【摘要】 探討活血化瘀治療糖尿病及并發(fā)癥理論依據(jù)；靈活運(yùn)用益氣、理氣活血；扶正溫陽活血；及清熱活血治療糖尿病及并發(fā)癥臨床到顯著療效。
【關(guān)鍵詞】  糖尿病  并發(fā)癥  活血化瘀  臨床應(yīng)用
        糖尿病是一種以多飲、多食、多尿和消瘦為典型癥狀的疾病，其發(fā)病率高，并發(fā)癥多，嚴(yán)重危害人民健康。一般認(rèn)為其病機(jī)為陰津不足、燥熱偏盛。近年來，糖尿病瘀血病機(jī)理論逐漸受到重視，以及運(yùn)用活血化瘀法治療糖尿病的研究也頗多。本文就活血化瘀，在糖尿病并癥中的應(yīng)用作一探討。
        1  活血化瘀法治療糖尿病及其并發(fā)癥的理論依據(jù)
        糖尿病，中醫(yī)稱之為“消渴”，其病機(jī)除氣陰兩虛，燥熱偏盛之外，瘀血停滯也是一個(gè)重要因素。張仲景在《金匱》中指出“病者如熱狀，煩滿，口干燥面渴，其脈及無熱，此為陰伏，是瘀血也”，提出了瘀血是形成消渴的因素之一。清代唐容川在《血證論》中說：“瘀血在里則渴，所以然者，血與此同時(shí)本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以為渴，名日血渴，瘀去則不渴也。”消渴日久，氣陰兩虛，氣虛則無力推動(dòng)血行，血不行則為瘀；陰虛津液枯竭，加之燥熱煎灼，血液瘀滯；陰損及陽，陽虛寒凝血瘀；是消渴病導(dǎo)致并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。瘀病多遷延時(shí)日難愈，入絡(luò)則為瘀，在消渴病進(jìn)程中，瘀血貫穿于始終。而且瘀血的存在是糖尿病進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。瘀血阻滯心脈，則胸悶刺痛，心悸怔忡，即合并心血管疾??；瘀血阻滯絡(luò)脈則半身不遂，口眼歪斜，即合并腦血管病變；瘀血阻滯眼部脈絡(luò)則視物模糊不清或暴盲，則合并眼底病變；瘀血手足部脈絡(luò)，則血不得濡養(yǎng)四肢，出現(xiàn)肢體麻木疼痛、發(fā)涼、足端暗紅甚至潰瘍，即合并周圍神經(jīng)病變。
        臨床上糖尿病患者多舌質(zhì)暗淡，暗紅或有瘀斑，舌下靜脈紫暗或曲張。病理研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者由于糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂常導(dǎo)致微循環(huán)障礙，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血粘度增加，以及血小板活化、凝血因子異常等；同時(shí)高血糖、高血脂、高血粘存在，促進(jìn)動(dòng)脈硬化、小血管及微血管的病變，導(dǎo)致并發(fā)癥叢生。以上均為中醫(yī)血瘀的客觀指標(biāo)，同時(shí)也為糖尿病及并發(fā)癥采用活血化瘀法治療提供了依據(jù)。
        2  活血化瘀在糖尿病及并發(fā)癥中的應(yīng)用
        2.1 益氣活血法 用于糖尿病氣虛血瘀者。氣為血帥，氣行則血行，氣虛則血瘀，糖尿病患者除“三多一少”癥狀外，多伴有疲乏無力、少氣懶言、精神倦怠、自汗、心悸、脈沉遲或細(xì)澀等氣虛癥狀。黃芪桂枝五物湯為典型的益氣活血方劑，用于治氣血不足，筋脈失常，血脈澀滯不通之痹證，方中黃芪固表補(bǔ)中，益氣健脾，桂枝溫經(jīng)通陽，與芍藥配伍調(diào)和營衛(wèi)，理血通絡(luò)，姜、草調(diào)和諸藥。
