解剖要點(diǎn)
甲狀腺是位于人體頸部甲狀軟骨下方，氣管兩旁，形狀似蝴蝶，猶如盾甲，所以稱(chēng)之為甲狀腺。甲狀腺分為左右兩葉和峽部。左右兩葉位于喉下部與器官上部的兩側(cè)面。上端自甲狀軟骨的中點(diǎn)，下端至第6氣管軟骨環(huán)，有時(shí)達(dá)胸骨上窩或胸骨后。
本文主要介紹結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤及甲狀腺癌，其他種類(lèi)因比較少見(jiàn)，僅作簡(jiǎn)要介紹。
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
疾病概述
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（nodular goiter）是甲狀腺結(jié)節(jié)中最常見(jiàn)的一種良性病變，由單純性甲狀腺腫發(fā)展而來(lái)，廣泛見(jiàn)于世界各地，常見(jiàn)于離海較遠(yuǎn)的高原山區(qū)。我國(guó)古代醫(yī)學(xué)家稱(chēng)其為“癭瘤”，癭與“嬰”同，是纏繞的意思，即在頸繞喉也。隋朝的《諸病源候論》、明代的《本草綱目》對(duì)此病均有提及。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫表現(xiàn)為甲狀腺腺體內(nèi)不均質(zhì)的增生結(jié)節(jié)，一般是多發(fā)，也可以單發(fā)。后期可發(fā)生囊性變并在局部形成纖維化、鈣化等。
發(fā)病原因
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是單純性甲狀腺腫的一種，多由彌漫性甲狀腺腫演變而成，屬于單純性甲狀腺腫。病因主要有以下幾個(gè)方面：
1、缺碘：是地方性甲狀腺腫的主要原因之一。流行地區(qū)的土壤、水和食物中的碘含量和甲狀腺腫的發(fā)病率成反比，碘化食鹽可以預(yù)防甲狀腺腫大等事實(shí)均可證明缺碘是引起甲狀腺腫的重要原因。另外，機(jī)體對(duì)甲狀腺激素的需要量增多可引起相對(duì)性碘不足，比如生長(zhǎng)發(fā)育期、懷孕、哺乳、寒冷、感染、創(chuàng)傷和精神刺激等，可加重或誘發(fā)甲狀腺腫。
2、致甲狀腺腫物質(zhì)：蘿卜族食物含有硫脲類(lèi)致甲狀腺腫物質(zhì)，黃豆、白菜中也有某些可以阻止甲狀腺激素合成的物質(zhì)，引起甲狀腺腫大。土壤、飲水中鈣、鎂、鋅等礦物質(zhì)含量，對(duì)甲狀腺腫的發(fā)生也有關(guān)系，有的流行地區(qū)除了碘以外，也缺少上述各種元素，也有些地區(qū)甲狀腺腫的發(fā)生率和飲水的硬度成正比。藥物如硫氰化鉀、過(guò)氯酸鉀、對(duì)氨基水楊酸、硫脲嘧啶類(lèi)、磺胺類(lèi)、保泰松、秋水仙素等，可妨礙甲狀腺素合成和釋放，從而引起甲狀腺腫。
3、激素合成障礙：家族性甲狀腺腫的致病原因在于遺傳性酶的缺陷，造成激素合成障礙，如缺乏過(guò)氧化酶、脫碘酶，影響甲狀腺素的合成，或缺乏水解酶，使甲狀腺激素從甲狀腺球蛋白分離和釋放入血發(fā)生困難，均可導(dǎo)致甲狀腺腫。這種先天性缺陷屬于隱性遺傳。
4、高碘：少見(jiàn)，可呈地方性或散發(fā)性分布，其發(fā)病機(jī)制為過(guò)量攝入的碘導(dǎo)致TPO的功能基因過(guò)多占用，從而影響酪氨酸碘化，碘的有機(jī)化過(guò)程受阻，甲狀腺代償性腫大。
5、基因突變：此類(lèi)異常包括甲狀腺球蛋白基因外顯子10的點(diǎn)突變等。
病理生理
單純性甲狀腺腫在早期，呈彌漫性輕度或中毒的增生腫大，血管增多，腺細(xì)胞肥大。當(dāng)疾病持續(xù)或反復(fù)惡化及緩解時(shí)，甲狀腺因不規(guī)則增生或再生，逐漸出現(xiàn)結(jié)節(jié)，形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。隨著病情發(fā)展，由于腺泡內(nèi)積聚大量膠質(zhì)（膠性甲狀腺腫），形成巨大腺泡，濾泡上皮細(xì)胞呈扁平，腺泡間結(jié)締組織和血管減少。至后期，部分腺體可發(fā)生壞死、出血、囊性變、纖維化或鈣化，此時(shí)甲狀腺不僅體積顯著增大，且有大小不等、質(zhì)地不一的結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)構(gòu)和功能的異質(zhì)性，一定程度功能上的自主性是本病后期的特征。
