來源：《老年百病防治》

上消化道出血

上消化道出血是指食管、胃、十二指腸、上段空腸、胰管和膽道的出血，其發(fā)病急、死亡率高，是內(nèi)科重要急癥之一．老年人由于其血管彈性差，不易止血，且多數(shù)患者合并有心、腦、腎等重要臟器病變，故病死率較高，國外報(bào)道為26％，國內(nèi)報(bào)道為13.5％～18.7％，其死亡率隨著年齡的上升而增加，老年患者必須引起足夠的重視。

［發(fā)病原因］

上消化道出血的病因比較復(fù)雜，可由消化道本身的炎癥、機(jī)械、血管、腫瘤等因素引起，也可由鄰近器官的病變和全身性疾病所致。歸納起來主要有：

1．炎癥因素。主要指胃腸道粘膜炎癥引起的充血、水腫、糜爛、潰瘍。老年人以胃潰瘍引起出血者多，其它如急性胃粘膜病變、粘膜脫垂、息肉、結(jié)核、鉤蟲感染均可引起。

2．機(jī)械因素。胃、十二指腸、空腸憩室并感染致粘膜糜爛出血；食管裂孔疝引起的粘膜擦傷、嵌頓、絞窄、梗阻、甚或壞疽、穿孔可引起出血；劇烈嘔吐使胃內(nèi)壓力驟升可引起食管與胃連接處粘膜撕裂出血。

3．血管因素。肝硬化引起食管靜脈曲張破裂、動(dòng)脈粥樣硬化、過敏性紫癜、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、毛細(xì)血管脆性增加性疾病、胃底動(dòng)脈畸形等均可引起出血。

4．腫瘤因素。上消化道腫瘤，如胃癌、食管癌、胃肉瘤、平滑肌瘤等均可因腫瘤的缺血、壞死或穿透胃腸引起出血。

5．鄰近器官病變因素。動(dòng)脈瘤、膽道感染引起的膽道出血、壞死性胰腺炎、胰腺腫瘤等均可引起出血。

6．全身性疾病因素。急性感染，如敗血癥、流行性出血熱、重癥肝炎；血液系統(tǒng)疾病，如血友病、再障、白血病、血小板減少性紫癜；尿毒癥；結(jié)締組織疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞氏病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎；心血管系統(tǒng)疾?。欢喟l(fā)性骨髓瘤等。

老年人上消化道出血的原因以消化性潰瘍、胃癌最常見，其次還有藥物性胃炎、急性胃粘膜病變、賁門粘膜撕裂等。

本病屬于中醫(yī)學(xué)的吐血與便血范圍，暴飲暴食、飲酒過度、過食辛辣，或郁怒傷肝，肝火犯胃，或勞倦內(nèi)傷，損傷脾氣致脾不統(tǒng)血等均可引起吐血和便血。

［臨床表現(xiàn)］

上消化道出血的癥狀取決于出血病變的性質(zhì)、部位、出血量和出血的速度，同時(shí)與機(jī)體反映能力有關(guān)。常表現(xiàn)為嘔血或黑便，呈鮮紅色或暗紅色，有時(shí)呈咖啡色，大便常呈柏油樣。短時(shí)間內(nèi)大量出血癥狀較明顯，如頭暈、心悸、惡心、疲乏、嗜睡、臉色蒼白、心率快、血壓低等。老年人由于反應(yīng)遲鈍，且自身止血的功能差、合并癥多，故常表現(xiàn)為大出血，有時(shí)出血時(shí)無任何癥狀即突然進(jìn)入休克狀態(tài)，或僅表現(xiàn)為心功能不全或神經(jīng)、精神癥狀而掩蓋了消化道出血的真實(shí)病情。

［預(yù)防措施］

1．積極治療相關(guān)疾病。上消化道出血為多種疾病的繼發(fā)病變，所以預(yù)防本病的關(guān)鍵是積極治療上述發(fā)病原因中所述的各種原發(fā)疾病，老年人尤甚要重視胃潰瘍、胃癌、藥物性胃炎、急性胃粘膜病變等疾病的防治。

2．早診斷、早治療。本病為內(nèi)科的急癥之一，為了防止出血的惡化、降低死亡率，必須早診斷，尤其是出血病因和部位的診斷、出血量的估計(jì)、出血持續(xù)或停止的判斷，以便及時(shí)治療。

3．避免七情所傷。郁怒過度，可致肝氣郁結(jié)，郁而化火，肝火犯胃，火傷胃絡(luò)，勢必迫血外溢，故平素注意修身養(yǎng)性，避免郁怒所傷也是預(yù)防本病的重要措施。

4．禁辛辣、少飲酒。過食辛辣刺激之物，大量飲酒等均可致胃粘膜損傷出血，無病者應(yīng)注意防之，有胃粘膜病變者飲食上更必須注意。

5．勿勞累過度。勞累過度，可損傷脾氣，致脾氣虧乏，脾不統(tǒng)血而出血，老年人平素應(yīng)注意勞逸結(jié)合，避免勞累過度，耗損脾氣，降低對疾病的抵抗能力。

