辨壞病脈證并治篇

壞病者，謂不當(dāng)汗，而汗，不當(dāng)吐而吐，不當(dāng)下而下，即當(dāng)汗、吐、下而過(guò)甚，或當(dāng)汗、吐、下而失時(shí)，皆為施治失宜，所以成壞病也。凡三陰三陽(yáng)，若汗、若吐、若下，若溫針、火熏、火熨、火灸、火劫等法，致諸壞病者，有汗后亡陽(yáng)，眩冒振惕，魄汗不收；有下后虛中，結(jié)胸痞□，下利不止；有吐后煩亂腹?jié)M，有溫針失血驚狂，甚至陽(yáng)毒斑狂，陰躁欲死，神昏□語(yǔ)，循衣摸床之類是也。其論散見(jiàn)諸篇，今合為一集，以便后學(xué)。其中或有掛漏，是在能三反者。

□

太陽(yáng)病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針仍不解者，此為壞病，桂枝不中與也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

【注】

太陽(yáng)病三日，邪在三陽(yáng)時(shí)也。若已經(jīng)發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，其法備施，病仍不解者，此為壞病，由施治失宜也。此時(shí)即有表證，桂枝亦不中與，當(dāng)觀其脈證，知所誤犯者何逆，而隨證治之，不可以成法拘也。

【集注】

方有執(zhí)曰：既不可定以正名，則亦難以出其正治，故但示人以隨機(jī)應(yīng)變之微旨，一以貫之，斯言盡之矣。

程知曰：病在太陽(yáng)，治之不當(dāng)，即成壞病，故初治不可不慎。桂枝不可與，以桂枝證罷也，若桂枝證仍在，則不謂之壞病矣。

程應(yīng)旄曰：如汗后亡陽(yáng)動(dòng)經(jīng)，渴躁□語(yǔ)；下后虛煩，結(jié)胸痞氣；吐后內(nèi)煩腹脹滿，溫針后吐衄驚狂之類，紛紜錯(cuò)出者，俱是為前治所壞，后人切不得執(zhí)成法以救逆。所以前證雖屬桂枝，若壞則桂枝亦不中與也，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。蓋欲反逆為順也，非從望、聞、問(wèn)、切上，探出前后根因，無(wú)從隨證用法，非頭痛醫(yī)頭之為隨證治之也。

吳人駒曰：不得拘三日為表病，而與桂枝，當(dāng)根據(jù)現(xiàn)在之變壞者，而為救治。

□

本太陽(yáng)病不解，轉(zhuǎn)入少陽(yáng)者，□下□滿，干嘔不能食，往來(lái)寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。若已吐、下、發(fā)汗、溫針，□語(yǔ)，柴胡湯證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之。

【按】

脈沉緊，當(dāng)是「脈沉弦」，若是沉緊，是寒實(shí)在胸，當(dāng)吐之證也。惟「脈沉弦」，始與上文之義相屬，故可與小柴胡湯。

【注】

本太陽(yáng)病不解，而見(jiàn)□下□滿，干嘔不能食，往來(lái)寒熱等證。脈沉弦，是邪轉(zhuǎn)入少陽(yáng)也，若未經(jīng)吐下者，當(dāng)與小柴胡湯，解其半表半里之邪可也。其已經(jīng)吐下，發(fā)汗，溫針者，則表里俱虛，更加□語(yǔ)，柴胡證罷，此為壞病，即小柴胡湯亦不中與也，當(dāng)審其所犯何逆，隨證以法治之可也。

【集注】

成無(wú)己曰：轉(zhuǎn)入少陽(yáng)，柴胡證也。若已吐、下，發(fā)汗、溫針，不惟犯少陽(yáng)三禁，更加溫針以迫劫之，損耗津液，胃中干燥，必發(fā)□語(yǔ)。柴胡證罷者，謂無(wú)□下□滿，干嘔不能食，往來(lái)寒熱等證也，此為壞病。

沈明宗曰：太陽(yáng)不解而傳少陽(yáng)，當(dāng)與小柴胡和解，乃為定法。反以吐下、發(fā)汗、溫針，以犯少陽(yáng)之戒，而邪熱陷入陽(yáng)明，故發(fā)□語(yǔ)，已為壞證。要知□語(yǔ)乃陽(yáng)明受病，即當(dāng)知犯陽(yáng)明之逆而治之，若無(wú)□語(yǔ)，而見(jiàn)他經(jīng)壞證，須證書憑脈，另以活法治之也。

太陽(yáng)病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗，邪風(fēng)被火熱，血?dú)饬饕?，失其常度，兩?yáng)相熏灼，其身發(fā)黃，陽(yáng)盛則欲衄，陰虛則小便難，陰陽(yáng)俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還，腹?jié)M微喘，口干咽爛，或不大便，久則□語(yǔ)，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床，小便利者，其人可治。

