風濕性心臟病

　　風濕熱急性發(fā)作階段常表現(xiàn)為急性風濕性心臟炎、關節(jié)炎、伴有發(fā)熱．毒血癥、皮疹．皮下小結(jié)、舞蹈病等癥狀，其中心臟損害危害最大，急性發(fā)作或反復發(fā)作后可遺留輕重不等的辦膜病變，形成慢性風濕性心臟病，簡稱風心?。?． ．

　　急性風濕性心臟炎發(fā)作時全身發(fā)熱，汗出熱不退凈，關節(jié)腫脹、局部皮膚發(fā)熱，不可觸摸，中醫(yī)稱之為。熱痹?；颍詿帷?，認為系重犯風寒濕及熱邪，且侵犯，留滯在關節(jié)經(jīng)絡所致。當時已認識到關節(jié)腫痛可導致內(nèi)臟病變，《內(nèi)經(jīng)。痹論》說：。諸痹不已亦益內(nèi)也”，益內(nèi)．就是指痹病傳入五臟六腑，其中常見的表現(xiàn)是：。脈痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于心。．內(nèi)舍于心就是心痹，其病情描寫與風濕性心臟病有不少相似之處，如：。心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐”．由于血運不暢而出現(xiàn)胸悶、腹脹、氣短、突發(fā)性。氣喘。，心中恐慌，這些癥狀是心臟炎或風心病出現(xiàn)心力衰竭時極常見的病狀．
　　風濕熱第一次急性發(fā)作多見于5—15歲的幾童和少年，而慢性風濕性心臟病以20----40歲的青壯年最多見．隱潛地侵犯心臟辦膜的患者缺乏典型的風濕熱病史，也無心臟炎的病史，這已是目前風濕性心臟病的重要發(fā)病形式．慢性風濕性心臟病形成以后，中醫(yī)歸屬于心悸．怔忡、水腫、吐血等范疇討論。清代唐容川《血亂淪》討論吐血由“沖氣上逆。所致者，具有。頸脈動，面赤色。、。乳下動脈辟辟彈指，頸上動脈現(xiàn)出皮膚”、。小便難而昏冒”，所描述的病情與風濕性心臟病肺郁血很相似，唐氏判斷其病機是。陰盛格陽而陽氣飛越。，已將風心面容。貓喘、頸部動脈的異常搏動和怒張．水腫、休克、吐血聯(lián)系在一起討論，對風心病已有較深刻的認識．
　　　?。?span id="rjlph3d" class=STYLE2>臨床表現(xiàn)］
　　慢性風濕性心臟病臨床表現(xiàn)差異極大，未出現(xiàn)心衰時無明顯自覺癥狀，只是兩顴可見紫紅色、口唇輕度發(fā)紺，胸骨左緣隨心臟搏動而抬舉性沖動，中醫(yī)稱為。心下筑筑而動”，。其動莊衣”。本病開始時體力活動也不明顯受限，只是在劇烈運動，如跑步、搬運重物時體力遜于同齡人。有些患者這樣穩(wěn)定的情況可持續(xù)數(shù)年、十余年，甚至更長時間．
　　隨著病情的發(fā)展而出現(xiàn)心悸、怔忡(不自主地。不停頓地，持久地心慌、心中悸動)．氣短、氣促，勞累以后呼吸困難，嚴重時夜間12點一2點左右會出現(xiàn)不能平臥，需端坐或半臥于床上半小時或1小時后才能平臥．咳嗽以干咳為主，咳血，可痰中；粗血絲或大口咯吐鮮紅色血液。右脅肋部位脹痛、頸部靜脈突出、青紫色或頸動脈明顯搏動．病情進一步發(fā)展出現(xiàn)下肢水腫或全身水腫、腹水、胸水等。
