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大腸癌 便血、貧血、腹痛 大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌，是最常見的消化道惡性腫瘤之一。大腸癌好發(fā)部位依次為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸。 （一）臨床表現(xiàn) 1、癥狀 （1）便血：早期大腸癌癥狀不明顯，但便血十分常見，70-80%的患者大便潛血試驗陽性，血便者約占36%。有報道，診斷明確前1年就可出現(xiàn)大便潛血陽性；直腸癌常有血便或膿血便。 （2）貧血：約38%-59%的患者有貧血發(fā)生，右半結(jié)腸癌患者貧血較為顯著。 （3）腹痛：約占20%-30%，其中左半結(jié)腸較右半結(jié)腸明顯。有時病人甚至突然腹痛且出現(xiàn)梗阻或穿孔，經(jīng)急診手術(shù)時方明確診斷。直腸癌患者常有肛門墜脹。 2、體征 （1）腹部包塊：大約40%的患者確診時出現(xiàn)腹部包塊。但有包塊不一定是晚期的表現(xiàn)，應(yīng)積極手術(shù)治療，其中20%尚處1期。 （2）淋巴結(jié)腫大：晚期患者可出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)或左鎖骨上淋巴結(jié)腫大。 （3）肛門指診：大腸癌60-75%為直腸癌，直腸癌70%發(fā)生在距肛緣8cm以內(nèi)，肛門指診可使約50%的大腸癌獲得診斷。 （二）特殊檢查 （1）內(nèi)鏡：凡有便血和大便習慣改變，經(jīng)直腸指診無異常發(fā)現(xiàn)者，應(yīng)常規(guī)行內(nèi)鏡檢查。乙狀結(jié)腸鏡可檢查距肛緣２5cm以內(nèi)的全部直腸和部分乙狀結(jié)腸，至少60%的大腸癌可由此作出診斷，距肛緣25cm以上的結(jié)腸，則應(yīng)行纖維結(jié)腸鏡檢，通過直觀檢查及取組織活檢，90%以上的大腸癌可獲確診，是最可靠、應(yīng)用最廣的檢查方法，絕大部分早期及進展期大腸癌都是由纖維結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)。 （2）大便潛血：約70-80%的患者大便潛血陽性，是大腸癌早期的表現(xiàn)。 （3）影像學(xué)檢查：大腸氣鋇雙重對比造影是結(jié)腸病變的重要檢查方法之一，可以發(fā)現(xiàn)早期的癌和小的腺瘤。B超、CT及MRI則可以了解腫瘤內(nèi)部情況，同周圍臟器的關(guān)系、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移及有無術(shù)后復(fù)發(fā)；對于估計分期和確定手術(shù)方式有重要意義。 （4）血清癌胚抗原（CEA）檢查：CEA檢查無特異性診斷價值，用于推測預(yù)后、觀察療效及監(jiān)測復(fù)發(fā)。 （三）診斷與分期 1、診斷要點 （1）臨床診斷：有腹痛、腹脹、排便困難、血便等癥狀，如果大腸X線雙重造影有大腸癌影像特征者，可確立臨床診斷。 （2）細胞學(xué)診斷：大腸癌脫落細胞學(xué)檢查符合大腸癌細胞學(xué)標準者。 （3）病理學(xué)診斷：手術(shù)切除標本或腸鏡活檢作病理、組織學(xué)檢查證實者。 2、臨床分期 （1）TNM分期（UICC 1989）： T 原發(fā)腫瘤。 TX 不能估計原發(fā)腫瘤。 T0 未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。 Tis 原位癌。 T1 腫瘤侵犯粘膜層。 T2 腫瘤侵犯肌層。 T3 腫瘤侵犯肌層穿入漿膜下，或穿入腹腔動脈或直腸旁組織，但未穿破腹膜。 T4 腫瘤穿破臟層腹膜，或直接侵犯其他器官或組織。 N 局部淋巴結(jié)。 Nx 不能估計局部淋巴結(jié)。 N0 無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N1 轉(zhuǎn)移到1-3個結(jié)腸旁或直腸旁淋巴結(jié)。 