祝諶予糖尿病驗案精選

學(xué)中醫(yī)書館 2013-01-06

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祝諶予糖尿病驗案精選

1  糖尿?。ㄏ剩?br>
孫某，女性，55歲，農(nóng)民。門診病歷 1994年8月29日初診。主訴:乏力、多飲、多尿、善食易饑1年。
患者1983年夏自覺乏力明顯，逐漸消瘦，且伴多飲、多尿、善食易饑．當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗血尿糖均高于正常，確診為糖尿病(非膚島家依賴型)，予飲食控制及口服消渴丸每次5—7粒，3／日治療，但病情神控制不理想，前日化驗空腹血糖182mg％，午餐后2小時血糖378mg％，尿糖(+++)。血HUNl4mg％，Crlmg％，來京進(jìn)一步診治。
現(xiàn)癥：口干、思飲，心慌心煩，煩熱汗出，善食易饑，尿頻量多，乏力膝軟，大便于燥，3—5日—行。肢體麻木，既往有頸椎病史3年。舌紅乏津，脈弦滑。
辨證立法：氣陰兩傷，脾腎不足，燥熱內(nèi)熾，陰虛熱盛，治宜益氣養(yǎng)陰，培補脾腎，清熱潤燥。方用自擬降糖對藥方加減。并囑停服消渴丸。
處方：生黃芪30克，生地30克，蒼術(shù)15克，元參30克，丹參30克，葛根15克，黃芩10克，黃連6克，五竹15克，花粉20克，枸杞子10克，川斷15克，桑寄生20克，雞血藤30克，北沙參15克，麥冬10克，五味子10克。每日1劑。
治療經(jīng)過：二診（94年10月10口）：服正方1月余，口干、饑餓及多尿癥狀均明顯改善、汗出、烘熱、心慌減輕，較前有力。復(fù)查空腹血糖169mg％，尿糖(十)。仍大便干燥，兩胸脹悶。舌談暗，脈弦滑。守方去玉竹、花粉、枸杞子、沙參、五味子加桔梗10克，枳殼10克，杏仁10克，蔥白10克，再服20劑。
三診(10月31日)：諸證均消失，近查空腹血糖160mg％，尿糖(土)。舌淡紅，脈弦滑。守初診方去玉竹、花粉黃芩、黃連加白蒺藜10克，首烏藤15克，再服1月。
四診(12月5日)：無明顯癥狀，空腹血糖106m8％，尿糖(一)。舌淡紅，脈沉弦。擬配水九鞏固。
處方：生黃芪90克，生熟地各50克，蒼術(shù)60克，元參90克，丹參90克，葛根60克，沙參60克，麥冬30克，五味于30克，生山查60克，桑寄生60克，雞血藤90克，諸藥共研細(xì)末水泛為九，如梧桐子大小，每服l0克，每日3次。
[按語]；糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”、“三消”、“消瘦”病證范疇，祝師通過對大量各種類型的糖尿病人系統(tǒng)觀察治療發(fā)現(xiàn)，本病初期常以陰虛燥熱為主，陰虛為本，燥熱為標(biāo)，燥熱以耗陰津，陰津虧耗又可加重燥熱，兩者互為因果，故證見口渴多飲、善食易饑、尿頻量多之三消現(xiàn)象。若陰虛日久，無以化氣；或燥熱內(nèi)盛，壯火食氣，可出現(xiàn)乏力神疲、氣短多汗，易患外感等氣陰兩虛見證，故祝師認(rèn)為糖尿病以氣陰兩虛的類型最為多見，并自創(chuàng)降糖對藥方(生黃芪、生地、蒼術(shù)、元參、葛根、丹參)益氣養(yǎng)陰、兼予活血治療。本方用生黃芪配生地降尿糖，是取生黃芪的補中益氣、升陽、緊腔理與生地的滋陰涼血、補腎固精之作用，防止飲食糖微調(diào)泄，使尿糖轉(zhuǎn)為陰性。蒼術(shù)配元參降血糖系施今墨先生之經(jīng)驗。蒼術(shù)斂脾精，止漏濁；元參滋陰潤燥，蒼術(shù)雖燥，但伍元參之潤，可展其長而制其短。葛根配丹參生津止渴，祛淤生新，使氣血流暢可提高降糖效果。上述三組對藥相伍，益氣養(yǎng)陰治其本，活血化淤血其標(biāo)，且經(jīng)藥理研究六藥均有降低血糖之功效，故名為降糖對藥方。
本案病雖經(jīng)年，但“三多”癥狀明顯，件燥熱汗出，乃燥熱陰傷之象；乏力膝軟屬脾腎氣虛；肢體麻木為絡(luò)脈瘀血，且伴心悸心煩等心陰不足之象，故祝師以降糖對藥方為主，加沙參、麥冬、五味予以養(yǎng)心復(fù)脈，雞血藤、桑寄生養(yǎng)血通絡(luò)。患者經(jīng)治3月，癥狀消失，空腹血糖基本正常，尿糖陰性，則配制水丸堅持長期服用，鞏固療效。

2．消渴(糖尿病)
王某，女性，50歲，工人。門診病歷。1993年3月29日初診。
主訴：乏力伴多飲，多尿4年。
患者1989年春季因多飲、多尿、體重減輕，化驗血尿糖增高確診為糖尿病，先后服過多種中西藥物治療，癥狀時好時壞，血糖被動在200mg％以上。目前飲食控制主食6市兩／日，口服降糖靈25mg，3次／日；消渴九10粒，3次／日。化驗空腹血糖205mg％，尿糖(+++)。
現(xiàn)癥：乏力殊其，腰酸無力，不耐勞累?？谟谒硷嫞餆岷钩?，后背酸沉，大便干燥，時感尿頻不暢。舌淡紅，體胖，脈細(xì)弦。
辨證立法：氣陰兩虛，脾腎不足，燥熱熾盛，兼濕熱下注。治宜益氣養(yǎng)陰，培補脾腎．清熱利濕。方用降糖對藥方加減，并囑其停服消渴九。

處方：生黃芪30克，生地30克，蒼術(shù)15克，元參30克葛根15范，黃芩l0克，黃連5克，花粉20克，玉竹15克，枸杞子10克，杭菊花lo克，萆解15克，石韋15克。水煎服。
治療經(jīng)過：服藥1月，乏力、口渴消失，余證明顯減輕．復(fù)查空腹血糖為150mg％，尿糖(土)一(十)。古談胖、脈細(xì)弦.守方再服兩月，主觀癥狀全部告愈，精力極好，空腹血糖108mg％，尿糖(—)。守方配制水丸常服，以資鞏固。
[按語]：祝師經(jīng)多年臨床觀察，認(rèn)為傳統(tǒng)的三消辨證方法不適于糖尿病病情，主張用陰陽、臟腑、氣血辨證合參方法，將本病分為五型(即氣陰兩虛型、陰虛火旺型、燥熱入血型、瘀血阻絡(luò)型和陰陽俱虛型)進(jìn)行辨證論治。且臨床以氣陰兩虛型最為多見。這是因為大多數(shù)的糖尿病人屬于非胰島素依賴型，起病方式比較隱蔽和緩慢，并不都出現(xiàn)三消癥狀。常表現(xiàn)為經(jīng)年累月的乏力神疲．少氣懶盲，汗出便溏．口淡無味、易患感冒，不耐勞累持別是雙下肢酸沉、麻木、舌體胖大齒痕，脈虛無力等氣虛見證，治療時除滋陰清熱外，健脾補氣實關(guān)鍵一環(huán)。

本案三消癥狀不太明顯，而表現(xiàn)為乏力殊甚，腰膝酸軟不耐勞累，舌體淡胖，脈虛無力的脾腎氣虛之象。病程4年，陰虛及氣，故祝師選用降糖對藥方益氣養(yǎng)陰、培補脾腎治其本加黃芩、連、花粉、玉竹、萆解、石韋清熱利濕治其標(biāo)，療效顯著這是況師治療糖尿病獨特的臨床經(jīng)驗。



3．消渴(糖尿病)