　　風心病常累及肺部感染，支氣管感染而發(fā)熱、咳嗽加劇、痰多粘稠或痰黃而腥，這時呼吸困難更嚴重。如并發(fā)心內(nèi)膜感染，高熱難以控制．全身情況急劇惡化，病情極其危重。
　　風心病可以出現(xiàn)心律紊亂，多見心房纖維震顫，脈律特別亂，稱為脈結(jié)代．風心病栓予脫落發(fā)生腦栓塞，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛．神志昏迷、半身不遂．屬中醫(yī)中風的范疇． ．
　　慢性風濕性心臟病病程長．在十多年或凡十年的發(fā)病過程中經(jīng)常反復出現(xiàn)風濕熱活動．發(fā)熱、關節(jié)腫痛，皮疹，心臟炎多次發(fā)作，使病情逐漸加重。
　　　　[診斷要點]
　?、儆酗L濕熱病史，急性發(fā)作時出現(xiàn)風濕性心臟炎或曾出現(xiàn)過皮下小結(jié)及環(huán)形紅斑者。
　?、诙廪k狹窄患者初起可無盛狀，左心房功能不全時出現(xiàn)呼吸困難，顴唇紅紫、咯血，咳嗽或端坐呼吸．右心室功能不全出現(xiàn)全身水腫．二尖辦狹窄的體征主要是心尖區(qū)聞及舒張期轟隆樣雜音、肝腫大、壓痛，頸靜脈怒張等．
　?、鄱廪k關閉不全輕者也無癥狀，但是，一旦出現(xiàn)疲倦乏力、心悸、呼吸困難等癥狀，病情就較嚴重，發(fā)展也較快．二尖辦關閉不全的主要體征是心尖區(qū)聞及粗糙的、高音調(diào)的．全收縮期II級以上吹風樣雜音．該雜音不隨體位改變而消失．
　　④如在主動脈辦區(qū)(或主動脈辦第二聽診區(qū))聞及病理性雜音則診斷為聯(lián)合辦膜?。?BR>　　 ⑤X線、心電圖提示左心房增大或／及右心室增大，最后發(fā)展為左、右心室均增大．
　　　　[病機分析]
　　風濕活動形成心臟辦膜病變，辦膜病變使循環(huán)受障礙而出現(xiàn)心力衰竭，且?guī)聿l(fā)癥，是本病的特點。中醫(yī)根據(jù)其全過程認識本病的病機，重視風寒濕熱之邪入侵、機體正氣之盛袞，瘀血凝聚之程度。
　　風心病早期，風寒濕熱之邪自外向內(nèi)侵犯肌腠、筋脈、骨節(jié)，風寒病邪漸漸熱化．終以濕熱為主要特征，癥見發(fā)熱汗出、咽痛咽紅或乳蛾腫痛，皮膚紅斑，結(jié)節(jié)，關節(jié)紅腫發(fā)熱酸痛，心悸，心慌，汗出而氣短，此時以實邪為主．風心病后期，風濕反復活動，濕熱留戀而傷陰耗液．癥見低熱不退、夜間汗多、關節(jié)酸痛。顴紅唇紫、 口干舌燥、心慌胸悶、悸無寧日．此時以虛熱為主。
　　辦膜病變形成以后，氣血流行不順暢．影響宗氣對血脈的鼓動．最早見癥是心氣虛，心氣不足不能鼓舞營血，心血耗損不能濡養(yǎng)周身，宗氣外泄不能貫注心脈．故常見心悸、心慌、自汗廣短氣．平素癥狀不明顯而勞累或運動則癥狀明顯加重。心氣虛還可見到容易疲倦、四肢無力，喜嘆長氣．時欲深呼吸以緩氣之不足，進一步發(fā)展心臟功能代償不全，則心氣虛發(fā)展為心陽虛，其特征為心悸無寧日，且感心中空虛感，時有自汗，脈細微弱，甚則脈來結(jié)代，面包咣而虛浮，膀胱氣化不利而尿少浮腫，陽氣不足則形寒怯冷、氣短喘息，嚴重者腫滿喘咳，痰聲漉漉，以至水氣凌心，心陽衰微，陰寒彌漫．呈陰盛格陽之兆；面顴紅赤，唇紅或鼻、口、齒內(nèi)流血或滲血，心悸如脫，氣短不續(xù)，時欲大便、肛門下墜，難以自控，四肢不溫，小便不通，全身水腫．此時已為危重之象。
