糖尿病中醫(yī)診療11___________________________________________________ 2型糖尿病腎陰虛證有家族聚集傾向來源：網(wǎng)摘 日前，江蘇省省級機關醫(yī)院、江蘇省老年醫(yī)學研究所和南京中醫(yī)藥大學的科研人員，運用家系分析法，共同完成的一項國家自然科學基金資助項目研究證實，2型糖尿病腎陰虛證具有家族聚集傾向，其遺傳因素與腎陰虛的發(fā)生有一定的關系。并證實家系研究的方法是開展中醫(yī)證候與遺傳因素關系研究較好的工具。 2型糖尿病是一種多基因遺傳疾病，在發(fā)病上有家族聚集的傾向。2型糖尿病腎陰虛證在發(fā)生上是否也具有家族聚集及遺傳傾向，目前還不明確。中醫(yī)學認為，腎陰虛是2型糖尿病(消渴)中醫(yī)辨證的常見證候。腎精是源于父精母血的生殖之精，腎精即腎之陰陽，與遺傳物質可能有一定的同一性。 研究人員以有糖尿病家族史、且中醫(yī)辨證為腎陰虛證的2型糖尿病患者為先證者，得到2型糖尿病家系32個共141例個體(其中男62例，女79例)。運用家系分析的方法，對腎陰虛的患病特征進行遺傳分析，包括計算先證者一級親屬患病率、遺傳度，并運用多因素回歸分析的方法評估腎陰虛家族史在腎陰虛發(fā)生中的作用。研究顯示，2型糖尿病家系人群中腎陰虛總體患病率為45.39%，2型糖尿病腎陰虛證患者一級親屬患病率為33.71%，均明顯高于自然人群3.44%和疾病人群的14.0%，表現(xiàn)出一定的家族高發(fā)性。 此外，研究人員為了平衡糖尿病家系的疾病背景帶來的影響，遺傳度的計算中以疾病人群發(fā)病率作為對照。結果顯示，2型糖尿病腎陰虛證的遺傳度達到80.6%。提示2型糖尿病腎陰虛證的發(fā)生具有家族聚集性傾向，其發(fā)生中除了環(huán)境因素的影響外，遺傳因素亦發(fā)揮較大的作用。進一步的多因素回歸分析結果顯示，腎陰虛家族史是腎陰虛諸多促發(fā)病因素中相對危險度最高的危險因素，腎陰虛證家族史陽性個體其罹患腎陰虛的可能性是無家族史者的5.61倍，提示遺傳因素在腎陰虛發(fā)病中占重要地位。2型糖尿病患者群體腎陰虛發(fā)生率明顯高于糖耐量正常和糖耐量低減（IGT）人群，腎陰虛的患病率隨糖代謝狀況的惡化而呈現(xiàn)上升的趨勢。在對腎陰虛及非腎陰虛組臨床和實驗室指標特征分析中亦得到進一步的證實，腎陰虛組人群血清空腹血糖（FBG）、餐后血糖（2h-PBG）明顯高于非腎陰虛組人群。這些研究結果均提示糖代謝的情況影響腎陰虛的發(fā)生。 研究人員又在其后進行的多因素回歸分析中校正了年齡、性別等影響因素之后，糖尿病發(fā)病與否并未進入最終的回歸模型，說明2型糖尿病并非發(fā)生腎陰虛的獨立危險因素。這可能是因為2型糖尿病及糖代謝紊亂與腎陰虛同屬老年性疾病，其群體腎陰虛發(fā)生率升高可能通過年齡等因素影響間接產(chǎn)生。提示2型糖尿病的發(fā)生情況實際并未對家系中整體腎陰虛的發(fā)生和分布情況產(chǎn)生不良影響。 研究人員指出，2型糖尿病腎陰虛證具有家族聚集和遺傳傾向，而家系研究方法是開展中醫(yī)證候與遺傳因素關系研究較好的工具。 ---------------------------------------------------- 突破“三消”創(chuàng)新中醫(yī)糖尿病診治理念來源：網(wǎng)摘 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院副院長仝小林提出了改變糖尿病中醫(yī)“三消”辨治思路，建議將消渴病改稱為“糖絡病”。 仝小林指出，《內經(jīng)》時代提出“消渴”的病名，從目前糖尿病發(fā)展階段看，上、中、下三消已不能代表糖尿病發(fā)展的主要階段，不能簡單地套用古代對消渴的認識來治療現(xiàn)代的糖尿病。仝小林認為，糖尿病的中醫(yī)治療不僅僅是方法問題，更重要的是理念問題。仝小林將2型糖尿病的演變過程分為郁、熱、虛、損四大階段。在研究中發(fā)現(xiàn)，郁、熱、虛、損階段的發(fā)展變化與β細胞功能的演變之間有密切關系。β細胞代償期、輕度失代償期、嚴重失代償期和失代償伴結構損害期，與其提出的郁、熱、虛、損的糖尿病自然病程相類似。仝小林還提出了苦酸制甜治其標、釜底抽薪清熱源、辛開苦降暢氣機、活血化瘀以通絡、扶正補虛要求衡的中醫(yī)治療法則。 ------------------------------------------------------------------ 桑葉：防治糖尿病新生代天然植物原料來源：網(wǎng)摘 桑葉降血糖的人體臨床應用 迄今，全球糖尿病患者已達1．3億，且人數(shù)還在劇增。它的起因主要是由于過食、飲食生活歐美化、運動量不足、肥胖和應激反應所致。糖尿病患者病初并沒有什么癥狀，但可怕的是在難以覺察的情況下若置之不理，會引起腎損害、視網(wǎng)膜癥、神經(jīng)損害糖尿病并發(fā)癥或直接威脅生命的心肌梗塞、腦血栓等。為了避免這種狀況的發(fā)生，平時必須改善飲食習慣和加強預防。對此，桑葉作為天然無毒的藥食兩用資源越來越受到人們的重視。 Bondada等人對24名40～60歲男性糖尿病患者進行臨床實驗，這24名患者被隨機平均分成兩組，一組使用降血糖藥物glibenclamide膠囊（5毫克／天），另一組服用桑葉粉膠囊（3克／天），服用時間為30天。30天后對患者的血漿和尿液進行檢測。結果表明，與降血糖藥物glibenclamide膠囊相比，桑葉膠囊有明顯的降血糖作用，降低率為27％（P＜0．01）。同時，血液中的膽固醇含量亦下降12％（P＜0．01）。 筆者與第一軍醫(yī)大學天然植物應用研究開發(fā)中心合作對一種以桑葉為主要原料的降血糖保健食品進行研究，觀察其臨床效果。實驗結果為：20毫升／人／天，連服3個月，以服食3個月后對服用者空腹采血檢測表明，總有效率為94．74％，其中顯效50．88％（患者血糖下降至正常水平）。 桑葉降血糖機理總結 盡管桑葉調節(jié)血糖的作用機理至今尚未十分清楚，但基于當代調節(jié)血糖的研究進展及相關報告，推測桑葉可能是通過以下途徑來達到降血糖作用的（見圖表）。 研究前景和展望 眾多對桑葉降血糖作用的研究已充分證實了桑葉具有降血糖功效，而對桑葉降血糖機理的研究表明，桑葉多糖類和生物堿類是其降血糖作用的兩類主要成分，它們是通過抑制α－糖苷酶和促進胰島素B細胞分泌胰島素達到降血糖效果的。 大量實驗亦證實，桑葉及其制品需要通過一定的組方配伍及采用特殊工藝提取出降血糖有效成分，并在一定劑量范圍內方可達到降血糖的最佳效果，這也可以解釋為什么桑葉自古民間就作為藥用，但鮮少有用于防治糖尿病?，F(xiàn)代學者對桑葉做了進一步的研究與認識，其降血糖的保健作用逐漸被人們發(fā)現(xiàn)并重視。 桑葉是國家衛(wèi)生部批準的藥食兩用品，安全性好，無副作用。隨著人們對桑葉研究及認識的深入，以桑葉為主要原料的降血糖保健食品將成為防治高血糖及糖尿病的一種很好的預防性食品。然而，有關桑葉多糖的組成和分子結構、桑葉多糖和生物堿是如何促進胰島素分泌的作用機制以及桑葉多糖、生物堿和其他成分在降血糖方面是如何協(xié)同配伍等方面的課題，則還需進一步探討與研究。 ------------------------------------------------------- 中西醫(yī)結合治療糖尿病視網(wǎng)膜病變效果好來源：網(wǎng)摘 糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的全身并發(fā)癥之一，目前成為臨床上一類嚴重危害人類健康的致盲性眼病。我國糖尿病患者日漸增多，為1980年的3倍，目前我國糖尿病患者中糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率達44％～51.3％，成為50歲以上患者重要的致盲原因，除長期高血糖是產(chǎn)生糖尿病視網(wǎng)膜病變的原因外，高血壓、高血脂均是糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險因素。 糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期可無眼部自覺癥狀，病變累及黃斑后有不同程度的視力減退，甚至失明。按病變嚴重程度將 治療上首先應嚴格控制血糖，治療高血壓、高血脂，一旦發(fā)現(xiàn)糖尿病，應定期去眼科檢查，及時作眼底熒光血管造影。我們認為在視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)之前，每年檢查一次眼底，一旦發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變應縮短為每3～6個月檢查一次。 眼科的?？