焦樹德方劑心得十講9

學(xué)中醫(yī)書館 2013-01-06

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蒿芩清膽湯
青蒿5～6克、淡竹葉9克、制半夏4.5克、赤茯苓9克、黃芩4.5～9克、枳殼4.5克、陳皮4.5克、碧玉散9克（布包煎），附注：碧玉散為滑石、甘草、青黛三藥制成的散劑，藥店中有成品。
本方主治少陽(yáng)膽經(jīng)濕熱郁阻，三焦氣機(jī)不暢而見(jiàn)寒熱如瘧，熱重寒輕，胸悶嘔惡，口苦吐酸，胸脅脹疼，舌紅苔白膩，由于木郁犯土，胃中痰濁不化，土壅木郁，膽氣疏泄不利，故脈見(jiàn)右手滑數(shù)，左手弦數(shù)，或見(jiàn)濡數(shù)之象。
方中用青蒿苦寒芳香入少陽(yáng)經(jīng)以清透邪熱，黃芩苦寒清泄少陽(yáng)郁火，二藥清泄之中寓有芳化，共為主藥。竹茹輕清化痰，除煩止嘔，陳皮、半夏理氣化濕，和胃降濁，赤茯苓利水化濕，共為輔藥。枳殼理氣寬胸，消悶除脹，為佐藥。碧玉散清熱利濕，引膽熱下行，為使藥。諸藥相合俱有清膽、利濕、和胃、暢三焦的作用，故對(duì)感受暑濕時(shí)邪，寒熱交作，寒輕熱重者，也常用此方治療。方中各藥的用量，可根據(jù)地區(qū)和人的體質(zhì)等適當(dāng)加重。要深入領(lǐng)悟組方精神隨證運(yùn)用，不可拘泥死板。
嘔酸多者，可加左金丸；濕重者，可加草果、蔻仁；全身肌肉酸困痛楚者，可加生苡仁、桑枝、絡(luò)石藤、蠶砂等；兼發(fā)陽(yáng)黃者，可加茵陳、梔子、黃柏、車前子，去陳皮、半夏；胃熱脹滿者，可加厚樸、黃連。
我曾用此方隨證加減，治療女青年原因不明的低燒。癥見(jiàn)胸脘悶脹，脅肋不適，先冷后熱，冷少熱多，心煩，食欲不振，低熱多發(fā)生在14～23時(shí)，后半夜?jié)u漸消退，但次日仍作，久久難愈。舌苔白，脈象細(xì)數(shù)等。我常用的藥方如下：青蒿15～30克，黃芩10克，銀柴胡9～12克，竹茹6～9克，枳殼10克，陳皮9克，半夏6～9克（口渴者不用），地骨皮9～12克，生白芍9克，丹皮10克，秦艽12～18克，茯苓12克，香附9克，青黛6克（布包），水煎服，每日1劑，連服15劑左右，如有效，再服15劑。有的服兩月左右而愈。
近些年來(lái)，對(duì)西醫(yī)診斷的急慢性膽囊炎、急慢性肝炎、慢性胰腺炎、胃炎等病患者，如出現(xiàn)膽經(jīng)濕熱郁而不化證候者，也用本方加減治療。
本方與小柴胡湯比較：本方主治濕熱郁膽，三焦氣機(jī)不暢，寒熱如瘧，熱多寒少之證，主要作用是清膽、化濕、和胃；小柴胡湯則主治傷寒邪入少陽(yáng)半表半里，寒熱往來(lái)，胸脅苦滿，嘔惡不食，耳聾目眩，主要作用是和解表里，爕理樞機(jī)。本方多用于暑濕溫?zé)岵。〔窈鷾嘤糜趥訇?yáng)病。本方清芬透達(dá)、辟穢化濕之力勝于小柴胡湯，小柴胡湯和解少陽(yáng)、疏達(dá)腠理、達(dá)邪外出之力優(yōu)于本方。本方長(zhǎng)于化濕、清熱而以祛邪為主。小柴胡湯和解達(dá)邪之中兼有扶助正氣之功。