【注】

太陽(yáng)病中風(fēng)，不以桂枝湯汗之，而以火劫發(fā)汗，故致生諸逆也。風(fēng)屬陽(yáng)邪，被火益熱，故血?dú)饬饕?，失其常度也。以風(fēng)火俱陽(yáng)，故曰兩陽(yáng)熏灼；熱蒸血瘀達(dá)于肌表，故其身發(fā)黃也。血為熱迫，故上逆欲衄；陰虛液竭，故小便難；陰陽(yáng)虛竭，故身體枯燥；陽(yáng)熱熏灼，陰液上越，故頭汗出劑頸而還也。熱傳太陰，故腹?jié)M口燥；熱傳少陰，故口干咽爛；熱壅于胸，故肺燥微喘；熱結(jié)于胃，故不大便。愈久則熱益深，故噦逆□

語(yǔ)，神明昏亂，手足躁擾，捻衣摸床之證見(jiàn)矣。凡此諸壞證，推求其源，皆由邪火逆亂，真陰立亡，多不可治。然或小便利者，則陰氣尚在，故猶為可治也，可不慎之于始哉！

【集注】

成無(wú)己曰：『內(nèi)經(jīng)』云：諸脹腹大，皆屬于熱。腹?jié)M微喘者，熱氣內(nèi)郁也。經(jīng)云：火氣內(nèi)發(fā)，上為口干咽爛者，火熱上熏也。熱氣上而不下，則大便不□，若熱氣下入胃中，消耗津液，則大便□，故云：或不大便，久則胃中燥熱，必發(fā)□語(yǔ)。經(jīng)云：病深者，其聲噦，火氣太甚，正氣逆亂，故噦。經(jīng)云：四肢者，諸陽(yáng)之本也，陽(yáng)盛則動(dòng)，故手足躁擾，捻衣摸床也。小便利者，是陰未竭，猶可治也。

喻昌曰：此證陽(yáng)邪挾火，擾亂陰分，而亡其陰，與前二條亡陽(yáng)證，天淵懸絕。觀陽(yáng)盛欲衄，身體枯燥諸句，則知此證宜急驅(qū)其陽(yáng)，以存一線之陰，不得泥「陰陽(yáng)俱虛竭」一語(yǔ)，而補(bǔ)其陽(yáng)、劫其陰也。且頭汗為陽(yáng)邪上壅，不下通于陰，所以劑頸以下不能得汗。設(shè)見(jiàn)衄血，則邪從衄解，頭間且無(wú)汗矣。設(shè)有汗，則邪從汗解，又不衄矣。后條火邪深入，必圊血，亦身體枯燥而不得汗，設(shè)有汗，便不圊血矣。讀古人書，全要會(huì)意，豈有得汗仍衄血、圊血之理哉！又曰：仲景以小便利一端，辦真陰之亡與未亡最細(xì)。蓋水出高源，小便利則津液不枯，肺氣不絕可知也；腎以膀胱為府，小便利則膀胱之氣化行，腎水未絕可知也。

程應(yīng)旄曰：以上諸證，莫非邪火逆亂，真陰立亡之象，推求其原，一皆血?dú)饬饕?，失其常度，至于如此，邪風(fēng)被火熱之害，可勝言哉！此際，欲治風(fēng)而火勢(shì)沸騰，欲治火而風(fēng)邪壅遏，何從治之？惟利小便一法。如豬苓湯類，可以導(dǎo)熱滋干，使小便得利，則太陽(yáng)之邪亦從膀胱為去路，尚可治也。倘利之而不利，火無(wú)從出，危矣。

□

太陽(yáng)病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復(fù)下之，心下痞，表里俱虛，陰陽(yáng)氣并竭，無(wú)陽(yáng)則陰獨(dú)，復(fù)加燒針。因胸?zé)嫔帱S，膚□者，難治；今色微黃，手足溫者，易愈。

【注】

太陽(yáng)表病，醫(yī)過(guò)發(fā)汗，已虛其表，因復(fù)下之，又虛其里，雖有未盡之表邪，陷里成痞，但表里俱虛，陰陽(yáng)并竭，已成壞證矣。況無(wú)陽(yáng)則陰不生，陰獨(dú)則陽(yáng)不化，而復(fù)加燒針，火氣內(nèi)攻，陰陽(yáng)皆病，故胸滿而煩，面色青黃，肌膚□動(dòng)也。見(jiàn)證如此錯(cuò)雜，故為難治。若面色微黃不青，手足不厥而溫，則為陰陽(yáng)之氣未竭，故曰易治也。

【集注】

方有執(zhí)曰：表以誤汗言，里以誤下言，故曰俱虛。陰指里，陽(yáng)指表，無(wú)陽(yáng)謂陽(yáng)竭也，陰獨(dú)謂痞也。青黃，脾受克賊之色。微黃，土見(jiàn)回生之色。手足溫，陽(yáng)氣回于四末也。言既經(jīng)反復(fù)之誤，又見(jiàn)克賊之色，肌膚□動(dòng)而不寧，則脾家之真陰敗，為難治也。