浦委煱ǎ涸錾圆∽兓虿糠钟袩o灌注區(qū)的非增生性病變應盡早行視網(wǎng)膜激光光凝治療，必要時行全視網(wǎng)膜光凝，一般每周1次，每只眼4～5次，如發(fā)生增生性視網(wǎng)膜病變，出現(xiàn)玻璃體出血長時間不吸收、牽拉性視網(wǎng)膜脫離，特別是新發(fā)生的黃斑部脫離，應及早行玻璃體切除術，術中行全視網(wǎng)膜光凝治療。 在臨床工作中，采用中西醫(yī)結合的治療方法，優(yōu)于以上單純西醫(yī)治療，主張一旦出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變應采用中醫(yī)中藥干預治療。根據(jù)糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)，我們認為本病的中醫(yī)發(fā)病機理在于：氣血陰陽虧虛，因虛致瘀，血瘀貫穿病變始終，同時又是誘發(fā)和加快本病發(fā)展的病理基礎。治療上根據(jù)患者眼部表現(xiàn)和全身癥狀，采用辨證論治，益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽靈活施治，特別是應該在辨證論治的基礎上，結合化瘀、溫通、軟堅散結及引經(jīng)治療，地龍、水蛭、肉桂、附片、昆布、夏枯草、決明子等藥隨癥加減，不但能夠防止失明，還能一定程度提高患者視功能。中藥的作用機理在于：調節(jié)多元醇代謝通路及蛋白激酶C活化血管緊張素轉換酶系統(tǒng)，抗氧化，改善微循環(huán)，降低血黏度，提高SOD活性，清除氧自由基等。 由于糖尿病視網(wǎng)膜病變晚期嚴重損害視力以至于造成不可恢復盲，所以及時防治十分重要。及時采用中西醫(yī)結合治療有效率達到90％以上，發(fā)現(xiàn)糖尿病后應及時去醫(yī)院眼科檢查和治療。同時加強科普宣傳、早期診斷、早期治療是防止糖尿病視網(wǎng)膜病變導致失明的關鍵。(中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院 --------------------------------------------------------------------------- 中西醫(yī)結合治療糖尿病足壞疽60例觀察來源：網(wǎng)摘 隨著人民生活不斷提高，糖尿病患者逐年增多，而并發(fā)足壞疽的患者亦有上升趨勢。本病壞疽發(fā)展快，病情難以控制，致殘率高，屬中醫(yī)“消渴”、“脫疽”范疇。我們采用中西醫(yī)結合治療60例，并重視局部創(chuàng)面處理方法的改進，療效滿意，現(xiàn)報告如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 60例患者中男29例，女31例;年齡32～84歲，平均年齡59歲;壞疽發(fā)生至就診時間最早3天，最晚32天，平均17天;其中6例并發(fā)腎病，5例腦血栓偏癱，37例心肌缺血。本組患者糖尿病史10年以內者23例，10～20年者31例，發(fā)生壞疽后才查出有糖尿病者6例。誘因:修腳感染13例，擦傷感染17例，取暖燙傷感染4例，無明顯誘因者26例。對35例濕性壞疽傷口分泌物做細菌培養(yǎng)均為陽性，包括需氧菌和厭氧菌。需氧菌中以腸屬最為多見，其次是檸檬酸、埃希菌屬;厭氧菌中常見有擬屬、嗜纖菌屬及梭菌屬。實驗室檢查:血糖均在10.6～27.3mmol/L范圍內，尿糖（++++）23例，（+++）32例，（++）5例。 1.2 治療方法 1.2.1 中醫(yī)治療 以清熱解毒、活血化瘀為主，根據(jù)壞疽感染的程度及性質，結合全身情況隨證加減?；痉?當歸30g，丹參30g，赤芍30g，銀花30g，連翹30g，川牛膝15g，生甘草3g。加減:干性壞疽加地龍20g，元參30g，寸冬15g;濕性壞疽加公英30g，黃連6g，黃柏15g，黃芩15g，梔子10g;疼痛較重者加元胡10g，川楝子10g;大便干結者加生地30g，大黃6g;口渴較重者加天花粉15g。 1.2.2 西醫(yī)治療（1）防治感染:一是全身用藥，靜脈給予足量抗生素;二是壞疽局部處理。發(fā)生在趾部的干性壞疽用黃馬酒精外涂（黃連30g，制馬錢子15g，75%酒精300ml，浸泡5天后使用）以防壞疽濕爛感染，待壞疽與正常組織邊界分離，局部血運改善后將壞疽切除縫合或部分縫合，血運差者不縫合，骨斷面在正常軟組織內1cm，每天清潔換藥。壞疽發(fā)生在足背或足底部者，切開引流、減壓，蠶食性切除壞死組織，條件許可時做半足切除。