許某，女性，34歲，工人。病歷號C481029。
1992年5月4日初診。
主訴：多飲、多尿伴血糖增高8月。
思考3；1991年8月因多飲、多尿，血糖增高經(jīng)內(nèi)分泌科確診為糖尿病(胰島素依賴型)，始用胰島素注射治療，1月后癥狀控制。目前胰島素注射每日總量26單位，檢查空腹血糖157mg％，午餐后2小時血糖94mg ％，尿糖(一)。
現(xiàn)癥：“三多”癥狀不明顯．飲食控制每日主食250克。燥熱汗出，喜進(jìn)甜食，乏力、左手發(fā)麻。月經(jīng)延后1周，經(jīng)量少。舌紅苔白，脈沉滑。
辨證立法：瘀血阻絡(luò)，氣陰兩虛。治以活血化瘀．益氣養(yǎng)陰，擬降糖活血方加減。
處方：廣木香10克，當(dāng)歸10克，赤芍15克，益母草30克，川芎10克，雞血藤30克，枸杞10克，丹參30克，葛根15克，生黃芪30克，生地30克，蒼術(shù)15克，元參30克．黃芩10克，黃連6克，每日l劑，水煎服。
治療經(jīng)過服服方兩月，體力明顯恢復(fù)，諸證均減，查空腹血糖136mg％，午餐后2小時血糖162mg％，胰島素用量同前，守方去參、連加桑寄生配制水九，每服10克，每日三次。經(jīng)治—年，諸證消失，月經(jīng)時至?？崭寡?36mg％，胰島素用量減至每日10單位，病情穩(wěn)定。
[按語]：祝師通過多年研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病發(fā)展到—定程度，尤其是合并有慢性血管、神經(jīng)病變時，或者長期使用胰島素治療者常常伴有瘀血表現(xiàn)，諸如面有瘀斑，肢體刺痛，痛處固定不移，心區(qū)疼痛，或肢體麻木、或半身不遂、或婦女月經(jīng)量少、經(jīng)期延后、閉經(jīng)。舌質(zhì)談暗，舌邊有瘀斑或瘀點，舌下絡(luò)脈青紫、怒張等等。而且實驗室檢查可有微循環(huán)障礙和血粘度增高。對這種糖尿病癌血證祝師最先提出應(yīng)用活血化瘀血治療。
祝師認(rèn)為，糖尿病瘀血證主要因氣陰兩虛所導(dǎo)致。氣為血帥，血為氣母，氣虛推動無力，血液運行不暢，緩慢瘀滯，而成瘀血，即所謂“氣虛瘀留”。陰虛火旺，煎熬津液，津血同源．津虧液少則血液粘稠不暢亦可成瘀，即所謂“陰虛血滯”。該血形成之后又可阻滯氣機，使津液失于敷布，加重糖尿病病情而出現(xiàn)多種晚期合并癥或并發(fā)癥。

祝師治療糖尿病瘀血證曾自擬降糖活血方(廣木香、當(dāng)歸、益母草、赤芍、川芍、丹參、葛根、蒼術(shù)、元參、生地、生黃黃芪)。方中用丹參、川芎、益母草活血化瘀；當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血通絡(luò)；木香行氣止痛。氣暢血行，增強活血藥的效果；葛根生止渴擴張張血管；蒼術(shù)、元參、生他、黃芪益氣養(yǎng)陰。實踐證明，對長期注射胰島素治療的胰島素依賴型患者，或有慢性并發(fā)癥的非胰島素依賴型患者。應(yīng)用本方治療后?？墒共糠只颊叩囊葝u素用量減少甚或停用，而病情仍控制滿意。
本案“三多”癥狀雖不明顯，但應(yīng)用胰島素治療數(shù)月，且行手麻、經(jīng)少、經(jīng)期延后之瘀血見證．故以降糖活血方為主治療，使胰島素每日用量由26單位減至10單位而血糖穩(wěn)定。此類病人一般療程較長，因此堅持守方治療至為關(guān)鍵。

4．消渴(糖尿病合并視網(wǎng)膜剝離)

張某，女性，24歲，醫(yī)生。病歷號C524361
1994年5月30日初診。
主訴：乏力、多飲10年，視力下降3月。
患者l o年前田乏力伴“三多”癥狀，血糖增高，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為糖尿病(胰島素依賴型），一直用胰島素注射治療。今年2月自覺視物模糊，視力明顯下降，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查眼底出血，近日本院眼科診為雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變vI期(視網(wǎng)膜剝離)，視力左眼0.2，右眼0.08，擬行激光治療。日前胰66素每日總量64單位，空腹血糖168mg％。
現(xiàn)癥：乏力多飲，燥熱多汗，下肢發(fā)涼，伴可凹性水腫。視物模糊，視力下降，月經(jīng)兩月未至。舌邊紅，苔黃膩，脈弦滑。

辨證立法：氣陰兩虛，瘀阻目絡(luò)。治以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，清熱明日。方用降糖活血方加減。
處方：廣木香10克，當(dāng)歸10克，益母章30克，赤白芍各10克，川芎lo克，葛根15克，丹參30克，黃連5克，桂枝10克，雞血藤30克，蒼術(shù)15克，元參30克。每日1劑，水煎服。
治療經(jīng)過：以上方隨證加入白茅根、大薊、枸杞子等涼血止血之品服藥2月，同時眼科行激光治療，乏力、汗出、燥熱均減，下肢涼腫消失，月經(jīng)正常，空腹血糖135—158mg％，視力左眼0．1，右眼0．9，胰島素每日用量減至58單位。舌紅，脈弦滑。仍守原法治療。
處方：當(dāng)歸10克，川芎l0克，生熟地各10克，赤芍10克，桃仁10克，紅花lo克，益母草30克，丹參30克，葛根15克，生黃芪30克，元參30克，蒼術(shù)15克，枸杞15克，桑寄生20克，雞血藤30克，每日一劑，水煎服。
連服上方3月余，諸證消失．視力左眼0.9，右眼僅見手動，空腹血糖156mg％，尿糖(一)。胰島素用量每日50單位。仍以上方繼續(xù)治療。
[按語]：本案病10年，長期應(yīng)用胰島君治療，因陰虛燥熱、氣陰兩虛而致瘀阻目絡(luò)，因瘀血致眼底出血、視力下降。瘀血血不散則新血不生，可進(jìn)—加重眼底出血。祝師選用降糖活血方為主，逐瘀活血治其標(biāo)，益氣養(yǎng)陰顧其本，不僅使癥狀消失，血糖穩(wěn)定，而且使胰島素每日用量減少16學(xué)單位，充分說明活血瘀法是治療糖尿病的—條重要途徑。