        臨床上糖尿病合并周圍神經(jīng)病變者，由于血糖升高，糖化血紅蛋白增加以及對(duì)血管壁的損傷造成滋養(yǎng)周圍神經(jīng)的微血管病變，管腔變窄，繼而導(dǎo)致神經(jīng)營養(yǎng)障礙和變性。按中醫(yī)辨證則屬氣虛血瘀，筋脈失于濡養(yǎng)。近年來有人用黃芪、桂枝五物湯治療糖尿病合并周圍神經(jīng)病變者療效甚佳，如嚴(yán)立平用該方加減治療糖尿病合并周圍神經(jīng)病變30例，并與西藥呋喃硫胺片、甲鈷胺片對(duì)照，結(jié)果顯示治療組有效率86.7%，即臨床癥狀基本消失或明顯減輕，神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高5m/s或3m/s以上，對(duì)照組有效率為65.0%，治療組優(yōu)于對(duì)照組。黃芪具有雙向調(diào)節(jié)血糖，降低血脂，抗多發(fā)性微血栓的作用，且又含有多種氨基酸、維生素及蛋白質(zhì)，臨證應(yīng)用時(shí)具有雙向調(diào)節(jié)血糖，降低血脂，抗多發(fā)性微血栓的作用，且又含有多種氨基酸、維生素及蛋白質(zhì)，臨證應(yīng)用時(shí)適當(dāng)配伍養(yǎng)陰活血通經(jīng)活絡(luò)藥如赤芍、牛膝、雞血藤、全蝎、木瓜等效果尤佳。后世醫(yī)家遵黃芪、桂枝、五物湯配伍之意， 創(chuàng)立益氣活血，化瘀通絡(luò)之補(bǔ)陽還五湯，用于治療糖尿病周圍神經(jīng)炎有較好療效。
        2.2  通下活血法  通下活血法為通下法與活血散瘀法聯(lián)用的一種治法，適用于瘀血結(jié)實(shí)證。如桃核承氣湯，在《傷寒論》中仲景用于治療下焦蓄血，瘀熱互結(jié)證。在糖尿病發(fā)展過程中，由于陰虛燥熱，腸道津液虧乏，常常出現(xiàn)便干、便秘等。取調(diào)胃承氣之攻下作用，改善糖尿病癥狀；再者，糖尿病日久，由于痰濁瘀血停留，即所謂體內(nèi)代謝產(chǎn)物的堆積，易出現(xiàn)酮癥酸中毒，表現(xiàn)為少腹急痛、發(fā)熱、煩躁、口干咽燥、小便量增、面色黎黑、舌紫暗或干紅有裂紋，脈沉澀等，本方既有活血化瘀作用以改善微循環(huán)，又有潤腸通便作用，可加速胃腸道對(duì)脂質(zhì)代謝產(chǎn)物轉(zhuǎn)運(yùn)，有利于脂質(zhì)代謝。
        研究證明，加味桃核承氣湯可降低空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖以及24小時(shí)尿蛋白定量、膽固醇、甘油三酯，使內(nèi)生肌肝清除率上升，能改善糖尿病腎病患者糖、脂代謝紊亂，逆轉(zhuǎn)腎小球?yàn)V過率逐步下降的趨勢(shì)，減少尿蛋白排出量。 
熊曼琪等研究加味桃核承氣湯治療2型糖尿病大鼠，與治療組比較，可降低空腹血糖、胰島素、攝食量和飲水量（P＜0.05），提高胰島素敏感性（P＜0.05），增加肝細(xì)胞膜釋放的抑制腺甘酸環(huán)化酶活力的胰島素介體量（P＜0.05），提高基礎(chǔ)的和胰島素刺激的大鼠脂肪細(xì)胞葡萄糖氧化能力（P＜0.05），認(rèn)為加味桃核承氣湯可提高糖尿病大鼠靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性、反應(yīng)性，即可使受體和受體后胰島素抵抗減輕。對(duì)于糖尿病患者體質(zhì)較強(qiáng)者，可用抵當(dāng)湯攻下逐瘀。有人研究抵當(dāng)湯去虻蟲能顯著改善糖尿病高脂血癥，其降脂作用對(duì)膽固醇、甘油三酯、B脂蛋白均有效，而且能使血糖下降，尤其是餐后2小時(shí)血糖下降。