今則土見(jiàn)回生之色，四末得溫，胃家之陽(yáng)復(fù)，故為易愈也。

□

傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也，得之便厥。咽中干，煩燥吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，□語(yǔ)者，少與調(diào)胃承氣湯；若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。

【注】

傷寒脈浮，自汗出，中風(fēng)證也；小便數(shù)，心煩，里無(wú)熱之虛煩也。微惡寒者，表陽(yáng)虛不能御也；腳攣急者，表寒收引拘急也，是當(dāng)與桂枝增桂加附子湯，以溫經(jīng)止汗。今反與桂枝湯攻發(fā)其表，此大誤也。服后便厥者，陽(yáng)因汗亡也。咽干者，陰因汗竭也；煩燥者，陽(yáng)失藏也；吐逆者，陰拒格也，故作甘草干姜湯與之，以緩其陰，而復(fù)其陽(yáng)。若厥愈足溫，則是陽(yáng)已復(fù)，宜更作芍藥甘草湯與之，以調(diào)其陰，而和其陽(yáng)，則腳即伸也。若胃不和而□語(yǔ)，知為邪已轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，當(dāng)少少與調(diào)胃承氣湯，令其微溏，胃和自可愈也。若重發(fā)汗者，謂不止誤服桂枝湯，而更誤服麻黃湯也?；驈?fù)加燒針劫取其汗，以致亡陽(yáng)證具。則又非甘草干姜湯所能治，故又當(dāng)與四逆湯，以急救其陽(yáng)也。

【集注】

程應(yīng)旄曰：脈浮自汗，雖似桂枝證，而頭項(xiàng)不痛，知陽(yáng)神自歉于上部；惡寒腳攣急，知陰邪更襲于下焦。陽(yáng)虛陰盛，而里氣上逆，故有心煩證，里陰攻及表陽(yáng)，差訛只在「煩」字上。觀結(jié)句若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之?？梢?jiàn)陰證不必真直中也，治之一誤，寒即中于治法中矣。

□

問(wèn)曰：證象陽(yáng)旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而□語(yǔ)。師言夜半手足當(dāng)溫，兩腳當(dāng)伸。后如師言，何以如此？答曰：寸口脈浮而大，浮為風(fēng)，大為虛，風(fēng)則生微熱，虛則兩脛攣，病形象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經(jīng)，亡陽(yáng)故也。厥逆，咽中干，煩躁，陽(yáng)明內(nèi)結(jié)，□語(yǔ)煩亂，更飲甘草干姜湯，夜半陽(yáng)氣還，兩足當(dāng)熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸，以承氣湯微溏，則止其□語(yǔ)，故知病可愈。

【注】

此設(shè)問(wèn)答，申明上條之義也。桂枝證當(dāng)用桂枝，值時(shí)令溫?zé)幔蚱淙擞袩?，用?yáng)旦湯

，即桂枝湯加黃芩也。值時(shí)令寒冷，或其人有寒，用陰旦湯，即桂枝湯加干姜也。證象陽(yáng)旦，謂心煩似乎有熱也。按法治之，謂按法用陽(yáng)旦湯也。蓋心煩小便數(shù)，咽中干，似乎陽(yáng)旦，而不審腳攣急，微惡寒之證，是陰寒也，即以陽(yáng)旦湯攻其表誤也。所以增劇，厥逆咽中干，兩脛拘急，□語(yǔ)等壞證作也。師言夜半手足當(dāng)溫，兩腳當(dāng)伸，如其言者何也？答曰：診脈浮大，則為風(fēng)虛，非寒虛也，故此知用桂枝不足以治其寒，而加附子溫經(jīng)。即有陽(yáng)明內(nèi)結(jié)，□語(yǔ)煩亂等證，渾不為意。且更與甘草干姜湯，至夜半陽(yáng)回足熱，脛尚微拘急，即與芍藥甘草湯以和其陰，爾乃脛伸，繼以承氣治其陽(yáng)明內(nèi)結(jié)，故微溏而□語(yǔ)止，其病可愈矣。是皆由于救之得法耳！

陽(yáng)旦湯方（補(bǔ)）

桂枝三錢芍藥（酒焙）二錢甘草（炙）二錢黃芩（酒炒）三錢生姜三片大棗（擘）二枚

右水煎，去滓溫服，無(wú)時(shí)，日二、三服。本方加干姜，名陰旦湯。

甘草干姜湯方

甘草（炙）四兩干姜（炮）二兩

右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。

芍藥甘草湯方

芍藥四兩甘草（炙）四兩

右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。

□

傷寒吐、下后，發(fā)汗，虛煩，脈甚微，八、九日心下痞□，□下痛，氣上沖咽喉，眩冒，經(jīng)脈動(dòng)惕者，久而成痿。

【按】

「八、九日心下痞□，□下痛，氣上沖咽喉」三句，與上下文義不屬，必是錯(cuò)簡(jiǎn)。注家因此三句，皆蔓衍支離，牽強(qiáng)注釋。不知此證，總因汗出過(guò)多，大傷津液而成，當(dāng)用補(bǔ)氣補(bǔ)血益筋壯骨之藥，經(jīng)年始可愈也。

