系統(tǒng)性紅斑狼瘡檢驗診斷進展與評價

上海第二醫(yī)科大學瑞金醫(yī)院皮膚科 鄭捷

課前問答：
　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡在遺傳學方面有何進展？
　　
　　紅斑狼瘡（lupus erythematosus，LE)可被看作為病譜性疾病，譜的一端為皮膚型紅斑狼瘡（cutaneous lupus erythematosus，CLE)，病變限于皮膚，即使有其它臟器的損害也相對較輕微；譜的另一端為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)，病變累及多系統(tǒng)、多臟器。CLE與SLE之間缺乏明顯界限，如多數(shù)CLE本身就是SLE的一部分或CLE可轉(zhuǎn)化為SLE或CLE僅是SLE的一個發(fā)展階段。明確為CLE的有慢性皮膚型紅斑狼瘡(chronic cutaneous lupus erythematosus，CCLE)，包括“經(jīng)典”的盤狀紅斑狼瘡(discoid lupus erythematosus，DLE)、狼瘡性脂膜炎(Lupus Panniculitis，LP)、粘膜紅斑狼瘡、凍瘡樣狼瘡和DLE—扁平苔癬重疊等；亞急性皮膚型紅斑狼瘡(subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE)以及急性皮膚型紅斑狼瘡(acute cutaneous lupus erythematosus，ACLE)。真正意義上的CLE臨床上并不多見，多見的是SLE。

　　目前認為紅斑狼瘡是一種器官非特異性自身免疫性疾病，其免疫學改變極為復(fù)雜多樣。包括自身反應(yīng)性T與B細胞的增殖活化、多種自身抗體的產(chǎn)生、細胞因子分泌及其受體表達的異常、免疫復(fù)合物清除功能障礙、補體系統(tǒng)缺陷、NK細胞功能異常等等，其功能紊亂的廣泛程度幾乎覆蓋了整個免疫系統(tǒng)。所以，SLE不但被稱之為器官非特異性自身免疫病的典型，更被稱為自身免疫病的“原型（prototype）”。

