39.子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜組織生長在子宮腔以外的異常位置而出現(xiàn)病變和癥狀，稱為子宮內(nèi)膜異位癥。當(dāng)導(dǎo)位的子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在子宮肌壁層時，稱內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，又稱子宮肌腺瘤：而當(dāng)子宮內(nèi)膜異位于子宮壁層以外（包括子宮頸部及子宮體漿膜層）的任何部位時，統(tǒng)稱外在性子宮內(nèi)膜異位癥。異位于卵巢的子宮內(nèi)膜異位癥，臨床上習(xí)稱卵巢巧克力囊腫。

子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)，除了病灶部位的體征外，主要有三大癥狀：（1）繼發(fā)性和進行性加劇的痛經(jīng)，疼痛部位常在下腹或腰骶部。當(dāng)病變侵犯陰道或直腸陰道隔時，可發(fā)生性交疼痛或肛門墜痛，并于月經(jīng)期加重。（2）月經(jīng)不規(guī)則或月經(jīng)量多。（3）約有50%的患者不孕。

本病的病因是復(fù)雜的，很可能是多源性的，經(jīng)輸卵管移行以及直接種植可能是引起子宮內(nèi)膜異位癥的主要原因；體腔上皮化生也是一個重要因素：至于盆腔以外的子宮內(nèi)膜異位癥則以良性轉(zhuǎn)移的可能性較大；而腹壁子宮內(nèi)膜異位癥，則往往是醫(yī)源性的，如剖腹取胎術(shù)等。

本病的診斷主要根據(jù)病史和體征。年輕婦女有繼發(fā)性和進行性加重的痛經(jīng)，或月經(jīng)不規(guī)則及多年不孕，婦科檢查在子宮骶骨韌帶或子宮直腸陷凹有觸痛明顯的小結(jié)節(jié)，臨床診斷可基本建立。但確診則須借助內(nèi)窺鏡或剖腹手術(shù)看多、病變部位，并經(jīng)活體組織檢查證實。

本病的治療原則要根據(jù)癥狀輕重、病變部位及范圍、年齡和對生育的要求等全面考慮。對有生育要求的年輕婦女要盡可能采用性激素等藥物治療或保守性手術(shù)；對年齡大而無生育要求者可行全子宮及雙附件切除術(shù)。

中醫(yī)認為子宮內(nèi)膜異位癥一般屬“癥瘕”和“痛經(jīng)”等范疇。其基本的病理變化為血瘀，其基本的病理產(chǎn)物為離經(jīng)之血形成的瘀血，宿瘀內(nèi)結(jié)，日久便成癥瘕。故中醫(yī)的治療原則不外乎活血化瘀，軟堅散結(jié)。亦有學(xué)者認為腎虛是本病發(fā)生的內(nèi)因，是本（性激素失調(diào)），治療宜補腎為主兼活血化瘀。血瘀的形成多由肝郁氣滯，脾虛氣弱或肝腎兩虧所致，亦可由外邪寒、濕、火三氣或凝滯或或膠結(jié)或煎熬引起、氣滯血瘀，臨床上主要表現(xiàn)為痛經(jīng)。肝失疏泄、脾腎不足以及濕熱交阻則可表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)和不孕。

1.[處方名稱]異位湯

[功能主治]功能活血化瘀。主治子宮內(nèi)膜異位癥見肝氣郁結(jié)者。

[處方組成]三棱9克、莪術(shù)9克、皂角刺9克、制香附9克、柴胡9克、當(dāng)歸9克、蒲黃12克、五靈脂12克、異位粉（包）6克（地龍、虻蟲、庶蟲、蜈蚣、水蛭各1.2克，研粉備用），水煎服。

[辨證加減]氣虛血瘀者去柴胡、香附，加黨參12克、炙綿芪12克、炙升麻9克；怕冷加桂枝6-9克，兼有陰道流血加川椒3克；便秘加大黃3-6克，經(jīng)量多者，于經(jīng)前去三棱、莪術(shù)，加紫丹參12克、劉寄奴12克。少數(shù)患者可合用丹參注射液靜脈滴注。

[療程療效]156例患者經(jīng)治療后，顯效89例，占57.05％;  有效39例，占25%；無效（包括反復(fù)）28例，占17.95%?？傆行蕿?2.05%。

[處方來源]上海醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院邵公權(quán)。

[處方備注]邵氏認為本病主要因七情聽傷或風(fēng)寒相搏所致，以使瘀血內(nèi)結(jié)，從而產(chǎn)生了一系列臨床癥狀。通過本方治療，消除了局部的瘀血，恢復(fù)了正常的氣血運行，改善了癥侯和體征