        2.3  理氣活血法  本法主要適用于肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀癥。糖尿病患者由于情志不舒或暴怒傷肝導(dǎo)致肝失調(diào)暢，氣機(jī)紊亂，進(jìn)而化火傷陰，致使氣血津液不能隨氣機(jī)正常代謝產(chǎn)生氣滯血瘀，加重糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)展，癥見胸脅脹悶或胸前刺痛，情志抑郁或急燥易怒，舌暗有瘀點(diǎn)，脈弦。再者不良情緒的影響，造成人體植物神經(jīng)功能紊亂，內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)，血液循環(huán)障礙，引起血糖升高，血粘度增加等對(duì)糖尿病極其不利。張仲景《金匾要略》中首創(chuàng)理氣活血之旋復(fù)花湯，用于治療“肝著，其人常欲蹈其胸上”，胸脅脹悶甚則刺痛等癥，后世醫(yī)家如張景岳的柴胡疏肝散、王清任的血府逐瘀湯均受仲景理氣活血之啟迪而創(chuàng)立。
        肝主疏泄，促進(jìn)脾胃的運(yùn)化功能，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，胰腺所分泌的消化酶及胰島素參與飲食的消化吸收及糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝，理氣活血法對(duì)于治療糖尿病合并胃輕癱者有良好效果。在臨床應(yīng)用中，用旋復(fù)花為主藥配伍其它理氣活血化瘀藥，治療糖尿病氣滯不舒者或肥胖者，?？墒盏捷^好的療效

 

 

      2.4  活血扶正法  本法用于久病正氣虧虛，瘀血停滯之證。糖尿病多病程纏綿，耗精損正，尤以脾腎衰敗為最。脾胃運(yùn)化失常，一反多飲多食而成腹?jié)M不能食，不食則營衛(wèi)生化源匿乏，氣血運(yùn)行澀滯，從而產(chǎn)生瘀血，即“干血”。瘀血內(nèi)停又阻礙新血生成，肌膚失其濡養(yǎng)，皮膚干燥甲錯(cuò)，這類病人未病前多飲食不節(jié)，嗜食肥甘，嗜酒無度；既病之后，饑餓煩渴，暴飲暴食，內(nèi)潰脾土，久之津傷血虧，陰陽兩虛，經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣血運(yùn)行受到影響，瘀血內(nèi)停，造成血管系統(tǒng)病變叢生，并發(fā)癥出現(xiàn)。這種類型，攻之則其虛不任克伐；補(bǔ)之則反助邪盛，必攻補(bǔ)兼施。仲景之大黃蟅蟲丸為緩中補(bǔ)虛之劑，以達(dá)到扶正不留瘀，祛瘀不傷正之意，本方主藥大黃具有通腑泄?jié)幔钛?，清熱解毒之功?a href="http://www./dangdai/">現(xiàn)代研究表明大黃能抑制腎單位高代謝，抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖，減少糖尿病腎病尿蛋白排泄，降低尿素氮，且能抗凝，降低血粘、血脂，調(diào)節(jié)免疫，改善胰島素敏感性。
        近年來研究大黃蟅蟲丸治療糖尿病腎病的報(bào)道較多。實(shí)驗(yàn)證明大黃蟅蟲丸能抑制老年人糖尿病早期腎病血小板的活化，使血小板電泳率水平提高，血小板負(fù)電荷數(shù)提高，血小板最大聚集率和血小板顆粒膜蛋白水平明顯減低，從而減弱血小板聚集及其粘附于血管內(nèi)皮，同時(shí)對(duì)于降低空腹血糖、尿蛋白排泄率有顯著意義。探討大黃蟅蟲丸對(duì)非胰島素依賴型IV期糖尿病腎?、蜃酉嚓P(guān)抗原（Vwf：Ag）、纖維蛋白原（Fbg）的治療作用，結(jié)果顯示，治療后Vwf；Ag、Fbg濃度顯著降低（P＜0.05，P＜0.005），說明該方可改善糖尿病腎病患者的高凝狀態(tài)。