臨床診斷
　　（一）臨床表現(xiàn)
　　SLE的表現(xiàn)多樣，可累及皮膚粘膜、骨關(guān)節(jié)、腎、心血管、肺、肝、腦與神經(jīng)系統(tǒng)、血液、脾與淋巴結(jié)、肌肉及毛發(fā)與指甲等所有臟器。
　　1．全身癥狀 乏力，體重下降；發(fā)熱，且多為高熱，年輕患者更易發(fā)熱；均出現(xiàn)于疾病初期。
　　2．皮膚粘膜 約80％的患者有皮膚、粘膜損害，可為首發(fā)癥狀?？煞譃?SPAN lang=EN-US>“紅斑狼瘡特異性”與“非紅斑狼瘡特異性”兩大類。“光敏感”在SLE中也經(jīng)常發(fā)生。
　?。?SPAN lang=EN-US>1）“紅斑狼瘡特異性”皮膚粘膜損害：
　　1）急性皮膚型紅斑狼瘡（ACLE）： 局限性（以面部蝶形紅斑為代表），廣泛性
　　2）亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCLE）： 環(huán)狀紅斑型，丘疹鱗屑型
　　3）慢性皮膚型紅斑狼瘡（CCLE）：
　　“經(jīng)典型”盤狀紅斑狼瘡（DLE）——局限性，廣泛性
　　肥大性（疣狀）DLE
　　狼瘡性脂膜炎（深在性狼瘡）
　　粘膜狼瘡
　　腫脹性（瘤樣）狼瘡
　　凍瘡樣狼瘡
　　DLE—扁平苔癬重疊
　　（2）“非紅斑狼瘡特異性”皮膚粘膜損害：
　　1）皮膚血管炎性疾?。?SPAN lang=EN-US>
　　血管炎
　　白細胞破碎性：可觸覺的紫癜，蕁麻疹性血管炎，結(jié)節(jié)樣動脈周圍炎
　　血管病變：Dego’s病樣，萎縮性白斑
　　甲周毛細血管擴張
　　網(wǎng)狀青斑
　　血栓性靜脈炎
　　雷諾現(xiàn)象
　　紅斑肢痛癥
　　2）脫發(fā)（非疤痕性）：狼瘡發(fā)，毛發(fā)生長終末期脫落，斑禿
　　3）指（趾）硬化
　　4）類風濕結(jié)節(jié)
　　5）皮膚鈣沉著
　　6）紅斑狼瘡非特異性大皰性損害：
　　獲得性大皰性表皮松解
　　皰疹性皮炎樣大皰性紅斑狼瘡
　　紅斑性天皰瘡
　　大皰性類天皰瘡
　　遲發(fā)性皮膚卟啉癥
　　7）蕁麻疹
　　8）丘疹結(jié)節(jié)性粘蛋白沉積癥
　　9）皮膚松弛
　　10）多形紅斑
　　11）下肢潰瘍
　　12）扁平苔癬
　　以上皮膚損害在SLE中較常出現(xiàn)的依次為：ACLE、DLE、甲周毛細血管擴張、皮膚血管炎、無痛性口腔或鼻腔粘膜潰瘍、光敏感、雷諾現(xiàn)象、彌漫性非疤痕性禿發(fā)等。
　　3．骨關(guān)節(jié)和肌肉 骨關(guān)節(jié)和肌肉癥狀常與SLE的病情活動有關(guān)。
　　（1）關(guān)節(jié)：系炎癥性關(guān)節(jié)病，大小關(guān)節(jié)均可受累，呈游走性關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，多為對稱性。晨僵亦多見，但＜30分鐘。關(guān)節(jié)不發(fā)生畸形，但Jaccord綜合征有指關(guān)節(jié)畸型，出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和攣縮，易與類風濕關(guān)節(jié)炎的手畸形混淆。
　　（2）骨：無菌性骨壞死，通常發(fā)生于股骨頭等負重關(guān)節(jié)。無菌性骨壞死既可以是SLE的原發(fā)病變，也可以繼發(fā)于使用糖皮質(zhì)激素后。
　?。?SPAN lang=EN-US>3）肌肉：出現(xiàn)肌痛、肌無力和壓痛，甚至還可有血清肌酶升高和類似肌炎的組織學改變。肌肉癥狀也以近端為著。
　　4．腎臟 腎臟受累很常見，有臨床癥狀者可達70％，腎活檢或尸檢腎受累幾乎達100％（表1）。表現(xiàn)為腎炎或腎病綜合征，出現(xiàn)程度不同的蛋白尿、血尿、白細胞尿、管型尿、水腫、高血壓及腎功能不全等。狼瘡性腎炎的預(yù)后與組織病理分型有關(guān)，其中的Ⅳ型--彌漫增殖性狼瘡性腎炎的預(yù)后最差。

表1 狼瘡性腎炎臨床和病理表現(xiàn)的關(guān)系

　　注：活動性尿沉渣——包括紅細胞、白細胞、細胞管型。
　　SCR——血肌酐，1mg/dl=88umol/L
　　腎病性蛋白尿——24小時尿蛋白定量在3g以上
　　WHO狼瘡性腎炎病理分型：
　　Ⅰ型——正常腎組織
　　Ⅱ型——系膜增殖性狼瘡性腎炎
　　Ⅲ型——局灶增殖性狼瘡性腎炎
　　Ⅳ型——彌漫增殖性狼瘡性腎炎
　　Ⅴ型——膜性狼瘡性腎炎
　　Ⅵ型——硬化性狼瘡性腎炎（Ⅳ型、Ⅴ型的表現(xiàn)）
　　狼瘡性間質(zhì)性腎炎（腎小管間質(zhì)炎癥，腎小球損害輕）