　　風心病多見瘀血見證，如顴赤顴紫，唇紫胸悶胸痛，脅下痞塊，舌質(zhì)暗或暗紫，舌下小血管紫暗、扭曲、擴張、有瘀點、口燥，但欲嗽水不欲飲，甚至咯血。風心病瘀血形成是由于風濕熱外邪與血相搏，濕熱不化，瘀血內(nèi)結(jié)，內(nèi)傷是由于氣虛陽虛．心血不能鼓動而瘀血內(nèi)停．陽氣衰竭則瘀與水結(jié)，故腹脹、水腫、脅下痞塊、頸脈曲張并存，水氣凌心故心悸、紫紺、不能平臥。瘀也可與痰相結(jié)故喘咳而嘔，呼吸困難。 ．
　　風心病發(fā)病過程中也常涉及肺．脾、腎之不足．肺氣虛弱易感外邪，反復發(fā)作加重病情，風心病水腫起病緩慢，按之凹陷，一般從下肢開始向上發(fā)展，屬陰水范疇，與脾腎陽虛密切有關．
　　心氣虛、宗氣外泄故陰血化生受礙，病久傷陰，濕熱傷陰、心陰虛、心血虛在臨床上極為常見，尤其氣陰兩虛者多見。綜上所述，風寒濕熱之邪為本病外襲入內(nèi)之邪，而瘀血、水氣、痰濁為本病內(nèi)生之邪，心氣虛、心陽虛為本病體質(zhì)之根本，而肺、脾、腎不足也影響著疾病的發(fā)生發(fā)展。
　　　　[辨證論治]　使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對所選的藥方進行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效。

　　慢性風濕性心臟病未出現(xiàn)心力衰竭，又無風濕活動，一般不需要內(nèi)科治療。患者感到疲乏，心悸、活動或勞累時氣短氣促，按氣虛或氣陰兩虛，給予歸脾丸或生脈飲，調(diào)理體質(zhì)．
　　風心病治療的重點是心力衰竭，臨床上常見類型，取其藥方結(jié)合病人的病情、體質(zhì)辯證地使用。1．肺腎兩虛　　　
　　主要癥狀為氣促，短氣、動則加劇，稍受風寒便咳嗽、咯痰。痰量不多，或干咳，病情加重則不能平臥，需高枕而臥或夜間突發(fā)氣促，端坐于床上，苔薄白或薄黃，脈細數(shù)。本型多見于二尖辦狹窄出現(xiàn)左心房輕度或中度功能不全，治療原則；肅降肺氣，補腎納氣．選用葶藶大棗瀉肺湯為主方．其中葶藶子必須選用北葶藶子，微炒、搗碎后包煎。現(xiàn)代藥理證實北葶藶子的醇提取物有強心、利尿作用，該提取物的強心作用與毛地黃類藥物不同，毒性小，副作用也不明顯．用量增大強心作用也增大，臨床使用時可達30—60克(包煎)。若患者短氣、氣促為主者加用具有補氣納氣作用的參蛤散(人參、蛤蚧)，痰量較多寸加用蘇子降氣湯加強化痰、肅降肺氣之功效。若合并肺部感染、支氣管炎，出現(xiàn)惡寒、咳喘癥狀加重，痰多色白、質(zhì)清稀，宜溫肺化飲，常用小青龍湯山口減；若咳吐粘稠黃痰、咯痰不爽或發(fā)熱、咽痛，苔薄黃或黃膩，此為痰熱阻肺，改用清氣化痰湯(半夏、杏仁、黃芩、陳皮、枳實、瓜萎仁．膽南星．茯苓)加魚腥草、銀花，蒲公英、連翹等清肺滌痰的藥物。
　　　　2．心腎陽虛
