案例:19歲少女被偶像冷落 服80片安眠藥自殺 : 瑩瑩今年19歲, 其出生一年時(shí)母親去世,父女倆相依為命。瑩瑩初中一年級(jí)時(shí)便輟學(xué)在家，曾經(jīng)找過工作沒有一份工作讓她喜歡的。兩年前喜歡上了港臺(tái)的一位男歌星，這位男歌星來開演唱會(huì)，她要見他; 因此, 每月靠580元退休費(fèi)生活的父親為了滿足瑩瑩的愿望，花450元給她買了一張場地票;為了能給偶像留下一個(gè)好印象，她又買了一身新衣服，并打車去看演出，總共花了近千元。瑩瑩對記者說: “我坐在場地里聽著他的歌，看著他的人，激動(dòng)得都要暈過去了，我就想跟他說一句話，可是我喊他，他怎么也不理我。既然沒有機(jī)會(huì)跟他見面，我也不活了，這樣活著還有什么意思啊。”看完演唱會(huì)，瑩瑩就到理發(fā)店把頭發(fā)剃了，又偷著從多家藥店買回很多安眠藥。5月3日那天，先吃了40片，第二天又吃了40片; 到中午時(shí)，爸爸和鄰居發(fā)現(xiàn)了她的昏迷狀態(tài),并把她送進(jìn)了醫(yī)院。

內(nèi)容簡介

如果不進(jìn)行相應(yīng)的臨床研究,目前為止面對青少年自殺問題還沒有正式指導(dǎo)可行方案 ; 本文試圖探討對自殺傾向少年群體,類似瑩瑩案例的營救藍(lán)圖.討論包括內(nèi)容有: 自殺機(jī)制的評(píng)估和復(fù)原模式的運(yùn)用. 其中,復(fù)原模式指的是精神健康服務(wù)中當(dāng)代途徑, 這種途徑把精神病患者視為一個(gè)完整的人,并以患者為中心設(shè)計(jì)一套最佳的精神康復(fù)服務(wù)方案、這個(gè)方案以相關(guān)研究的證據(jù)為基礎(chǔ)所制定。

評(píng)估過程

瑩瑩被送進(jìn)醫(yī)院之后, 接納她的應(yīng)該是一個(gè)跨學(xué)科會(huì)診小組 ,作為她的主治, 精神科醫(yī)生首先開始臨床病史采集和檢查以獲得案例分析的初步診斷, 并為隨后的處理提供治療方案. 隨后,個(gè)案管理者使用各種測定工具通過面談對病因病情和機(jī)制的全面了解.

測量工具: 首先是國家標(biāo)準(zhǔn)的健康測定表,這個(gè)量表應(yīng)用于所有因?yàn)樵庥鰢?yán)重精神痛苦入院的患者首次篩選. 具有自殺行為的患者,例如: 瑩瑩屬于嚴(yán)重精神問題; 因此,使用這個(gè)量表以對其精神和軀體情況做初步的全面了解. 實(shí)際上,這也是一個(gè)臨床評(píng)估過程,這個(gè)過程是通過和瑩瑩的對話和觀察完成的.評(píng)估結(jié)果是找到自殺行為的內(nèi)在問題. 隨即,個(gè)案管理者要使用憂郁癥測量表對瑩瑩所顯露的危機(jī)狀態(tài)進(jìn)行進(jìn)一步分析. 這個(gè)量表要對其身體癥狀和行為表現(xiàn)以及生存環(huán)境做具體測定，并側(cè)重于了解患者康復(fù)的潛在能力[1]. 以上兩個(gè)測量工具的使用是在住院期間; 出院之后,個(gè)案管理者使用第三個(gè)量表隨訪瑩瑩的情況. 這個(gè) 量表叫做開始跟蹤量表.個(gè)案管理者可以通過電話方式使用這個(gè)量表以收集廣泛的資料，特別是了解其康復(fù)的潛在因素。

面談方法: 面試是為了收集病人的資料，包括病史和生活史；收集的目的有兩個(gè)：一是診斷二是治療。這些資料將作為提供最佳精神健康服務(wù)的依據(jù)，因此需要真實(shí)準(zhǔn)確，深入而又全面。其中，對造成自殺行為的決定性因素的了解，只有通過隱私性談話才可獲得直接資料[2]。當(dāng)然，對相關(guān)人們的調(diào)查訪聊,如其父親/鄰居和朋友們的了解也是必要的?；谧詺⒄叩念檻]而不情愿討論自己產(chǎn)生自殺原因的心態(tài)，個(gè)案管理者需要運(yùn)用各種溝通技巧，以靈活機(jī)智和老練成熟地完成收集資料的目的。當(dāng)然，助人關(guān)系的建立是面談成功的前提，而且信任關(guān)系的建立也是使得患者進(jìn)入精神復(fù)原過程的前期工程。總之，以患者為中心的面談是評(píng)估自殺問題的唯一途徑，并且是保證實(shí)證性實(shí)施精神健康關(guān)注的基礎(chǔ)。對瑩瑩亦不例外，因此和她談話，要以其利益為純粹目的，沒有征得其許可，不要為了他人或社會(huì)需要而對其實(shí)施對多余的訪談。

