痛風(fēng)

北京積水潭醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 伍滬生

痛風(fēng)（Gout）是嘌呤代謝紊亂，使尿酸產(chǎn)生過多及/或尿酸排泄減少所引起的一組疾病。其臨床特點為高尿酸血癥、特征性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎，常累及腎臟。可伴發(fā)肥胖、高脂血癥、高血壓病、糖尿病、心腦血管病等。
　　原發(fā)性痛風(fēng)(primary gout)由先天性嘌呤代謝障礙引起，有一定的家族遺傳傾向。其中1-2%是由于酶缺陷引起，絕大多數(shù)原因不明。
　　繼發(fā)性痛風(fēng)（secondary gout）發(fā)生于其它疾病過程中，如血液病、腎臟病，或為藥物等多種原因引起。
　　痛風(fēng)是十分古老而廣泛流行的疾病，公元前的醫(yī)學(xué)史中已有記載，但直到一百多年前，才證實其發(fā)病機制與血尿酸增高有關(guān)。

病因及發(fā)病機制
　　高尿酸血癥（Hyperuricemia）是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)，當(dāng)血中尿酸濃度持續(xù)增高時，尿酸即以尿酸鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下組織及腎臟等部位，引起痛風(fēng)的癥狀和體征，但僅有10%左右的高尿酸血癥者患痛風(fēng)。因此，二者不是同義詞。

　　一．尿酸的產(chǎn)生
　　1、外源性：占體內(nèi)尿酸來源的20%，為痛風(fēng)誘發(fā)和加重的原因，而不是原發(fā)病因。
　　2、內(nèi)源性：占體內(nèi)尿酸來源的80%。
　　 1）嘌呤核苷酸的從頭合成：細胞利用氨基酸、磷酸核糖等原料，經(jīng)過一系列復(fù)雜的酶促反應(yīng)，合成嘌呤核苷酸。
　　 第一階段：合成次黃嘌呤核苷酸；
　　 第二階段：生成腺嘌呤核苷酸和鳥嘌呤核苷酸。
　　 2）嘌呤核苷酸的補救合成：某些組織細胞利用體內(nèi)游離的嘌呤或嘌呤核苷，經(jīng)過比較簡單的反應(yīng)過程，合成嘌呤核苷酸。
　　 3）嘌呤核苷酸合成的調(diào)節(jié)：一方面滿足機體對嘌呤核苷酸的需要，同時又不"供過于求"，以節(jié)省營養(yǎng)物及能量。
　　 4）嘌呤核苷酸的分解：嘌呤核苷酸→嘌呤核苷→嘌呤→尿酸。

　　二．尿酸的排泄
　　尿酸是無生理功能的廢物，正常人體內(nèi)尿酸池為1200mg, 轉(zhuǎn)換率60%，即每天產(chǎn)生并排出750mg，達到動態(tài)平衡。其中1/3由大腸細菌分解，2/3由腎臟排泄。尿酸以游離尿酸鹽的形式，經(jīng)過腎小球濾過、腎小管重吸收和腎小管再分泌排出體外。

臨床表現(xiàn)
　　痛風(fēng)見于世界各地，侵犯各個種族，其發(fā)病率不同。歐洲北美：高尿酸血癥2-18%，痛風(fēng)0.13-0.37%。東方民族：日本、我國、臺灣地區(qū)呈明顯上升趨勢。多見于40歲以上中、老年男性，約占95%，絕經(jīng)后婦女約占5%。大約10-20%有痛風(fēng)家族史。

　　一．急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎
　　常為痛風(fēng)的首發(fā)癥狀，是尿酸鈉微結(jié)晶引起的關(guān)節(jié)急性炎癥反應(yīng)。誘因：春秋季或季節(jié)變化時、受涼受潮、關(guān)節(jié)局部損傷、手術(shù)、過度疲勞、飽餐飲酒、緊張等。
　　多無前驅(qū)癥狀及全身表現(xiàn)。起病急驟，常于午夜、凌晨發(fā)病，關(guān)節(jié)明顯紅腫熱痛、劇痛難忍，有壓痛。60-70%首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，在以后的病程中，90%患者該部受累。其次為跗跖、踝、膝、指、腕、肘等關(guān)節(jié)，可有關(guān)節(jié)積液。疼痛高峰24-48小時，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周（3-7天）可自行緩解，間歇期完全恢復(fù)正常。大多數(shù)6-24月第二次發(fā)作，以后發(fā)作越來越頻繁，無癥狀間歇期越來越短，受累關(guān)節(jié)越來越多。