　　主要癥狀為心悸怔忡較明顯，心中有空虛感，或心悸如脫，或左乳下筑筑而功，形寒怯冷．面蒼虛浮，兩顴紅紫，氣短不續(xù)似喘息之狀，腹脹四肢不溫，自汗尿少，浮腫．嚴重者全身浮腫。本型是風心病心力衰竭的主要臨床類型，由心氣虛、肺腎兩虛進一步發(fā)展而成，治療原則為溫陽利水．常用真武湯。苓桂術甘湯加利尿藥物，如木通、澤瀉、半夏、車前子、豬苓、五加皮等，其中，附片用量宜10~30克，桂枝6一15克，五加皮30克左右。根據(jù)病情，必要時還可以適當加大劑量?；颊邭舛獭獯游逦蹲?、細辛；心悸加龜板、鱉甲、靈磁石、朱茯苓；腹脹加檳榔或大腹皮、廣木香：汗多加龍骨．牡蠣。心腎陽虛型患者服紅參有較好的臨床效果，每日3--10丸為宜．

　　　　3．血瘀水阻
　　主要癥狀為口唇紫紺．兩顴暗紅．脅下痞塊、頸脈曲張、爪甲青紫、胸悶胸痛或脘腹脹痛，心悸、氣短、下肢浮腫、舌質(zhì)紫暗或青紫，舌下小血管紫暗、扭曲。擴張．有瘀點、口燥、但欲嗽水不欲飲、脈細或澀。本型多見于風心病后期，是風心病心力衰竭、心腎陽虛的基礎上，表現(xiàn)為瘀血與水腫同時并存，或以瘀血癥狀為主要表現(xiàn)的類型。治療原則：補氣行瘀化水，常選血府逐瘀湯．急救回陽湯、下瘀血湯，加入補氣活血藥黃芪．丹參，效果可提高。
　　　　4．陽氣虛脫
　　主要癥狀為劇烈氣促。端坐呼吸，煩躁不安．極度焦慮，面色灰白，口唇紫紺，皮膚濕冷、大量出汗、心悸、脈細數(shù)欲脫，咯吐大量白色或粉紅色泡沫痰或咯血、兩肺呼嚕聲如煮粥，患者訴說明顯瀕死感，肺氣難以接續(xù)，肛門下墜欲大便，無法控制．本型是．臨床上的危急重癥，常見于風心病高度二尖辦狹窄，或二尖辦狹窄病人由于劇烈體力活動、情緒激動．感染、妊娠或分娩，心房顫動或其它異位性心動過速而誘發(fā)．
　　本型應立即搶救，患者應半臥位，兩腿下垂，高流量給氧，靜脈推注利尿劑、支氣管解痙藥、強心藥，以及應用激素、嗎啡等．我國經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合研究已生產(chǎn)出供靜脈注射的中藥制劑一一黃花夾竹桃甙，商品名稱：強心靈、黃夾甙，可代替西地蘭或毒毛旋花子甙K，且副作用較小。黃花夾竹桃甙注射劑每支1毫升，0。25毫克，以25"-~50%葡萄糖液20毫升稀釋后緩慢注入，時間不應少于5分鐘，靜注后可迅速減慢心率，改善氣促、心悸和瀕死感。如注射后癥狀改善不明顯，于2—6小時再加用0．25毫克或0．125毫克， 24小時內(nèi)不可超過0．75毫克．
　　中醫(yī)中藥治療陽氣虛脫型常采用人參注射液或參附注射液4—20毫升，用葡萄糖液20毫升稀釋后靜脈推注?；騾⒏烬埬禍?人參、附片、龍骨、牡蠣)煎劑口服．
　　風濕性心臟病心力衰竭也經(jīng)常應用抗心衰的中藥制劑進行治療，、常用有以下幾種：夾竹桃：夾竹桃，別名柿葉桃，其葉狹長似竹葉．花似桃花，有紅花夾竹桃，黃花夾竹桃之別．夾竹桃葉片采不老不嫩的紅花夾竹桃綠葉，洗凈曬干，磨成細粉過篩．稱量裝膠囊或加賦形劑壓片，每片0．05克或0 l克，備用夾竹桃葉片與毛地黃葉片使用方法相同。根據(jù)患者心力衰竭的程度、體重以及心肌狀態(tài)觀察。夾竹桃化．的個體用量，一般成人夾竹桃化的用量是0．2"--'0．