內(nèi)在問題：通過測量和觀察分析瑩瑩的資料，跨學(xué)科會(huì)診小組可以發(fā)現(xiàn)其自殺行為的原因和機(jī)制；假設(shè)為她是因?yàn)閷ζ渖詈铜h(huán)境而無助無望或焦慮或敵意，那么她尋求的是改變原有痛苦狀態(tài)而采取自殺手段結(jié)束痛苦的。如果瑩瑩心理狀態(tài)是如此，很可能她已經(jīng)陷入情緒和軀體的病態(tài)折磨之中，這正是其自殺原因。為何她會(huì)陷入如此的病態(tài)之中呢？是否她個(gè)人的性格因素對她對環(huán)境的感受中和她的行為方式中有什么特別呢？目前對青少年的自殺行為的研究說明，直接造成自殺行為的因素是三個(gè)心理狀態(tài)：1.憂郁；2.焦慮；3.絕望；并且，性格上的負(fù)面作用起著決定性的作用[3]。那么，瑩瑩是屬于其中的哪一種情況，需要在整合章節(jié)中，具體論證。

法律道德

有關(guān)問題的指導(dǎo)，西方國家衛(wèi)生部已有明文規(guī)定，這個(gè)指導(dǎo)是針對精神健康服務(wù)所策劃的政策性綱領(lǐng)；包括：患者的人權(quán)和責(zé)任、隱私和保密、服務(wù)范圍和檔案維護(hù)，等。這個(gè)指導(dǎo)同樣對適應(yīng)于自殺者和瑩瑩的情況，但是具體運(yùn)用是，難免出現(xiàn)異議。處理自殺案例時(shí)，做為助人者面對的道德困境是明顯的，例如瑩瑩的情況；她的自殺行為可能是拒絕生存的表示，如果如此自然拒絕他人的營救。如此，助人者怎能瑩瑩的自主權(quán)？如果忽視了，瑩瑩會(huì)有求助的表示嗎？如何在尊重其自主權(quán)的同時(shí)獲得自殺者的營救授予權(quán)？可見，如此推進(jìn)兩難的處境是對助人者的挑戰(zhàn)。只有把握好這個(gè)困境，才可以達(dá)到助人目的[4]。

住院問題：按照規(guī)定，凡是對自身生命傷害的行為都要強(qiáng)制住院，作為試圖自殺的瑩瑩在精神科醫(yī)生的批準(zhǔn)下住進(jìn)醫(yī)院。直到瑩瑩地自殺危險(xiǎn)證明不存在，她被允許出院。盡管如此，住院期間瑩瑩有權(quán)利拒絕任何治療，并且有權(quán)利公開和報(bào)道任何其以為不公平的對待和失誤性治療，例如：被冷落、被攻擊和錯(cuò)用藥物，以及監(jiān)禁和懲罰等。這些權(quán)利是被國家法律所保證的，是助人者專業(yè)訓(xùn)練中的必修內(nèi)容。個(gè)案管理者應(yīng)該總是把患者的權(quán)利和福利放在首要位置，以此與患者及家屬發(fā)展有效的助人關(guān)系。一般來說，年齡19歲已經(jīng)具備了自主權(quán)利并且可以無監(jiān)護(hù)者的情況下決定是否同意和助人者或部門簽約授予幫助允許。因此，個(gè)案管理者和瑩瑩之間辦理這個(gè)書面手續(xù)是其入院時(shí)和治療前并經(jīng)程序。在此瑩瑩簽約之前，個(gè)案管理者應(yīng)該對瑩瑩解釋所有問題，如：瑩瑩的權(quán)利和義務(wù)、助人者對她所能做的和能做的，并且詢問瑩瑩是否有問題。同樣，瑩瑩有權(quán)利支配自己的資料和檔案，沒有患者的允許，個(gè)案管理者無權(quán)支配這些，而應(yīng)為患者保守秘密，除非獲得本人同意[5]。

安全契約：如果瑩瑩不再有自殺行為可以免除其住院，然而這就需要她的個(gè)人保障獲得證明，證明當(dāng)她有產(chǎn)生自殺想法時(shí)，她向她的個(gè)案管理者尋求幫助。實(shí)際上，至今沒有證據(jù)證明患者能夠承諾不再采取自殺行為的約定，更沒有以此約定作為精神健康服務(wù)的前提。這是因?yàn)樵S多背景因素制約著患者，而且這些因素是個(gè)案管理者所未知或無法改變的負(fù)面影響力。正因?yàn)檫@些負(fù)面影響力對患者的承諾有制約，所以要求個(gè)案管理者具備助人技能，使用各種技巧，如：傾聽和同理心等，發(fā)現(xiàn)患者的真實(shí)心態(tài)；確知其感受和想法中有多少自殺傾向。缺乏技能的助人者將導(dǎo)致患者喪失其安全性，無法完成精神康復(fù)的過程，復(fù)原模式失敗[6]。