5.  糖尿病合并癰腫


徐某，男性，50歲．干部。病歷號c472552。
1992年1月17日初診。
主訴：多飲、多尿、乏力、消瘦2年，后背皮膚癰腫3月。
患者嗜酒多年，近兩年雖有多飲、多尿、乏力伴體重減輕而末予注意。1991年l0月因后背皮膚癰腫化膿，外科手術(shù)切引流時，檢查血糖增高始確診為糖尿病合并蜂窩組織炎。給予皮下注射胰島素治療，但背癰久不收口愈合，血尿搪控制也不理想，最近查空腹血糖224mg％，尿糖(++++)，每日用普通胰島素總量54單位皮下注射。
現(xiàn)癥：口渴多飲，每日飲水量＞5磅。燥熱汗出，后背皮膚癰腫，久不收口，皮膚瘙癢，四肢刺痛難忍，影響睡眠。手足發(fā)涼，乏力尿頻，大便干燥。舌紅暗，苔白膩，脈滑數(shù)。
辨證立法：氣陰兩傷，燥熱入血，瘀血阻絡(luò)。治以益氣養(yǎng)陰，清熱涼血，活血通絡(luò)。方宗降糖對藥方加減。
處方：生黃芪50克，生地30克，元參30克，蒼術(shù)15克，丹參30克，葛根15克，黃芩10克，黃連6克，枸杞10克，桑寄生20克，桂枝l0克，威靈仙l0克，雞血藤30克，益母草30克，蘇木10克。每日1劑，水煎服。
治療經(jīng)過：服藥1月，諳證均減，后背癰腫愈合收口，查空腹血糖180mg％，胰島素每日用量減至26單位。仍感四肢肌肉刺痛、入睡不佳，舌淡紅，苔薄白，脈沉滑。守方去桂枝加海風(fēng)藤15克，鉤藤15充，再服1月，完全停用胰島素，僅服中藥．近查空腹血糖263mg％，尿糖(+++)。仍有四肢刺癰，發(fā)麻發(fā)涼感。仍守前法．加重通絡(luò)止痛之力。用降糖對藥方。加黃芩10克。黃連5克，雞血藤30克，海風(fēng)藤15克，絡(luò)石藤15克，鉤藤10克，威靈仙10克，大蜈蚣2條，28劑，水煎服。
[按語]：糖尿病合并皮膚急性化膿性感染，證見燥熱殊甚，牙齦膿腫疼痛，面赤唇紅，皮膚癰瘡?fù)茨[頻生，或久不收口，便秘溺黃，舌紅脈數(shù)者，祝師常辨為燥熱入血型。推究其發(fā)生原因，誠如《外臺秘要》所云：“其病變多發(fā)癰疽，以其內(nèi)熱而小便利故也。小便利則津液竭，津液蝎則經(jīng)絡(luò)澀，經(jīng)絡(luò)澀則營衛(wèi)不行，營衛(wèi)不行則熱氣留滯。故成癰膿也?！辈C乃津液耗損，氣血不暢，內(nèi)熱積蓄成毒而致。
祝師治療本證，常用溫情飲合降糖對藥方以清熱涼血，滋陰解毒．兼益氣托里。溫清飲出〈醫(yī)學(xué)入門》，由黃連解毒場合四物湯組成，原治療婦人濕熱下注胞宮之崩漏帶下病證。祝師用其治療糖尿病合并急性化膿性感染是取其清熱解毒、養(yǎng)血和營的功能。因病本是血糖過高，氣陰兩傷，治療一方面要重用清熱解毒、涼血活血以消癰，另一方面要益氣養(yǎng)陰以降糖，所以伍用了降糖對藥方，若毒熱太盛還常加銀花、連翹、蒲公英、紫地丁等。
本案嗜飲酒醉，內(nèi)熱蓄積．既可傷陰耗氣，發(fā)為消渴；又使邪熱凝聚，氣血凝滯，腐肉成膿，釀成背癰。然而癰腫潰破，為何久不愈合?氣陰兩傷，無力托毒外出故也。祝師治療時未用溫清飲清熱解毒、養(yǎng)血和營之清多于補，而是取降糖對藥方，重用黃芪加芩、連等補多于清冀以扶正托里，排膿生肌。再加四藤—仙湯，通達(dá)氣血，消散積熱，調(diào)和營衛(wèi)。僅治兩月，背癰愈合而停用胰島素，因證選方，不可不審。
6 糖尿病合并水腫

關(guān)某，男性，73歲,退休工人1992年3月16日初診。

主訴：雙下肢麻木、疼痛4年，下肢水腫明顯1個月。

患者有高血壓史多年，4年前因雙下肢麻木，血糖增高診斷為糖尿病(非胰島素依賴型)?！笨诜?yōu)降糖、降糖靈治療，麻木逐漸加重，并出現(xiàn)廠肢疼痛無力，行走困難，曾服某醫(yī)院中藥百余劑九效。近1月雙下肢水腫明顯，檢查尿蛋白（+++）一(++++)，尿糖（一)。血壓23．4／13．3kpa。

現(xiàn)癥：身體消瘦，乏力神疲，站立困難，舉步維艱，由家人背負(fù)和扶持來診。雙下肢麻木、疼痛、無力，高度可凹性水腫，以雙踝明顯。腰膝酸痛，畏寒肢冷，夜尿頻數(shù)，大便于燥。舌談紅，脈沉弦。

辨證立法：陰陽兩虛，水濕泛濫，瘀血阻絡(luò)。治宜培補脾腎，益氣利水，活血通絡(luò)，方用防已黃芪場合四藤一仙湯、五苓散加減。

處方：防己10克，生黃芪30克，桂枝10克，蒼白術(shù)各10克，茯苓20克，川萆解15克，石韋15克，車前草30克，旱蓮草15克，雞血藤30克．絡(luò)石藤15克，海風(fēng)藤15克，鉤藤15克，威靈仙15克，桑寄生20克，川牛膝10克，葛根15克，夏枯草10克，白茅根30克。每日1劑，水煎服。

治療經(jīng)過：服藥1月，雙下枝水腫消失，已不怕冷，麻木疼

痛感大為減輕，較前有力，能在室內(nèi)步行。查尿蛋白微量，血壓同前。但仍肢疼痛，不耐久行。古紅暗，脈沉弦。守方去白茅根加大蜈蚣兩條，再服1月。5月22日復(fù)診．諸證平穩(wěn)。空腹血搪200mg％，尿蛋白(土），乃易降糖對藥方合防己黃芪湯、四藤—仙場為主繼續(xù)治療。

[按語]：糖尿病陰陽兩虛型系因三消日久，陰損及陽，火不蒸騰而致，祝師多用桂附地黃場合降糖對藥以溫陽育陰，益氣生津。本案系糖尿病合并腎病、高血壓、周圍神經(jīng)病變的晚期病人，乃陰陽俱虛、五臟受累、本虛標(biāo)實之證。雖證情復(fù)雜，治療棘手，但祝師把握久病以脾腎虧損為本之病機，用防已黃法湯、五苓散、四藤一仙場化裁，短期內(nèi)使患者水腫消失，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，體力增強，麻木疼痛明顯減輕，確實不易。此外，從本案可知由于陰陽互根，氣血相關(guān)，陰可及陽，陽可累陰，氣病延血，血病礙氣，故臨床所見糖尿病單純、簡單的類型少，交錯復(fù)合的類型多。所以辯證分型并不是絕對的。若病至中晚期，病程越長，病情也越復(fù)雜難辯，?？梢猿霈F(xiàn)虛實挾雜，寒熱互見，陰陽俱損，氣血同病之情況，只有把握病機，隨證變通，才不致失治、誤治。

7 糖尿病合并高血壓、冠心病

戚某，男性．55歲，工程師。門診病歷。1994年4月29日初診。

主訴：口干思飲、乏力多尿3年。

患者素喜飲酒，有高血壓史20年，冠心病6年。3年前因“三多”癥狀,伴乏力、消瘦、血糖增高診斷為糖尿病。雖口服優(yōu)降糖、降糖靈等，病情控制不理想。目前口服優(yōu)降糖2．5mg，4次／日。檢查空腹血糖230mg％，血壓23．9／16Kpa。

現(xiàn)癥：胸悶憋氣，勞累后心前區(qū)不適，乏力，口干．易饑餓，下肢發(fā)涼，夜尿頻數(shù)，大使干燥，吞淡暗，脈沉弦。

辨證立法：氣陰兩傷，心脈瘀血，肝陽上亢。治宜益氣養(yǎng)陰，活血生脈，平肝降壓。方用降糖生脈方合降糖對藥方加減。并囑其戒酒，口服優(yōu)降糖減為2．5mg，3次／日。

處方：生黃芪30克，生熟地各15克，北沙參15克，天冬10克．五味子10克，生山查15克，花粉20克，丹參30克，葛根15克，元參30克，蒼術(shù)15克，川斷15克，枸杞子I0克，桑寄生20克，雞血藤30克，牛膝10克每日l劑、水煎服。

治療經(jīng)過：連服上方60余劑，諸證減輕，空腹血糖降至188mg％，血壓23．9／14Kpa，優(yōu)降糖減至每服2．5mg，2次／日。再服2個月，諸證告愈?？辗?11mg％，血壓22／14Kpa，守方配制水九繼服以鞏固。1994年10月隨訪查空腹血糖108mg％，病情穩(wěn)定。

