此為陰陽失去平衡的機理，因此臨床辨證首先應區(qū)分陰陽。{景岳全書·陰陽篇》說凡診病施治， 必須先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱領，陰陽無誤，治焉有差?醫(yī)道雖繁，而可以一言以蔽之， 日陰陽而已。"更年期功血從出血的色質(zhì)來辨，出血色赤紫、質(zhì)秸稠屬陽證，暗淡、稀薄屬陰證。l陷證中常見寒熱、虛實夾雜，氣血同病，但治病必求其本，故區(qū)分陰證和陽i正是辨治的重點。{素問·陰陽;應象大論》說1"審其陰陽， 以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽"。治法上要善于調(diào)理陰陽精氣求因為主，止血為輔"。特別在第三步"復舊"的治法中， 著重調(diào)理陰陽， 復舊固本。遣方用藥注重"善補陽者，必于陰中求陽;善補陰者，必于陽中求陰" 。

4 更年期功血的治療

治療更年期功血應靈活運用塞流、澄源、復舊三法。三法在具體應用上不能截然分開，塞流、澄源同時并用，或澄源、復舊并而施之。

4. 1 塞流、澄源治療功血，一般先宜止血。出血期間，尤其失血過多、日久時，氣血必虛， 宜益氣健脾，固沖止血，佐以化痕止血。氣能生血、行血、攝血。若單純止血、補血而不補氣， 則血不能速生有形之血不能自生， 生于無形之氣故補氣較補血更為重要。選用舉元煎或固本止崩湯加續(xù)斷、山菜英、蒲黃、五靈脂、自茍、阿膠、仙鶴草、海嫖峭等。若偏脾腎陽虛，加艾葉、炮姜以溫經(jīng)止血。偏肝腎陰虛，虛火上擾， 陰虛陽亢者， 可用生脈散加龜板、牡蜘育陰潛陽，自茍、生地黃、阿膠、地榆涼血益陰止血，酌加益母草、茜根化痕止血不留痕。對于腎陰虧損，陰虛陽亢者， 重用龜板常屢屢得效。

4.2 澄源、復l曰出血緩止后，澄源求因治本，再理脾益腎以善其后。復舊以補腎為主，兼理肝脾氣血，以鞏固療效而調(diào)整周期。

4.2.1 補腎應根據(jù)其偏于腎陰虛或腎陽虛而進行調(diào)整， 方用左歸丸、大補元煎等。治療用藥要善于"陰中求陽， 陽中求陰" 。在臨床運用中用藥應注意溫潤養(yǎng)精血， 不宜用當歸、川穹辛溫動血之品， 宜用冤絲子、補骨臘、肉1J:.蓉、鹿角膠等。在復舊過程中， 不忘滋腎補腎同時加入五味子、金櫻子、熒實等固澀藥物。

4.2.2 補脾澄源、復舊要重視調(diào)理脾腎氣血。更年期婦女先天腎氣已衰， 精血全賴后天水谷精微的濡養(yǎng)。脾為后天之本，氣血生化之源。在補腎陰藥中加入黨參、黃良、自術(shù)等健脾補氣之品， 助脾健旺，腎陽易充，有補后天以益先天之意。故健脾補腎，則氣血充盛。脾虛輕證用山藥、太子參等;脾虛重證用黃良、人參、自術(shù);氣虛下陷用升麻。對于陰虛陽亢，氣虛有熱者，黃瓦、人參、自術(shù)易助內(nèi)熱，須慎用或少佐之。

4.2.3 養(yǎng)肝柔肝肝藏血，主疏泄，性喜條達。若腎陰虛兼肝郁化火， 宜滋腎涼血， 清肝柔肝。出血期不宜加入疏肝之品以免加重病情。方用保陰煎加丹槌逍遙散，加入女貞子、旱蓮草、地榆、山菜英等。血止數(shù)日復舊時，可改滋腎疏肝。若肝腎陰血不足，陰虛陽亢者，方用左歸丸加減以善其后。

4.2.4 養(yǎng)心健牌， 交通心腎治療中注重心腎水火之交濟對陰分的顧護作用。l陷證見心腎不交，心火亢盛者予生脈散，或歸脾丸合固陰煎加何首烏、龍眼肉、蓮子等養(yǎng)血安神之品。

更年期功血， 與腎肝脾心等臟腑功能失調(diào)相關(guān)。治療時根據(jù)發(fā)病緩急不同，出血新舊各異，本著"急則治其標，緩則治其本" 的原則，靈活運用塞流、澄源、復舊三法。止血、調(diào)整周期，減少經(jīng)量，以期平穩(wěn)渡過更年期。