　　5．血液系統(tǒng)
　　（1）貧血：貧血的輕重與病情嚴重程度和病程長短有關(guān)，多為輕至中度?？煞譃槎箢?，一類為非免疫性貧血，較多見，缺鐵性和再生障礙性貧血也包括其中。另一類為自身免疫性溶血性貧血，多由抗紅細胞抗體、冷凝集蛋白及藥物所致，伴有網(wǎng)織紅細胞增多，Coomb試驗陽性，脾腫大，血結(jié)合珠蛋白水平降低等。雖然自身免疫性溶血性貧血對診斷SLE具有重要意義，但臨床上發(fā)生率并不高。
　?。?SPAN lang=EN-US>2）白細胞異常：主要是中性粒細胞和淋巴細胞數(shù)減少，前者＜4.5×10⁹/L，后者＜1.5×10⁹/L，并可檢測到抗這二種細胞的抗體。嗜酸性粒細胞增多，可達白細胞總數(shù)的10％。嗜堿性粒細胞減少。
　?。?SPAN lang=EN-US>3）血小板減少和功能異常：血小板減少在SLE中非常多見，抗血小板抗體是引起血小板減少的主要原因。血小板功能異常表現(xiàn)為粘附、聚集功能異常。原發(fā)性血小板減少性紫癜(ldiopathic Thrombocytopenic Purpura，ITP)和血栓性血小板減少性紫癜(Thrombotic Thrombocytopenic Purpura，TTP)與SLE有較強的相關(guān)性，可與SLE的其它癥狀一齊出現(xiàn)或先有ITP或TTP，數(shù)年后成SLE。
　?。?SPAN lang=EN-US>4）骨髓：常見骨髓增生低下，少見骨髓纖維化。
　　（5）脾和淋巴結(jié)：脾可腫大，甚至脾功能亢進；少有脾萎縮，伴脾功能低下。淋巴結(jié)腫大以頸部和腋窩最多見。
　　6．呼吸系統(tǒng)
　　（1）胸膜：多為雙側(cè)胸膜炎，可以是首發(fā)癥狀。胸腔積液為滲出性，涂片中可見狼瘡細胞，抗核抗體陽性，其滴度與血清中相似或更高，補體降低。
　　（2）肺浸潤性病變：分為：急性狼瘡肺炎，并發(fā)肺出血或發(fā)展成成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)和慢性狼瘡性肺炎，即彌漫性肺間質(zhì)纖維化（間質(zhì)性肺炎，ILD）。ILD多見于病程長的患者，肺功能檢查呈限制性通氣障礙，肺容量降低，一氧化碳（CO）彌散功能是最敏感的檢測方法。高分辨率CT（HRCT）聯(lián)合CO彌散功能檢測能早期發(fā)現(xiàn)ILD患者。
　?。?SPAN lang=EN-US>3）肺動脈高壓和肺栓塞：二者都和抗心磷脂抗體有關(guān)。肺動脈高壓還可繼發(fā)于ILD，而肺栓塞往往由抗心磷脂抗體直接引起。
　　7．心血管
　?。?SPAN lang=EN-US>1）心包炎：最常見，心包積液為滲出液。超聲心動圖是最敏感的診斷方法。
　?。?SPAN lang=EN-US>2）心肌病變：發(fā)生率高，但出現(xiàn)臨床癥狀少。心肌炎時外周血肌酶可升高。超聲心動圖是診斷心肌病變的較敏感方法，主要征象是左室功能異常。
　?。?SPAN lang=EN-US>3）冠狀動脈病變：冠狀動脈粥樣硬化是SLE死亡的重要原因之一，診斷困難在于患者可無心前區(qū)疼痛，即使發(fā)生心肌梗塞時也無疼痛。冠狀動脈栓塞與抗心磷脂抗體有關(guān)。
　　8． 消化系統(tǒng)
　　（1）消化道表現(xiàn)：食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉，在SLE中非常多見；吸收不良，食道蠕動障礙，出血性胃炎等也可出現(xiàn)。
　?。?SPAN lang=EN-US>2）肝臟病變：最多見的肝臟病變?yōu)楦喂δ墚惓＃卣哂械偷鞍籽Y、肝腫大和黃疸。其中“狼瘡性肝炎”的病理改變與慢活肝相似，大都出現(xiàn)均質(zhì)型抗核抗體、抗平滑肌抗體及抗線粒體抗體，肝功能在LE的其它臟器的損害均得到控制后仍無好轉(zhuǎn)，預(yù)后差。
　?。?SPAN lang=EN-US>3）狼瘡性腹膜炎和狼瘡性腸系膜血管炎：前者以腹痛為主要表現(xiàn)，并可出現(xiàn)少量腹水，還可引起腸粘連、腸梗阻。后者為持續(xù)性腹部絞痛，發(fā)熱，血便及腹膜炎的癥狀，以及腸穿孔或腸麻痹、出血性回腸炎和腸套疊，重時還可有腸段壞死。
　?。?SPAN lang=EN-US>4）胰腺炎：較少見。LE性胰腺炎多由胰腺血管炎引起，此類患者大都有典型的皮膚血管炎表現(xiàn)以及雷諾現(xiàn)象；臨床表現(xiàn)可不典型，血、尿淀粉酶恢復(fù)較慢，可在癥狀完全消失、影象學檢查完全恢復(fù)后而血、尿淀粉酶仍不恢復(fù)。LE性胰腺炎幾乎都為輕型（水腫性），可發(fā)展為慢性，重型（出血壞死性）罕見。
　　9．神經(jīng)精神系統(tǒng)
　?。?SPAN lang=EN-US>1）神經(jīng)系統(tǒng)：癲癇常見，其次為腦血管病、顱神經(jīng)麻痹、周圍神經(jīng)病變等。血清中抗淋巴細胞抗體、抗神經(jīng)元抗體以及α干擾素增高與狼瘡性腦病有關(guān)。腦脊液中細胞數(shù)、蛋白、抗核抗體、IgG和免疫復(fù)合物水平升高、C4和葡萄糖水平降低對診斷狼瘡性腦病有幫助。腦電圖在活動性狼瘡性腦病時約80％都顯示異常，呈彌散性慢波節(jié)律，如有癲癇時則呈局灶性棘波、尖波或慢波。
　　（2）精神障礙：主要表現(xiàn)為：精神病樣反應(yīng)，以精神分裂癥最多見；器質(zhì)性腦病綜合征；情感障礙和神經(jīng)反應(yīng)，多表現(xiàn)為憂郁癥，反應(yīng)淡漠，焦慮，有自殺傾向。
糖皮質(zhì)激素的治療也會引起精神癥狀，但主要表現(xiàn)為欣快、興奮、失眠以及焦慮等。
核磁共振（MRI）檢查對早期診斷很有意義。MRI可發(fā)現(xiàn)無臨床癥狀和體征的SLE患者有腦缺血或梗死灶，尤其是在抗心磷脂抗體陽性和有皮膚血管炎的患者中；MRI顯示彌漫性腦部病變，往往會出現(xiàn)精神癥狀。
　?。ǘ┰\斷標準
　　SLE的診斷是排除性診斷，迄今尚無診斷標準。診斷SLE可參考美國風濕病學會(ARA)1997年修訂的SLE分類標準，對符合其中四項或四項以上而又除外其它疾病者可診為SLE(表2)。1997年ARA修訂的SLE分類標準與1982年標準相比，剔除了“LE細胞”，加入了“抗磷脂抗體”，其余項目相同。

