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（一）直腸脫垂 1.概念：直腸壁部分或全層向下移位，稱為直腸脫垂。直腸粘膜下移，稱不完全脫垂；直腸壁全層下移，稱完全脫垂。  2.臨床表現(xiàn)：主要癥狀為長期便秘、排便費(fèi)力和有腫物自肛門脫出，伴有排便不盡和下墜感。隨著脫垂加重，引起不同程度的肛門失禁、常有粘液流出，致使肛周皮膚濕疹，瘙癢。粘膜糜爛、破潰后有血液流出。 部分脫垂可見圓形、紅色、表面光滑的腫物，粘膜皺襞呈“放射狀”；完全性直腸脫垂，表面粘膜有“同心環(huán)”皺襞。直腸指診感肛管括約肌收縮無力。 3.治療原則 ?、僖话阒委煟河變憾嗫勺杂?，注意縮短排便時(shí)間，便后立即將脫出直腸復(fù)位。成人應(yīng)積極治療便秘、咳嗽等引起腹壓增加的因素。 ?、谧⑸渲委?BR> ?、凼中g(shù)治療：直腸懸吊固定術(shù)  （二）直腸肛管周圍膿腫 1.概念：直腸肛管周圍膿腫是直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。  2.臨床表現(xiàn)：男性多見，多為20～40歲的青壯年。起病急，疼痛劇烈，膿腫破潰或切開后常形成肛瘺。主要表現(xiàn)為劇烈疼痛，常為跳動(dòng)性，腫脹，局部壓痛，可伴排尿困難，里急后重，肛門墜脹感，嚴(yán)重時(shí)可有明顯全身感染癥狀。直腸指診可觸及疼痛性腫塊，膿腫形成時(shí)有波動(dòng)感，穿刺抽出膿液有助于明確診斷。必要時(shí)可做直腸超聲檢查以協(xié)助診斷。 3.治療原則 1）非手術(shù)治療 ?、倏股刂委煟?BR> ?、跍厮?； ?、劬植坷懑?； ④口服緩瀉劑或石蠟油以減輕排便時(shí)疼痛。 2）手術(shù)治療：膿腫切開引流 （三）肛瘺 1.概念：肛瘺是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成。經(jīng)久不愈或間歇性發(fā)作為其特點(diǎn)，多見于青壯年男性。  2.臨床表現(xiàn)：瘺外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物為主要癥狀。當(dāng)外口愈合，瘺管中可有膿腫形成，表現(xiàn)為明顯疼痛，伴發(fā)熱，乏力等全身癥狀，膿腫穿破或切開后，癥狀緩解。上述癥狀反復(fù)發(fā)作是瘺管的臨床特點(diǎn)。  3.治療原則：手術(shù)治療，如瘺管切開術(shù)、掛線療法、肛瘺切除術(shù)。 （四）肛裂 1.概念：肛裂是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的缺血性潰瘍。方向與肛管縱軸平行，呈梭形或橢圓形，常引起肛周劇痛。多見于青中年人。  2.臨床表現(xiàn)：肛裂病人有典型的臨床表現(xiàn)，即疼痛、便秘和出血。疼痛一般較劇烈，有典型的周期性。排便時(shí)常見到少量血跡，大量出血少見。 肛門檢查可發(fā)現(xiàn)肛裂三聯(lián)征，即肛裂、“前哨痔”、乳頭肥大。 3.治療原則 1）非手術(shù)療法：①保持局部清潔；②保持大便通暢；③局部麻醉下行肛管擴(kuò)張療法； 2）手術(shù)療法：如肛裂切除術(shù)，肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)。 （五）痔 1.概念：肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位為內(nèi)痔；齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成為外痔；內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合為混合痔。