臨床表現(xiàn)
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的女性發(fā)病數(shù)較男性高。一般都發(fā)生在青春期，在流行地區(qū)常出現(xiàn)于入學(xué)年齡。甲狀腺腫大小不等，形態(tài)不同。初期彌漫性腫大，兩側(cè)常對(duì)稱(chēng)；后期形成結(jié)節(jié)時(shí)，雙側(cè)常不對(duì)稱(chēng)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可伴發(fā)囊性變，若并發(fā)囊內(nèi)出血，結(jié)節(jié)可在短期內(nèi)迅速增大而引起疼痛。腺體表面一般較平坦，質(zhì)軟；吞咽時(shí)，腺體隨著喉和氣管上下移動(dòng)。
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫一般不呈功能上的改變，患者基礎(chǔ)代謝率正常；但當(dāng)結(jié)節(jié)較大時(shí)，可壓迫氣管、食管、血管、神經(jīng)等而引起下列各種癥狀：
1） 壓迫氣管：比較常見(jiàn)。自一側(cè)壓迫，氣管向另一側(cè)移位或彎曲；自?xún)蓚?cè)壓迫，氣管狹窄，呼吸困難，尤其在胸骨后甲狀腺腫時(shí)更顯嚴(yán)重。氣管壁長(zhǎng)期受壓，可導(dǎo)致氣管軟化，引起窒息。
2） 壓迫食管：少見(jiàn)。僅胸骨后甲狀腺腫可能壓迫食管，引起吞咽時(shí)不適感，但不會(huì)引起梗阻癥狀。
3） 壓迫頸深部大靜脈：可引起頭頸部的血液回流困難。這種情況多見(jiàn)于位于胸廓上口、大的甲狀腺腫，尤其是胸骨后甲狀腺腫?；颊呙娌砍是嘧仙母∧[，同時(shí)出現(xiàn)頸部和胸前淺表靜脈的明顯擴(kuò)張。
4） 壓迫喉返神經(jīng)：可引起聲帶麻痹（多為一側(cè)），患者發(fā)音嘶啞。壓迫頸部交感神經(jīng)節(jié)鏈，可引起Horner綜合征，極為少見(jiàn)。
診斷鑒別
本病診斷要點(diǎn)主要是甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺功能基本正常。T4正?；蛘呱缘?，但是T3可以略高以維持甲狀腺功能正常，甲狀腺131I攝取率常高于正常，但是高峰時(shí)間很少提前出現(xiàn)，T3抑制試驗(yàn)呈可抑制反應(yīng)。血清高敏感性TSH濃度測(cè)定是評(píng)價(jià)甲狀腺功能的最佳指標(biāo)，血清TSH常正常。依據(jù)吞咽時(shí)隨著喉和氣管上下移動(dòng)這個(gè)特征，不難診斷；但是如果有炎癥或惡變存在，甲狀腺腫與周?chē)M織發(fā)生粘連，這一特征則不再出現(xiàn)。有結(jié)節(jié)的患者應(yīng)與甲狀腺腫瘤、甲狀腺炎相鑒別；位于甲狀腺峽部的結(jié)節(jié)或囊腫，可以誤診為甲狀舌管囊腫。胸骨后或胸內(nèi)甲狀腺腫有時(shí)不易與縱膈腫瘤鑒別；與主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤鑒別不難，后者多有搏動(dòng)。
疾病治療
青春期的甲狀腺腫大多可自行消退。對(duì)缺碘所導(dǎo)致的甲狀腺腫，現(xiàn)在已經(jīng)很少用碘化物，取而代之的是適量甲狀腺激素制劑，以抑制過(guò)多的內(nèi)源性TSH分泌，補(bǔ)充內(nèi)生甲狀腺激素的不足，達(dá)到緩解甲狀腺增生的目的，適用于各種病因引起的甲狀腺腫，尤其是病理改變處于發(fā)生膠性甲狀腺腫以前，可以有顯著效果。服用過(guò)多的碘化物可以導(dǎo)致甲狀腺功能的紊亂。能查明致甲狀腺腫物質(zhì)，并避免之，自然是十分有用的。
