側(cè)顱底后部手術(shù)入路中不可避免地要涉及橫竇和乙狀竇，以往研究只是以“線”代表靜脈竇走行，沒有考慮到靜脈竇的寬度。本實(shí)驗(yàn)對(duì)采用體表可捫及的骨性標(biāo)志定位靜脈竇走行、上下界及前后緣的可行性進(jìn)行研究，為保護(hù)靜脈竇和手術(shù)入路設(shè)計(jì)提供解剖學(xué)依據(jù)。

    1    材料與方法

    1.1    實(shí)驗(yàn)器材    30個(gè)成人顱骨干性標(biāo)本，15個(gè)成人顱骨濕性標(biāo)本；游標(biāo)卡尺 （精確到0.02 mm）、直尺、圓規(guī)、量角器、咬骨鉗、標(biāo)本固定及操作臺(tái)等。

    1.2    操作方法    在30個(gè)成人顱骨干性標(biāo)本上測(cè)量星點(diǎn)、顳鱗-頂乳縫交點(diǎn)、外耳道上棘、顴弓根、乳突尖、枕外窿突、乙狀竇上曲下緣對(duì)應(yīng)骨表面 （簡記為“O”點(diǎn)） 之間的距離，觀察骨性標(biāo)志與橫竇溝、乙狀竇溝走行的對(duì)應(yīng)關(guān)系。然后在尸頭上進(jìn)行橫竇、乙狀竇相關(guān)骨孔定位。結(jié)果以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，將測(cè)量結(jié)果采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并進(jìn)行左右側(cè)t檢驗(yàn)。

    2    結(jié)    果

    2.1    各標(biāo)志點(diǎn)間距離 （表1）

    2.2    骨性標(biāo)志點(diǎn)與靜脈竇溝對(duì)應(yīng)關(guān)系    星點(diǎn)與橫竇溝關(guān)系：60側(cè)標(biāo)本中，18側(cè)星點(diǎn)投影在橫竇溝上緣，占30.0%；19側(cè)星點(diǎn)投影在橫竇溝下緣，占31.7%；23側(cè)星點(diǎn)投影在橫竇溝中，占38.3%。星點(diǎn)與乙狀竇溝關(guān)系：僅有3側(cè)星點(diǎn) （右側(cè)） 投影在乙狀竇溝上曲，占5.0%；另57側(cè)星點(diǎn)均投影在乙狀竇溝上曲后方。60側(cè)標(biāo)本中52側(cè)顳鱗-頂乳縫交點(diǎn)投影在乙狀竇溝上曲前上緣，占86.7%；2側(cè)投影在乙狀竇溝上曲后方，占3.3%；6側(cè)投影在乙狀竇溝上曲，占10.0%。枕內(nèi)窿突與橫竇下緣對(duì)應(yīng)者28例，占93.3%。

    2.3    橫竇溝、乙狀竇溝邊界    顳鱗-頂乳縫交點(diǎn)與枕外窿突連線可代表橫竇上緣，枕內(nèi)窿突與“O”點(diǎn)連線可代表橫竇下緣，顳鱗-頂乳縫交點(diǎn)與乳突尖連線可大致代表乙狀竇前緣，“O”點(diǎn)與乳突尖連線可代表乙狀竇后緣 （圖1）。

    2.4    枕下乙狀竇后入路骨窗設(shè)計(jì)    在枕內(nèi)窿突-“O”點(diǎn)連線下方、“O”點(diǎn)-乳突尖連線后方這一區(qū)域內(nèi)操作，大多數(shù)情況下不會(huì)損傷橫竇和乙狀竇。鉆孔越靠近枕內(nèi)窿突-“O”點(diǎn)-乳突尖夾角，越容易暴露三*神經(jīng)根部；越靠近“O”點(diǎn)與乳突尖連線后緣，對(duì)小腦牽拉越小，越容易暴露腦橋小腦區(qū)結(jié)構(gòu) （圖2）。

    2.5    乙狀竇前入路骨窗設(shè)計(jì)    孔1在顳鱗-頂乳縫交點(diǎn)前上方，孔后下緣恰位于顳鱗-頂乳縫交點(diǎn)上。孔2在枕內(nèi)窿突與“O”點(diǎn)連線下方，“O”點(diǎn)與乳突尖連線后方；孔1和孔2的連線要高于顳鱗-頂乳縫交點(diǎn)?？?定位于枕內(nèi)窿突與“O”點(diǎn)連線下方?？?在顳鱗-頂乳縫交點(diǎn)與枕外窿突連線上方 （圖3）。