多見于成人。  2.臨床表現(xiàn) （1）便血：無痛性間歇性便后出鮮血是內(nèi)痔或混合痔早期的常見癥狀。表現(xiàn)為便時(shí)滴血或便紙上帶血，少數(shù)呈噴射狀出血，可自行停止。 （2）痔塊脫出。 ?。?）疼痛：單純性內(nèi)痔無疼痛，可有墜脹感。當(dāng)合并有血栓形成、嵌頓、感染等情況時(shí)，才感到疼痛。 ?。?）瘙癢：痔塊脫出時(shí)常有黏液分泌物流出，可刺激肛門周圍皮膚，引起瘙癢。 診斷 1.詳詢發(fā)生痔的誘因：如長期便秘、妊娠、門靜脈高壓癥等，以及排便習(xí)慣，大便時(shí)有無疼痛、出血及腫物脫出等。 2.查體主要靠肛門直腸檢查：大部分痔可通過肛門視診見到。直腸指診可了解直腸內(nèi)有無其他病變，如直腸癌，直腸息肉等。肛門鏡檢可確診。 鑒別診斷 1.直腸癌：常有便血，直腸指診時(shí)可觸及高低不平的硬塊，直腸鏡檢查可幫助診斷。 2.直腸息肉：圓形，實(shí)質(zhì)性，帶蒂，可活動(dòng)，多見于兒童。 3.直腸脫垂：直腸脫垂黏膜呈環(huán)形，表面平滑，括約肌松弛；環(huán)形痔黏膜呈梅花狀，括約肌不松弛。 進(jìn)一步檢查 1.肛門視診。 2.直腸指診。 3.肛門鏡檢查. 4.直腸鏡檢查。 治療原則 無癥狀的痔無需治療；有癥狀的痔無需根治；以非手術(shù)治療為主。 1.一般治療 避免刺激性飲食，避免大量飲酒；保持大便通暢；熱水坐浴促進(jìn)血液循環(huán)。 2.注射療法 3.膠圈套扎療法 4.手術(shù)療法 題例 病例摘要：患者，男性，30歲，司機(jī)。間斷便血1年余?；颊哂?年前出現(xiàn)大便干燥，每3～5天1次，有時(shí)呈羊糞樣，伴有便血，多為鮮血，附著于大便表面而不與大便相混，有時(shí)于便后滴出鮮血或呈噴射狀流出，可自數(shù)滴至數(shù)十毫升。伴肛門周圍異物感，有時(shí)于排便時(shí)肛門劇痛。當(dāng)便秘好轉(zhuǎn)時(shí)，便血可減少或停止?；颊呤秤?，喜辣食，體重?zé)o變化。 分析步驟： 1.初步診斷： 便血原因待查 肛門良性病變（如痔、肛裂、息肉）？ 2.診斷依據(jù) （1）中年男性，慢性病程，間斷發(fā)作。 （2）大便干燥，間斷便血1年余，伴肛門周圍異物感，有時(shí)伴肛門劇痛。當(dāng)便秘好轉(zhuǎn)時(shí)，便血可減少或停止。 ?。?）平素喜食辛辣。 （4）查體暫缺。 ?。?）輔助檢查暫缺。 3.鑒別診斷 ?。?）結(jié)、直腸癌：患者間斷便血，應(yīng)注意考慮本病，但本病多病程較短，多表現(xiàn)為腹痛，腹瀉，便血，可伴有腹部腫塊，多為持續(xù)性病程，進(jìn)行性加重，常有食欲不振，乏力，體重下降等消耗性癥狀，與患者不符，可完善直腸指診，鋇灌腸，結(jié)、直腸鏡檢查以進(jìn)一步除外。 ?。?）潰瘍性結(jié)腸炎：患者間斷便血1年余，應(yīng)考慮本病，但本病多表現(xiàn)為腹痛，腹瀉，粘液膿血便，一般無肛門劇痛，偶可有便秘，但疾病緩解與便秘好轉(zhuǎn)無關(guān)，考慮可能性小，必要時(shí)可查結(jié)腸鏡進(jìn)一步除外。 4.進(jìn)一步檢查 ?。?）肛門視診 ?。?）直腸指診 ?。?）便常規(guī)+OB ?。?）直腸鏡 ?。?）難以明確時(shí)做全結(jié)腸鏡 5.治療原則 ?。?）一般治療：忌辛辣、刺激性食物，避免大量飲酒，保持大便通暢。 ?。?）針對特定的疾病采取相應(yīng)保守治療措施。 ?。?）必要時(shí)根據(jù)具體情況采用合適的手術(shù)治療。 |
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