2.5  溫陽活血法  適用于糖尿日久，陰陽兩虛，陽虛寒凝之血瘀證。糖尿病早期燥熱偏盛，服藥多用甘寒、寒涼，滋膩等藥，有損脾胃功能，導(dǎo)致脾陽虛；再者陰虛日久，陽必受損，最終及腎，腎陰陽兩虛。此期病情復(fù)雜，病人微血管病變及血管內(nèi)凝結(jié)現(xiàn)象顯著，且多合并多種并發(fā)癥，癥見形寒肢冷，腰膝酸軟，便溏或五更泄瀉，小便清長，陽萎，舌暗紅少津，脈沉，還可見并發(fā)癥如心胸疼痛，視物不清，下肢疼痛、麻木或半身不遂。治療時(shí)除用溫陽滋腎之外，活血化瘀也是必不可少，臨床上對(duì)于此型患者，用金匱腎氣丸加活血化瘀藥，可取得較好療效。故以溫陽化瘀為法，作者采用自擬溫陽化瘀湯并控制飲食，治療糖尿病32例，顯效13例，有效14例，無效5例。作者用滋腎溫陽，活血化瘀法治療老年性糖尿病59例，與西藥達(dá)美康對(duì)照，結(jié)果中藥顯效9例，有效23例，無效5例，對(duì)照組顯效3例，有效11例，二者比較有顯著性差異（P＜0.05），且治療后空腹血糖，餐后2小時(shí)血糖均有下降。
        2.6  清熱活血法  本法用于燥熱偏盛，煎熬營陰，瘀血內(nèi)生之證。糖尿病屬陰虛燥熱，熱邪不除則津液難保，癥見發(fā)熱，心煩，口渴欲飲，小便黃赤大便干結(jié)，舌紅苔黃，脈數(shù)。熱灼血津，患者常面色暗紅，舌下靜脈怒張。取茵陳蒿湯，茵陳、桅子清熱除邪，大黃瀉熱逐瘀，蕩滌濁液，用于治療糖尿病屬熱結(jié)血瘀者，有一定效果。實(shí)驗(yàn)研究表明，茵陳蒿湯能拮抗四氧嘧啶誘導(dǎo)的小鼠高血糖（P＜0.01），明顯降低正常小鼠和四氧嘧啶模型小鼠、大鼠的空腹血糖（P＜0.05），改善地塞米松致胰島素抵抗模型大鼠的糖耐量減退，降低餐后2小時(shí)血糖（P＜0.01），提示有磺脲類與雙胍類的降糖作用，且能拮抗四氧嘧啶致小胰腺B細(xì)胞損傷。
        3  結(jié)論
        糖尿病是一種常見的代謝內(nèi)分泌失調(diào)病癥。中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)主要是稟賦不足，陰津虧損，燥熱偏盛。祝湛予教授對(duì)30例糖尿病患者觀察發(fā)現(xiàn)，幾乎所有病例均有舌暗或有瘀斑，舌下靜脈曲張或青紫，并提出糖尿病夾瘀血證，為中醫(yī)診治糖尿病提供了一條新的思路和方法，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀藥具有改善微循環(huán)，增加血流量，軟化纖維組織，糾正血液流變學(xué)異常的作用。在《金匱要略》、《傷寒論》中靈活應(yīng)用活血化瘀藥結(jié)合其它方法治療多種病證。遵活血化瘀的方法及配伍特點(diǎn)，探討其在糖尿病治療中的作用是有著重大的現(xiàn)實(shí)意義。近年來，隨著血瘀證和活血化瘀研究的深入，許多學(xué)者從血液流變學(xué)、微循環(huán)、血小板及內(nèi)皮功能角度探討了糖尿病并發(fā)癥的機(jī)理，以及活血化瘀方劑的治療作用，取得一定的進(jìn)展。臨床治療糖尿病不可單用活血化瘀法，常常與益氣、養(yǎng)陰、溫陽、理氣、清熱等法同用，既可加強(qiáng)活血化瘀的功效，又可標(biāo)本兼治，提高藥物的整合效應(yīng)，治療糖尿病及并發(fā)癥療效更加顯著。