本方與達(dá)原飲比較：達(dá)原飲主治瘟疫或瘧邪初入膜原，穢濁濕痰，遏阻于中，癥見(jiàn)憎寒壯熱，或一日二、三次或一日一次，發(fā)作無(wú)定時(shí)，頭痛煩躁，胸悶嘔惡，漸成只發(fā)熱不憎寒，或傍晚熱甚，舌質(zhì)紅，舌苔白厚如積粉者。本方則主治少陽(yáng)濕熱，三焦失暢，胃有痰濁，癥見(jiàn)寒熱如瘧，熱重寒輕，舌苔雖白，但不是白厚如積粉。達(dá)原飲功在芳香辟穢，除濕化濁，開達(dá)膜原，破結(jié)清熱。本方功在清芳透絡(luò)，化濕祛痰，清膽和胃。二方雖均有芳香避穢、化濕濁之效，但重點(diǎn)各有區(qū)別，用時(shí)要詳審。
若寒熱往來(lái)，寒重于熱，兼有正氣虛不能抗邪外達(dá)者，不可用本方。

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五積散
白芷、川芎、甘草、茯苓、當(dāng)歸、肉桂、白芍、半夏各90克、橘皮、枳殼、麻黃各180克、蒼術(shù)720克、干姜120克、桔梗360克、厚樸120克上藥并為粗末，每服9克，加生姜3片，水煎服。
本方主治寒濕為病。功能解表散寒，溫中消積。用于治療外感風(fēng)寒，內(nèi)傷生冷或素有寒、食、氣、血、痰五積。癥見(jiàn)惡寒身熱，頭痛身痛，無(wú)汗，項(xiàng)背拘急，胸滿惡食，嘔吐腹痛，婦人經(jīng)水不調(diào)，舌苔白膩，脈象浮遲或浮弦，重按乏力等。
方中以麻黃、桂枝解表散寒，干姜、肉桂溫里散寒，共除內(nèi)外之寒，同為主藥。甘草、白芍和里止痛，蒼術(shù)、厚樸平胃土而散滿，陳皮、半夏行逆氣而除痰，共為輔藥。芍、歸、姜、芷入血分而祛寒濕，枳殼、桔梗利胸膈而除滿悶，共為佐藥。茯苓利水化濕為使藥。諸藥共組成表里雙解、氣血同治、痰食并消、兼能調(diào)經(jīng)的方劑。
本方與防風(fēng)通圣散同為表里同治之劑，但本方為解表溫里，防風(fēng)通圣為解表攻里。
參蘇飲（方見(jiàn)后）雖然也治外感風(fēng)寒、內(nèi)傷飲食之證，但主用于老年人或虛弱之人，既受外邪，又無(wú)力抗邪外出。方中有人參匡正祛邪，發(fā)散之中又寓有益氣扶正之力，本方則解表、溫里、消積，無(wú)益氣之功。
內(nèi)有蘊(yùn)熱外受風(fēng)寒者，忌用本方。

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參蘇飲
人參3克、紫蘇葉3克、葛根3克、前胡3克、半夏3克、茯苓3克、陳皮15克、甘草15克、枳殼15克、桔梗15克、木香15克，共為粗末，每服12克，加生姜7片，大棗1枚，水煎服。外感重者去大棗，加蔥白；肺中有火者，去人參，加杏仁、桑白皮；泄瀉者，加白術(shù)、扁豆、蓮子肉。近代多按原方用量比例酌減，作為湯劑煎服。人參也可用黨參代替，但體極虛弱者，仍以用人參為宜。
本方運(yùn)用于虛人外感風(fēng)寒，內(nèi)有寒飲濕痰，癥見(jiàn)惡寒畏冷，頭痛發(fā)熱，咳嗽痰多，嘔逆惡心，痰阻中焦，眩暈嘈雜，舌苔白，脈象弱或浮細(xì)無(wú)力等。
方中以人參扶正匡邪，紫蘇葉辛溫解表，芳香和胃為主藥。輔以葛根升陽(yáng)解肌，前胡降氣清熱，半夏化痰止嘔，茯苓利濕調(diào)中。佐以陳皮理氣化痰而開胃，枳殼行氣寬胸以除悶，木香行氣和中，甘草甘緩和胃，調(diào)和百藥。使以桔梗宣通肺氣，以利疏風(fēng)解表。