表2 　SLE分類標準(ARA，1997年修訂)

檢驗診斷
　?。ㄒ唬┡c診斷SLE有關(guān)的免疫學檢查
　　1．LE細胞 雖然活動性SLE血中可出現(xiàn)LE細胞，但由于在檢測時受多種因素的影響，實際檢出率并不高。但在無條件檢測自身抗體時仍可繼續(xù)此細胞的檢測。
　　2．抗核抗體(ANA) ANA是針對自身各種細胞核成分產(chǎn)生相應(yīng)抗體的總稱。根據(jù)已在臨床上運用的免疫熒光(IF)、對流免疫電泳(CIE)和免疫印跡(IBT)等方法，在SLE中可檢出十余種ANA。常規(guī)用于臨床診斷的有：

　　IFANA 在熒光下ANA可被分為四型：均質(zhì)型、斑點型、膜型及核仁型。前三型常在SLE中出現(xiàn)，其滴度≥1:64時有診斷意義。IFANA在SLE的所有免疫學檢查中敏感性最高，陽性率可達90％以上，但特異性較差，其它CTD和疾病甚至正常人中均可出現(xiàn)陽性，但SLE的滴度特別高，可作為診斷SLE的重要指標。
抗DNA抗體 該抗體分為天然(雙鏈)DNA(ds-DNA)和變性(單鏈)DNA(ss-DNA)。有學者對51例SLE患者和660例其它自身免疫病的抗ds-DNA抗體進行檢測，結(jié)果50/51的SLE有抗ds-DNA抗體，而其它自身免疫病中1/660陽性，顯示抗ds-DNA抗體有很高的特異性，是 SLE的“標記抗體”，較高滴度的ds-DNA抗體可視為診斷SLE的依據(jù)。而ss-DNA抗體缺乏特異性，對診斷無意義。有資料顯示抗ds-DNA抗體與腎臟、心臟受累和腎小球疤痕形成密切相關(guān)，而與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和肌肉骨骼的受累無關(guān)。但也有資料和實驗顯示并非如此，有抗ds-DNA抗體者腎臟等臟器損害并非很嚴重。檢測ds-DNA抗體的方法有多種，但穩(wěn)定、能重復(fù)的僅有放射免疫分析(RIA)法，又稱Farr法。
　　抗ENA(可提取性核抗原)抗體 ENA抗體中與SLE關(guān)系密切的有以下3種：