1） 甲狀腺激素：干甲狀腺制劑常用量為每天90-180mg，療程一般3-6個(gè)月，停藥后如有復(fù)發(fā)可以重復(fù)治療，以維持基礎(chǔ)代謝率正常范圍；左旋甲狀腺素（優(yōu)甲樂(lè)）對(duì)于早期階段的年輕患者，可每天100ug治療，第二個(gè)月增加值每天150-200ug，血清TSH濃度測(cè)定可以估計(jì)甲狀腺受抑制的程度。年齡較大或者長(zhǎng)期患多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者在接受左旋甲狀腺素治療前宜進(jìn)行血清高敏感性TSH濃度測(cè)定或TRH興奮實(shí)驗(yàn)，以確定是否存在明顯的功能上自主性，若基礎(chǔ)TSH極低或測(cè)不出以及TSH對(duì)TRH反應(yīng)低下或缺如，則提示功能自主性，不宜采用左旋甲狀腺素進(jìn)行抑制性治療，若能排除功能上自主性，可采用左旋甲狀腺素治療，開(kāi)始劑量每天不應(yīng)超過(guò)50ug，以后逐漸增加劑量，直至TSH值達(dá)到抑制終點(diǎn)值。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫對(duì)于左旋甲狀腺素的反應(yīng)不如彌漫性甲狀腺腫良好，但是也有一定的抑制其進(jìn)一步腫大的作用。
2） 碘補(bǔ)充：對(duì)單純?nèi)钡庹哐a(bǔ)碘應(yīng)是合理的，補(bǔ)充后甲狀腺即可見(jiàn)不同程度的回縮?？蛇x用的制劑有復(fù)方碘口服液（Lugol液）、碘化鉀、碘油肌注等。目前已很少用。
3） 中醫(yī)藥治療：化痰軟堅(jiān)法：僅見(jiàn)頸部粗大，無(wú)特殊自覺(jué)癥狀者屬于氣郁痰結(jié)證，治宜化痰軟堅(jiān)，可選用海藻、昆布、浙貝、青皮、海浮石、半夏等。此外，適當(dāng)進(jìn)食海帶、海蜇皮等海產(chǎn)或含碘豐富的食物。
4） 手術(shù)治療指征：?壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)引起臨床癥狀者；?胸骨后甲狀腺腫；?巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；?結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進(jìn)者；?結(jié)節(jié)性甲狀腺腫懷疑惡變者。
[1-2]甲狀腺腺瘤
疾病概述
甲狀腺腺瘤（thyroid adenomas）是甲狀腺良性腫瘤中最常見(jiàn)的種類(lèi)，可分為濾泡狀和乳頭狀腺瘤兩種，前者比較常見(jiàn)。患者多為女性，可以發(fā)生于任何年齡，但是常在40歲以下。大部分患者無(wú)任何不適感。有的可因囊內(nèi)出血而出現(xiàn)局部脹痛。由于甲狀腺腺瘤惡變風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)10%，且有引起甲狀腺功能亢進(jìn)的可能（發(fā)生率約20%），所以應(yīng)盡早切除。
病理生理
肉眼可見(jiàn)圓形或者橢圓形的實(shí)質(zhì)性腫塊，包膜完整，表面光滑，質(zhì)韌，大小為數(shù)毫米至數(shù)厘米不等。按組織學(xué)形態(tài)可分為濾泡型、乳頭狀型和混合型三種，他們的共同特點(diǎn)為：多數(shù)為單發(fā)結(jié)節(jié)，包膜完整；腫瘤組織結(jié)構(gòu)與周?chē)谞钕俳M織顯然不同；腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)具有相對(duì)一致性；周?chē)M織有受壓現(xiàn)象。但是它們又具有各自不同的病理表現(xiàn)，如濾泡型腺瘤按其濾泡大小和所含膠質(zhì)的多少又可以進(jìn)一步分為胚胎型、胎兒型、膠質(zhì)型和Hürthle細(xì)胞型（嗜酸細(xì)胞瘤）。