去人參、葛根、木香，加杏仁名杏蘇散，有宣肺化痰作用，主用于秋冷季節(jié)外感涼燥，癥見(jiàn)頭微痛，咳嗽而痰稀白，微惡風(fēng)寒，鼻塞無(wú)汗等。為宣肺疏解的輕劑。
去人參、前胡，加川芎、柴胡，名芎蘇飲，有疏散解表、宣肺化痰的作用。主用于感冒風(fēng)寒，癥見(jiàn)發(fā)熱，惡寒，無(wú)汗，頭痛明顯，咳嗽、吐痰，氣逆胸悶。
人參敗毒散（人參、柴胡、前胡、羌活、獨(dú)活、川芎、枳殼、茯苓、桔梗、甘草）與本方均有益氣解表的作用，但人參敗毒散散風(fēng)祛濕的力量大于本方，本方則化痰理氣的效果優(yōu)于前方。
我曾用參蘇飲合麻杏石甘湯隨證加減，搶救了一名腹部大手術(shù)后，高熱不退，嘔血，便血，咳嗽，胸悶，經(jīng)X線胸部拍片證實(shí)有兩側(cè)肺炎，經(jīng)用多種抗菌素均無(wú)效而生命垂危的患者。當(dāng)時(shí)癥見(jiàn)發(fā)熱惡寒，無(wú)汗，咳嗽，吐黃痰，心煩口渴，但不引飲，時(shí)有嘔逆、吐血，便血每日六、七次，不進(jìn)飲食，小便淡黃，精神衰憊，身體消瘦，氣短息微，說(shuō)話無(wú)聲，面部虛浮，萎黃無(wú)華，舌質(zhì)淡，苔黃膩，脈象數(shù)而濡軟?；?yàn)白細(xì)胞總數(shù)41700／mm3，分類：中性90％，淋巴10％。辨證為正虛邪盛，內(nèi)熱郁閉，肺失宣肅。治法：益氣清解，標(biāo)本同治。參蘇飲合麻杏石甘湯加減。處方：生曬白人參9克（另煎兌入）、蘇葉10克（后下），桔梗6克，生麻黃6克，生石膏20克（先下），葛根9克，杏仁10克，生甘草5克，生藕節(jié)20克，白芨9克，茯苓15克，川黃連6克，生白術(shù)9克，荊芥9克。兩劑。另：犀黃丸12克，分4次隨湯藥服；西洋參每日6克，煎水頻服。次日，因大便次多，便血亦多，又用訶子肉10克、芡實(shí)10克、赤石脂15克、禹余糧20克、藿香10克、土炒白術(shù)10克、伏龍肝60克（煎湯代水），煎好后兌入前湯藥內(nèi)服。囑病人服藥后溫覆取微汗。停用一切西藥，輸液亦停。兩天后復(fù)診，病情減輕，精神好轉(zhuǎn)，能喝些稀米湯，扭轉(zhuǎn)了垂危的局面，再以此方加減進(jìn)之，病情日漸好轉(zhuǎn)。后來(lái)一直運(yùn)用辨證論治的方法調(diào)治3個(gè)多月而痊愈（詳細(xì)情況請(qǐng)參考《中醫(yī)雜志》1985年7期22頁(yè)）。
此方為虛人外感者常用，方中用人參很巧妙。中醫(yī)治外感病，必須先用表藥發(fā)汗，以驅(qū)邪外出，正氣旺盛者，抗邪力盛，外邪乘藥氣而出。若正氣素弱之人，雖然藥氣向外發(fā)表，但正氣內(nèi)餒，無(wú)抗邪之力，輕者邪氣半出不出，留連為困；重者邪氣隨正氣餒弱而內(nèi)侵，則發(fā)熱無(wú)休，變癥百出。所以虛人外感，在發(fā)散藥中加用人參以扶正氣，增強(qiáng)抗邪外出之力，使邪氣隨藥氣發(fā)散而出，一表即盡?？筛鶕?jù)情況而定用量，扶正是為了祛邪，并非為補(bǔ)養(yǎng)而設(shè)。