　　（1）抗Sm抗體：Sm抗原中的主要蛋白組分有SmB/B'(28KD、29KD)和SmD(13.5KD)，其中抗SmD抗體最有特異性，而SmB/B'在抗原序列上與RNP(核糖核蛋白)相近似，抗RNP抗體在混合性結(jié)締組織病(MCTD)中陽性率最高。免疫印跡(IBT)法檢測抗Sm抗體時13.5KD總是與28KD、29KD伴隨，而28KD、29KD抗體可單獨出現(xiàn)。只有13.5KD與28KD、29KD同時出現(xiàn)時才能確定“抗Sm抗體陽性”，單有28KD、29KD時不能確定為“抗Sm抗體”。“抗Sm抗體是SLE的“標記抗體”，僅在SLE患者中能檢測到，有很高的特異性，但僅有不到1/3的患者出現(xiàn)此抗體。

　　較早的研究認為單獨出現(xiàn)Sm抗體時腎臟與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害要比dsDNA抗體輕。90年代后期對Sm抗體的研究觀察到抗Sm（抗SmB/B'）、抗ds-DNA抗體與抗心磷脂抗體（ACL）有一定的相關(guān)性，即在SLE患者中ACL抗體陽性者伴有抗Sm和抗dsDNA抗體的比率要顯著高于抗ACL陰性者。抗Sm抗體與光敏感有關(guān)，抗Sm陽性的SLE患者皮膚最小紅斑量要明顯低于抗Sm陰性者。還有研究發(fā)現(xiàn)抗SmD(抗SmD1_83-119)抗體與疾病活動相關(guān)，急性發(fā)病、伴有關(guān)節(jié)炎、蝶形紅斑、嗜睡、漿膜炎和腎炎者其抗Sm抗體滴度特別高，抗體滴度隨癥狀好轉(zhuǎn)而下降。