[按記]：中老年糖尿病人合并冠心病、高血壓等心血管疾病機會極多，祝師臨證也發(fā)現(xiàn)病人常伴有胸悶憋氣、肩背酸痛、心慌氣短、心區(qū)疼痛、血壓增高、脈律不整等癥狀。為此近年白擬出降糖生脈方(又名降糖2號方)進(jìn)行治療。本方用生黃芪、生熟地、沙參、麥冬、五味子、生山揸、花粉組成，方中以生黃芪配生熟地益氣養(yǎng)陰、降低血糖；沙參、麥冬、五昧子即生脈散之變通，沙參易人參則滋陰清熱之力增強，三藥合用養(yǎng)陰益氣，強心復(fù)脈。實驗研究生脈散可改善心肌缺血，大劑量時可使血壓下降。生山揸消食降脂，活血通脈；花粉潤肺養(yǎng)胃，生津止渴，諸藥合用共奏益氣養(yǎng)陰，強心復(fù)脈，降糖降脂之勸。若血糖過高可合用降糖對藥方；血壓過高加牛膝、寄生、夏枯草、黃芩、菊花等；心區(qū)疼痛加菖蒲、郁金、羌活、菊花；夜尿頻數(shù)加枸杞子、川斷；下肢無力加金毛狗脊，千年健。本案經(jīng)上法治療四月，血糖、血壓均明顯下降，效果堪稱滿意。

8 糖尿病合并心肌缺血

　　陳某，女性，64歲，退休干部。門診病歷。1993年11月29日初診。

主訴：乏力伴多飲多尿10年，胸悶3年。

患者10年前因乏力伴多飲、多尿，血糖增高外院診斷為糖尿病(非胰島素依賴型)。飲食控制及口服降糖西藥治療后，癥狀時輕時重，血糖波動較大。近3年來經(jīng)常胸悶，左肩背不適，多次心電圖檢查為心肌供血不足。目前則口服優(yōu)降糖2．5mg，4次／日，降糖靈25mg，3次／日。近查空腹血糖226mg％，午餐后2小時血糖326mg％，糖化血紅蛋白14．25％，尿糖（+++)。

現(xiàn)癥：口干思飲，燥熱汗出，胸悶心慌，腰酸無力，肢體麻木，視物模糊，夜尿3—4次。舌紅暗，苔薄白，脈沉弦。

辨證立法：氣陰兩虛，心血虧損，痹血阻絡(luò)。治以益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神，活血通絡(luò)。方用自擬降糖生脈方加減。囑每日減優(yōu)降糖至2．5mg，3次／日。

處方：生黃芪30克，生熟地各15克，北沙參15克，麥冬10克，五味子10克，生山楂15克，花粉20克，葛根15克，丹參30克，川芎10克，白芷l0克，菊花10克，菖蒲10克．郁金10克，枸杞子10克、桑寄生20克，雞血藤30克。水煎服。

治療經(jīng)過：1993年12月13日二診。藥后夜尿減少，口干減輕，但覺午后頭暈、心慌、出虛汗，前日查空腹血糖145mg％，午餐后2小時血糖218mg％。舌紅暗，脈細(xì)弦。囑其停服降糖靈。守方去丹參、葛根、川芎、白芷、菊花，加川斷15克．生山藥10克，千年健15克．再服28劑o

l 994年1月14日二診：癥狀減輕，但近10天有感乏力、神疲、口干多飲。昨查空腹血搪163mg％，午餐后2小時血糖266mg％，糖化血紅蛋白10.03％。萬淡暗，脈細(xì)弦。仍宗前法。降糖生脈方合降糖對藥方加減。

處方：生黃芪30克，生熟地各15克，北沙參15克，麥冬10克，五味子10克，生山楂15克，花粉20克，丹參30克，葛根15克，蒼術(shù)15克，元參30克，枸杞子10克，菊花10克，山藥10克，桑寄生20克，雞血藤30克。每日1劑，水煎服。

1994午2月27日四診。一直服上方，病情穩(wěn)定，稍有乏力。10天來因感冒而低熱、咽癢、咳嗽、口干。近日查空腹血糖142mg％，午餐后2小時血糖148mg％。舌淡暗，脈細(xì)弦。守方去花粉、菊花、山藥加千年健15克，仙靈脾10克繼服。又：鉤藤10克，簿荷10克，6劑代茶飲。

1994年4月18日五診。無胸悶心慌，下肢有力多了，口干而不多飲。4月5日查空腹血糖167mg ％，午餐后2小時血糖195mg％，糖化血紅蛋白7．59％。  目前口服優(yōu)降糖2．5mg，3次／日。舌脈同前。乃將原方加工配制水丸，每飯后服10克，鞏固療效。

〔按語]：近年來研究發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白(HbA1c)是紅細(xì)胞的主要成分，紅細(xì)胞平均壽命為120天，其糖化程度能反央近2個月的平均血糖水平，故為糖尿病療效評價提供一項十分有價值的慢性指標(biāo)，共正常位約為＞6．67％。本案經(jīng)用降糖生脈方和降糖對藥方加減治斤，不僅癥狀消除，停用降糖靈，優(yōu)降糖減量，而且空腹血糖由226mg％降至167mg％，午餐后2小時血糖由326mg％降至195mg％，HBA1C由14．25％降至7．59％，說明祝師自擬上述兩方確有降低血糖的作用。

9　糖尿病合并腦中風(fēng)后遺癥

于某，女，70歲，退休工人。門診病歷。1994年6月10日初診。

主訴：右半身活動不遂1年余。

患者于1993年3月因右側(cè)肢體突然活動不遂住某醫(yī)院，經(jīng)腦cT檢查確診為腦梗塞。同時發(fā)現(xiàn)血、尿糖均增高，診斷為糖尿病(非胰島素依賴型)。予抗凝、擴血管及口服降糖藥治療1月，癥狀好轉(zhuǎn)而出院。1年來，空服血糖波動在130一144mg％．口服優(yōu)降糖2．5mg，2次／日。降糖靈0．25g，2次／日治療。但右側(cè)偏癱恢復(fù)較饅，生活不能自理，由家人推輪椅車來診。

現(xiàn)癥；右手足均腫脹、麻木、無力，活動不遂，不能行走?？诟煽啵哉Z不清，胸悶心慌，納食不甘，大便干溏不一。雙足發(fā)涼不溫，經(jīng)常抽筋。舌質(zhì)紅，苔白厚膩，脈弦滑。

辨證立法：氣陰兩傷，氣虛血瘀，絡(luò)脈不活。治宜益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，方用降糖對藥方合補陽還五場加減。

處方：生黃芪30克，蒼術(shù)15克，元參30克，生熟地各10克，丹參30克，葛根15克，當(dāng)歸10克，川芎10克，赤芍15克，桃仁lo克，紅花10克，地龍10克，稀簽草20克，雞血藤30克，桑寄生20克，桂枝lo克，黃連5克。每日1劑，水煎服

治療經(jīng)過：服藥1月，右手足腫脹均消失，麻木減輕．右下肢較前有力，但膠端仍發(fā)涼不溫，心慌汗出，大便偏溏?？崭寡?44mg％，尿糖(—)，舌脈同前。守方去黃連、桂枝、桑寄生加白術(shù)10克，生苡仁30克，生山楂15克，三棱10克，莪術(shù)10克，再服2月余，1994年9月9日復(fù)診右手足無腫脹及麻木，皮溫正常，空腹血糖126mg％。舌質(zhì)紅，脈細(xì)弦。以上方加減續(xù)服2月，右側(cè)肢體肌力增加，能下地扶床邊行走，言語清楚，復(fù)查空腹血糖108mg％，尿糖(一)，收效滿意。