乳頭狀腺瘤較少見(jiàn)（現(xiàn)稱(chēng)為乳頭型濾泡性腺瘤），多呈囊性，故又稱(chēng)乳頭狀囊腺瘤。乳頭由單層立方或低柱狀細(xì)胞圍繞血管及結(jié)締組織束構(gòu)成。具有乳頭狀結(jié)構(gòu)的甲狀腺腺瘤有較大的惡性?xún)A向，診斷要慎重。凡有包膜浸潤(rùn)或血管侵犯現(xiàn)象，均應(yīng)列為乳頭狀腺癌。如具有1-2級(jí)乳頭分支、瘤細(xì)胞排列整齊，異形核很小，分裂象偶見(jiàn)，且包膜完整，可暫時(shí)按乳頭狀腺瘤處理，但是術(shù)后需要定期隨訪(fǎng)有無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。
臨床表現(xiàn)
一般不產(chǎn)生明顯的自覺(jué)癥狀，往往無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸前腫物。腫瘤生長(zhǎng)緩慢，長(zhǎng)期內(nèi)改變不多。體檢時(shí)多見(jiàn)單發(fā)性腫塊，呈圓形或橢圓形，表面光滑，質(zhì)韌，邊界清楚，無(wú)壓痛，可隨吞咽活動(dòng)。如腫瘤內(nèi)突然出血，可見(jiàn)腫塊迅速增大，伴局部疼痛和壓痛，這些癥狀可在一周內(nèi)消失。腫瘤較大可引起壓迫癥狀，頸部的X線(xiàn)攝片可以證實(shí)。少數(shù)病例可發(fā)生功能自主性甲狀腺腺瘤，出現(xiàn)甲亢癥狀。如果腫瘤持續(xù)增大，活動(dòng)受限或固定，質(zhì)地變硬，出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難等壓迫癥狀，要考慮腫瘤惡變可能。
診斷鑒別
1）病史 不少病人并無(wú)癥狀，而在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)。有些病人可有癥狀，如短期內(nèi)迅速增大，則可能是腺瘤囊性變出血所導(dǎo)致，有局部疼痛和壓痛；若過(guò)去存在甲狀腺結(jié)節(jié)，近日突然快速、無(wú)痛地增大，應(yīng)考慮惡變可能。
2）查體 明顯的孤立結(jié)節(jié)是最重要的體征，結(jié)節(jié)呈圓形或橢圓形，質(zhì)地較軟，表面光滑，隨吞咽上下移動(dòng)。
3）甲狀腺功能檢查 對(duì)于甲狀腺腺瘤，甲狀腺功能可無(wú)異常，但是當(dāng)部分腺瘤呈現(xiàn)自主功能性的時(shí)候，TSH被抑制。
4）B超檢查 可以顯示三種基本圖像：囊腫、混合性結(jié)節(jié)及實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，并提供解剖信息。B超下甲狀腺腺瘤與甲狀腺癌較難鑒別，用于區(qū)分的信息主要包括囊實(shí)性、回聲、邊界、微鈣化、血流信號(hào)等。
5）核素掃描 腺瘤在核素掃描中多為“冷結(jié)節(jié)”，有時(shí)候易誤診為癌；少數(shù)腺瘤具有濃集碘的功能，掃描顯示“溫結(jié)節(jié)”；高功能腺瘤掃描時(shí)則顯示“熱結(jié)節(jié)”，可能伴有甲亢現(xiàn)象。
6）細(xì)針抽吸穿刺活檢 穿刺活檢是一種非常有效的診斷方法，但是有時(shí)未能取得適當(dāng)?shù)慕M織。
疾病治療
甲狀腺腺瘤最有效的治療方法是手術(shù)切除。由于10%左右的腺瘤可發(fā)生惡變，且復(fù)發(fā)后手術(shù)更復(fù)雜，所以不提倡腺瘤的單純摘除。目前推薦手術(shù)切除患側(cè)腺葉，并同時(shí)探查同側(cè)腺體周?chē)馨徒Y(jié)，必要時(shí)做快速冰凍病理檢查，以防止遺漏癌腫。對(duì)于高功能腺瘤，需給予適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，以防止術(shù)后甲狀腺危象的發(fā)生。
甲狀腺癌
疾病概述