【注】

傷寒吐下后，復(fù)發(fā)其汗，治失其宜矣，故令陽(yáng)氣陰液兩虛也。陰液虛，故虛煩；陽(yáng)氣虛，故脈微；陽(yáng)氣微而不升，故目眩冒；陰液虛而不濡，故經(jīng)脈動(dòng)惕也。陽(yáng)氣陰液虧損，久則百體失所滋養(yǎng)，故力乏筋軟而成痿矣。

□

傷寒六、七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。

【注】

傷寒六、七日，邪傳厥陰，厥熱勝?gòu)?fù)之時(shí)，醫(yī)不詳審陰陽(yáng)，而大下之，致變中寒下竭之壞證。中寒故寸脈沉遲，手足厥逆；下竭故尺脈不至，泄利不止也。蓋未下之前，陽(yáng)經(jīng)尚伏表熱，大下之后，則其熱乘虛下陷，內(nèi)犯厥陰，厥陰經(jīng)循喉嚨，貫膈注肺，故咽喉不利，唾膿血也。此為陰陽(yáng)錯(cuò)雜，表里混淆之證，若溫其下，恐助上熱，欲清其上，愈益中寒，仲景故以此湯主之，正示人以陰陽(yáng)錯(cuò)雜為難治，當(dāng)于表里上下求治法也。蓋下寒上熱，固為難溫，里寒無(wú)汗，還宜解表，故用麻黃升麻湯，以解表和里，清上溫下，隨證治之也。

【集注】

程知曰：言厥逆有因于誤下致變者也。凡傷寒熱熾者，其陰必虛，六、七日雖當(dāng)傳里之時(shí)，設(shè)表證仍在而大下之，則陰傷而陽(yáng)亦陷。寸脈沉遲，手足厥冷，下利不止，傷其陽(yáng)而氣內(nèi)陷也；下部脈不至，咽喉不利吐膿血，傷其陰而熱內(nèi)逼也。一下之誤，既傷其陽(yáng)，復(fù)傷其陰，故難治，與麻黃升麻湯，以升陽(yáng)調(diào)下，清熱滋陰。蓋傳經(jīng)熱邪，從外入于內(nèi)者，仍當(dāng)從內(nèi)出于外也，故曰：汗出愈。

喻昌曰：寸脈沉而遲，明是陽(yáng)去入陰之故，非陽(yáng)氣衰微可擬。故雖手足厥冷，下部脈不至，泄利不止，其不得為純陰無(wú)陽(yáng)可知。況咽喉不利，唾膿血，又陽(yáng)邪摶陰上逆之征驗(yàn)，所以仲景特于陰中提出其陽(yáng)，得汗出而錯(cuò)雜之邪盡解矣。

麻黃升麻湯方

麻黃（去節(jié)）二兩半升麻一兩一分當(dāng)歸一兩一分知母十八銖黃芩十八銖萎蕤十八銖石膏（碎綿裹）六銖白術(shù)六銖干姜六銖芍藥六銖天冬（去心）六銖桂枝六銖茯苓六銖甘草（炙）六銖

右十四味，以水一斗，先煮麻黃一、二沸，去上沬，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服，相去如炊三升米頃，令盡。汗出愈。

【方解】

下寒上熱若無(wú)表證，當(dāng)以黃連湯為法，今有表證，故復(fù)立此方，以示隨證消息之始也。升麻、萎蕤、黃芩、石膏、知母、天冬，乃升舉走上清熱之品，用以避下寒，且以滋上也；麻黃、桂枝、干姜、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、甘草，乃辛甘走外溫散之品，用以遠(yuǎn)上熱，且以和內(nèi)也。分溫三服令盡，汗出愈，其意在緩而正不傷，徹邪而盡除也。脈雖寸脈沉遲，尺脈不至；證雖手足厥逆，下利不止。究之原非純陰寒邪，故兼咽喉痛，唾膿血之證，是寒熱混淆陰陽(yáng)錯(cuò)雜之病，皆因大下奪中所變。故仲景用此湯，以去邪為主，邪去而正自安也。

□

傷寒八、九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，□語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。

【注】

傷寒八、九日，邪不解，表不盡，不可下也，若下之，其邪乘虛內(nèi)陷。在上者，輕則胸滿，重則結(jié)胸，胸滿者，熱入于胸，氣壅塞也。在中者，輕則煩驚，重則昏狂，煩驚□語(yǔ)者，熱乘于心，神不寧也。在下者，輕則小便不利，重則少腹?jié)M痛，小便不利者，熱客下焦，水道阻也。邪壅三焦，則榮衛(wèi)不行，水無(wú)去路，則外滲肌體，故一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)也。以柴胡加龍骨牡蠣湯主之，其大意在和解鎮(zhèn)固，攻補(bǔ)兼施也。