[按語]糖尿病合并中風(fēng)偏癱屬糖尿病瘀血證之一，但臨床有氣虛血瘀和氣滯血瘀之不同。氣虛血瘀用補陽還五湯益氣活血通絡(luò)；氣滯血瘀祝師用血府逐瘀湯加減化瘀通絡(luò)。本案右側(cè)偏癱、無力、麻木、腫脹，雙足發(fā)涼個溫，乃氣陰兩虛，血瘀不活之象，故祝師用降糖對藥方合補陽還五場加減益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。又因表現(xiàn)為口干苦、雙足發(fā)涼之上熱下寒現(xiàn)象，乃用黃連配桂枝清上熱、溫下寒而取效，深合有是證即用是藥之旨。

10．糖尿病性腎病

龐某，女性，51歲，河南省開封市人。1992年5月15日初診。

主訴：糖尿病15年，高血壓5年，蛋白尿伴雙下肢水腫3年．

患者自診斷為糖尿病以來一直未經(jīng)系統(tǒng)治療，血尿糖控制不滿意。1987年發(fā)現(xiàn)高血壓，血壓波動在21.2—23．9／13．3KPa。1989年因急性左心衰伴雙下肢水腫住院，查尿蛋白(++)到(++++)，確診為充血性心衰、糖尿病腎病。自1991年8月始．因反復(fù)感染誘發(fā)心衰加重、腦梗塞右側(cè)偏癱，先后三次住院．經(jīng)多種西藥治療，血糖、血壓極不穩(wěn)定，血糖波動在63—26lmg％，發(fā)生過三次低血糖昏迷。因全身高度水腫伴有低蛋白血癥，雖每周輸白蛋白20一40克，亦未能糾正。恰值視師來開封應(yīng)診，乃來求治。

現(xiàn)癥：面色蒼白，全身浮腫，尤以雙下肢為甚。乏力神疲，有半身不遂，需人扶持，右手握力差，口干思飲，食欲極差，畏寒肢冷，尿頻便溏。舌淡暗，舌下絡(luò)脈瘀張，脈細(xì)弱。現(xiàn)服用糖適平、心痛定、開博通、速尿等多種西藥。尿糖(++++)，尿蛋白(+++)到(++++)。

辨證立法陰陽兩虛，瘀血阻絡(luò)，脾腎不足，水濕泛濫。治宜益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，通陽利水。方用降糖對藥方加味。

處方：生黃芪50克，生地30克，蒼白術(shù)各10克，丹參30克，葛根15克，生山藥l0克，川斷15克，枸杞子10克，桂枝10克，茯苓20克，益母草30克。每日l劑，水煎服。

治療經(jīng)過：服藥40余劑，1992年7月來信述血糖、血壓均較前穩(wěn)定，血糖92—126mg％，血壓20／l2Kpa。體力增加，納食好轉(zhuǎn)，末再輸白蛋白，尿蛋白(++)。以上方加減連續(xù)服用8個月，1993年2月來信述，療效顯著，食欲極佳，體力精神恢復(fù)，可在室內(nèi)活動，一直末發(fā)生急性心衰。近查空腹血糖81mg％，BuN75mg％，Cr2.1mg％，尿蛋白(士)。日前除全身水腫之外，余癥均不明顯，考慮脾腎陽虛，水濕不化為主，易以桂附地黃湯合防己黃芪湯培補脾腎，溫化水濕。

處方：防己10克，生黃芪50克，白術(shù)10克，桂枝l0克，制附片10克，生熟地各15克，山萸肉10克，山藥10克，丹皮10克，茯苓20克，澤瀉15克，車前草30克．旱蓮草15克，萆解15克，石韋15克。每日1劑，水煎服。

服藥l月全身水腫明顯消退．但又有食欲下降。仍月初診方加減治療。1993年6月通信隨訪，化驗空腹血糖l08mg％，BUN50mg％，Cr2mg％，血清白蛋白3．4g％。尿糖(十)，尿蛋白(土)到(十)，病情基本穩(wěn)定。

[按語]：糖尿病腎病是因糖尿病伴腎小球硬化所導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，如出現(xiàn)氮質(zhì)血癥則可惡化發(fā)展為尿毒癥。本病的中醫(yī)病機較為復(fù)朵，早期多為氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)，日久則脾腎不足，虛陽上亢．挾有瘀血，水濕潴留，泛溢肌膚。若進(jìn)一步發(fā)展可成為腎陽衰敗，濁毒內(nèi)停，耗傷氣血；水飲不化，上凌心肺之證。

祝師治療本病，早期均以降糖對藥方為主，蛋白尿重用生黃芪50克，再加山藥、益母草、白茅根、白花蛇舌草等，鏡下血尿常加生荷葉、生側(cè)柏、生荷葉、生地榆；尿少水腫加車前草、旱蓮草、萆解、石韋等；血壓高者加牛膝、桑寄生、夏枯草、黃黃芩，有時也用杞菊地黃湯加減。祝師認(rèn)為晚期病變的治療最為困難，還沒有探索出一定規(guī)律。一般對浮腫明顯者常用防己黃芪湯合六味地黃場或桂附地黃湯；對貧血嚴(yán)重，面色蒼白，全身無力者常用參芪四物湯加制首烏、女貞子、枸杞子、桑葚子、白術(shù)、仙鶴草等藥益氣養(yǎng)血，補腎生精。對血BuN、cr增高，胃中濕濁上逆而見惡心、嘔吐、不能進(jìn)食，口中尿臭味，苔厚膩者，常用香砂六君子湯加菖蒲、佩蘭、竹如、旋復(fù)花等健脾和胃，芳香化濁，降逆止嘔。

本案由于病久失治，發(fā)生高血壓、急性左心衰、腦梗塞、低蛋白血癥，氮質(zhì)血癥等多種合并癥，雖經(jīng)多種西藥救治，均未能滿意控制。視師根據(jù)久病及腎、氣血虛衰、陰陽雙虛、水濕泛溢之病機特點，始終以培補脾腎，活血利水、補益氣血為主治療而達(dá)血糖、血壓穩(wěn)定，尿蛋白下降，低蛋白血癥糾正．療效較為滿意。

知人者智，自知者明；勝人者有力，自勝者強。

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發(fā)表于 2010-5-23 00:27 | 只看該作者

