大熊貓先生講座??糖尿病及其脈象﹝二﹞

事不宜急緩則圓 2012-03-18

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第十二講：糖尿病及其脈象﹝二﹞

一、現(xiàn)代中醫(yī)對糖尿病的認(rèn)識

1、糖尿病之現(xiàn)代分型

上次說的是現(xiàn)代的中醫(yī)也就是官方的中醫(yī)對糖尿病的認(rèn)識，上次講的是病因病機(jī)。今天說現(xiàn)代中醫(yī)對糖尿病辨證的分型。上次我們講過中醫(yī)對于糖尿病最大的缺陷是是沒有自己的診斷，從上世紀(jì)六十年代開始，起碼在中醫(yī)院內(nèi)部，是以西診斷，搞中醫(yī)的辨證分型。在糖尿病的分型特別多，起碼有幾十個，大概有下面這些：

第一以癥狀特點分型：分為上消，中消，下消，痰濕，濕熱。
第二以陰陽為綱分型：陽虛型，陰虛型，陰虛陽亢型，陰陽兩虛型。
第三以氣血盛衰分型：氣虛型，血淤型，氣滯血淤型，氣虛血淤型。
第四以臟腑陰陽氣血分型：這種分型比較多，大概有20多種，胃熱傷陰，肺腎陰虛，肺胃陰虛，脾氣虛，脾陰不足，陽虛脾弱，腎氣虛，腎陰虛，肝陰不足，腎陽虛，氣陰兩虛等等。
第五以綜合方式分型：胃火熾盛型，肺胃燥熱型，肺胃濕熱型，肺胃氣陰兩傷，燥火傷肺，胃燥津傷，腸躁津傷、脾氣郁熱等。

了解上述這些，大家就可以大概了解期刊雜志他們是怎樣分型的，這些了解一下就可以了。在這些分型中，比較經(jīng)常用、通用的有三型：陰虛熱盛型、氣陰兩傷型、陰陽兩虛型，這三型好象是國家衛(wèi)生部為了統(tǒng)一糖尿病辨證分型規(guī)范而提出的，一直在臨床當(dāng)中應(yīng)用。

2、針對陰虛的主要用藥

在臨床用藥上，每個分型基本上都對應(yīng)一個方子，觀點分歧比較多，用藥也比較雜。因為現(xiàn)代中醫(yī)對糖尿病基本病因病機(jī)的認(rèn)識是陰虛導(dǎo)致的熱癥，認(rèn)為病變在胃、肺、腎，所以應(yīng)用最多的藥天花粉、知母、元參、生地、玉竹、麥冬、山藥、首烏、熟地，這些滋陰、清熱藥的使用率是比較高的。其它的補(bǔ)氣藥：如黃芪，使用也比較多。由于用藥是在辨證的基礎(chǔ)上，所以滋陰、清熱的藥用得比較多，補(bǔ)氣的、扶陽的藥用的就比較少。成藥方面，市場上治療糖尿病的成藥品種比較多，廣告也做得非常好，但實際用起來，效果并沒有廣告打的那么好?？梢哉f，效果非常的一般。由于各家各派分型很多，用藥分歧又很大，比較雜，這就不再一一介紹。