2.[處方名稱]育腎化瘀湯

[功能主治]功能補腎益氣，活血化瘀。主治子宮內(nèi)膜異位癥。

[處方組成]巴戟天9克、淫羊藿12克、續(xù)斷12克、菟絲子9克、黨參9克、黃芪9克、丹皮9克、桃仁9克、紅花6克、生蒲黃12克、茜草12克、赤芍9克、香附9克、乳香4.5克、沒藥4.5克，水煎服。

[辨證加減]無

[療程療效]治療42例患者，痊愈（癥狀體征完全消失）5例；顯效（癥狀或體征顯著改善或不孕者受孕）23例；有效（癥狀體征有改善并穩(wěn)定者）11例，無效3例，總有效率為92.9%，42例中有10例不孕，治療后有7例妊娠，占70%。

[處方來源]四川醫(yī)學(xué)院田映碧等。

[處方備注]田氏認為活血化瘀藥能使瘀血吸收，粘連軟化，包塊縮小，疼痛減輕。但單用活血化瘀藥療效不持久。子宮內(nèi)膜異位癥的病因當(dāng)以腎虛為本，而出血粘連阻滯經(jīng)脈，造成局部癥塊，則是標(biāo)。治療宜以補腎為主兼益氣活血化瘀，標(biāo)本兼治，比單用活血化瘀法更為有效。本方名和劑量由編者所擬。

3.[處方名稱]內(nèi)異方

[功能主治]功能行氣破瘀，軟堅消癥。主治子宮內(nèi)膜異位癥。

[處方組成]炒當(dāng)歸9克、丹參12克、赤芍9克、制香附9克、血竭3克、川牛膝9克、桂枝3克、炙甲片9克、皂角刺12克、干漆4.5克、茯苓12克、海藻9克，水煎服。

[辨證加減]痛經(jīng)劇烈者，去炙甲片、皂角刺、莪術(shù)、海藻、干漆，加延胡索9克、沒藥4.5克、失笑散（包）15克；月經(jīng)過多者去藥如上，復(fù)去桂枝，川牛膝改為懷牛膝，丹參減為6克，加白芍9克、花蕊石15克、熟軍炭9克、震靈丹（包）12克。此兩加減方均于行經(jīng)前2-3天起服用，連服7劑，經(jīng)凈后服用基本方。肝郁氣滯者如柴胡4.5克、川楝子9克、丹皮9克、烏藥9克；肛門墜痛加檳榔9克、枳殼6克；氣虛者加黨參12克、黃芪12克；陰虛者加生地12克、麥冬9克、女貞子9克，去桂枝；腎虛者加杜仲9克、狗脊9克、桑寄生9克；寒凝者加吳茱萸3克、炮姜4.5克；濕熱者加敗醬草30克、鴨跖30克。

[療程療效]應(yīng)用43例，顯效13例（包括治愈不孕4例），占30.2%；有效25例，占58.2%；無效（包括反復(fù)）5例，占11.6%，總有效率為88.4%。

[處方來源]上海市第一人民醫(yī)院蔡小蓀。

[處方備注]本方由蔡莊整理發(fā)表。蔡氏認為子宮內(nèi)膜異位的主要病機為宿瘀內(nèi)結(jié)，故治療必從化瘀立法。針對于宮內(nèi)膜異位病灶，本方即用化瘀消癥法，而痛經(jīng)則用化瘀止痛法，尤須提出的是內(nèi)異癥月經(jīng)過多或至崩漏，若單純用止血法則效果不顯，仍當(dāng)以活血化瘀為主，佐以固攝，于經(jīng)前3天投藥，藉以搜剔瘀血，方可奏止血定痛之功效。（

4.[處方名稱]溫宮散結(jié)方

[功能主治]功能溫經(jīng)行血，祛瘀散結(jié)。主治子宮內(nèi)膜異位癥見痛經(jīng)劇烈、肛門墜痛等。

[處方組成]當(dāng)歸9克、赤芍9克、五靈脂9克、元胡9克、桃仁9克、紅花9克、沒藥6-9克、生蒲黃12克、干姜4.5克、小茴香屯5克、肉桂3克，水煎服。

[辨證加減]經(jīng)期顯多腹痛加花蕊石30克、血竭6-9克，口服七厘散0.75克或云南白藥0.5克，日2次；非行經(jīng)期加海藻9克、昆布9克、夏枯草9克、牡蠣30克；氣虛加黃芪12克、黨參12克，瘀熱者去肉桂、干姜、小茴香，加丹皮9克、紅藤15克、敗醬草15克；惡心加吳茱萸4.5克。住院者每日可渺脈滴注丹參注射液8支（含生藥24克）。若病灶限于直腸窩者，可上方煎湯作肛內(nèi)滴注或取湯藥40毫升滴入電極板，作離子透入療法。