　　（2）抗核糖核蛋白(RNP)抗體：RNP抗原的主要蛋白組分為U1-70KD、U1-A(32KD)及U1-C(17.5KD)。IBT法檢測時29KD、28KD可伴隨以上條帶同時出現(xiàn)；如果IBT法檢測單獨出現(xiàn)29KD、28KD時不能簡單確定為“抗Sm抗體”或“抗RNP抗體”，應(yīng)根據(jù)CIE的電泳結(jié)果。因此，對各種ENA抗體的檢測不應(yīng)僅用一種方法，而應(yīng)采用IBT與CIE兩種方法?？?SPAN lang=EN-US>RNP抗體出現(xiàn)在30％以上的SLE患者中。該抗體出現(xiàn)一般預(yù)示預(yù)后較好，腎損害輕。
　　（3）抗Ro(SS-A)和抗La(SS-B)抗體：約35％的SLE抗Ro抗體陽性，15％抗La抗體陽性?？?SPAN lang=EN-US>Ro/La抗體更多出現(xiàn)于亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)、干燥綜合征(SS)和新生兒紅斑狼瘡(NLE)以及先天性房室傳導(dǎo)阻滯中。Ro蛋白抗原有60KD和52KD二種，60KD的抗體在SCLE中多見，52KD的抗體多出現(xiàn)于SS中。La蛋白抗原主要是48KD。此兩種抗體(或一種)在SLE中出現(xiàn)時多伴有SS。在臨床上觀察到凡是抗Ro或La抗體陽性的SLE其預(yù)后較好；也有報道ANA與抗Ro抗體同時出現(xiàn)易合并血管炎和腎炎，而ANA與抗La抗體、抗RNP抗體同時出現(xiàn)時則臨床癥狀輕微。
　　3．皮膚狼瘡帶試驗(LBT) 系用直接免疫熒光(DIF)在真皮表皮連接處見到Ig和補體的帶狀沉積，主要為IgG，其次為IgM、IgA。LBT皮損處陽性率在ACLE、SCLE和DLE均為90％左右，但正常皮膚SLE的陽性率為50-70％，而DLE為陰性。如DLE的正常皮膚LBT為陽性，則提示可轉(zhuǎn)化為SLE。一般于前臂伸側(cè)或屈側(cè)正常皮膚處取材，前者陽性率高，后者陽性率低，但因伸側(cè)與陽光接觸，有時會有假陽性。如于臀部等皮膚非暴露部位取材其陽性率最低，但對SLE最有診斷價值。對那些臨床和實驗室表現(xiàn)都不特異的病例，非皮損處LBT陽性是一個非常有用的診斷信息。
　　4.抗組蛋白抗體（AHA） AHA一般在藥物性紅斑狼瘡中被檢測到。引起藥物性紅斑狼瘡的藥物主要有肼苯達嗪、苯妥英鈉、普魯卡因酰胺等和雌激素等，臨床癥狀輕，停藥后能自愈。
以上免疫學檢查對SLE和藥物性紅斑狼瘡的診斷具有重要意義，但對判斷SLE是否活動和嚴重程度意義不大。
　?。ǘ┡c判斷SLE病情有關(guān)的實驗檢查
以下實驗檢查僅有助于判斷SLE是否活動或了解臟器損害程度，無助于診斷。
　　1.血沉和C反應(yīng)蛋白（CRP） 血沉增快，在活動時可＞100mm/小時，是判斷SLE活動與否的重要指標；CRP也可升高。如在SLE治療過程中出現(xiàn)血沉又復(fù)增快時需與感染區(qū)別。感染時除血沉增快外多還伴有外周血白細胞升高，而在SLE活動時外周血白細胞多降低。
　　2.血清蛋白  和α2球蛋白升高，纖維蛋白原、冷球蛋白和冷凝集素均可增高；IgG、IgM、IgA及IgE在活動期時可有不同程度的升高，尤其是IgG最為顯著。g血清蛋白中的白蛋白降低，在有嚴重腎、肝損害時可很低；
　　3.血清補體 CH50和C1、C3、C4、C2及C9在活動時降低，有時下降程度與病情相一致，尤其是在有腎損害時，可作為判斷活動與否的參考指標。但有些先天性補體缺陷的患者易患SLE，其特點是皮膚損害重而腎損害輕。
　　4.循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC） CIC在SLE活動時升高。由于影響CIC檢測結(jié)果的因素較多，而目前大多數(shù)醫(yī)院都采用聚乙二醇(PEG)沉淀法，其結(jié)果不穩(wěn)定，所以對判斷SLE是否活動的意義不大。對SLE病情判斷有指導(dǎo)意義的CIC檢測方法應(yīng)是補體C1q法和Raji細胞法。
　　5．類風濕因子(RF) 約1/3以上的SLE患者可陽性，但滴度不高。RF滴度的高低是SLE與類風濕關(guān)節(jié)炎在實驗診斷上的重要區(qū)別之一。

活動性評價
　　通過“積分法”評價SLE是否活動，根據(jù)“積分”來判斷療效，尤其是與繼發(fā)感染鑒別，有一定實用性。評價SLE活動程度的“積分法”很多，其中的“Out積分法”較為簡便，易于應(yīng)用（表3）。