3、有效的藥對

在糖尿病的處方用藥上，有一些對藥的效果還是比較不錯，比如北京的四大名醫(yī)施今墨，他的蒼術(shù)配元參降血糖；黃芪配山藥降尿糖。朱振宇的生石膏配知母、生石膏配人參：降血糖；花粉配生地、烏梅配五味子：降尿糖。為什么介紹他們的藥對？因為不管中醫(yī)怎么解釋糖尿病，患者看的還是療效，這包括：一是自我的感覺──用你的中藥之后，是否在好轉(zhuǎn)；二是用藥后不可避免地，患者要參考西醫(yī)的化驗指標(biāo)。在臨床當(dāng)中，現(xiàn)在化驗這么方便，病人用了一段時間藥后，肯定會到醫(yī)院去化驗，看看西醫(yī)的指標(biāo)如何。在實際工作當(dāng)中，西醫(yī)和中醫(yī)也不是對立的，不是天生就是敵人，是相互配合的，我們醫(yī)生的職責(zé)就是治病救人，不管用什么方法，就是讓疾病好轉(zhuǎn)或者治愈，這才是我們應(yīng)該干的事。按照我們中醫(yī)的理法方藥去處理糖尿病的時候，假定患者的自我感覺非常好，也要兼顧到他的指標(biāo)。像施今墨和朱振宇，他們的對藥也完全是他們的經(jīng)驗之談，不是閉門造車，坐在屋子里想出來的。對于前人的東西，只要是可用的，我們都應(yīng)該繼承使用。在期刊雜志上還有很多屬于個人經(jīng)驗方面的介紹，就不再詳細(xì)介紹了。

二、我對糖尿病的認(rèn)識

下面談?wù)勎覍μ悄虿〉恼J(rèn)識：上次也提到一個話題：現(xiàn)在的糖尿病不完全等同于消渴病。下面談?wù)勎覍μ悄虿　⑾拾Y病因病機(jī)、處方用藥的看法。

1、糖尿病不等同于消渴癥

我們知道，古代中醫(yī)對疾病的命名，其中以癥狀名命名，是常常使用的一個方法，例如咳嗽，消渴，都是以癥狀命名的。“渴”指的是自我感覺口渴，喝水多，多飲； “消”一方面指的是消谷善饑，多食；另一方面還包括日漸消瘦。為什么說現(xiàn)在的糖尿病不完全等同于消渴??？首先，現(xiàn)代人的糖尿病消渴的癥狀不明顯，比如說 “口渴、多飲”這個癥狀現(xiàn)在不明顯。糖尿病人往往在前一段時期，﹝這一段時期可能是幾年、也可能是十幾年﹞曾經(jīng)有過能吃，體重比較胖，有所謂的脂肪肝，高血脂，血壓有點高，或者心臟腦血管有點問題。等到糖尿病發(fā)病時，往往是吃得不多了，沒有渴多飲、多食的癥狀。有一部分人是因為逐漸變瘦而去作檢查，但是大部分人往往是在正常體檢時，或者比如因外感病而咳嗽、而這種咳嗽又比較頑固，用藥效果不太好的時候去查血糖，這時發(fā)現(xiàn)血糖比較高。又如有些女性，出現(xiàn)泌尿道感染，本來這個病不管中醫(yī)還是西醫(yī)是非常容易治療，可是她這種泌尿道感染不容易治好，病期比較長。還有一些人在皮膚上反復(fù)起癤子，中醫(yī)稱之癰，西醫(yī)叫為毛囊炎，查體結(jié)果查出是血糖高。他們相當(dāng)一部份人，在臨床上沒有任何癥狀，比如吃得多、尿的多、喝得多等這些癥狀都沒有。體重在逐漸減輕，是需要較長時間、起碼幾個月的時間才能看出來，這些人的癥狀非常不明顯。所以，如果從這個角度把糖尿病歸結(jié)到消渴病并不合適，這是一點。第二點，古代中醫(yī)在論消渴病較早的時期，也認(rèn)為是肺胃的熱象，在這時候，他的脈像應(yīng)該出現(xiàn)的是洪大脈，可以兼數(shù)，兼浮。可是我們在臨床當(dāng)中，看現(xiàn)在的糖尿病的時候，他的脈像沒有洪大，而是沉、弦的，有的人兼一點數(shù)脈。這也說明現(xiàn)在的糖尿病和古代所描述的消渴病并不完全是一回事。在上個世紀(jì)七十至八十年代，糖尿病的癥狀和消渴病的癥狀還是基本吻合的，到了九十年代，大部分也是吻合的，越到現(xiàn)在，吻合的癥狀越在逐漸地減少。有一部分人的癥狀和古代消渴病的癥狀一致，就可以按照古代描述的消渴病去診治。但是，如果癥狀不一致，而化驗結(jié)果是糖尿病，我們?nèi)匀粰C(jī)械地按照消渴病去治療，可能就會出問題了。