[療程療效]12例患者均以上方作住院治療。其中顯效（治療期間癥狀消失或減輕一半以上，腫塊或結(jié)節(jié)變軟，觸痛消失）3  例，有效（治療期間癥狀緩解，體征無變化）5例，無效（癥狀體征無變化）4例?？傆行?6.67%。

[處方來源]上海中醫(yī)學(xué)院附屬龍華醫(yī)院王祖倩等。

[處方備注]王氏觀察認為本方療效與病程無明顯對應(yīng)關(guān)系，外在型子宮內(nèi)膜異位癥之療效優(yōu)于內(nèi)在型和混合型。本方名由編者所擬

5.[處方名稱]內(nèi)異消散方

[功能主治]功能活血化瘀，軟堅溫腎。主治子宮內(nèi)膜異位癥引起的痛經(jīng)、肛門墜痛、性交痛、不孕等癥。

[處方組成]桂枝9克、赤芍12克、丹皮12克、桃仁9克、昆布12克、三棱12克、莪術(shù)12克、炙鱉甲15克、茯苓15克、鎖陽15克、仙靈脾30克、地鱉蟲15克、王不留行12克、逍遙丸（包）12克，水煎服。經(jīng)凈后服5～7劑。

[辨證加減]隨經(jīng)期變化，另設(shè)經(jīng)前方和經(jīng)期方。

經(jīng)前方：生蒲黃12克、五靈脂12克、丹參12克、川牛膝12克、制乳香9克、制沒藥9克、三棱9克、莪術(shù)9克、劉寄奴15克。參三七片（吞）2片，水煎服。月經(jīng)前服5-7劑。

經(jīng)期方：蒲黃炭（包）12克、五靈脂12克、炒川柏12克、花蕊石30克、香附炭9克、炒烏藥9克、炒川芎6克、大黃炭6克、炙黃芪15克、肉桂3克，水煎服。月經(jīng)期服3-7劑。

隨癥加減：氣虛者上三方中均可加黃芪、黨參15～30克；陰虛者經(jīng)期方中先去肉桂，加側(cè)柏、地榆各12克，主方中去桂枝、仙靈脾、鎖陽加玄參12克、麥冬9克、桑枝9克；便秘加生大黃（后下）3克、瓜蔞仁（打）15克，盆塊明顯加花蕊石30克或皂角刺15克。

[療程療效]60例患者經(jīng)治療后，顯效（主癥基本消失，病灶明顯縮小，壓痛基本消失，或不孕者受孕）29例，占48.33%；好轉(zhuǎn)（癥狀改善，盆腔觸痛減輕，結(jié)節(jié)無明顯改變）18例，占30%；反復(fù)治療后好轉(zhuǎn)，停藥后發(fā)作）11例，占18.33%；無效（癥狀、體征無改善）2例，占3.33%，總有效率為78.33%。

[處方來源]上海市瑞金醫(yī)院劉德傅等。

[處方備注]劉氏根據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥在經(jīng)期前后的臨床表間不同，分設(shè)經(jīng)前、經(jīng)期和經(jīng)后三方。唯經(jīng)后方軟堅化瘀作用尤專，主治子宮內(nèi)膜異位病灶，故單獨列出為主方。據(jù)劉氏觀察認為本組病例以寒癥為多，占76.6%，故本方又為寒凝血瘀型而設(shè)。至于氣虛血瘀或陰虛血瘀者，均可按上方隨癥加減

6.[處方名稱]克痛湯

[功能主治]功能化瘀定痛。主治外在性子宮內(nèi)膜異位癥見有痛經(jīng)、肛墜、不孕、性交痛、婦檢宮頸后壁有結(jié)節(jié)等。

[處方組成]黨參15克、赤芍12克、川芎12克、三七粉2克（分吞），水煎服。第1個月為每日1劑，1個月后改為隔日1劑，3個月為1個療程。

[辨證加減]經(jīng)期加琥珀粉1克（分吞）；經(jīng)后加黃精10克。非行經(jīng)期加莪術(shù)10克，三棱10克。

[療程療效]應(yīng)用11例，痊愈（子宮后壁結(jié)節(jié)及自覺癥狀消失）4例，顯效（結(jié)節(jié)縮小，自覺癥狀消失）6例，好轉(zhuǎn)（給節(jié)形狀同前但變軟，自覺癥狀減輕）1例。

[處方來源]北京中醫(yī)學(xué)院東直門醫(yī)院許潤三