    3    討    論

    1991年，Lang等[1]建立了弗蘭福特水平線 （FHP） 以表示橫竇走行。Day等[2，3]認(rèn)為：將顴弓根與枕外窿突連線 （即上項(xiàng)線） 作為橫竇走行標(biāo)志，較眶下像最低點(diǎn)與外耳道最高點(diǎn)聯(lián)線 （FHP線） 更為可靠，并認(rèn)為可將顳鱗-頂乳縫交點(diǎn)到乳突尖連線作為乙狀竇走行標(biāo)志，星點(diǎn)在乙狀竇上曲下緣處。彭田紅等[4]則認(rèn)為：橫竇體表投影與上項(xiàng)線的關(guān)系左右有差異，左側(cè)橫竇主要位于上項(xiàng)線稍下方，右側(cè)橫竇則主要位于上項(xiàng)線水平。辛善棟等[5]認(rèn)為：星點(diǎn)對(duì)應(yīng)內(nèi)表面正對(duì)橫竇轉(zhuǎn)折為乙狀竇處。以上觀點(diǎn)均為以“線”代表橫竇、乙狀竇的走行，沒有考慮到靜脈竇的寬度以及橫竇前高后低和乙狀竇由上向下逐漸向前的解剖學(xué)特點(diǎn)。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：60側(cè)標(biāo)本中星點(diǎn)投影在橫竇溝上緣者占30.0%，橫竇溝下緣者占31.7%，橫竇溝中者占38.3%，說明星點(diǎn)位置變異較大，不宜作為靜脈竇走行的骨性標(biāo)志。另外，標(biāo)本中僅3側(cè) （5.0%） 星點(diǎn)投影在乙狀竇溝上曲，另57側(cè)星點(diǎn)均投影在乙狀竇溝上曲后方，說明將星點(diǎn)正對(duì)橫竇轉(zhuǎn)折作為乙狀竇處不確切。而顳鱗-頂乳縫交點(diǎn)與乙狀竇溝上曲前上緣符合率高達(dá)86.7%，枕內(nèi)窿突 （枕外窿突下10～15 cm[6]） 與橫竇下緣對(duì)應(yīng)者達(dá)93.3%。因此，根據(jù)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果我們認(rèn)為：顳鱗-頂乳縫交點(diǎn)與枕外窿突連線可代表橫竇上緣，枕內(nèi)窿突與“O”點(diǎn)連線可代表橫竇下緣，顳鱗-頂乳縫交點(diǎn)與乳突尖連線可大致代表乙狀竇前緣，“O”點(diǎn)與乳突尖連線可代表乙狀竇后緣。

    顳鱗-頂乳縫交點(diǎn)作為橫竇、乙狀竇走行的關(guān)鍵標(biāo)志點(diǎn)目前還沒有確切的體表定位方法。由于乳突尖可在體表捫到，外耳道上棘也可在耳甲艇處捫到，因此，可將這兩者作為解剖標(biāo)志定位橫竇上、下界和乙狀竇前、后界。具體方法如下：以乳突尖為圓心，乳突尖到顳鱗-頂乳縫交點(diǎn)連線長度為半徑作圓，以外耳道上棘為圓心，外耳道上棘到顳鱗-頂乳縫交點(diǎn)連線長度為半徑作圓，兩圓的交點(diǎn)即為顳鱗-頂乳縫交點(diǎn)所在；同樣以乳突尖為圓心，以乳突尖-“O”點(diǎn)連線長度為半徑作圓，以外耳道上棘為圓心，以外耳道上棘 -“O”點(diǎn)連線長度為半徑作圓，兩圓交點(diǎn)即為“O”點(diǎn)所在。