2、古治消渴  鮮用《傷寒》烏梅丸

那么，古代中醫(yī)對消渴病到底是怎么認(rèn)識的？張仲景在《傷寒論》的《辨厥陰病脈證并治篇》里提到了消渴，所以后世醫(yī)家就把消渴病作為厥陰病去詮釋的，很多人把糖尿病歸入到厥陰病，我們說這種歸納方法存在著問題?！叭⒇? 陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘。下之，利不止”。后世往往看到《傷寒》上有這么一句話，就把消渴病看作厥陰病，也把糖尿病看作厥陰病。這里面存在的問題是什么呢？我們知道《傷寒》指的是外邪，外邪按照六經(jīng)傳變規(guī)律，傳到厥陰經(jīng)后出現(xiàn)的消渴，這個消渴是因為外感的熱邪傳到了厥陰才出現(xiàn)的消湯，假如把這個熱邪解決掉以后，消渴很快也就緩解了。而古代中醫(yī)、包括《內(nèi)經(jīng)》上面所描述的消渴病是一個慢性的病，病史經(jīng)年累月的，不是幾天的事。因為一個綜合的原因，造成陰陽的失衡而出現(xiàn)一個雜癥，有一個病變發(fā)展、進(jìn)展的過程。同時，古代中醫(yī)論消渴時，有的人雖然也從厥陰去論述，但是他們所用的方子，很少用到厥陰的代表方“烏梅丸”。所以，按厥陰病去解釋消渴，是停留在非常表層的字義上面理解。再者，提出這個觀點的人，假如他有10-20年治療糖尿病的經(jīng)驗，就不會再堅持這個觀點了。

3、《內(nèi)經(jīng)》“消”病之啟示

(1).消癉  高梁之疾

中醫(yī)認(rèn)識糖尿病，比較早的還是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》上。在《內(nèi)經(jīng)》的《通評虛實論第二十八》上有這樣一句話：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，肥貴人，則高梁之疾也”。介紹了幾個病，這幾個病種，指出了“肥貴人，則膏粱之疾也”。這里的“肥貴人”，指的是飲食，不代表經(jīng)濟(jì)地位或者政治地位高的人。這里“消癉”的 “癉”字的意思有這樣幾個方面，1.一般指得是“熱邪、熱氣盛”。在《脈要精微》上，是這樣說的：“風(fēng)成為寒熱，癉成為消中”。2.在《舉痛論》上，“熱氣流于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通矣”。3.在《素問?玉機(jī)真藏論》上：“是故風(fēng)者，百病之長也。今風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當(dāng)是之時，可汗而發(fā)也?；虮圆蝗誓[痛，當(dāng)是之時，可湯熨及火灸刺而去之。弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)欬上氣。弗治，肺即傳而行之肝，病名曰肝痹，一名曰厥，脅痛，出食，當(dāng)是之時，可按若刺耳。弗治，肝傳之脾，病名曰脾風(fēng)，發(fā)癉，腹中熱，煩心，出黃”。這個發(fā)癉是一個熱，煩心，出黃，這個黃是指尿黃。內(nèi)經(jīng)上對“癉”字的解釋有這三條。在《說文解字》：癉就是“勞病”。這個“消癉”我們可以理解為消渴，這個消渴病是因為肥貴的飲食造成的。