5克。由于個體差異較大，夾竹桃化所需劑量應在2—3天內(nèi)分次給予，即第一天給藥2---'3次，每次0．1克．根據(jù)心率減慢及全身情況再決定第二天的給藥方案，待夾竹桃化出現(xiàn)療效以后改用維持量，一般為0．05~-0。1 克，持續(xù)給藥直至心力衰竭完全控制后數(shù)天作試驗性停藥，若停藥后又出現(xiàn)心力衰竭可繼續(xù)使用。長沙市第一人民醫(yī)院曾使用紅花夾竹桃葉片治療各種心力衰竭400．0例，總有效率88％，死亡率9．195．優(yōu)于地高辛組，且毒副作用也小于地高辛，該藥VI服后9—24小時出現(xiàn)療效，氣促好轉(zhuǎn)，心率減慢，開始利尿消腫．有效病例平均控制心衰為8．9天。
　　紅花夾竹桃葉片對于風濕性心臟病效果比較好，以二尖辦閉鎖不全或主動脈辦閉鎖不全兼狹窄療效好．而顯著二尖辦狹窄出現(xiàn)肺水腫者療效不理想。紅花夾竹桃葉片配合利尿藥可提高療效．
　　紅花夾竹桃葉片有毒．中毒癥狀：腹瀉．惡心，嘔吐、心律紊亂．以室性早搏、房性早搏多見，可呈二聯(lián)律，三聯(lián)律、其次為傳導阻滯．出現(xiàn)中毒癥狀應立即停藥，給予氯化鉀治療．一般在當天或翌日中毒癥狀可消失．紅花夾竹桃葉片在治療劑量內(nèi)對肝腎無副作用．黃花夾竹桃甙注射劑適用于急性肺水腫，片劑適用于慢性心力衰竭，每片0．25毫克，使用方法與地高辛相同，有二種用法，即黃夾甙飽和量投與法：常用每日三次，每次0。25毫克，二天后根據(jù)病情調(diào)節(jié)劑量，該藥飽和量尚無確切臨床資料，故每次給藥都應嚴密觀察心率及臨床反應，如已起效則給予維持量．一般為每日0．25~0．5毫克，飽和量投與法效果出現(xiàn)比較快，適用于中、重度心力衰竭，缺點是容易出現(xiàn)黃夾甙中毒，中毒癥狀與紅花夾竹桃葉片相似．另一用法稱黃夾甙無負荷投與法，即每日一次，每次0．25毫克，最高療效出現(xiàn)于用藥7一lO天，由于療效出現(xiàn)較慢，適用于輕、中度心力衰竭，但使用安全。 ‘
　　萬年青：萬年青為百合科常綠多年生植物．葉呈披針形．長約30公分，根莖為不整塊狀，古多數(shù)須根，根莖與葉均可治療風心病心力衰竭。鮮品每日15—20克，千品每日10克，煎水口服，灌腸劑量可加倍．萬年青內(nèi)含強心甙．作用機制。．毒性與毛地黃相似，株洲市中醫(yī)院，湖北建始縣人民醫(yī)院使用萬年青治療風心病心力衰竭．有效者達96嚦，對于使用毛地黃類藥物效果不滿意者改用萬年青也能控制心力衰竭。
　　北五加皮：北五加皮全株提取北五加皮粗甙，其主要成份為杠柳毒甙，片劑，每片20毫克。北五加皮粗甙具有增加心肌收縮力和減慢心率的作用，副作用為惡心、嘔吐、腹瀉，大量使用出現(xiàn)心動過緩。治療風濕性心臟病心力衰竭的用量為：每日3--4次，每次20毫克．用藥三天后改維持量，每日20一40毫克．在分型論治中使用的人參、附片、桂枝、
　　葶藶子，細辛、麻黃、桃仁等藥物的提取物都具有治療心力衰竭的效果．