我在遇年老體弱之人，患外感風(fēng)寒證者，常斟酌情況，在表散藥中稍加扶正之品，如人參、黨參、附子、沙參、白術(shù)、當(dāng)歸、地黃等各隨證加入。故古人立有扶正解表法，其中又分益氣解表、助陽(yáng)解表、滋陰解表等不同的治法。對(duì)虛勞病人患外感者，古人還有“補(bǔ)托”法，以托邪外出，也就是“補(bǔ)托”解表法。例如：益營(yíng)內(nèi)托散：柴胡、葛根、熟地、當(dāng)歸、人參、秦艽、川斷、甘草、生姜、大棗（《不居集》）?？少Y參考。
注意，外感風(fēng)寒，正氣不虛者，忌用本方。

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發(fā)表于 2008-7-16 20:52 | 只看該作者

四逆散
炙甘草、枳實(shí)、柴胡、白芍各50克，共為細(xì)末，每次服3克，溫開水送下，日服3次。
近代常作湯劑服，用量可參考原方酌情減量而定。
本方主治邪熱內(nèi)陷，傳入陰經(jīng)，陽(yáng)氣郁阻，不能達(dá)于四肢，而出現(xiàn)四肢逆冷之癥。故方名“四逆”。《傷寒論》原文是“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！眰?，邪在三陽(yáng)，則手足必?zé)?，傳到太陰，手足自溫，至少陰，則熱邪漸深，故四肢逆而不溫，至厥陰，則手足厥冷，又甚于逆。四逆散的功能主要是疏散傳入陰經(jīng)熱邪。
本方組方之意是遵照《內(nèi)經(jīng)》治熱淫之法中要佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之的精神，用枳實(shí)之苦泄里熱，以甘草之甘緩逆氣，以白芍之酸收陰氣，以柴胡之苦發(fā)散郁結(jié)之邪熱、透達(dá)表熱。以甘苦酸辛之品，表里交治，和合陰陽(yáng)，使陽(yáng)氣敷布于四末而愈四逆。
近代醫(yī)家以主、輔、佐、使的組方原則來(lái)分析，認(rèn)為方中以柴胡既可升發(fā)清陽(yáng)，疏暢氣機(jī)，又能使郁熱外達(dá)為主藥。配以白芍養(yǎng)血斂陰（郁熱可傷陰），與柴胡相伍，有升有斂，使郁熱透而陰亦復(fù)，作為輔藥。枳實(shí)行氣散結(jié)，苦以降泄，與柴胡一升一降，疏導(dǎo)氣血，且隊(duì)白芍過(guò)斂，為佐藥。甘草緩急和中，配白芍柔肝和脾，為使藥。四藥合和，共奏解郁透熱、疏肝和脾之效。
近代已在原方的啟發(fā)下，發(fā)展了它的立法和使用范疇，并在這四味藥的基礎(chǔ)上，衍化出不少新方，如逍遙散、柴胡疏肝散等等。凡遇肝脾（胃）不和而致的兩脅脹痛、胃脘堵脹或疼痛，噯氣吞酸等癥，均可用本方加減治療。西醫(yī)診斷的慢性肝炎、肋間神經(jīng)痛、胃神經(jīng)痛、慢性胃炎等，均可使用此方隨證加減進(jìn)行治療。
我也曾用此方加減治療慢性肝炎，出現(xiàn)肝區(qū)隱痛，食欲不振，脘腹脹悶，飯后遲消，大便偏干，舌苔白，脈象弦或弦滑等癥，證屬肝郁犯胃，肝胃失和者，常收佳效。加減方如下：柴胡10克，黃芩10克，枳實(shí)10克，炒川楝子10克，赤、白芍各10克，炒萊菔子10克，厚樸10克，制香附10克，澤瀉12克，焦四仙各9克，半夏10克，炙甘草3克。