甲狀腺癌(Thyroid carcinoma)是最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%。除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞。甲狀腺癌的發(fā)病率與地區(qū)、種族、性別有一定關(guān)系。美國(guó)的甲狀腺癌發(fā)病率較高，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，1973-2002年間，美國(guó)甲狀腺癌的年發(fā)生率由十萬(wàn)分之3.6增加到十萬(wàn)分之8.7，大約增加了2.4倍（P<0.001）,而且這種趨勢(shì)仍然在逐年增長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)的甲狀腺癌發(fā)病率較低，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其中男性約0.8-0.9/10萬(wàn)，女性約2.0-2.2/10萬(wàn)。
發(fā)病機(jī)制
甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但是其相關(guān)因素包括許多方面，主要有以下幾類(lèi)：
1、癌基因及生長(zhǎng)因子：近代研究表明，許多動(dòng)物及人類(lèi)腫瘤的發(fā)生與原癌基因序列的過(guò)度表達(dá)、突變或缺失有關(guān)。
2、電離輻射：目前已查明，頭頸部的外放射是甲狀腺的重要致癌因素。
3、遺傳因素：部分甲狀腺髓樣癌是常染色體顯性遺傳??；在一些甲狀腺癌患者中，?？稍?xún)及家族史
4、缺碘：早在20世紀(jì)初，即已有人提出有關(guān)缺碘可導(dǎo)致甲狀腺腫瘤的觀(guān)點(diǎn)
5、雌激素：近些年的研究提示，雌激素可影響甲狀腺的生長(zhǎng)主要是通過(guò)促使垂體釋放TSH而作用于甲狀腺，因?yàn)楫?dāng)血漿中雌激素水平升高時(shí)，TSH水平也升高。至于雌激素是否直接作用甲狀腺，尚不明確。
病理分型
1、乳頭狀癌(papillary carcinoma) 約占成人甲狀腺癌總數(shù)的70%，而兒童甲狀腺癌都是乳頭狀癌。常見(jiàn)于中青年女性，以21-40歲的婦女最多見(jiàn)。該類(lèi)型分化好，生長(zhǎng)緩慢，惡性程度低。雖有多中心性發(fā)生傾向，且較早出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好。
2、濾泡狀癌(follicular carcinoma) 約占15%，多見(jiàn)于50歲左右的婦女。此型發(fā)展較快，屬中度惡性，且有侵犯血管傾向。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅占10%，因此預(yù)后不如乳頭狀癌。
3、未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma) 約占5%-10%，多見(jiàn)于老年人，發(fā)展迅速，高度惡性，且約50%便有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，常經(jīng)血運(yùn)向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。預(yù)后很差，平均存活3-6個(gè)月，一年存活率僅5%-10%。
4、髓樣癌(medullary thyroid carcinoma) 少見(jiàn)。發(fā)生于濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)，可分泌降鈣素(calcitonin)。細(xì)胞排列呈巢狀或束狀，無(wú)乳頭或?yàn)V泡結(jié)構(gòu)，其間質(zhì)內(nèi)有淀粉樣沉著，呈未分化狀，但其生物學(xué)特性與未分化癌不同，。惡性程度中等，可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血運(yùn)轉(zhuǎn)移。