N2 有4個以上結(jié)腸旁或直腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N3 轉(zhuǎn)移到任何主要血管旁的淋巴結(jié)。 M 遠處轉(zhuǎn)移。 M0 無遠處轉(zhuǎn)移。 M1 有遠處轉(zhuǎn)移。 （2）Dukes分期（源于1935年，已經(jīng)修改） A期 癌腫浸潤深度未穿出肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 B期 癌腫已穿出深肌層，并可侵入漿膜層、漿膜外或直腸周圍組織，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 C期 癌腫伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 C1期 癌腫伴有腸旁及系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 C2期 癌腫伴有系膜動脈結(jié)扎處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 D期 癌腫伴有遠處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移而切除后無法治愈或無法切除者。 （四）鑒別診斷 1、闌尾周圍膿腫：一般在急性闌尾炎癥狀出現(xiàn)3-4天后，右下腹部可捫及一個固定的、有觸痛的包塊，伴有發(fā)熱及白細胞增多。 2、增生型腸結(jié)核：絕大多數(shù)發(fā)生在回盲部，大便潛血多為陰性。內(nèi)鏡檢查可與癌腫鑒別，但有時也需通過手術(shù)探查才能作出最后的診斷。 3、慢性痢疾：通過大便常規(guī)化驗，直腸指診及內(nèi)鏡檢查易與直腸癌鑒別。 治療原則：應(yīng)行以手術(shù)治療為主的綜合治療，早期病例可單純手術(shù)治療；中、晚期病例均應(yīng)輔以化療、放療及生物治療可提高生存率，減少復(fù)發(fā)，改善生活質(zhì)量。 （二）治療方法 1、手術(shù)治療：手術(shù)切除是大腸癌的主要治療方法，肝肺轉(zhuǎn)移亦非絕對禁忌。50%的大腸癌患者可通過手術(shù)治愈。 （1）Dules A期者，可單純手術(shù)切除，一般不需化療和放療。如果癌僅局限于粘膜，根治性手術(shù)后的最后5年生存率接近90%。 （2）Dukes B、C期者，可施行以手術(shù)為主的綜合治療，可在根治術(shù)前或術(shù)后輔以放療、化療。 （3）Dukes D期以放療、化療為主。若原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶均能切除者，可將二者一并切除；若原發(fā)灶能切除而轉(zhuǎn)移灶不能切除時，可行原發(fā)灶姑息性切除；若原發(fā)灶不能切除，可試行結(jié)腸造口術(shù)。 2、放射治療 （1）術(shù)前放療：術(shù)前照射能使瘤體縮小，使已經(jīng)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)縮小或消失，減輕癌性粘連，降低腫瘤細胞活力及閉合脈管。適用于DukesB、C期的直腸癌患者，有利于提高手術(shù)切除率，減少復(fù)發(fā)率和醫(yī)源性播散，擴大保肛手術(shù)的范圍。通常設(shè)盆腔前后兩野對穿照射，35-45Gy（2-5）周，放療后2-4周手術(shù)。 文獻報道，對T2-4、Nx、M0的466例大腸癌，隨機分為手術(shù)組和術(shù)前放療組，放射34.5Gy/3周，結(jié)果使局部復(fù)發(fā)率從30%降到15%。 （2）術(shù)后放療：傷口愈合后即可開始照射45-50Gy/4-5周，殘留部位可縮野補充10-15Gy，可以減低局部復(fù)發(fā)率。 （3）對癥性放療：20-30Gy/2-3（周）（以癥狀消失或減輕為標準），50-60Gy/5-6周（抑制腫瘤生長） 3、化療：大腸癌對化療藥物敏感程度較差。