本方與逍遙散皆能疏肝解郁，但本方苦降理氣之力大于逍遙散，逍遙散養(yǎng)血健脾之力優(yōu)于本方。
四逆湯主治陽(yáng)氣虛衰，陰寒內(nèi)盛所致的四肢厥逆冰冷。四逆散主治熱邪內(nèi)傳，陽(yáng)氣郁阻所致的四肢逆而不甚冷。一寒一熱，性同冰炭，臨床時(shí)一定要分辨清楚，不可誤用。一“湯”一“散”，一字之差，性命攸關(guān)，不可不慎。
陽(yáng)虛陰盛所致四肢逆冷者禁忌使用。

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柴胡疏肝散（《景岳全書?古方八陣》）
柴胡12克、陳皮12克、白芍9克、枳殼9克、炙甘草3克、川芎9克、香附9克，用水三杯，煎至一杯半，食前分兩次服。（原方用量比現(xiàn)用量少一半，但原方是一次服完的量，現(xiàn)改為一日服兩次，故用量加了一倍。特注明，請(qǐng)參考。）
原方主治“脅肋疼痛，寒熱往來(lái)”。在《景岳全書?雜證謨》“脅痛”論治中說(shuō)：“若外邪未解而兼氣逆脅痛者宜柴胡疏肝散主之?！鼻摇吨袊?guó)醫(yī)學(xué)大辭典》說(shuō)本方出自《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，文曰：“治怒火傷肝，左脅作痛，血菀于上?！庇衷唬骸巴卵油惆腌姟?。并指出“柴胡舒肝散”、“柴胡疏肝湯”都是本方。
本方以柴胡升散疏達(dá)，調(diào)肝解郁為主藥。陳皮理氣開胃，枳殼寬中消脹，香附行氣舒肝，三藥理氣為輔藥。白芍養(yǎng)血柔肝，川芎行血散郁，二藥理血為佐藥，甘草緩急，調(diào)和百藥為使藥。由四逆散變化而成。
我常用此方加減治療急慢性肝炎、慢性胃炎，出現(xiàn)肝郁氣滯，木郁犯土，影響食欲，脘脅脹滿，兩脅疼痛，或肝區(qū)隱痛、或嘔惡泛酸等癥者。一般常用方如下：柴胡10～12克，黃芩10克，炒川楝子10克，半夏10克，枳殼9克，陳皮10克，香附10克，白蒺藜10克，川芎3克，赤白芍各9克，澤瀉12克，焦四仙各9克。
急躁易怒者去川芎加生石決明30克（先下）、生赭石30克（先下）；食欲不振者去焦四仙，加生麥芽、香稻芽；頭暈者改澤瀉為30克，加白術(shù)9克、鉤藤25克；舌苔厚膩者加厚樸10克，藿香10克；吐酸者去川芎、焦四仙，加吳茱萸3克、黃連5克、煅瓦楞10克等等。
我曾用本方治療因感冒初起發(fā)燒時(shí)，未及時(shí)用解表發(fā)汗法，而自購(gòu)一些退熱藥片、丸藥等治療，當(dāng)時(shí)基本上不發(fā)燒了，壹周以后因生氣而又發(fā)低熱，每發(fā)熱前，先感到怕冷，發(fā)熱時(shí)體溫 37.2℃～37.6℃，以發(fā)熱待查治療半年未愈。診其脈弦而較細(xì)略數(shù)，觀其舌質(zhì)略紅，苔薄白，月經(jīng)量少，稍向后錯(cuò)，除低熱以外，尚有兩脅隱痛，食欲不振，大便偏干，疲乏無(wú)力等癥。據(jù)此知為外邪未全解，而入于半表半里，留連不去，又因生氣肝氣怫郁，新舊之邪相合而發(fā)為此證，治應(yīng)采用和解疏肝之法。即用本方去川芎、陳皮，加細(xì)生地15克、玄參12克、秦艽12克，青蒿20克，地骨皮10克，進(jìn)十多劑而痊愈。