濕性壞疽感染較重，通過細菌培養(yǎng)采用有效抗生素靜滴或局部濕敷，必要時做壞疽周圍封閉，防止感染擴散，充分切開引流，切盡壞死組織，必要時可剔除壞死肌腱。每天沖洗，壞死組織脫盡，感染得到控制后，如創(chuàng)面大、皮膚破壞較多，局部血運較好的情況下做點狀植皮。小創(chuàng)面外用生肌膏，隔日換藥1次，直到痊愈。（2）積極治療原發(fā)病:嚴格控制血糖，必要時注射胰島素，務必把血糖控制在正?；蚪咏７秶鷥?。努力改善全身情況，對并發(fā)心、腦、腎等臟器病變者對癥處理。必要時請相關科室會診，協(xié)助治療。（3）改善肢體血運:患肢供血差者在抗感染的同時，配合溶栓、化纖或活血化瘀藥物，交替使用尿激酶、降纖酶及復方丹參和脈絡寧等。 2 結果 60例患者治愈23例，單純截趾者15例，半足切除11例，高位截肢者8例，并發(fā)尿毒癥轉科治療3例;本組患者療程1～2個月者32例，2～4個月者28例。 3 討論 糖尿病發(fā)生足壞疽一般分為兩種:一是干性壞疽，是因缺血引起，臨床表現(xiàn)均有患肢供血嚴重不足現(xiàn)象。二是局部感染。臨床觀察后者比較多見，二者均可導致組織壞死，壞死組織又促進細菌的繁殖，使創(chuàng)面迅速擴大。此類患者多為高齡患者，多伴有其他臟器病變，身體條件差、抵抗力低下，治療比較困難。因此我們在臨床治療方面特別重視壞死組織的清除。處理病灶是根據(jù)患者的全身情況，如身體條件許可，則大面積清除壞死組織，包括壞死肌腱及死骨、關節(jié)囊及關節(jié)軟骨。若全身中毒癥狀嚴重，只采取切開引流，待全身情況改善后再做進一步清創(chuàng)。干性壞疽是缺血性創(chuàng)面，著重應用活血化瘀及擴血管藥物，積極改善患肢血運，待壞死組織與正常組織分離，血運改善后再做病灶清除。糖尿病壞疽的肢體供血情況與壞疽發(fā)生的部位、面積及預后關系密切。本組8例股動脈搏動消失的患者，壞疽發(fā)生的部位較高，病勢發(fā)展快，雖經(jīng)多方積極治療，終未能控制壞疽發(fā)展，不得已做高位截肢術。52例股動脈沒有閉塞的患者，除3例有嚴重尿毒癥轉科治療外，其他49例經(jīng)綜合治療，均保住了肢體。這提示糖尿病患者發(fā)生高位動脈閉塞引起的壞疽保守治愈的可能性不大，應采取積極果斷的措施。 作者單位:476100河南省商丘市第一人民醫(yī)院 --------------------------------------- 中西醫(yī)結合濕敷治療糖尿病褥瘡的護理體會來源：網(wǎng)摘 陳燕 陳康 2005-12-13 13:08:02 中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志 2004年7月第2卷第7期 褥瘡是身體局部組織長期受壓、血液循環(huán)障礙所引起的皮膚潰瘍，糖尿病患者常發(fā)生感染。我們對入院時伴發(fā)有Ⅱ、Ⅲ期褥瘡的糖尿病患者采用雙氧水清創(chuàng)和胰島素、復方川芎煎濕敷治療，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。 1 資料和方法 1.1 臨床資料 1997年3月～2002年4月間，入院時伴發(fā)褥瘡的糖尿病患者72例，男43例，女29例;年齡47～72歲，平均年齡58.4歲;其中Ⅱ期54例，Ⅲ期18例。創(chuàng)面潰破面積2cm×3.5cm～2cm×4cm;褥瘡部位:骶尾部34處，股骨粗隆處18處，足根16處，其他部位4處。經(jīng)細菌培養(yǎng)鑒定:64例有細菌生長，其中厭氧菌感染21例，需氧菌感染29例，混合感染6例，L型菌感染8例。隨機將患者均分為觀察組和對照組，兩組在年齡、病情等方面差異無顯著性（P>0.05），具有可比性。 1.2 中藥敷劑制法 復方川芎煎方（本院自制）:川芎100 g、黃柏100g、白芷100g、茯苓70g、大黃50g。加水4000ml水煎濃縮至2000ml，濾過分裝至10ml小瓶內，滅菌加蓋。每毫升藥液含原生藥0.045g。 1.3 護理方法兩組根據(jù)病人的褥瘡部位，在病情允許的情況下，采用“單人分位三步翻身法”，每2h翻身1次，也可配合氣墊、水褥等器械解除患部壓力，做好大、小便護理。保持患者床鋪和患部清潔衛(wèi)生，并控制糖尿病人的血糖<6.11mmol/L。對照組使用0.5%碘伏處理創(chuàng)面，每日1次，用1.5%胰島素加慶大霉素濕敷，每日換藥1次;觀察組使用5%雙氧水處理創(chuàng)面，每日1次，用1.5%胰島素加復方川芎煎濕敷（冬天將藥液適當加熱接近體溫），每日換藥1次;兩組均以1周為1療程，1周后觀察療效。 