祝諶予糖尿病驗案精選
11糖尿病合并視網(wǎng)膜病變
　　王某，女性，53歲，工人，病歷號C417051990年6月22日初診。
　　主訴：多飲、多尿伴視力下降5年，左眼失明7個月。
　　患者于1985年因多飲，多尿伴視物不清確診為糖尿病，子飲食控制及口服降糖西藥治療．血糖不穩(wěn)定，視力逐漸下降。l 989年2月經(jīng)本院眼科檢查為糖尿病件視網(wǎng)膜病變Iv期，行激光治療3月。當(dāng)年11月因負(fù)重物導(dǎo)致左眼底大出血而失明，僅有光感和可見手動、當(dāng)時眼科檢查發(fā)現(xiàn)左眼底有—條狀出血，視乳頭呈增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，其他部分被渾濁的玻璃體覆蓋，經(jīng)用安絡(luò)血、盧丁、維生素C等治療半年，視力未見恢復(fù)。昨日眼科：查視力右眼0.1，左眼僅見手動，有眼底出血較前吸收，顳下增殖膜伴血管。左眼僅見機化膜，玻璃體混濁，目前每日口服優(yōu)降糖2．5mg，空腹血糖152mg％，午餐后2小時血糖176mg％，尿糖(一)。求治于中醫(yī)。
　　現(xiàn)癥：右眼視物模糊不清，左眼僅有光感和手動。多年來大便干結(jié)，靠服瀉藥排便。舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)。
　　辨證立法：氣陰兩傷，肝腎不足，瘀阻目絡(luò)。治宜益氣養(yǎng)陰，滋補肝腎，活血止血。方用降搪藥對藥方加味。
　　處方：生黃芪30克，生地30克，蒼術(shù)15克，玄參30克，葛根15克，丹參30克，川芎10克，白芷10克，谷精草10克，密蒙花10克，青相子l0克，木賊草10克，草決明30克，丹皮15克，制首烏15克．女貞子15克，當(dāng)歸15克，白芍30克。每日1劑，水煎服。
　　治療經(jīng)過：服上方近兩月，大便較暢，7月10日查空腹血糖137mg％，午餐后2小時血糖]20mg％。但8月6日右眼視力又有下降，眼科查右眼視力0.06，左眼仍見手動。眼底檢查：右眼顳下機化團(tuán)處出血，視盤上下方玻璃體條形出血混濁，黃斑小圓點出血，中心光不清。左眼顳側(cè)機化團(tuán)盤斑間變薄。8月10 日復(fù)診時仍守前法，加重涼血止血之藥。
　　處方：生黃芪30克，生地30克，蒼術(shù)15克，元參30克，葛根15克，丹參30克，黃芩10克，黃連5克，川芎10克，白芷１０克，菊花10克，青箱子10克，谷精草10克，密蒙花l０克．草決明30克，枸杞子10克，白芍30克，大小薊各10克。每日一劑，水煎服。
　　服上方兩月余，右眼視物較前清晰、左眼突然復(fù)明，1990年10月15日視力檢查右眼0.07，右眼0.04。繼以上方隨證加生大黃、三七粉、生蒲黃、茺蔚子等藥服至1991年4月，視力近一步恢復(fù)。眼科復(fù)查雙眼視力均為0.1，眼底可見激光斑，末見出血。1991年8月復(fù)診時病情穩(wěn)定，空腹血糖113mg％，午餐后2小時血糖134mg％。遂將原方配制水九長服以圖鞏固，隨診至今，未見反復(fù)。
　　[按語]：糖尿病性視網(wǎng)膜病變居于中醫(yī)之“視瞻昏渺”、“血灌瞳神”或暴盲的范疇，若發(fā)生增殖性視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜上出現(xiàn)新生血管，則可引起玻璃體出血、纖維組織增生、視網(wǎng)膜剝離等嚴(yán)重后果，是導(dǎo)致失明的重要原因。
　　祝師認(rèn)為本病之病機大要是氣陰兩虛、肝腎陰虧、瘀阻目絡(luò)。糖尿病以氣陰兩虛為本，氣虛不運或陰虛血滯均可產(chǎn)牛瘀血皿、又因肝藏血、腎藏精，肝腎同源，肝開竅于目，肝得血而能視．故祝師常以益氣養(yǎng)陰、滋補肝腎、活血止血為治療原則。早期病變出現(xiàn)視物不清、視力下降者常用降糖對藥方加川芎、白芷、菊花、青箱子、谷精草、密蒙花以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、祛風(fēng)明目；晚期病變出于眼底出血，視物發(fā)紅甚或失明者，常加大小薊、茜草根、三七粉、生蒲黃、槐花以止血涼血，活血消瘀。大便干燥、視物模糊常加當(dāng)歸、白芍、制首烏、女貞子、草決明以滋補肝腎，養(yǎng)血明日．潤腸通便。祝師指出，治療糖尿病眼底出血不宜應(yīng)用—派斂澀止血之藥，因瘀血阻絡(luò)則血不循經(jīng)而外溢．瘀血不去則新血不生，故習(xí)用川芎、白芷、菊花、大小薊、西茜草根、槐花、生蒲黃、三七粉等辛涼散風(fēng)、化瘀止血之品，有助瘀血吸收，防止機化物形成，以免再次出血。
　　本案系糖尿病性視網(wǎng)膜病變晚期，雖經(jīng)氬激光潔療，但雙眼底仍反復(fù)出血，右眼視力嚴(yán)重下降，左眼已然失明。經(jīng)祝師精心治療，終使左眼復(fù)明，右眼出血控制，血糖正常療效鞏固，其處方用藥獨到之處，足啟后學(xué)深思。
　　12．糖尿病性周圍神經(jīng)病變
　　張某，女性，60歲，醫(yī)師。病歷號C4978401993年4月19日初診。
　　主訴：全身皮膚刺癰伴觸摸痛1月余。
　　患者于今年3月27日突然全身皮膚針刺樣疼痛，觸模后明顯，尤以雙下肢、足跟和足底嚴(yán)重，以致行走困難，影響睡眠和日常生活。住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查空腹血糖259mg％，尿糖(+++)，診斷為非胰島素依賴型糖尿病合并周周圍神經(jīng)病變，給干口服降糖藥、擴張血管、鎮(zhèn)靜止痛及維生素B族治療，血糖降到140mg％，但疼痛未減。4月6日收作我院急診病房。查體：全身皮膚觸痛，腱反射亢進(jìn)，雙下肢肌力減弱?？崭寡莑29mg％，午餐后2小時血糖176mg％。肌電圖：輕度周圍神經(jīng)原性損害。于口服優(yōu)降塘、降糖靈及靜脈滴注復(fù)方丹參液治療2周，疼痛仍著，邀請祝師會診。
　　現(xiàn)療：痛苦病容，肌肉瘦削。乏力，全身皮膚針刺樣疼痛，尤以雙下肢，足跟及足底疼痛為甚，以致不能下床著地行走，夜間加重。舌尖紅，苔薄白，脈弦滑。
　　辨證立法：寒濕阻絡(luò)，血瘀不活，肝腎兩虧。治宜散寒陳濕，通絡(luò)止痛，補益肝腎，用四藤一仙湯加味。
　　處方：雞血藤30克，海風(fēng)藤15克，絡(luò)石藤15克，鉤藤l5克．威靈仙15克，羌獨活各10克，鉆地風(fēng)10克，桑寄生20克，川斷15克．枸杞子10克，金毛狗脊15克，千年健15克每日l劑，水艦服。
　　治療經(jīng)過：服藥7劑，皮膚疼痛、觸痛均明顯減輕，舌淡紅，脈細(xì)弦。守方加熟地l0克，細(xì)辛3克，當(dāng)歸15克，白芍30克。續(xù)進(jìn)14劑，皮膚刺痛、觸痛均不明顯，活動自如，唯略有乏力，舌談暗，脈細(xì)弦。5月10日欲離京返鄉(xiāng)，擬帶方出院，以益氣養(yǎng)陰，通絡(luò)止痛為治。