　　針灸配合強心利尿藥物進行治療，對抗心衰，增加食欲、睡眠好轉(zhuǎn)均有明顯效果，對風濕痛也有鎮(zhèn)痛作用，常用穴位：內(nèi)關、間使、少府，郄門、曲澤。針對性治療選穴：抗風濕選足三里，解溪，昆侖；腹脹選中極，歸來，氣海、天摳；尿二L>浮腫選太沖，水分，水泉、飛揚；咳喘選肺俞、合谷等．
　　 風濕性心臟病可反復出現(xiàn)風濕活動，發(fā)熱，關節(jié)腫痛，咽痛、皮膚紅斑，宜用祛風化濕，清熱寧心為法，藥用銀花、連翹、防己。防風、桑枝，秦艽、苡仁、大豆卷、茯神、當歸、赤芍(潘文奎方)．抗鏈球菌。。．增高者，使用蠶砂、忍冬藤、防風，苡仁、黃芪、秦艽、川芎、雞血藤等藥物治療．用藥14天后開始下降(丁樹根經(jīng)驗方)。關節(jié)腫痛明顯者大多使用蒼術白虎湯(蒼術，石膏，知母、粳米，甘草)、宣痹湯(木防己、杏仁、蠶砂、連翹、梔仁、半夏、滑石、苡仁、赤小豆)．上中下通用痛風方(龍膽草、防己、黃柏、蒼術，靈仙，羌活，白芷，川芎，桂枝，南星．桃仁、紅花，神曲。牛膝)．
　　風心病合并房顫出現(xiàn)率很高，慢性辦膜病病人約30~40 %合并房顫，晚期二尖辦狹窄者發(fā)病者更多，房顫發(fā)生后，可使心搏量降低，冠狀循環(huán)和腦部血供減少．導致心衰、休克、昏厥．心絞痛發(fā)作以及心房內(nèi)血栓形成，部份血栓脫落．引起體循環(huán)動脈栓塞、腦栓塞等．風心病房顫發(fā)生后在一年半以內(nèi)仍可考慮復律治療，西醫(yī)治療采用同步直流電或奎尼丁轉(zhuǎn)律?？岫《荆弊饔幂^大，較危險．中西醫(yī)結(jié)合治療風心病房顫轉(zhuǎn)律具有減少奎尼丁刑量以及鞏固療效的作用．常用補氣活血法治療，如：人參、黃芪、麥冬、當歸、川I芎、白芍、丹參、桃仁(席時華經(jīng)驗)；。轉(zhuǎn)律湯”。紅參、太子參、茯苓，丹參、苦參、炙甘草(王德玉經(jīng)驗)．
　　風濕性心臟病合并亞急性感染性心內(nèi)膜炎大多見于辦膜病的早期，以成人占絕大多數(shù)，發(fā)病率約6一109qb，多見于二尖辦關閉不全或聯(lián)合辦膜病之患者．西醫(yī)主要采取大劑量青霉素靜脈滴注或聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，菌培養(yǎng)后抑菌試驗敏感的抗菌藥物．由于本病臨床表現(xiàn)極為復雜，常見發(fā)熱、心悸、神疲、面色萎黃或蒼白無華，關節(jié)痛，腹脹、脅痛、納呆、腰痛、水腫、唇紺舌紫甚至突然昏仆．不省人事．半身偏癱，口眼喁斜等．尤以高熱不退，全身衰弱為主要臨床特點，證屬正氣虛衰，外邪乘虛而入，致津液耗傷，熱入營血．發(fā)熱為主者按衛(wèi)氣營血辨證，涼營解毒．活血化瘀為主，在大劑清瘟敗毒飲內(nèi)加入祛瘀之品，藥如：犀角、生地。丹皮，赤芍、玄參，
石膏．知母、甘草，黃連、黃芩、梔子、連翹、桔梗，竹葉心、紅花，茅根、茜草等。發(fā)熱控制以后應扶正祛邪為主，扶正以補心脾．益氣血為主，予黃芪，當歸。白術、太子參．桂枝，白芍等．祛邪應根據(jù)病情決定．化濕。清熱、祛風，化瘀，豁痰．靈活掌握，祛邪藥物用量宜大。
　　風心病并發(fā)腦栓塞大多數(shù)發(fā)生于亞急性感染性心內(nèi)膜炎或心房纖維震顫的病人，治療可參考。急性腦血管疾病。．