在眾多的化療藥中，首選藥為氟尿嘧啶及其衍生物，其他如Me-CCNU、MMC、VCR等均有一定療效。對于DulesB及C期病例，術(shù)后輔助化療可每4周重復(fù)，CF+氟尿嘧啶方案：CF200mg/m2靜滴，第1-5天；氟尿嘧啶400mg/m2靜滴，第1-5天，可使5年生存率提高10%左右，對于晚期的、復(fù)發(fā)的大腸癌病人，則可起姑息性治療效果。 常用治療方案： ①MF方案： MMC 6mg/m2靜注，第1天 氟尿嘧啶 500mg/m2靜注，第2-6天 每4周重復(fù)。 ②MOF方案： Me-CCNU 100mg/m2靜注，第1天 VCR 1mg/m2靜注，第1天 氟尿嘧啶 500mg/m2靜注，第1-5天 每4周重復(fù)。 ③FT207 200-300mg每日3次口服；或UFT 2-4片每日3次口服；或嘧福祿100mg-200mg，每日3次口服，4-8周為1療程。 大腸癌 長 期 醫(yī) 囑 內(nèi)科護理常規(guī) 一級護理(卡氏評分＜50) 或二級護理(卡氏評分50-80) 或三級護理(卡氏評分＞80) 高蛋白、低脂半流質(zhì)飲食或軟食 平臥位或半臥位 施爾康 1粒 1次/日 雙歧桿菌(麗珠腸樂)1-2片 2次/日(必要時) 10％葡萄糖液500毫升 葡萄糖氯化鈉注射液500毫升 靜滴 1次／日(必要時) 臨 時 醫(yī) 囑 血、尿、糞常規(guī) 肝、腎功能、血電解質(zhì) 血CEA測定 胸部X線攝片(后前位) B型超聲檢查肝、腹主動脈旁淋巴結(jié)、盆腔 腹部及盆腔CT(必要時) 婦科檢查(女性) 腎圖 纖維腸鏡復(fù)查(必要時) ★特殊治療醫(yī)囑 一、Ⅱ、Ⅲ期直腸癌：除能適應(yīng)術(shù)后放療外，尚可應(yīng)用LF方案化療。 亞葉酸鈣(四氫葉酸鈣)(CF)20毫克／米2 5%葡萄糖液250毫升 靜滴 第1-5日 在給氟尿嘧啶前半小時，2小時內(nèi)滴完 氟尿嘧啶(5-FU)500-600毫克／米2 5%葡萄糖注射液1000毫升 靜滴(8-10小時)第1-5日 每3-4周重復(fù)，共5-6次。 二、Ⅲ期結(jié)腸癌：除能適應(yīng)術(shù)后放療外，還可應(yīng)用氟尿嘧啶加左旋咪唑方案。 氟尿嘧啶(5-FU)500毫克/米2 5%葡萄糖注射液1000毫升 靜滴(8-10小時)第1-5日 休息2周后，再用同樣劑量5-FU，每周1次，共48周。 左旋咪唑50毫克 3次／日×3日，間歇2周，再連服3日，共1年。 三、晚期或復(fù)發(fā)病例：凡能耐受化療者，可選用： (一)CFP方案 亞葉酸鈣(四氫葉酸鈣)(CF)20毫克／米2 5%葡萄糖液250毫升 靜滴 第1-5日 用氟尿嘧啶前半小時 2小時內(nèi)滴完 氟尿嘧啶(5-FU)500-600毫克／米2 5%葡萄糖注射液1000毫升 靜滴(8—10小時)第1—5日 順鉑(DDP)12毫克／米2 0.9%氯化鈉注射液500毫升 靜滴 第1—5日 必要時給鎮(zhèn)吐劑 每4周1次，可用4-5次。 (二)草酸鉑氟尿嘧啶聯(lián)合方案 草酸鉑(L-OHP)130毫克/米2 5%葡萄糖液500毫升 靜滴 (2小時)第1日 亞葉酸鈣(四氫葉酸鈣)(CF)20毫克／米2 5%葡萄糖液250毫升 靜滴 第1-5日 用氟尿嘧啶前半小時 2小時內(nèi)滴完 氟尿嘧啶(5—FU)300-400毫克／米2 5％葡萄糖注射液500毫升 靜滴(8-10小時)第1-5日 每3-4周重復(fù)，共5-6次。 (草酸鉑不能用生理鹽水配藥滴注，應(yīng)避光；用藥期間病人不能接觸冷水，以免喉頭痙攣；可適量應(yīng)用鎮(zhèn)吐藥。) 注 (1)直腸癌Ⅲ期病人，一般建議采用術(shù)前放療。術(shù)中除常規(guī)應(yīng)用氟尿嘧啶600毫克／米2持續(xù)靜滴外，還在腸管內(nèi)給氟尿嘧啶1000毫克灌注。對術(shù)中清除癌瘤不夠徹底者，置銀夾作標記，為術(shù)后放療提供方便。 (2)術(shù)后輔助化療：待切口創(chuàng)面愈合，體質(zhì)許可，一般不應(yīng)遲于術(shù)后4—6周，維持時間最好不少于1-2年。 |
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