總之，不同類(lèi)型的甲狀腺癌，其生物學(xué)特性、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后均有所不同。
臨床表現(xiàn)
乳頭狀癌和濾泡狀癌的初期多無(wú)明顯癥狀，前者有時(shí)可因頸淋巴結(jié)腫大而就醫(yī)。隨著病情進(jìn)展，腫塊逐漸增大，質(zhì)硬，吞咽時(shí)腫塊移動(dòng)度減低。未分化癌上述癥狀發(fā)展迅速，并侵犯周?chē)M織。晚期可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難。頸交感神經(jīng)節(jié)受壓，可產(chǎn)生Horner綜合征。頸叢淺支受侵犯時(shí)，病人可有耳、枕、肩等處的疼痛?？捎蓄i淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移（肺、骨、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等）。髓樣癌除有頸部腫塊外，由于癌腫產(chǎn)生5-羥色胺和降鈣素，病人可出現(xiàn)腹瀉、心悸、臉面潮紅和血鈣降低等癥狀。對(duì)合并家族史者，應(yīng)注意多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腫瘤綜合征II型(MEN-II)的可能。
診斷鑒別
1、甲狀腺功能化驗(yàn)：主要是促甲狀腺激素(TSH)的測(cè)定。TSH降低的高功能性熱結(jié)節(jié)，極少為惡性，故對(duì)其甲亢進(jìn)行治療更為重要。TSH正?；蛏叩募谞钕俳Y(jié)節(jié)，以及TSH降低情況下的冷結(jié)節(jié)或溫結(jié)節(jié)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估（如穿刺活檢等）。
2、核素掃描：放射性碘或锝的同位素掃描檢查是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的功能大小的重要手段。ECT檢查的結(jié)果包括高功能性（比周?chē)＜谞钕俳M織的攝取率高）、等功能性或溫結(jié)節(jié)（與周?chē)M織攝取率相同）或無(wú)功能性結(jié)節(jié)（比周?chē)谞钕俳M織攝取率低）。甲狀腺癌一般攝取率較低，高功能結(jié)節(jié)（“熱結(jié)節(jié)”）惡變率很低。
3、B超檢查：超聲是發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)、并初步判斷其良惡性的重要手段，是細(xì)針穿刺活檢（FNA）實(shí)施可能性的判斷標(biāo)準(zhǔn)，也是效益比最高的檢查手段。歐美指南中均提及超聲下可疑惡變指征，包括：低回聲結(jié)節(jié)、微鈣化灶、豐富的血流信號(hào)、邊界不清晰、結(jié)節(jié)高度大于寬度、實(shí)性結(jié)節(jié)、以及暈圈缺如。
4、針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查：針吸活檢包括細(xì)針穿刺活檢及粗針穿刺活檢兩種，前者是細(xì)胞學(xué)檢查，后者是組織學(xué)檢查。對(duì)于B超發(fā)現(xiàn)的可疑惡變的甲狀腺結(jié)節(jié)，可采用該方法明確診斷。目前一般采用細(xì)針抽吸穿刺活檢，診斷的符合率較高。
疾病治療
手術(shù)治療是除未分化癌以外各種類(lèi)型甲狀腺癌的基本治療方法，并輔助應(yīng)用碘131治療、甲狀腺激素及外照射等治療。
1、 手術(shù)治療：甲狀腺癌的手術(shù)治療包括甲狀腺本身的手術(shù)，以及頸淋巴結(jié)的清掃。