【按】

此條乃陽(yáng)經(jīng)濕熱之身重，若以為津亡血澀，陽(yáng)氣不能宣布，陰經(jīng)濕寒之身重則誤矣。

寒濕身重，用真武湯、桂枝附子湯，以不渴里無(wú)熱也；熱濕身重，用白虎湯、柴胡加龍骨牡蠣湯，以□煩胃有熱也。其風(fēng)濕、風(fēng)溫身重，亦不外乎兼寒兼熱，故此湯中用苓、半、大黃為佐也。

【集注】

方有執(zhí)曰：胸滿者，下后里虛，外熱入里，挾飲上摶于膈，所以煩也。驚傷心，心藏神而居膈，正虛邪勝所以不寧。一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，傷寒本一身疼痛，亡津液而血澀不利，故變?yōu)槌翜厣跻病?/P>

程知曰：下而心煩腹?jié)M，治以梔、樸，為邪入腹也。下而胸滿煩驚，治以龍、牡，為邪入心也。因火劫而致煩驚，治以桂枝龍牡，挽心陽(yáng)之外越也。因下而致煩驚，治以柴胡龍骨牡蠣，解心陽(yáng)之內(nèi)塞也。大、小陷胸，以高下緩急別之；諸瀉心湯，以寒熱虛實(shí)辨之。半、苓治痰，芩、連降逆，梔、豉涌虛煩，參、附回陽(yáng)虛，下后大法，備于斯矣。

喻昌曰：八、九日過(guò)經(jīng)乃下之，可謂慎矣！孰知外邪未盡，乘虛而陷，邪方在表里，其患已及于神明，于此而補(bǔ)天浴日，豈復(fù)易易。

張璐曰：此系少陽(yáng)之里證，諸家注作心經(jīng)病誤也。蓋少陽(yáng)有三禁，不可妄犯。雖八、九日過(guò)經(jīng)，下之尚且邪氣內(nèi)犯，胃土受傷，膽木失榮，痰聚膈上，有如是之變，故主以小柴胡和解內(nèi)外，逐飲通津，加龍骨、牡蠣，以鎮(zhèn)肝膽之驚也。

柴胡加龍骨牡蠣湯方

柴胡四兩半夏（洗）二合龍骨一兩半人參一兩半大黃二兩牡蠣一兩半茯苓一兩半鉛丹一兩半桂枝一兩半生姜一兩半大棗（擘）二枚

右十一味，以水八升，煮取四升，內(nèi)大黃切如碁子，更煮一、二沸，去滓，溫服一升。

【方解】

是證也，為陰陽(yáng)錯(cuò)雜之邪；是方也，亦攻補(bǔ)錯(cuò)雜之藥。柴、桂解未盡之表邪，大黃攻已陷之里熱，人參、姜、棗補(bǔ)虛而和胃，茯苓、半夏利水而降逆，龍骨、牡蠣、鉛丹

之澀重，鎮(zhèn)驚收心而安神明，斯為以錯(cuò)雜之藥，而治錯(cuò)雜之病也。

□

汗家重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰痛，與禹余糧丸。

【按】

禹余糧丸為澀痢之藥，與此證不合。「與禹余糧丸」五字，衍文也。

【注】

汗家，謂平素好出汗之人也。重發(fā)汗，謂大發(fā)汗也。心主血，汗乃心之液，重發(fā)其汗，血液大傷，心失所恃，故神情恍惚，心志不寧也。液竭于下，宗筋失養(yǎng)，故小便已，陰莖疼也。

【集注】

方有執(zhí)曰：心主血而藏神，汗多則血虛而舍空，恍惚心亂者，以舍空神紛散也。陰，宗筋也。痛者，液竭而失其所榮養(yǎng)也。

程應(yīng)旄曰：心主血，汗者心之液，平素多汗之家，心虛血少可知。重發(fā)其汗，遂至心失所養(yǎng)，神恍惚而多忡憧之象，此之謂亂。小腸與心為表里，心液虛而小腸之水亦竭，故小便已而陰疼也。

□

衄家不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈緊急，目直視，不能眴，不得眠。

【注】

衄家者，該吐血而言也。謂凡衄血、吐血之人，陰氣暴亡，若再發(fā)其汗，汗出液竭，諸脈失養(yǎng)，則額角上陷，中之脈，為熱所灼，故緊且急也。目直視，目瞪不轉(zhuǎn)睛也。

不能眴，目睫不合也。亦皆由熱灼其脈，引縮使然。不得眠者，陽(yáng)氣不能行于陰也。

凡此所見(jiàn)之病，皆陽(yáng)盛陰微之危證，誰(shuí)謂衄家可輕發(fā)其汗耶！

【集注】

喻昌曰：目得血而能視，汗為血液，衄血之人清陽(yáng)之氣素傷，更發(fā)其汗，則額上必陷，乃上焦枯竭之應(yīng)也。諸脈皆屬于目筋，脈緊急，則目上瞪而不能合，目不合，則不得眠也。傷寒發(fā)煩目瞑者，必衄，宜麻黃湯發(fā)其汗。此言素常失血之人，戒發(fā)其汗，以重虛其虛故也。