    枕下乙狀竇后入路骨窗設(shè)計(jì)要求暴露橫竇下緣、乙狀竇后緣[7]。馬常升等[8]報(bào)道，自乳突尖垂直向上22 mm作一條平行于顴弓的直線，作為骨窗的“上警戒線”，在該線以下操作不會(huì)損傷橫竇；以下頜窩外緣中點(diǎn)水平向后50 mm作一垂線，作為骨窗的“前警戒線”，在該線以后手術(shù)操作則不會(huì)損傷乙狀竇。采用鎖孔入路時(shí)，精確骨孔位置是手術(shù)成功的關(guān)鍵，可以明顯地改善手術(shù)視野，減輕對(duì)小腦的牽拉。Day[2，3]在上項(xiàng)線下方、乳突體后方定位鎖孔以暴露三*神經(jīng)根。陳合新等[9]在外耳道下極向后引一平行于顴弓的直線，以距離外耳道下極4.35 cm點(diǎn)為圓心，以骨窗常規(guī)大小 （2.5~3.0 cm） 的一半為半徑，認(rèn)為不會(huì)損傷靜脈竇。夏寅等[10]報(bào)道，以星點(diǎn)到乳突尖連線中點(diǎn)為中心做直徑2.0 cm的骨窗，適合于暴露橋小腦角區(qū)結(jié)構(gòu)。但由于星點(diǎn)位置變異較大，以此線為標(biāo)志較為“危險(xiǎn)”。我們認(rèn)為：采用乙狀竇后入路時(shí)，不論開顱手術(shù)還是鎖孔手術(shù)，只要在枕內(nèi)窿突-“O”點(diǎn)連線下方、“O”點(diǎn)-乳突尖連線后方這一區(qū)域內(nèi)操作，大多數(shù)情況下不會(huì)損傷靜脈竇；鉆孔越靠近枕內(nèi)窿突-“O”點(diǎn)-乳突尖連線夾角，越容易暴露三*神經(jīng)根部，越靠近“O”點(diǎn)與乳突尖連線后緣對(duì)小腦牽拉越小，越容易暴露橋小腦區(qū)結(jié)構(gòu)。

    乙狀竇前入路中，傳統(tǒng)上骨孔第1孔定位在星點(diǎn)內(nèi)下方，第2孔定位在顳鱗-頂乳縫交點(diǎn)前上方。張巖松等[11]把孔1定位于顳鱗-頂乳縫交點(diǎn)前上方；孔2定位于顳磷-頂乳縫交點(diǎn)與枕外窿突連線下方，前緣在乳突體后界；孔3、4定位于星點(diǎn)內(nèi)側(cè)2~3 cm，顳鱗-頂乳縫交點(diǎn)與枕外窿突連線兩側(cè)。由于沒有考慮到橫竇、乙狀竇邊界，實(shí)際手術(shù)中運(yùn)用較為困難；且由于星點(diǎn)位置變異大，以星點(diǎn)為標(biāo)志點(diǎn)行骨孔定位風(fēng)險(xiǎn)較大，很容易損傷靜脈竇。本實(shí)驗(yàn)把孔1定位在顳鱗-頂乳縫交點(diǎn)前上方，孔后下緣恰位于顳鱗-頂乳縫交點(diǎn)上；孔2定位在枕內(nèi)窿突與“O”點(diǎn)連線下方，“O”點(diǎn)與乳突尖連線后方，鉆第2孔時(shí)要注意乳突導(dǎo)靜脈的存在，孔1和孔2的連線要位于顳鱗-頂乳縫交點(diǎn)上方，這樣不會(huì)因巖骨阻擋而難以進(jìn)入導(dǎo)板，且能保證充分暴露視野；孔3定位于枕內(nèi)窿突與“O”點(diǎn)連線下方；孔4在顳鱗-頂乳縫交點(diǎn)與枕外窿突連線上方?？?、4和其余骨孔可根據(jù)所需骨窗大小進(jìn)行調(diào)整。

    另外，從本實(shí)驗(yàn)的測(cè)量數(shù)據(jù)中可知，不同個(gè)體各點(diǎn)距離差異較大。正如Lang[12]所證實(shí)的那樣，通過體表標(biāo)志點(diǎn)測(cè)量對(duì)深部結(jié)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格定位是不可能的。本實(shí)驗(yàn)也只是較為準(zhǔn)確地進(jìn)行大體定位，實(shí)際運(yùn)用中，不同個(gè)體術(shù)前具體定位有時(shí)還需影像學(xué)的幫助。