甲狀腺的切除范圍目前仍有分歧，尚缺乏前瞻性隨即對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果的依據(jù)。但是完全切除腫瘤十分重要，薈萃分析資料提示腫瘤是否完全切除是一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)后因素。另外，廣泛范圍手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是降低局部復(fù)發(fā)率，主要缺點(diǎn)是手術(shù)后近期或長(zhǎng)期并發(fā)癥增加。對(duì)高危組病人采取患側(cè)腺葉、對(duì)側(cè)近全切或次全切除術(shù)為宜。也可根據(jù)腫瘤的臨床特點(diǎn)來(lái)設(shè)計(jì)手術(shù)：?腺葉+峽部切除術(shù)適用于腫瘤直徑小于1cm、明確局限于甲狀腺一葉內(nèi)的低危組患者；?甲狀腺患側(cè)全切+峽部切除+對(duì)側(cè)近全切，適用于腫瘤直徑大于1cm，較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；?甲狀腺全切除術(shù)適用于高度侵襲性的乳頭狀、濾泡狀癌，明顯多灶性，兩側(cè)淋巴結(jié)腫大，腫瘤侵犯周?chē)i部組織或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。15歲以下或45歲以上病例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，可達(dá)90%，對(duì)該組病例應(yīng)考慮全甲狀腺切除。
目前對(duì)于預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃的決定非常謹(jǐn)慎。尤其是低危組病人，若手術(shù)時(shí)未觸及腫大淋巴結(jié)，可不作頸淋巴結(jié)清掃。如發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，可作中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃或改良頸淋巴結(jié)清掃。由于再次手術(shù)時(shí)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃易損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，因此有主張首次手術(shù)時(shí)及時(shí)未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，也行中央?yún)^(qū)清掃。對(duì)高危組病人，肉眼可見(jiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤侵犯至包膜外以及年齡超過(guò)60歲者，應(yīng)作改良頸淋巴結(jié)清掃；若疾病分期較晚，頸淋巴結(jié)受侵犯廣泛者，則應(yīng)作傳統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。
2、 內(nèi)分泌治療：甲狀腺癌做次全或全切除術(shù)后患者應(yīng)終身服用甲狀腺素片或左旋甲狀腺素鈉片，以預(yù)防甲狀腺功能減退及抑制TSH。甲狀腺素片的劑量，應(yīng)根據(jù)TSH水平來(lái)調(diào)整。一般來(lái)講，有殘余癌或復(fù)發(fā)高危因素的患者，TSH應(yīng)維持在0.1mU/L以下；然而復(fù)發(fā)低危的無(wú)病患者TSH應(yīng)維持在正常下限附近（稍高或稍低于正常值下限）；對(duì)于有實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性但無(wú)器質(zhì)性病變（甲狀腺球蛋白陽(yáng)性、影像學(xué)陰性）的低危組患者，TSH應(yīng)維持在0.1-0.5mU/L；對(duì)于長(zhǎng)年無(wú)病生存的患者，其TSH或許可以維持在正常參考值內(nèi)?？捎米蠹谞钕偎剽c片(優(yōu)甲樂(lè))，每天75ug-150ug，并定期測(cè)定血T4和TSH，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥量。