1.4 統(tǒng)計學處理 痊愈率、總有效率對比采用χ2檢驗。 2 結果 2.1 療效標準痊愈:治療1周內局部組織基本修復;顯效:治療1～2天滲出液減少，紅、腫、熱、痛減輕，1周內褥瘡面積逐漸減小、變淺;無效:治療1周后局部無變化或加重。 2.2 治療結果 經(jīng)過1周的治療和護理，兩組患者褥瘡創(chuàng)面細菌培養(yǎng)鑒定結果均為陰性，具體治療結果見表1。 表1 兩組療效對比（例）（略）注:兩組對比ˇP<0.05，ˇˇP<0.01 3 討論 褥瘡多由于長期臥床使局部組織長期受壓，血運障礙，持續(xù)缺血缺氧造成皮膚潰瘍;而糖尿病癥使微血管基底膜增厚，導致循環(huán)機能不全;加重受壓組織的循環(huán)障礙，加速褥瘡的形成和發(fā)展。由于糖尿病人免疫系統(tǒng)出現(xiàn)異常變化，多形核白細胞減少并粘連于血管壁，吞噬作用減弱，通過微血管到組織間的穿透力減弱，趨化性降低和高血糖癥，為厭氧菌生長提供了良好條件［1］，甚至會出現(xiàn)需氧菌和厭氧菌混合感染，濫用抗生素，患者也可以出現(xiàn)L型菌感染。 在治療過程中，全身性使用胰島素和細菌培養(yǎng)藥敏指示的抗生素，控制血糖和感染，為創(chuàng)面局部治療創(chuàng)造健康的大環(huán)境。局部濕敷治療可使藥物在破損部位保持較高濃度，有利于藥物作用發(fā)揮，而且濕敷還可以造成局部創(chuàng)面缺氧環(huán)境，可刺激上皮毛細血管的生長和再生，有利于形成健康的肉芽組織，促進上皮再生成［2］。胰島素濕敷可以分解創(chuàng)面滲出的葡萄糖，加速創(chuàng)面愈合，防止細菌滋生。觀察組治療總有效率和治愈率均明顯高于對照組，其原因是:（1）兩組使用不同的消毒劑處理褥瘡創(chuàng)面，均達到了徹底滅菌的目的。而雙氧水依靠其強氧化性，不僅能滅菌還可以清創(chuàng)壞死的創(chuàng)面組織，有利于新生肉芽組織的再生。（2）復方川芎煎方中川芎活血化瘀，改善微循環(huán);黃柏清熱解毒;白芷祛風、燥濕、消腫止痛;茯苓利水消腫;大黃涼血解毒、通瘀通經(jīng);諸藥合用清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛，從而使患部微循環(huán)得以重建或改善，血流可以攜帶大量藥物和養(yǎng)料進入患部，加速創(chuàng)面愈合。 綜上所述，在適當?shù)淖o理配合下，中西醫(yī)結合濕敷治療糖尿病褥瘡療效顯著，值得在臨床推廣使用。 參考文獻 1 張黎霞.褥瘡的藥物治療.護士進修雜志，1998，13（3）:20. 2 李頻華，趙春英.褥瘡護理進展.實用護理雜志，1995，11（10）:44-45. 作者單位:471009河南省洛陽市中心醫(yī)院 ------------------------------------------------ 治療2型糖尿病新觀點：肥胖、血糖、絡脈三管齊下來源：網(wǎng)摘 目前全世界約有糖尿病患者1.3億，我國約4000萬，并且每年以0.1%的速度在增長。衛(wèi)生部和世界衛(wèi)生組織聯(lián)合發(fā)布的報告《預防慢性病———一項重要的投資》中指出：未來10年如果沒有強有力的干預措施，糖尿病死亡率將增加50%。在糖尿病患者中，90%以上為2型糖尿病，約80%的患者肥胖或超重，可以說，肥胖是2型糖尿病的根源。 近日，記者采訪了中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會主任委員、中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院副院長仝小林教授，他就中醫(yī)治療糖尿病提出了“肥胖、血糖、絡脈整體治療模式”的新觀點。 正確辨識中醫(yī)消渴與糖尿病的關系 仝小林教授介紹，中醫(yī)在臨床上是根據(jù)“三多一少”癥狀對消渴病進行認識和診斷的，而糖尿病是根據(jù)血糖檢查結果進行診斷的，兩者診斷方法的差異導致了消渴病和糖尿病內涵的不對等性。隨著檢查手段的應用，糖尿病的早期發(fā)現(xiàn)率大大提高。2型糖尿病約80%沒有明顯的“三多一少”，50%為無癥狀性糖尿病?！跋省笔且浴鞍Y”定“證”，必因“渴”而“消”，糖尿病是以血糖升高定“病”，可以無“渴”，也可以無“消”。 