　　二．痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎
　　痛風(fēng)石多見于起病10年左右，標(biāo)志病程進入慢性。典型部位在耳輪，也常見于跗跖、踝、膝、指、腕、肘等處。外觀芝麻大到雞蛋大、黃白色贅生物，表面菲薄，破潰后排出白色糊狀物（尿酸鹽結(jié)晶），經(jīng)久不愈。
　　同時，尿酸鹽造成關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)侵蝕破壞，關(guān)節(jié)周圍組織纖維化，出現(xiàn)持續(xù)慢性關(guān)節(jié)炎疼痛、腫脹、僵直、畸形，甚至骨折，關(guān)節(jié)功能受損。

　　三．腎臟病變
　　長期痛風(fēng)患者1/3有腎臟損害，誘因：1）血尿酸持續(xù)高水平，腎小球濾出過多；2）脫水或血容量減少時，腎小管對水平重吸收增加，使尿酸在腎小管、集合管內(nèi)濃度增加；3）酸性尿液PH<5.5時，尿酸溶解下降，形成結(jié)晶沉積。

　　1、痛風(fēng)性腎病
　　尿酸鹽結(jié)晶導(dǎo)致慢性間質(zhì)性腎炎，使腎小管萎縮、纖維化、硬化。表現(xiàn)為腰痛、水腫、血壓升高，出現(xiàn)腎小管濃縮功能下降、夜尿多、低比重尿、蛋白尿，晚期腎功能衰竭。

　　2、急性梗阻性腎?。?/SPAN>
　　血、尿尿酸突然明顯升高時，大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管、腎盂、輸尿管，造成廣泛性嚴(yán)重尿路阻塞，表現(xiàn)為少尿、無尿、急性腎功能衰竭，尿中可見大量尿酸結(jié)晶和紅血球。

　　3、尿酸性腎結(jié)石：
　　10-15%可發(fā)生于關(guān)節(jié)炎之前。尿尿酸濃度增加并沉積形成結(jié)石，較小者隨尿排出，較大者梗阻輸尿管，引起腎絞痛、血尿、腎盂腎炎、腎盂積水。

實驗室及特殊檢查
　　一．血尿酸的測定 正常值：男性　3.5-6.5mg/dl;
 　　　　女性　2.5-5.5mg/dl. 　　　　
　　　　>7.0mg/dl(420μmol/l)為高尿酸血癥。

　　二．尿尿酸的測定
　 　　痛風(fēng)患者攝取低嘌呤飲食5天后，24小時尿尿酸<600mg,為腎臟排泄減少，占90%；>600mg,為尿酸產(chǎn)生過多，占10%。
 意義：1. 明確尿酸排泄減少還是尿酸產(chǎn)生過多；
 　　　2. 有助于降尿酸藥物的選擇；
 　　　3. 判斷尿路結(jié)石是否尿酸性。

　　三．滑液及痛風(fēng)石檢查
 　　抽取滑液或痛風(fēng)石活檢，在光學(xué)及偏振光顯微鏡下尿酸結(jié)晶在白細胞內(nèi)或游離，呈針狀有折光現(xiàn)象。

　　四．X線檢查
　　早期軟組織腫脹，反復(fù)發(fā)作后關(guān)節(jié)面不規(guī)則，關(guān)節(jié)間隙狹窄，痛風(fēng)石沉積，骨質(zhì)穿鑿樣破壞，邊緣可有增生鈣化，嚴(yán)重者骨折。

診斷
　　1985年，美國Holmes診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備以下一條即可確診為痛風(fēng)：
　　1、滑囊液中白細胞有吞噬尿酸鹽結(jié)晶的現(xiàn)象；
　　2、痛風(fēng)結(jié)節(jié)及滑膜活檢有尿酸鹽結(jié)晶；
　　3、有反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎、無癥狀間歇期、高尿酸血癥及對秋水仙堿治療有效者。
　　應(yīng)與丹毒、蜂窩織炎、感染化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、牛皮癬關(guān)節(jié)炎及假性痛風(fēng)等相鑒別。