(2).肺消  飲一溲二

第二條，《氣厥論篇第三十七》：“心移寒于肺，肺消。肺消者飲一溲二，死不治”?！靶囊茻嵊诜?，傳為鬲消”。心不論“移寒于肺”還是“移熱于肺”，都出現(xiàn)這種消，怎么解釋呢？我們知道五臟都參與水液的代謝，肺主肅降，對于肺主肅降的的功能有人曾經(jīng)做過這樣的比喻：找一根不太粗的空心管，灌滿水，堵住管上面的口，下面的水是不會出去的；但是，一松開上面的口，水就全都流出去了，有人在形容肺的肅降時，是用這個作比喻。假定有一頭堵住，肅降功能喪失以后，水液就不通了。我們在治水病的時候，“腰以上腫當(dāng)發(fā)其汗”，就是在宣通肺氣。有人把肺稱為“高原之水”，或者叫“水出高原”。飲食入胃，游溢精氣而上，肺通調(diào)水道而下，寒熱入肺之后，高原之水被寒熱所脅迫，合外飲之水長驅(qū)直下，出現(xiàn)飲一溲二或者膈消。這條說明消渴病的病機(jī)起碼有肺的參與，肺寒或者肺熱。

(3).陽明消  津血燥竭

再有在《陰陽別論第七》上說：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，故女子不月，其傳為風(fēng)消，其傳為息賁者，死不治”，“二陽竭，為之消”。二陽指的是陽明，手陽明大腸主津液；足陽明胃經(jīng)，又是氣血生化之源，胃熱消谷善饑，是血中的浮火，指的是血的不足。當(dāng)出現(xiàn) 二陽竭，一個是血的不足，一個是津液的不足。血和津液的不足和后世理解的陰虛內(nèi)熱、燥相對應(yīng)。從這兩條可以看出，消渴病主要是由肺胃的熱燥引起的。我們再來分析造成肺胃陽明熱燥的原因是什么？也就是通過什么環(huán)節(jié)出現(xiàn)的內(nèi)熱。在《內(nèi)經(jīng)》的《調(diào)經(jīng)論篇第六十二》上，“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，氣熏胸中，故內(nèi)熱”。這段非常明確解釋了為什么會出現(xiàn)胃氣熱？心熱怎么來的？胃熱上升胸中，由于心肺同為上焦，所以同時出現(xiàn)心熱和肺熱，由于心熱又移熱于肺，所以肺熱比較明顯。從這也找到消渴病的病因是肺胃的熱為主，時間長了也牽涉到腎，而肺胃的熱又是由胃氣熱導(dǎo)致的。那么，又為什么會出現(xiàn)胃氣熱？我們要耽誤點時間，詳細(xì)地解釋一下。因為不只是糖尿病，還包括胰島素抵抗綜合癥所涉及的所有的病種，它們和糖尿病的基本病機(jī)是一致的。造成胃氣熱的病因在《熊貓戲說脈》上點過一下，但沒有發(fā)展，現(xiàn)在闡述一下。上段非常明確地提出了，因為“上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”，脾胃升降功能出現(xiàn)障礙，出現(xiàn)胃氣熱。

4、“消”于胸中大氣衰少

導(dǎo)致脾胃升降功能出現(xiàn)障礙的原因又是什么？是因為“有所勞倦，行氣衰少”。這個“行氣衰少”指的是胸中大氣，是宗氣。這個話題我曾在建構(gòu)中醫(yī)基礎(chǔ)中多次說過，后世醫(yī)家發(fā)展得比較少的，惟獨(dú)就是這個胸中大氣的精氣學(xué)說。大家知道脾胃后天之本，胃中的水谷之氣和胸中的清氣、元?dú)?，也就是宗氣相合之后才能灌注全身。因? “有所勞倦”，胸中大氣衰少，造成水谷之氣滯留于胃中，導(dǎo)致了胃熱。這一條把消渴病的病因進(jìn)一步的明確了：“有所勞倦，行氣衰少”是造成消渴病的原因。剛剛我們講了糖尿病不等同于消渴病，現(xiàn)在由此我們可以推斷出現(xiàn)在的糖尿病實際就是一個勞病。我們還可以找它的證據(jù)，如在《靈樞?邪氣臟腑病形第四》上：“請問脈之緩、急、小、大、滑、澀之病形何如”？答“微小為消癉?；鯙樯瓶省?，在心肝肺脾腎五臟的脈上，微小都定為消癉，微脈小脈都是一種不足、虛損的脈。在《金匱》的《血痹虛勞病脈證并治第六》上有兩條。第六條：“勞之為病，其脈浮大”。在第十二條，“脈弦而大，弦則為減，大則為芤。減則為寒，芤則為虛。寒虛相搏，此名為革。婦人則半產(chǎn)、漏下,男子則亡血、失精”。從這些方面，應(yīng)該說，我們就可以把現(xiàn)在一部分糖尿病患者定為勞病。