仝教授認為，“三消”最初是對消渴病臨床癥狀的概括，后世醫(yī)家以“三消”分證，對消渴病發(fā)展到一定時期，具有明顯臨床癥狀的消渴病患者的分型辨證，陰虛燥熱病機理論尚未囊括糖尿病前期、早期和無典型“三多一少”癥狀時的病機。 現(xiàn)代糖尿病和古代“消渴”的另一個關鍵區(qū)別是：現(xiàn)代糖尿病即使患病多年，由于降糖西藥的應用，可能仍然肥胖；古代消渴病則不然，即使發(fā)病時的體形肥胖，經(jīng)過長期的“三多”之后終歸要走向“一少”（消瘦）。因此，運用創(chuàng)新思維探索中醫(yī)藥防治2型糖尿病的新模式，利用現(xiàn)代研究手段對肥胖2型糖尿病的病機重新認識，對豐富中醫(yī)糖尿病理論，完善糖尿病的中醫(yī)辨治體系具有十分重要的意義。 明辨肥胖、血糖、絡脈的關系 仝教授說，肥胖是2型糖尿病的根本，血糖異常是2型糖尿病的特征，肥胖和血糖異?？梢詫е陆j滯，絡滯可以加重血糖異常。用一句話概括肥胖2型糖尿病的特點：肥胖是基礎，血糖異常是表象，絡滯是結局。因此，應從糖尿病的臨床實際出發(fā)，緊緊抓住肥胖、血糖異常、絡滯三個層面。 創(chuàng)建“肥胖、血糖、絡脈整體治療模式” 仝教授認為，“肥胖、血糖、絡脈整體治療模式”包含了肥胖2型糖尿病的系列治法———消膏轉濁、開郁清胃、辛開苦降、苦酸制甜和辛香疏絡。針對肥胖，圍繞六郁和絡滯，應用消膏轉濁以治肥；辛開苦降、苦酸制甜以治糖；抓住絡滯，早期、適量應用活血通絡以治絡，積極而有效預防并推遲糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生。 消膏轉濁調肥脂：“膏者，神之油也……脂即膏也”（丹波元簡）。《醫(yī)學正傳》稱：“津液稠粘，血為之濁”，血脂異常和血糖升高中醫(yī)統(tǒng)稱為“血濁”。2型糖尿病患者中80%肥胖或超重，60%血脂異常，所以有學者將2型糖尿病稱為“糖脂病”。因此，要消膏以治肥，轉濁以調脂。 開郁清胃解郁熱：肥胖2型糖尿病患者多屬土壅木郁，肝胃郁熱。需“土郁奪之”、“木郁達之”、“火郁發(fā)之”，故要以疏導為主，清泄郁熱。 辛開苦降暢氣機：當肥胖2型糖尿病患者病在中焦，胃腸郁滯，使中焦大氣不轉，宜辛開苦降，開暢氣機。 苦酸制甜降血糖：此法直接針對高血糖提出。“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”?？酁樘鸬膶α?，酸為甜的中和?？嗄苄篃?，苦能堅陰；酸能澀，能收?？嗨崤湮椋篃岫径鴶繗怅?。 辛香疏絡早應用：辛香走竄之藥直達絡脈，疏通絡滯，具有親絡性。針對肥胖2型糖尿病早期即存在絡滯的病機，及早應用本法，一則防止或延緩并發(fā)癥，二則加強降糖療效。 減肥以治其本 仝小林教授將2型糖尿病中肥胖和血糖的關系用“冰山理論”加以說明，他說肥胖就象一座巨大的冰山，血糖升高只是冰山突起水面的一角，用降糖的藥物把血糖控制下來，只是削平了突起的一角而已，水面下的巨大冰坨仍巋然不動，肥胖沒有得到控制，胰島素抵抗沒有得到控制，血糖還會升高，居高不下，只有消除肥胖，減少胰島素抵抗，徹底熔化這座冰山，才能把血糖真正降下來。 仝院長介紹，他們對216例肥胖2型糖尿病隨機采用“肥胖、血糖、絡脈整體治療模式”和傳統(tǒng)中醫(yī)方法進行治療，結果“肥胖、血糖、絡脈整體治療模式”組總有效率為83.3%，降糖有效率為74.1%；傳統(tǒng)治療方法組總有效率59.3%，降糖有效率為42.6%。實驗研究證實，“肥胖、血糖、絡脈整體治療模式”通過保護胰島β細胞、改善胰島素抵抗等方面發(fā)揮其降糖作用。 “肥胖、血糖、絡脈整體治療模式”是運用創(chuàng)新思維探索中醫(yī)藥防治2型糖尿病的新模式，在臨床中取得了良好的效果。仝教授最后強調，發(fā)揮中醫(yī)藥治療糖尿病的特色和優(yōu)勢，提高中醫(yī)藥的臨床療效是擺在每一位中醫(yī)藥工作者面前的艱巨任務，今后要走的路還很長。 仝小林，男，50歲，博士。北京中醫(yī)藥大學博士生導師，北京大學醫(yī)學部教授。現(xiàn)任中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院副院長及國家中醫(yī)藥管理局內分泌重點學科帶頭人、國家中醫(yī)藥管理局內分泌重點研究室主任，中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會主任委員、中華中醫(yī)藥學會博士學術研究分會主任委員，國家食品藥品監(jiān)督局新藥審評委員，中國醫(yī)學促進會保健專業(yè)專家委員會主任委員，健康咨詢委員會委員。 