□

亡血家不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒栗而振。

【注】

凡失血之后，血?dú)馕磸?fù)，為亡血虛家，皆不可發(fā)汗也。蓋失血之初，固屬陽(yáng)熱，然亡血之后，熱隨血去，熱固消矣，而氣隨血亡，陽(yáng)亦危矣。若再發(fā)汗，則陽(yáng)氣衰微，力不能支，故身寒噤栗，振振聳動(dòng)，所必然也。蓋發(fā)陰虛之汗，汗出則亡陰，即發(fā)暴吐衄血之汗也，故見(jiàn)不能眴、不得眠亡陰等病也。發(fā)陽(yáng)虛之汗，汗出則亡陽(yáng)，即發(fā)亡血虛家之汗也，故見(jiàn)寒栗而振，亡陽(yáng)等病也。

【集注】

方有執(zhí)曰：亡血陰已虛矣，發(fā)汗復(fù)亡其陽(yáng)，故寒栗而振也。

程應(yīng)旄曰：亡血陰虛，陽(yáng)已失根據(jù)，若發(fā)其汗，陽(yáng)從外脫，故寒栗而振，是為陰陽(yáng)兩竭。凡遇當(dāng)汗證，盒飯顧慮陰經(jīng)之榮血，有如此者。

魏荔彤曰：與其汗出亡陽(yáng)方救陽(yáng)，何如汗未出先救陰以維陽(yáng)，不令汗出亡陽(yáng)之為愈也。

□

咽喉干燥者，不可發(fā)汗。

【注】

咽喉干燥，津液不足也，更發(fā)其汗，則津液益枯，故戒。人雖有可汗之證，亦不可發(fā)汗也。

【集注】

方有執(zhí)曰：咽喉干燥，津液素虧，本于腎水不足，蓋少陰之脈循喉嚨也，發(fā)汗則津液愈亡。

程應(yīng)旄曰：凡遇可汗之證，必當(dāng)顧慮上焦之津液，又有如此者。

張璐曰：此條與咽中閉塞，似同實(shí)異。此戒發(fā)汗以?shī)Z陽(yáng)明之津，彼戒發(fā)汗以?shī)Z少陰之血也。

□

淋家不可發(fā)汗，發(fā)汗則便血。

【注】

淋家者，濕熱蓄于膀胱，水道澀痛之病也。若發(fā)其汗，濕隨汗去，熱必獨(dú)留，水府告匱，迫其本經(jīng)之血，從小便而出矣。

【集注】

程知曰：膀胱里熱則淋，更發(fā)其汗則膀胱愈燥，而小便血矣。

□

瘡家雖身疼痛，不可發(fā)汗，發(fā)汗則痙。

【注】

瘡家初起毒熱未成，法當(dāng)汗散。已經(jīng)潰后，血?dú)獗粋m有身痛應(yīng)汗表證，亦不可發(fā)汗?？趾钩鰳s衛(wèi)俞虛，外風(fēng)乘襲，即不受外風(fēng)，筋失液養(yǎng)，亦必致項(xiàng)強(qiáng)反張，而成痙病也。

【集注】

喻昌曰：身疼痛為寒傷榮之證，本當(dāng)發(fā)汗，瘡瘍之人，肌表素虛，榮血暗耗，更發(fā)其汗，則外風(fēng)襲虛，內(nèi)血不榮，必致頸項(xiàng)強(qiáng)，身反張而成痙。痙亦膀胱之病也。

□

太陽(yáng)傷寒者，加溫針必驚也。燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者，先灸核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂。

【注】

太陽(yáng)傷寒，加溫針必驚者，謂病傷寒之人，卒然加以溫針，其心畏而必驚也，非溫針之后，必生驚病也。燒針即溫針也，燒針取汗，亦是汗法，但針處宜當(dāng)避寒，若不謹(jǐn)慎，外被寒襲，火郁脈中，血不流行，必結(jié)腫核赤起矣。且溫針之火，發(fā)為赤核，又被寒侵，故不但不解，反召陰邪。蓋加針之時(shí)，心既被驚，所以腎陰乘心之虛，上凌心陽(yáng)而發(fā)奔豚也。奔豚者，腎陰邪也，其狀氣從少腹上沖于心也。先灸核上各一壯者，外去寒邪，繼與桂枝加桂湯。更加桂者，內(nèi)伐腎邪也。

桂枝加桂湯方

于桂枝湯方內(nèi)，更加桂二兩，成五兩，余根據(jù)桂枝湯法。

【集解】

徐彬曰：此乃太陽(yáng)風(fēng)邪，因燒針令汗，復(fù)感于寒，邪從太陽(yáng)之府膀胱襲入相合之腎藏，而作奔豚，故仍從太陽(yáng)之例，用桂枝全方。倍加桂者，以內(nèi)瀉陰氣，兼驅(qū)外邪也。