預(yù)防與治療
　　原發(fā)性痛風(fēng)缺乏病因治療，因此不能根治。治療目的：1）及時控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作；2）防止關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)；3）糾正高尿酸血癥，以預(yù)防尿酸鹽沉積造成的關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害；4）防治并發(fā)疾病。
　　一．飲食控制
　　痛風(fēng)患者應(yīng)采用低熱能膳食，以保持理想體重。按理想體重休息狀態(tài)計算：25-30kcal/kg/d,即每天熱量1400-2000kcal。同時保持低蛋白質(zhì)、低脂肪、低嘌呤、低鹽、低糖攝入。每天營養(yǎng)成分：蛋白質(zhì)60-70g、脂肪40-50g、碳水化合物250-350g，分3-4餐。

　　1、低嘌呤飲食
　　核苷酸主要由機體組織自身合成，食物中的核苷酸（嘌呤前體）不屬于營養(yǎng)必須物質(zhì)，攝入過多使嘌呤合成、分解增加，尿酸也隨之增加。而嚴(yán)格的飲食控制可使血尿酸下降1-2mg/dl。因此低嘌呤飲食可減少痛風(fēng)急性發(fā)作，避免發(fā)作期延長；降低體內(nèi)尿酸池, 減少尿酸鹽沉積, 減少抗尿酸藥物的應(yīng)用。
　　痛風(fēng)患者勿用高嘌呤飲食，主要包括動物內(nèi)臟、沙丁魚、蛤、蠔等海味及濃肉湯，其次為魚蝦類、肉類、豌豆、菠菜等。各種谷類制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、雞蛋，豆腐豆?jié){，含嘌呤最少。

　　2.、素食為主的堿性食物
　　油菜、白菜、胡蘿卜、瓜類、海藻、紫菜、水果等。

　　3.、嚴(yán)格戒酒

　　4.、多飲水>2000ml/日（8-10杯），保持尿量。

　　二．避免誘因

　　三．急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療

　　1、秋水仙堿：0.5mg q1h 或1mg q2h,直至疼痛緩解或出現(xiàn)腹瀉等副作用，24小時總量不超過6mg;
作用：1.）急性期治療作用，24-48小時緩解;　
　　　2.）預(yù)防發(fā)作，0.5mg　qd-tid;
　　　3.）輔助診斷。
　　2、非甾體抗炎藥，如美洛昔康。
　　3、皮質(zhì)激素
　　4、勿用促尿酸排泄及抑制尿酸生成的藥物，以防轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)的發(fā)作。

　　四．痛風(fēng)間歇期的治療
　　1、促進尿酸排泄的藥物：阻滯腎小管重吸收。
　　　1.）丙磺舒250mg bid, 漸增至500mg tid；
　　　2.）苯丙唑酮50mg bid, 漸增至100mg tid；
　　　3.）苯溴馬龍（痛風(fēng)利仙）25mg-50mg qd,漸增至100mg qd。
　　2、抑制尿酸生成的藥物：黃嘌呤氧化酶抑制劑。
　　　別嘌呤醇0.1 tid,漸增至0.2 tid。
　　3、堿化尿液：使尿PH達6.0-6.6。
　　　1.）堿性合劑10ml tid；
　　　2.）碳酸氫鈉 1.5-2.0 tid。
　　4、用藥原則
　　　1）24小時尿尿酸<600mg，腎功能正常--促尿酸排泄藥；
　 　　　24小時尿尿酸>600mg，腎功能障礙--抑制尿酸生成藥；
　 　　　血尿酸明顯升高及痛風(fēng)石大量沉積--二者合用。
　　　2）小劑量開始：防治尿尿酸濃度過大，造成腎損害；防止轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)及延緩緩解。
　　　3）使血尿酸<5-5.5mg/dl后, 改用維持量。
　　　4）長期用甚至終身用藥。

　　五．痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療

　　六．防治并發(fā)癥及伴發(fā)疾病
　　對伴有高血壓病、高血脂癥、糖尿病、冠心病、腦血管病的痛風(fēng)患者，要同時針對這些疾病進行治療。