表3 SLE活動Out積分法

鑒別診斷
　　以下是在臨床工作中經(jīng)常會遇到，易發(fā)生混淆的疾病和癥狀，需認真鑒別。
　?。ㄒ唬┢つw癥狀的鑒別
　　發(fā)生于面部的ACLE和DLE需與脂溢性皮炎鑒別，后者除與前者一樣有紅斑性皮損外，還伴有毛孔粗大、皮膚呈油性，皮損還可發(fā)生于鼻尖，而LE性皮損一般不累及鼻尖。播散性DLE需與多中心網(wǎng)狀組織細胞增生癥鑒別，后者關(guān)節(jié)癥狀明顯，且可導(dǎo)致畸形，皮損以丘疹、結(jié)節(jié)為主，組織病理示網(wǎng)狀組織細胞肉芽腫。SCLE還需與尋常性銀屑病鑒別；CCLE中的凍瘡樣狼瘡還需與凍瘡、多形紅斑鑒別。
　　(二) 關(guān)節(jié)癥狀的鑒別
　　臨床上常將SLE特有的指關(guān)節(jié)半脫位和攣縮（Jaccord綜合征）與類風濕關(guān)節(jié)炎的手畸形混淆，兩者在外觀上較難區(qū)別，但后者的X線顯示腕骨相互堆積，骨質(zhì)脫鈣，掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)間隙消失；損害局限于小關(guān)節(jié)，全身癥狀輕或無；血清學檢查也有助于鑒別。
　　（三）漿膜炎的鑒別
　　SLE往往表現(xiàn)為多漿膜炎（心包、胸膜），即使單純性胸膜炎也以雙側(cè)為多。感染引起的漿膜炎多為單漿膜炎（心包炎或胸膜炎）；腫瘤性胸膜炎與感染性胸膜炎都以單側(cè)為多，可伴有疼痛，穿刺檢查腫瘤性積液可呈血性，還可找見腫瘤細胞，感染性還可從穿刺液中培養(yǎng)出致病菌。低蛋白血癥引起的多漿膜腔積液都見于疾病后期，不難鑒別。
　?。ㄋ模┘备拱Y的鑒別
　　狼瘡性腹膜炎和狼瘡性腸系膜血管炎可酷似腹膜炎，與外科急腹癥較難區(qū)別，會誤行剖腹探察術(shù)。對育齡期女性出現(xiàn)高熱、皮疹或關(guān)節(jié)痛、外周血白細胞不升高或降低的急腹癥患者都應(yīng)排除是否為狼瘡性腹膜炎或狼瘡性腸系膜血管炎。
　?。ㄎ澹┡c全血細胞減少的鑒別 組織細胞增生癥中的“噬血細胞綜合征”和“組織細胞吞噬性脂膜炎”都可有類似于SLE的突然起病、高熱、血管炎樣皮損、出血傾向和全血細胞減少，但這兩種疾病都還有纖維蛋白原的嚴重降低，骨髓和皮膚病理、血清學檢查可資鑒別。
　?。┟庖邔W檢查異常的鑒別
　　IFANA是診斷SLE的重要免疫學依據(jù)之一。但ANA并非僅出現(xiàn)在SLE等CTD中，在老年人、感染性和腫瘤性疾病中也可出現(xiàn)ANA。如慢性活動性肝炎的患者除ANA陽性外還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、血細胞減少、皮疹與口腔潰瘍、蛋白尿以及低蛋白血癥引起的漿膜腔積液，完全符合SLE的診斷要求，但ANA滴度很少會＞1:64；近來有報道細小病毒19感染會出現(xiàn)典型的SLE表現(xiàn)（高熱、蝶形紅斑、關(guān)節(jié)炎、蛋白尿、漿膜炎等多臟器損害和ANA等自身抗體高滴度陽性），按SLE治療后較快恢復(fù)。

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　　4． Hang LM; Nakamura RM: Current concepts and advances in clinical laboratory testing for autoimmune diseases. Crit Rev Clin Lab Sci. 1997;34(3): 275-311
　　5． Gabriela Riemekasten, Jeannette Marell, Grit Trebeljahr et al :A novel epitope on the C-terminus of SmD1 is recognized by the majority of sera from patients with systemic lupus erythematosus. J Clin Invest 1998,102(4):754-763




病例討論：
　　患者，女，34歲，10年前發(fā)病被確診為SLE，曾用CTX，強的松（10－30mg）輔以中藥治療，期間病情一直有反復(fù)，但均未見有肝腎功能損害。直到2000年懷孕3＋M時發(fā)現(xiàn)蛋白尿（+++），就診后，建議先行引產(chǎn)，引產(chǎn)后蛋白尿未見明顯好轉(zhuǎn)，后以驍悉加強的松（30mg）治療效果明顯，蛋白尿消失。但此后C3、C4、IgM一直在正常值以下，抗雙鏈DNA有時陽性有時陰性，出現(xiàn)乏力、鼻衄、頸部淋巴結(jié)腫大等癥狀。近期出現(xiàn)消瘦、腰酸、乏力、納差、失眠、脫發(fā)、頸部淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)，查C3 4、C4 10、IgM 26、WBC 3800/ul、肝腎功能正常，目前應(yīng)用強的松30mg治療。
　　問題：
　　1、病情反反復(fù)復(fù)是否因治療不徹底引起？？
　　2、如果病情有所好轉(zhuǎn)，C3、C4、IgM是否應(yīng)該正常？？
　　3、在什么樣的狀態(tài)時適合懷孕？？
　　4、強的松治療到何時可以減量？療程如何？
　　參考答案