　　處方：生黃芪30克，生地30克，蒼術(shù)15克，元參30克，葛根15克，丹參30克．雞血藤30克，海風(fēng)藤15克，絡(luò)石藤15克，鉤藤15克，威靈仙15充，獨活10克，桑寄生20克，金毛狗脊15克，千年健15克。囑其以后通信治療，患者一再稱謝。
　　〔按語]糖尿病性周圍神經(jīng)病變早期癥狀是以感覺障礙為主，常見有對稱性的雙下肢麻木，伴有針刺樣及燒灼佯感覺異常，難以忍受，夜間加重，甚至全出現(xiàn)閃電樣、刀割樣痛，不能觸模，日久可發(fā)生大腿肌肉萎縮，肢體不用。這些表現(xiàn)頗似于中醫(yī)的痹證，但又不能完全按照痹證論治。因為本病系氣陰兩虛、血脈瘀阻之體，復(fù)感寒濕而成，故祝師治療以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)、散寒除濕為原則，常用降糖對藥方臺四藤一仙湯酌加羌獨活、鉆地風(fēng)、細(xì)辛、桂枝、伸筋草等，若寒濕化熱則酌加銀花藤、丹皮、黃柏等清熱通絡(luò)之品。
　　本案雖診為糖尿病，但無典型之三消見證。全身皮膚刺痛，不能觸碰是瘀血阻絡(luò)，所謂不通則痛是也。致病之因為外感寒濕，寒性凝滯主痛則入夜加重；濕性重濁故以下肢為甚；乏力、消瘦乃肝腎兩虧，溫養(yǎng)乏源而致。祝師初診時用四藤—仙場加散寒通絡(luò)、補益肝腎藥使寒濕除則頑痛止，腎氣壯則體力健。再治時合用降糖對藥方益氣養(yǎng)陰，降糖活血是辨病而投。鑒別目前對糖尿病性周圍神經(jīng)病變尚無特效療法，本案治驗可為其提供有益的思路。
　　13．糖尿病性周圍血管病變
　　王某，女性，14歲，工人。門診病歷。1994年3月24日初診。
　　主訴：多飲、多尿7年，雙足拇趾、甲變黑，痛覺消失2月：
　　患者于1987年因多飲、多尿、乏力、消瘦伴血尿糖增高確診為糖尿病非胰島素依賴型)，一直用口服降糖藥治療，病情控制不滿意。兩月前自覺雙足趾發(fā)涼不溫，無痛覺，繼則雙足大拇趾、甲均變黑，經(jīng)某醫(yī)院診斷為搪尿病性周圍血管病變。目前口服優(yōu)降糖2.5mg，4次/日。近查空腹血糖240mg％。
　　現(xiàn)癥：雙足大拇趾、甲均變黑，右側(cè)明顯。下肢發(fā)涼不溫，痛覺減弱。乏力汗出，口干粘，腰背酸痛，大便干冰。月經(jīng)量極少，色黑，一天即凈。舌質(zhì)淡暗，舌下絡(luò)脈瘀紫，脈沉細(xì)。
　　辨證立法：氣陰兩虛，寒凝血脈，瘀血阻絡(luò)。治益氣養(yǎng)陰，溫經(jīng)散寒，破血通絡(luò)。方用降糖對藥方加減，并囑每日減優(yōu)降糖至2．5mg，3次／日。
　　處方：生黃芪30克．生地30克，元參30克，蒼術(shù)15克，葛根15克，丹參30克，黨參10克，麥冬10克，五味子10克，桂枝10克，當(dāng)歸15克，雞血藤30克，益母草30克。每日1劑，水煎服。并用第4煎藥液泡足。
　　治療經(jīng)過：服藥1月余，下肢變溫，冷感消失，痛覺恢復(fù)，大便通暢，體力增加，雙足拇趾顏色變淺，并有脫皮，空腹血糖l58mg％，舌淡暗，舌下仍瘀，脈細(xì)弦。以上方為主加減再治療2月，諸證告愈，月經(jīng)正常。下肢溫暖，有感覺，雙足拇趾、甲色澤恢復(fù)正常。守方加蘇木、劉寄奴、川寫、稀薟草等配制水丸鞏固療效。1994年10月13日隨診，空腹血糖140mg％．余均穩(wěn)定。
　　[按語]：糖尿病性周圍血管病變常因局部血液循環(huán)障礙，動脈閉塞，輕微皮損極易導(dǎo)致潰瘍或壞疽，嚴(yán)重者需外科手術(shù)截肢，故可歸屬于中醫(yī)脫疽的范疇。本案因糖尿病日久，氣陰兩虛，陽氣不足，寒凝血滯，瘀血阻絡(luò)，故證見雙足趾、甲變黑，痛覺消失，下肢發(fā)涼不溫等。祝師治療常在益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上酌情加入兩組藥物：其一是加溫經(jīng)散寒之藥如桂枝、威靈仙、炮附片、細(xì)辛、羌獨活之類，陽氣得通，寒邪消散則血流暢行；其二：是加活血化瘀藥如當(dāng)歸、川芎、雞血藤、益母草、紅花等，重者則加破血通經(jīng)藥物如蘇木、劉寄奴、路路通、地龍、生山楂掐、穿山甲、稀薟草等，因病屬瘀血重證，非破血逐瘀之峻藥不當(dāng)其任。驗之臨床，確實有效。
　　14 糖尿病合并腹瀉
　　段某，女性，63歲，退休，工人。門診病歷。1994年2月18日初診*
　　主訴，糖尿病10年，腹瀉1周。
　　患者于1984年診斷為糖尿病，經(jīng)飲食控制、口服降搪西藥和中藥治療，血尿糖控制理想。1周前無原因發(fā)生腸鳴腹瀉，大便呈粘液狀，每日二至三次，便前腹部隱痛，大便常規(guī)檢查正常?？诜S連素、氟派酸、參苓白術(shù)九等治療不效。近查空腹血糖131mg ％，口服優(yōu)降糖2.5mg，每日三次。
　　現(xiàn)癥：大便溏泄．腸鳴，腹中隱痛，便后則痛止；腹部喜暖怕冷，乏力，心煩，汗出，腰疼膝軟，舌紅，苔白略膩，脈細(xì)弦。
　　辨證立法：氣陰兩虛，肝脾不和，濕注大腸。治宜疏肝健脾．燥濕止瀉．用痛瀉要方合藿香正氣散加減。繼之益氣養(yǎng)陰、清熱補腎，用降糖對藥方臺葛根芩連湯加減。
　　處方：蒼白術(shù)各10克，炒防風(fēng)l0克，陳皮l0克，炒白芍10克，蘇藿梗各l0克，白芷10克，生意仁30克，車前子10克，茯苓15克，芡實米15克，肉豆蔻10克，每口1劑，水煎服。
　　治療經(jīng)過；服藥7劑，大便仍溏，但腹痛減輕，大便每日1次。續(xù)服降糖對藥方加芩，連、沙參、麥冬、五昧子、枸杞子、杜仲等3天后大便又瀉，每日達(dá)三至四次，伴腹痛、腹脹、腸鳴，腹部怕冷，食涼加重．矢氣極多，上半身燥熱汗出，舌苔白膩，脈沉細(xì)弦。3月25日再診時考慮患者為脾腎陽虛，寒濕內(nèi)生，郁而化熱之寒熱錯雜之證，治宜溫補脾腎，清熱止利，燥濕止瀉。方用腎著湯合葛根芩連湯、白頭翁湯加減。
　　處方：蒼白術(shù)各10克，干姜10克，茯苓15克，葛根15克，黃芩10克，黃連6克，自頭翁30克，秦皮10克，蘇藿梗各10克，白芷l0克，生苡仁30克，芡實米15克，炒神曲15克．生黃芪30克，烏梅10克，每日1劑，水煎服。
　　服藥7劑，諸證告愈，瀉遂停止。仍易以降糖對藥萬加減以治療糖尿病。隨診半年，未再腹瀉。
　　[按語]糖尿病人由于內(nèi)臟植物性神經(jīng)病變導(dǎo)致腸功能紊亂，發(fā)生間歇性或頑固性腹瀉及吸收不良綜合征，稱之為糖尿病性腹瀉，尤其多見于老年患者。
　　祝師認(rèn)為，糖尿病初期病機是陰虛燥熱或者氣陰兩傷，由于熾熱傷津或津液本身匱乏，腸枯不潤，故多見大便秘結(jié)。若病情發(fā)展，陰損及陽，脾腎陽虛則寒濕內(nèi)生，下注大腸，開合矢司而泄瀉不止。此外也有因治療過程中過用苦寒降火或滋陰滑腸之藥，或肝木克土，損傷脾胃，中焦不運，寒濕下注而引起。故糖尿病性腹瀉以脾腎陽虛，寒濕不化者多見，但亦有中上焦燥熱未清，下焦寒濕又生的寒熱錯雜證。視師治療輕證一般用降糖對藥方去元參、生地，加白術(shù)、蘇藿梗、白芷、生苡仁、山藥、芡實、訶子肉、肉豆蔻等：重證則用腎著湯合四神丸，再加上述藥物，對寒熱錯雜之腹瀉，常用腎著湯或四神丸與葛根芩連場合方再加上述藥物，兼肝郁者加痛瀉要方。其中蘇梗配藿梗、白芷配生苡仁是祝師治療寒濕泄瀉的兩組對藥。蘇梗辛香溫通，長于行氣寬中，溫中止痛；藿梗氣味芳香，化濕止嘔，醒脾理氣。二藥相伍，理氣寬中，除濕止嘔力量增強，祝師常用治濕不化．氣機不暢之胸脘滿悶，腹中腸鳴。白芷辛溫，散風(fēng)燥濕，芳香通竅，《本草正義》云其“燥濕升清，振動陽明之氣，故治久瀉之良劑。”生意仁甘淡微寒，清利濕熱，健脾補肺。二藥相伍，一寒一熱、辛散淡滲，燥濕健脾，治療濕注大腸之腸鳴泄瀉，其效益著。