提出糖尿病發(fā)展的四大階段———郁、熱、虛、損，首次提出“肥糖絡并治”：治肥運用“消膏轉濁法”；降糖運用“辛開苦降”、“苦酸制甜”并提倡“及早治絡”的理念；首次提出關注“無消渴糖尿病”病因病機及治法，闡述了“血糖難控因素”的概念并對肥胖從中醫(yī)角度進行了虛實分型研究。（中國中醫(yī)藥報 -------------------------------------------------------------- 適量飲酒可降低2型糖尿病男性罹患冠心病的危險.來源：網(wǎng)摘 （路透社醫(yī)學新聞）哈佛大學的研究人員發(fā)現(xiàn)，男性2型糖尿病患者每天飲用1杯半到2杯酒可使其罹患冠心病的危險降低。 波士頓哈佛大學公共衛(wèi)生學院的Mihaela Tanasescu博士及其同事總結了2419例參加專業(yè)健康隨訪研究的男性糖尿病患者的資料。在11,411人-年的隨訪過程中，總共發(fā)現(xiàn)150例新發(fā)生的冠心病病例，其中包括69例致死性和81例非致死性心肌梗塞。該研究結果發(fā)表在12月出版的《美國心臟病學會雜志》上。 Tanasescu博士的研究小組證實，發(fā)生冠心病的危險性與每日飲酒量成反比。與非飲酒者相比，每日飲酒量少于半杯者發(fā)生冠心病的相對危險度為0.76，而每日飲酒量在1杯半到2杯者為0.64，2杯以上者為0.59（p=0.06）。 在對其他危險因素進行校正后，三組中冠心病的相對危險度分別為0.78，0.62和0.48（p=0.03）。啤酒、葡萄酒和白酒均與冠心病的發(fā)生呈負相關趨勢。 Tanasescu博士等指出，“以往的其他人群研究報告表明，2型糖尿病患者發(fā)生冠心病的危險性可因輕中度飲酒而降低。本研究結果與之相符?！?/p> 研究人員最后總結道，“對糖尿病患者而言，每餐輕中度飲酒可能是一種頗具吸引力的有益生活方式，但應由臨床醫(yī)生來決定是否將飲酒作為2型糖尿病治療計劃的一部分。重要的是，飲酒可能會利大于弊?！?/p> ------------------------------------------------------------------------ 袁長津談常見病防治經(jīng)驗:健脾輸津 清胃潤燥治糖尿病中國醫(yī)藥報 糖尿病是一種以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝疾病群。高血糖是由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷而引起；發(fā)病多與遺傳、自身免疫及環(huán)境因素有關。臨床表現(xiàn)早期可無癥狀，或逐漸出現(xiàn)多食、多飲、多尿、疲乏、消瘦等癥候群。久病可導致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進行性病變，病情嚴重或應激時可發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。本病現(xiàn)分為4大類型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類型和妊娠糖尿病。1型糖尿病有胰島β細胞破壞，胰島素絕對不足而有酮癥酸中毒傾向，多于青少年期即發(fā)??；2型糖尿病主要為胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷，多于中年以后發(fā)病。本病屬于中醫(yī)“消渴”、“虛勞”等病證范疇。 辨治方藥 糖尿病的診斷標準：糖尿病癥狀＋隨機血糖≥11.1mmol／L（200mg/dl）,或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol／L（126mg/dl）,或葡萄糖耐量試驗(OGTT)2Hpg≥11.1 mmol／L（126mg/dl）。 中醫(yī)臨床治療糖尿病一般按“消渴”分“三消”辨治：以煩渴多飲為主者為“上消”，多屬肺熱津傷，予消渴方（天花粉、黃連、生地、藕汁等）加減；以多食善饑為主者為“中消”，多屬胃熱熾甚，予玉女煎（石膏、知母、生地、麥冬、牛膝等）加味；以尿頻量多而混濁為主者屬“下消”，予金匱腎氣丸加減。 