5、糖尿病潛在患者的脈象

因為在臨床當(dāng)中，中醫(yī)本身沒有診斷，往往是依靠西醫(yī)的檢驗和診斷。而實際糖尿病人在很早以前、在還沒有成為糖尿病時，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)問題，產(chǎn)生懷疑時，要讓病人及早作五點血糖的檢查。因為在出現(xiàn)糖耐量低點時，脈象上已有非常明顯的反映。這個反映在不同時期有不同的脈象。第一個條件在胃熱時期，因為胃熱所以就會出現(xiàn)陽明的脈，就是洪脈，脈象比較大，可以伴有洪數(shù)、浮洪。第二條件是洪脈兼有弦象。這個也可以說是第二個；第三個條件是在左關(guān)位的肝脈部位出現(xiàn)虛而無力的脈象。洪脈指的是脈體寬大，弦脈指的是端直以長，比一般的脈要稍微有點力，在肝脈這個部位出現(xiàn)虛而無力，這就是察獨(dú)。這種人往往有糖耐量的低點，雖然患者沒有任何癥狀。具備這三個條件，對于形體比較胖的，年齡在３０歲以上，一定要及時到醫(yī)院去查糖耐量。為什么去查？因為中醫(yī)發(fā)展到現(xiàn)在這一步，如果沒有西醫(yī)的指標(biāo)患者也不會相信你，得到西醫(yī)的曲線后，你給他分析是怎么回事，需要怎么調(diào)整，對于僅僅糖耐量低的患者，在這時候能把50%-70%的人調(diào)整到正常狀態(tài)的。如果不注意，很快就會發(fā)展成糖尿病。它的積極意義就在于及早調(diào)治。

6、糖耐量低的早期治療

怎么調(diào) 整？官方的觀點就是陰虛內(nèi)熱，往往就用一些滋陰清熱的藥物。這些年，凡是能收集到的辨法，我都用過。這時雖然脈象出現(xiàn)洪脈、弦脈，我的看法是應(yīng)該看這種洪脈是真熱，還是假熱？熱在血分，還是氣分？《金匱》上“弦則為減”，減也是虛損病。綜合這些年的體會，在這時候盡可能不要用滋陰的藥。因為熱象是標(biāo)象，它的本質(zhì)是虛的。用滋陰清熱的藥要比較慎重。這時用什么？還是建議用經(jīng)方，就是白虎加人參湯。用白虎湯清陽明的熱，用人參補(bǔ)氣。如果白虎人參湯用得好，幾劑藥后脈象就會發(fā)生改變，洪大脈變小了，左關(guān)位不足的脈象更加明顯，變得虛而無力和細(xì)，提示肝陰不足。肝體陰而陽用，脈象改變后，這時候就加用補(bǔ)肝陰的藥，象五味子，酸棗仁，白芍，川芎。還要適當(dāng)?shù)挠靡稽c用陽的藥，如附子，幾克就行?；蛘咴谶@種洪大的脈變細(xì)小以后，干脆直接就用金匱腎氣丸，服的時間需要長一點，經(jīng)過３個月到半年的調(diào)整后，糖耐量低點的曲線就可以轉(zhuǎn)為正常了。這是在沒有出現(xiàn)癥狀的時候的做法。至于用白虎人參湯，用到３－５天看看脈象的變化，如果有變化就停藥，再調(diào)藥。