□

太陽(yáng)病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到經(jīng)不解，必圊血，名為火邪。

【注】

火熏，古劫汗法也，即今火炕溫覆取汗之法。太陽(yáng)病，以火熏之不得汗，其人必內(nèi)熱躁甚，陰液愈傷，陽(yáng)不得陰，無(wú)從化汗，故反致不解也。其火襲入陰中，傷其陰絡(luò)，迫血下行，故必圊血也。命名火邪，示人以當(dāng)治火邪，不必治圊血也。

【集注】

方有執(zhí)曰：躁，手足疾動(dòng)也；到，猶言反也，謂徒躁擾而反不得解也。汗為血之液，血得熱則行，火性大熱，既不得汗，則血必橫溢，所以必圊血也。

程應(yīng)旄曰：太陽(yáng)病以火熏之，取汗竟不得汗，其液之素少可知，蓋陽(yáng)不得陰，則無(wú)從化汗也。陰虛被火，熱無(wú)從出，故其人躁擾不寧也。

□

脈浮熱甚，反灸之，此為實(shí)，實(shí)以虛治，因火而動(dòng)，故咽燥而吐血。

【注】

脈浮熱甚，實(shí)熱在表也，無(wú)灸之之理，而反灸之，此為實(shí)，實(shí)謂其誤以實(shí)為虛也。故熱因火動(dòng)，其勢(shì)炎炎，致咽燥而吐血必矣。蓋上條火傷陰分，迫血下行，故令圊血；此條火傷陽(yáng)分，迫血上行，故吐血也。

【集注】

程應(yīng)旄曰：表實(shí)有熱，誤認(rèn)虛寒，而用灸法，熱無(wú)從泄，因火而動(dòng)，自然內(nèi)攻。邪束于外，火攻于內(nèi)，肺金被傷，故咽燥而吐血。

汪琥曰：表有風(fēng)熱而反灸，是以實(shí)作虛治也。

□

微數(shù)之脈，甚不可灸，因火為邪，則為煩逆，追虛逐實(shí)，血散脈中，火氣雖微，內(nèi)攻有力，焦骨傷筋，血難復(fù)也。

【注】

微數(shù)之脈，乃陰虛血少之診，斷不可灸，若誤灸之，艾火內(nèi)攻，為煩為逆。煩者，陰為陽(yáng)擾也。逆者，追虛逐實(shí)也。陰本虛，而加以火則愈虛，是為追虛；陽(yáng)本實(shí)，而加以火則愈實(shí)，是為逐實(shí)。然血已耗散，脈中艾火之氣雖微，而內(nèi)攻有力矣。故致焦骨傷筋，血難復(fù)也。

【集注】

喻昌曰：脈微而數(shù)，陰虛多熱之征也，此而灸之，則虛者愈虛，熱者愈熱，不致傷殘不止矣。

程應(yīng)旄曰：若血少陰虛之人，脈見(jiàn)微數(shù)，尤不可灸，以血主濡之，主潤(rùn)筋骨也。若失其所濡，則火之所至，其骨必焦，其筋必?fù)p，內(nèi)傷其陰，未有不流散于經(jīng)脈者也。

□

榮氣微者，加燒針，則血留不行，更發(fā)熱而躁煩也。

【注】

榮氣微者，榮血虛微也。榮血既已虛微，若誤加燒針，則榮血涸留而無(wú)所行也。豈止焦骨傷筋而已哉！所以更發(fā)熱而躁煩也。

【集注】

程知曰：言榮微忌燒針也。陰虛則內(nèi)熱，若加燒針以助陽(yáng)，則兩熱相合，而榮血不行，必更外發(fā)熱而內(nèi)煩躁也。

唐不巖曰：其始也雖微流，燒針以逼之也：其既也留而不行，燒針以竭之也。

張璐曰：火為陽(yáng)邪，必傷陰血，治此者，當(dāng)以救陰為主。

□

脈浮，宜以汗解，用火灸之，邪無(wú)從出，因火而盛，病從腰以下，必重而痹，名火逆也。

【注】

脈浮表邪，宜以汗解，誤用火灸，傷其血液，不能作汗，反令表邪無(wú)所從出，以致邪因火盛，外不焦骨傷筋，內(nèi)不吐衄、圊血，而病腰以下重痹者，必其人素有濕邪在下，故從濕化也。重者、著也，重著不移也。然不以痹名者，以非風(fēng)寒濕之痹，乃因火逆不相交通，故名火逆也。