3、 放射性核素治療(131I治療) ：對(duì)于乳頭狀癌、濾泡癌，術(shù)后應(yīng)用131碘適合于45歲以上病人、多發(fā)性癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。主要是破壞甲狀腺切除術(shù)后殘留的甲狀腺組織，對(duì)高危病例有利于減少?gòu)?fù)發(fā)和死亡率。應(yīng)用131碘治療目的是：①破壞殘留甲狀腺內(nèi)隱匿微小癌；?易于使用核素檢測(cè)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶；③術(shù)后隨訪(fǎng)過(guò)程中， 增加用狀腺球蛋白作為腫瘤標(biāo)記物的價(jià)值。
4、 體外照射治療(EBRT)：主要用于除了乳頭狀癌以外的其他甲狀腺癌。
[3-4]其他甲狀腺結(jié)節(jié)
甲狀舌管囊腫
甲狀舌管囊腫(thyroglossal duct )是與甲狀腺發(fā)育相關(guān)的先天性畸形。胚胎期，甲狀腺是由口底向頸部伸展的甲狀腺舌管下端發(fā)生的。本病多見(jiàn)于15歲以下兒童，男性為女性的2倍。表現(xiàn)為在頸前區(qū)中線(xiàn)、舌骨下方有直徑1~2cm的圓形腫塊。境界清除，表面光滑，有囊性感，并能隨吞咽或伸、縮舌而上下移動(dòng)。治療宜手術(shù)切除，需切除一段舌骨以徹底清除囊壁或竇道，并向上分離至舌根部，以免復(fù)發(fā)。
亞急性甲狀腺炎
亞急性甲狀腺炎，又稱(chēng)De Quervain甲狀腺炎或巨細(xì)胞性甲狀腺炎。結(jié)節(jié)大小視病變范圍而定，質(zhì)地常較硬。常繼發(fā)于上呼吸道感染，有典型的病史，包括起病較急，有發(fā)熱、咽痛及顯著甲狀腺區(qū)疼痛和壓痛等表現(xiàn)，疼痛常波及患側(cè)耳、顳枕部。常有體溫升高、血沉增快。急性期，甲狀腺攝131I率降低，多呈“冷結(jié)節(jié)”，但是血清T3和T4升高，基礎(chǔ)代謝率略增高，這種分離現(xiàn)象有助于診斷。輕者用阿司匹林等非甾體類(lèi)抗炎藥即可，較重者常用潑尼松及甲狀腺干制劑治療。
甲狀腺惡性淋巴瘤
原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤是少見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，占甲狀腺癌的1%~2%，男：女為1:3。大多在橋本甲狀腺炎的基礎(chǔ)上發(fā)病，多數(shù)為非霍奇金淋巴瘤。是淋巴瘤中唯一女性發(fā)病為主的腫瘤。以中老年女性多見(jiàn)，主要為頸部腫物，腫物增大速度不一致，速度較快者者與甲狀腺未分化癌的臨床癥狀相似,可伴有吞咽困難,如壓迫氣管甚至出現(xiàn)呼吸困難,偶爾侵及喉返神經(jīng), 引起聲嘶及局部疼痛;部分生長(zhǎng)緩慢, 與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和橋本氏病不易區(qū)別。本病的定性診斷主要依靠細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及手術(shù)活檢，易與以小細(xì)胞為主的未分化癌混淆。對(duì)于原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的治療已從單一手術(shù)發(fā)展到手術(shù)、 放化療等綜合治療。
甲狀腺轉(zhuǎn)移瘤并不多見(jiàn)，據(jù)尸檢檢查資料，死于播散性癌癥患者的甲狀腺，有4%~24%受累。甲狀腺轉(zhuǎn)移瘤的來(lái)源不外乎三個(gè)方面：鄰近結(jié)構(gòu)直接擴(kuò)散(如咽喉、食管等)、淋巴轉(zhuǎn)移(常見(jiàn)的主要是乳腺癌)、血行轉(zhuǎn)移(乳腺癌、肺癌、腎細(xì)胞癌、皮膚黑色素瘤、纖維肉瘤、肝及膽道癌、卵巢癌等)。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及組織學(xué)手段，治療措施主要是原發(fā)病的治療。