［治療方法］

1．補(bǔ)充血容量。救治大出血病人的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是確保重要臟器組織的灌注量，因此必須迅速補(bǔ)充血容量，可輸入全血、血漿及血漿代用品等。

2．迅速止血。有出血就必須止血，這是防止病情繼續(xù)惡化的關(guān)鍵，以使用局部止血藥物為主，具體措施有：

（1）胃內(nèi)灌入冷鹽水。通過胃管，連續(xù)灌入4℃冷鹽水，隨后再用100毫升鹽水加8毫克去甲腎上腺素注入胃內(nèi)保留30分鐘，如此反復(fù)2～3次。此方法對治療急性胃粘膜病變引起的消化道出血效果較好。

（2）使用抗酸劑和H₂受體拮抗劑。每4小時(shí)靜脈點(diǎn)滴400毫克甲氰咪胍，與抗酸劑連用，對老年人潰瘍病和急性胃粘膜病變引起的出血有良好的止血效果。

（3）口服止血藥物?？诜该看?00～1000單位，每2小時(shí)1次，對胃腸道粘膜彌漫性出血有較好的止血效果。

（4）胃鏡下止血。在胃鏡直視下局部噴灑5％孟氏液、五倍子液或凝血酶等，對局限性病變止血效果好。

（5）三腔管壓迫止血，適用于食管靜脈曲張破裂之出血。

3．飲食與休息。無嘔血者，可酌情早些進(jìn)食。先進(jìn)食牛奶，再改為半流質(zhì)少渣或無渣飲食；少量出血者，可進(jìn)食流質(zhì)飲食；中度以上出血或食管靜脈曲張破裂出血者，應(yīng)嚴(yán)格禁食，待出血完全停止后逐步恢復(fù)進(jìn)食。發(fā)生上消化道出血時(shí)應(yīng)臥床休息，即便是輕度者亦應(yīng)注意休息，以免加重出血。

4．中醫(yī)辨證論治。胃熱迫血，表現(xiàn)為吐血量多、色澤鮮紅或紫暗、脘腹灼熱脹滿、便秘口臭者，可選用大黃黃連瀉心湯加減（大黃10克、黃連6克、黃芩10克、生地15克、丹皮10克、白芨12克、大、小薊各15克）以清胃瀉火，涼血止血；肝火犯胃，表現(xiàn)為吐血鮮紅、口苦脅痛、煩躁善怒者，可選用丹梔逍遙散加減（丹皮10克、梔子10克、當(dāng)歸10克、白芍10克、柴胡6克、茯苓10克、白術(shù)10克、生地15克、龍膽草10克、白芨15克）以清肝瀉火，涼血止血；脾不統(tǒng)血，表現(xiàn)為吐血綿綿不斷、神疲肢倦、心悸頭暈、大便色黑者，可選用歸脾湯加減（黨參15克、黃芪15克、白術(shù)10克、當(dāng)歸10克、白芍10克、茯苓10克、白芨15克、仙鶴草15克、阿膠珠15克、地榆炭15克）以益氣健脾止血。

5．單方驗(yàn)方。中藥單方驗(yàn)方有較好的止血作用，且止血不留瘀，有去瘀生新之功。

（1）白芨粉，每次服10克，每日3次。

（2）生大黃粉或片，每次服5～10克，每日3次。

（3）三七粉或片，每次服3～5克，每日3次。

（4）云南白藥，每次服3克，每日2～3次。

（5）溫中健脾攝血方：黨參10克、炮姜3克、炮附塊3克、白術(shù)10克、黃連3克、黃芩3克、伏龍肝30克、阿膠18克（熔服），水煎服，用于脾虛而不統(tǒng)血的消化道出血有良效。

（6）地榆煎：單味生地榆每日30克，水煎慢慢飲服，對潰瘍病出血有較好效果。

（7）潰瘍止血煎：黃芪15克、吳茱萸10克、炮姜6克、白芨15克、炙甘草10克、烏賊骨15克、當(dāng)歸10克、黃連6克、赤芍10克，水煎服，用于潰瘍病引起的上消化道出血。

6．手術(shù)治療。據(jù)統(tǒng)計(jì)65歲以上的老年上消化道出血患者，急診手術(shù)死亡率比擇期手術(shù)高9倍，故對老年患者應(yīng)盡量采用內(nèi)科保守治療，待病情穩(wěn)定后再酌情采用擇期手術(shù)。對經(jīng)內(nèi)科治療24小時(shí)以上出血仍未能停止，或連續(xù)輸血800毫升以上血壓仍不能恢復(fù)正常，或內(nèi)科止血后又反復(fù)大出血，或胃鏡下所見出血灶為小動(dòng)脈噴血者，可考慮急診手術(shù)治療。