【集注】

方有執(zhí)曰：痹，濕病也。因火逆治火邪夾陽(yáng)邪而上逆，陽(yáng)不下通，陰不用事，化不行而水不得泄，故濕著下體而重痹也。

程應(yīng)旄曰：脈浮在表，汗解為宜矣。因火灸之，不能得汗，則邪無(wú)出路，因火而盛，即不焦骨傷筋，而火阻其邪，陰氣漸竭，下焦乃榮血所治，榮氣竭而不運(yùn)，必重□而為痹，名曰火逆。示人欲治其痹，宜先治其火也。

□

形作傷寒，其脈不弦緊而弱，弱者必渴，被火者必□語(yǔ)，弱者，發(fā)熱脈浮，解之當(dāng)汗出愈。

【按】

三「弱」字，當(dāng)俱是「數(shù)」字，若是「弱」字，熱從何有？不但文義不屬，且論中并無(wú)此說(shuō)。

【注】

形作傷寒者，言其病形作傷寒之狀也。但其脈不弦緊而數(shù)，數(shù)者熱也。脈浮數(shù)熱在表，太陽(yáng)證也；沉數(shù)熱在里，陽(yáng)明證也。數(shù)脈為熱，熱入陽(yáng)明，故必口渴。若被火劫，其熱更甚，故必□語(yǔ)。脈數(shù)之病，雖皆發(fā)熱，然其施治不無(wú)別焉。若脈浮數(shù)，發(fā)熱，解之當(dāng)以汗，汗出可愈，宜大青龍湯。脈沉數(shù)發(fā)熱，解之當(dāng)以下，下之可愈，宜調(diào)胃承氣湯。若脈數(shù)無(wú)表里證，惟發(fā)熱而渴□語(yǔ)者，不可汗下，宜白虎湯、黃連解毒湯，清之可也。

□

傷寒脈浮，醫(yī)以火逼劫之，亡陽(yáng)，必驚狂，起臥不安者，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之。

【注】

傷寒脈浮，醫(yī)不用麻、桂之藥，而以火劫取汗，汗過(guò)亡陽(yáng)，故見(jiàn)驚狂，起臥不安之證，蓋由火劫之誤，熱氣從心，且大脫津液，神明失倚也。然不用附子四逆輩者，以其為火劫亡陽(yáng)也。宜以桂枝湯去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之。去芍藥者，恐其陰性遲滯，兼制桂枝不能迅走其外，反失救急之旨。況既加龍、蠣之固脫，亦不須芍藥之酸收也。蜀漆氣寒味苦，寒能勝熱，苦能降逆，火邪錯(cuò)逆，在所必需也。

【集注】

喻昌曰：篇中誤服大青龍湯，厥逆，筋惕肉□，而亡陽(yáng)者，乃汗多所致，故用真武湯

救之。此以火迫劫而亡陽(yáng)者，乃方寸元陽(yáng)之神，被火迫劫而飛騰散亂，故驚狂起臥不安。有如此者，少緩須臾，神丹莫挽矣，故以此湯救之。蓋陽(yáng)神散亂，當(dāng)求之于陽(yáng)，桂枝湯陽(yáng)藥也，然必去芍藥之陰斂，始得疾趨以達(dá)于陽(yáng)位。更加蜀漆者，緣蜀漆之性最急，又加龍骨、牡蠣，有形之骨屬，為之舟楫，以載神而返其宅也。

桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯方

桂枝三兩甘草（炙）二兩生姜（切）三兩牡蠣（熬）五兩龍骨四兩大棗（擘）十二枚蜀漆（洗去腳）三兩

右為末，以水一斗二升，先煮蜀漆，減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服。

□

火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。

【注】

火逆者，謂凡火劫取汗致逆者也。此火逆因火針也。燒針劫汗，而復(fù)下之，火逆之邪，雖因下減，而煩躁一證獨(dú)不除者，蓋因汗下，大傷津液而然也。故用桂枝、甘草以救表，龍骨、牡蠣以固中，不治煩躁而煩躁自愈也。

【集注】

喻昌曰：此證誤而又誤，雖無(wú)驚狂等變，然煩躁則外邪未盡之候，亦真陽(yáng)欲亡之機(jī)也。

程應(yīng)旄曰，火逆下之，里氣虛矣，不治其虛，更加燒針，自致亡陽(yáng)。但見(jiàn)煩躁證，而不盡如前條之驚狂起臥不安者，由熱勢(shì)之緩急有殊，故前方之加減稍異，總不容煩躁之以假亂真也。

桂枝甘草龍骨牡蠣湯方

桂枝一兩甘草（炙）二兩龍骨二兩牡蠣（熬）二兩

右四味，為末，以水五升，煮取二升半，去滓，溫服八合，日三服。

【集解】

汪琥曰：此方即桂枝去芍藥，加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯，制小其劑而用之也?；鹦捌葍?nèi)，則生煩躁，雖煩躁似帶表邪，不宜散以桂枝之辛熱，而火逆既經(jīng)下之，則陰血受傷，較之救逆湯，似當(dāng)增芍藥也。

音切灼音酌摸未各切痿烏魁切唾湯臥切炊音吹□音訐眴與旬同