此外，現(xiàn)有學者經(jīng)長期臨床觀察診療認為，久患糖尿病者，多兼有不同程度的瘀血癥候，主張在辨證的基礎上加用或選用養(yǎng)血活血、溫潤化瘀類的方藥，可以提高療效。 從中醫(yī)的基礎理論來分析，糖尿病屬飲食（主要是糖類）代謝紊亂所致的疾病，而飲食營養(yǎng)的代謝和輸布，主要依靠脾胃的運化功能，化飲食為精微，輸布精微、津液于人體各組織器官的關鍵是脾?！秲冉?jīng)》中謂“津液在脾”，并稱中焦脾胃有“蒸津液，化其精微”及“脾氣散精”、“脾主為胃行其津液”之功能。若脾氣虛弱，不僅化源不足，且無力運行輸布津液、精微到各臟腑組織器官，以維持人體的正常功能，則形成“氣陰兩虧，燥熱內生”的病機。 近代有些著名醫(yī)家論治津虧液耗之“消渴”及糖尿病，亦多從健運脾胃為主立法制方。如被譽為北京近代4大名醫(yī)之一的施金墨，以善治糖尿病著稱，其用于降糖的配對主藥“黃芪配山藥”和“蒼術配玄參”，均從健補脾氣立法，其中蒼術性溫燥，似不適于津虧之燥渴癥，但因其健運脾胃之功獨宏，故用之配伍玄參以展其健脾輸津之功。 考健脾益氣以化津輸津治燥渴一法實源于醫(yī)圣張仲景，《傷寒論》中直清陽明燥熱的主方白虎湯的方證條文有三，卻無一條原文中載有“渴飲”癥，但白虎加人參湯的五條原文中則均載有“渴飲”。白虎加人參湯的組成是在石膏、知母大清陽明胃熱的基礎上，加入人參合甘草、粳米健脾益氣以化輸津液、滋胃止渴，因此本方亦是《金匱》中治療“消渴病”的主方之一。 筆者在20多年前曾治療一例以久患燥渴、多飲、多尿而消瘦為主癥的糖尿病人，初用白虎合增液承氣湯治療多日而無效，后改從健脾輸津、清胃潤燥立法組方，卻取得了很好的療效。此法此方，余一直沿用至今，療效比較滿意。 基本方藥：黃芪、太子參、生白術、石膏（先煎）各30克，玄參、葛根各20克，蒼術、麥冬各12克，知母10克，法夏6克。 方解：黃芪、太子參、白術、蒼術，補中益氣、健脾輸津，為本方主藥；輔以石膏、知母清熱潤燥，玄參、麥冬滋陰養(yǎng)液；葛根升清輸津以助脾，半夏祛痰降濁以和胃，共為佐使；且在大隊益氣滋液、清熱潤燥的方藥中，反佐以小量半夏，可使全方滋而不膩，起到和胃助脾、轉輸津液的作用。 臨床加減：煩熱著而舌紅苔黃者，加黃連、淡竹葉；大便秘結而腹脹苔黃者，去葛根，加大黃、厚樸、枳實；腹瀉或大便稀溏者，去生白術加山藥30克；脾胃虛寒者，去石膏、知母，加干姜、山藥；腎陽不足者，去知母，石膏減量，選加地黃、枸杞、山茱萸、附子、肉桂、桑螵蛸等；皮膚瘙癢者，選加土茯苓、白鮮皮、苦參等。 病案舉隅 彭某某，男，53歲，漢壽縣一機關公務員，2008年7月2日初診?；颊咴\斷為“糖尿病”約1年，現(xiàn)口渴多飲，食欲旺，小便頻而量多，夜間即要小便3~4次，大便日2~3次，質溏而不爽，煩熱喜汗，皮膚瘙癢，體型魁梧而肢體困乏，舌質偏紅苔黃而干，脈細數(shù)，近查空腹血糖15.6mmol／L,今早餐后約2小時查血糖21mmol／L。辨屬脾虛胃熱，液耗津虧。予健脾輸津、清胃潤燥法加減，方藥：黃芪、太子參、生石膏（先煎）各30克，山藥25克，玄參、葛根、土茯苓各20克，蒼術12克，麥冬15克，知母、淡竹葉各10克，黃連、法夏各6克。囑先服10劑，若有效，即在當?shù)卦脚渌幚m(xù)服。8月6日患者來復診，上方已連續(xù)服用30劑，自我感覺很好，煩渴多飲、尿頻量多諸癥明顯改善，大便成形日一次，皮膚已不瘙癢，精神健旺，心情愉快，舌紅苔薄白，脈細?？崭共檠牵?.9mmol／L，已趨于正常。上方去土茯苓、淡竹葉，黃連改為3克，續(xù)服21劑后，查空腹血糖：6.1 mmol／L。 鏈接 預防與調護 1.合理飲食，控制體重。在根據(jù)體重及勞動量制定每日攝入總熱量標準的基礎上，合理均衡安排每日3~4餐的飲食，其中糖水化合物的攝入量約占飲食總熱量的50%~60%，提倡用粗質米、面和一定量的雜糧，飲食宜清淡，少鹽少油，控制動物脂肪的攝入，戒煙限酒，忌食各種糖類食物及其制品。成人理想體重的簡易公式：體重（Kg）＝身高（cm）－105。 2.堅持有規(guī)律的運動鍛煉。運動的方式和強度，要因人制宜，循序漸進，貴在持之以恒，運動的時間最好安排在餐后1小時進行。 3.對糖尿病患者，要長期堅持自我監(jiān)測血糖和有效的治療，要嚴密警惕糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，及早預防和治療。 |
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