　　15 糖尿病合并胸腔積液
　　曹某，男性，29歲，工人。門診病歷1994年4月22日初診
　　主訴：多飲、多食、多尿伴胸悶憋氣2月。
　　患者今年2月中旬因發(fā)熱伴咳嗽、有胸痛經(jīng)北京安貞醫(yī)院確診為右側(cè)肺炎、化膿性胸膜炎合并胸腔積液。住院抗炎治療，輸液過程中檢查血糖＞300mg％，尿糖(++++)，同時出現(xiàn)多飲、多食、多尿和饑餓明顯，診斷為糖尿病。治療除輸液時加胰島素外，還口服美迪康、糖適平。半月后“三多”癥狀消失，空腹血糖降至140mg％左右，體溫正常，咳嗽胸痛消失，l周前出院。復(fù)查胸相仍有右側(cè)中量胸水、胸膜肥厚，空腹血糖127mg％，口服美迪康0.25g，2次／日。糖適平60mg，3次／日。
　　現(xiàn)癥：“三多”癥狀不明顯，口干，胸悶憋氣，下肢無力、二便如常。舌談暗，脈沉弦。
　　辨證立法；氣陰兩虛，飲停胸味。并囑停服糖適平。
　　處方：生黃芪30克，生地30克，元參30克，蒼術(shù)15克，丹參30克，葛根15克，柴胡10克，白芍10克，冬瓜子30克，車前子10克，茯苓20克。每日1劑，水煎服。
　　治療經(jīng)過：服藥20劑，胸悶憋氣減輕，空腹血糖130mg％，胸相復(fù)查右側(cè)胸水明顯吸收。但無誘因全身皮膚散在紅色丘疹數(shù)日。舌淡紅，脈沉細(xì)。囑停服美迪康。守方加丹皮10克，紫草15克，再服20劑。6月3日復(fù)診，無不適感，空腹血糖128mg％，胸相示右側(cè)胸水基本吸收。乃將原方加工配制水九，如梧桐子大小，每飯后服l 0克，以資鞏固。
　　[按語]：胸腔積液一般屬于中醫(yī)的痰飲或懸飲病證，病機是飲停胸脅，絡(luò)道被阻，氣機不利，治則應(yīng)以瀉肺行水．化飲止咳、行氣止痛為主。但本案合伴有糖尿病，則不宜固于常法。因糖尿病多呈陰虛燥熱或氣陰兩虛之本虛標(biāo)實之現(xiàn)象，如一味瀉肺行水只治懸飲，只能更傷陰津而加重病情。祝師治本，加冬瓜子、車前子、茯苓利水蠲飲；柴胡、白芍行氣和絡(luò)，氣行則水行。且冬瓜子、車前子、茯苓均系甘淡微寒之味，雖利水而不傷陰，化飲而不峻烈，尤其冬瓜子治胸脅積水最專，與氣陰兩傷之證相符。本案治療2月胸水消失，停服降糖西藥，血糖穩(wěn)定．足以說明祝師審證求因，知常達(dá)變，構(gòu)思選藥的獨到之處。
　　16．糖尿病伴震顫麻痹
　　季某，男性，72歲．臺灣人。門診病歷。1993年8月23日初診。
　　主訴：乏力多飲30余年，手顫10年。
　　患者1962年診斷為糖尿病，1970年始注射膜島索治療，每日總量44—54單位，空腹血糖在170一220mg％，午餐后2小時血糠180一260mg%，尿糖(++)一(+++)。近10年手顫明顯，持物食筆困難，留服多種抗震顫藥物不效。既往有骨關(guān)節(jié)病、膽石癥、高血壓、腦梗塞病史。
　　現(xiàn)癥：口干多飲，頭暈耳鳴，乏力膝軟，腰背疼痛活動本利，持杖行走。手顫不能拿筆，下半身燥汗，足趾發(fā)涼不溫，夜尿頻數(shù)。血壓25．9／13．3Kpa。舌暗紅，苔白、脈細(xì)弦。
　　辨證立法：肝腎不足．陰陽兩虛，虛風(fēng)內(nèi)動。治宜滋補肝腎，溫陽育陰，熄風(fēng)通絡(luò)。方用降糖對藥方合六味地黃湯、桂枝加龍骨牡蠣湯化裁。
　　處力：生黃芪30克，生地30克，蒼術(shù)15克，元參30克，丹參30克，葛根15克，山藥l0克，山萸肉l0克，丹皮10克，茯苓15克，澤瀉15克，桂枝10克，白芍10克，生龍牡各30克(先煎)，鉤藤15克，枸杞子lo克，狗脊15克，千年健15克。每日1劑，水煎服。
　　治療經(jīng)過：二診(11月2日)：以上方為主加減服藥50劑，精神體力均改善，空腹血糖降至140mg％左右，每日胰島素總量減為40單位。仍下半身汗多，膝以下發(fā)涼，手抖明顯，頗為痛苦。血壓22．3／9．98Kpa。舌暗紅，苔白，脈細(xì)弦。證屬氣陰兩傷，燥熱內(nèi)盛，肝風(fēng)襲絡(luò)，擬當(dāng)歸六黃場合生脈散加減益氣養(yǎng)陰，清熱潤燥，平肝熄風(fēng)。
　　處方：當(dāng)歸10克，生黃芪30克，生熟地各15克，黃芩l0克，黃連6克，黃柏10克，沙參l0克，麥冬l0克，五味子10克，白頭翁30克，鉤藤15克，烏梅10克，蒼白術(shù)各15克，生苡仁30克。每日1劑，水煎服。
　　三診(12月14日)：加減服藥28劑，汗出明顯減少．夜尿不頻，手仍抖，血壓正常。舌脈向前，辨證為陽陽兩虛，肝風(fēng)內(nèi)功，仍以降糖對藥方合桂枝加龍骨牡湯為主治療。
　　處方：黃芪30克，生熟地各15克，蒼術(shù)15克，玄參30完，葛根15克．丹參30克，桂枝10克，白勺10克，生龍牡各30克(先下)，白頭翁30克，鉤藤15克，羌獨活各10克，茵陳15克．柴胡10克，黃芩10克，金錢草30克。水煎服。
　　四診(1994年1月歷口)：服藥1月，休力明顯增強，可自行上樓．手顫明顯減輕，空腹血糖107一120mg％、胰島素每日總量減為30單位，守方再服1月，病情穩(wěn)定，因欲返臺灣，擬配丸鞏固。
　　處方：羌獨活各30克，桑寄生60克，川斷60克．杜仲30 處方：羌獨活各30克，桑寄生60克，川斷60克．杜仲30克．雞血藤90克，枸杞子50克，菊花30克，白頭翁90克，鉤藤60克，稀薟草50克．狗脊60克，千年健60克，當(dāng)歸30克，蘇木30克，劉寄奴30克仙靈脾30克。上藥共研細(xì)末，水泛為丸，每飯后服l0克。
　　[按語]；本案患糖尿病達(dá)30年之久，長期應(yīng)用胰島素治療，合并有震顫麻痹、骨關(guān)節(jié)病、膽結(jié)石、高血壓、腦梗塞多種老年慢性病，病機復(fù)雜，治療棘手。祝師根據(jù)糖尿病氣陰兩虛、脾腎俱虧、瘀血阻絡(luò)的基本病理，認(rèn)為日久導(dǎo)致陰損及陽，陰陽懼損，波及五臟，在診治過積中先后應(yīng)用降糖對藥方、六味地黃湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、當(dāng)歸六黃湯、獨活寄湯等證化裁，始終以益氣養(yǎng)陰、溫陽活血、清熱潤燥、培補脾腎、平肝熄風(fēng)、蠲痹止痛等治則力主，終使血糖趨于正常．胰島素每日用量減至30單位而乏力、汗出、腰痛、手顫、活動不利等癥狀得以明顯改善，血壓亦正常。從本案可以進(jìn)一步體會祝師治療糖尿病時辨證結(jié)合辨病的學(xué)術(shù)思想。白頭翁合鉤藤治手抖為祝師臨床之體驗所得，未做藥理研究。