本方對(duì)肝陽(yáng)旺，肝膽有濕熱結(jié)聚，火熱上蒸之證，不適用。

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第4講祛風(fēng)、祛寒、祛濕的方劑
“風(fēng)”為百病之長(zhǎng)，風(fēng)邪最容易傷人，所以祛風(fēng)的方劑也為臨床所常用。但風(fēng)邪為病，又有外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)、虛風(fēng)等不同；在與臟腑結(jié)合起來(lái)發(fā)生病變時(shí)，又有肝風(fēng)、腎風(fēng)、心風(fēng)、腸風(fēng)等區(qū)別；與六淫相合，又有風(fēng)痰、風(fēng)濕、風(fēng)寒、風(fēng)寒濕、風(fēng)火、風(fēng)燥、暑風(fēng)等差異。風(fēng)邪又有“善行而數(shù)變”的特點(diǎn)，凡是變化多，發(fā)病快，時(shí)發(fā)時(shí)止的一些疾病，也常與風(fēng)邪有關(guān)。從近些年來(lái)的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)來(lái)看，西醫(yī)診斷的某些過(guò)敏性疾病，也往往屬于中醫(yī)的“風(fēng)”邪為病。另外，風(fēng)邪為病還有：瘙癢、抽搐、振掉、眩暈等特點(diǎn)，凡有這些癥狀的病證，也常與風(fēng)有關(guān)?？傊?，應(yīng)用祛風(fēng)的方劑時(shí)，要注意區(qū)分其各種不同，以便與其他方劑或治則結(jié)合應(yīng)用。
“寒”邪致病，在臨床上也很常見(jiàn)，并且變化也很復(fù)雜。先師張仲景有《傷寒論》專著，來(lái)論述傷寒病的變化，給后世垂方立法，千古不磨。在雜病中寒病也不少，它具有疼痛、凝澀、畏冷、清稀、積癥、收引、攣縮、發(fā)涼、深侵入腎、四肢厥逆等特點(diǎn)。故前人又有祛寒法的方劑。但寒邪也有表里、氣血、經(jīng)絡(luò)、皮膚、筋骨等的不同，應(yīng)用祛寒劑時(shí)要注意辨證，還要注意變化和兼挾等的不同情況，靈活使用。
“濕”性粘膩、重濁，濕聚還能為痰、為水，又可以與風(fēng)、熱、寒、暑等邪兼合為病。外濕常與風(fēng)、寒、暑相合，內(nèi)濕則常與臟腑正氣的不足有關(guān)，或?yàn)橥鉂裾`治而入里。濕邪還有遷延留連難愈的特點(diǎn)。總而言之，祛風(fēng)、祛寒、祛濕之劑的應(yīng)用，雖然要注意各自的特點(diǎn)，但又要分析它們常與何邪相兼為害，更要注意正氣的強(qiáng)弱和疾病的轉(zhuǎn)化，例如寒郁可以化熱，風(fēng)邪可能化燥，濕邪可以化熱，表邪可以入里，里邪可出表外達(dá)等等。時(shí)時(shí)不要忘記“辨證論治”。

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