格整合

個(gè)案管理者收集和測量的瑩瑩臨床資料結(jié)果顯示患者有嚴(yán)重的情感問題，并且持續(xù)時(shí)間至少超過兩個(gè)星期，就在她意識(shí)到其迷戀不能獲得回報(bào)時(shí)起，絕望產(chǎn)生了而且求助無能。這是一次嚴(yán)重的情感危機(jī)，這個(gè)危機(jī)也是其潛在憂郁情緒的第一次發(fā)作；這個(gè)發(fā)作說明在她的潛意識(shí)中有著不上當(dāng)?shù)那榫w，如：內(nèi)疚和憤怒。實(shí)際上，長期以來瑩瑩所處的情感狀態(tài)使得她除了對影星的迷戀對生活中的一切都喪失了興趣，而且這個(gè)迷戀不但沒有幫助她恢復(fù)對生活的興趣，而且是她經(jīng)歷的一個(gè)失敗的現(xiàn)實(shí)遭遇：看到自己希望落空?？傊摤摲?SPAN lang=EN-US>DSM-TR 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重憂郁癥發(fā)作（編號(hào)：296.23）。

發(fā)病因素：研究者們已經(jīng)證明類似于自殺行為的病態(tài)或倉促動(dòng)作不僅和環(huán)境文化因素有關(guān)，而且和當(dāng)事人的性格特征有關(guān)。其性格特征中有急促傾向，這種傾向使得個(gè)體無論是基于正面或負(fù)面高漲情緒，總是以倉促地本能防御方式對外界進(jìn)行反應(yīng)。總之，患者面對生活總是難以處理其內(nèi)在的想法，而且這是和本身的腦遞質(zhì)五羥色胺失衡相關(guān)；這種失衡很可能有其多基因遺傳基礎(chǔ)[7]。

治療途徑：根據(jù)診斷，對憂郁癥發(fā)作性自殺行為的治療包括藥物和心理療法；藥物為五羥色胺攝取抑制劑，心理療法為情感認(rèn)知行為療法。研究證明，確診之后立即開始治療，前三個(gè)月的療效最佳；治療方案是否可行取決于助人關(guān)系是否建立[8]。

干預(yù)措施：基于自殺行為的個(gè)體原因，自殺者所感受的挫折要比一般人強(qiáng)烈，往往難以面對真實(shí)現(xiàn)實(shí)中的打擊，非常容易喪失活著的勇氣和生活目標(biāo)。挫折承受技能能夠幫助自殺者在關(guān)鍵時(shí)刻，集中精力于調(diào)整自己的情感狀態(tài)并以控制其自殺行為；如學(xué)會(huì)在難以自控時(shí)刻轉(zhuǎn)移注意力，做一些放松的事情：看電視、洗澡或祈禱等，以此延遲想法所導(dǎo)致的急促行為[9]?，摤撘坏W(xué)會(huì)這些技能，其自殺行為將獲得一定控制。

心理咨詢：當(dāng)代研究表明自殺行為可能表露自殺者潛意識(shí)地要求與他人溝通或操縱他人以處理現(xiàn)實(shí)中遭遇的沖突，尤其是未成熟的青年人在其不能獲得所尋求的答案時(shí)，往往以此方式呼喚幫助[10]。就是說，瑩瑩很可能以試圖自殺的方式代替其求助表達(dá)；因此，個(gè)案管理者要在患者需要時(shí)給予單獨(dú)咨詢幫助。與之相應(yīng)，家庭心理咨詢也是必要的，有必要使得瑩瑩父親了解其狀態(tài)和改變其狀態(tài)的途徑。

人權(quán)問題

面對現(xiàn)實(shí)，特別是在外界高壓環(huán)境制約下，那些脆弱的青少年，往往難以承受令人難堪的局面。同時(shí)，一方面患者往往對自己抱著否定性認(rèn)識(shí)，并以此認(rèn)定自己會(huì)被他人和社會(huì)所拒絕；另一方面很可能無法理解自己的自殺行為，并不能找到可以使自己獲得解脫的理由[11]?？傊颊咛幱谌藱?quán)自我喪失狀態(tài)，并由此而導(dǎo)致繼發(fā)的不良后果，如：污名化—對待精神問題（心病）的歧視態(tài)度。

污名化：對個(gè)體來說，最大的環(huán)境壓力是被社會(huì)拒絕，特別是對那些在孤獨(dú)中忍受著精神折磨的人們，往往被認(rèn)為是為群體所不能接納的。群體往往錯(cuò)誤地認(rèn)為讓痛苦折磨的人是愚蠢的，如此偏見是對脆弱個(gè)體的污名化，亦是其生存環(huán)境中的潛在威脅。其威脅在于迫使這些脆弱的個(gè)體與社會(huì)隔離，并且迫使其選擇污名化的行為[12]。就是說，在醫(yī)院治療之后，瑩瑩返回社會(huì)中可能有與眾不同的自我感受，有著被人們視為怪人的孤獨(dú)感。她的父親也會(huì)把她視為情感問題的孩子，從而強(qiáng)化她的負(fù)性情感，導(dǎo)致她喪失人格主動(dòng)性；結(jié)果，瑩瑩在選擇朋友、伴侶和事業(yè)等個(gè)人權(quán)力的運(yùn)用都會(huì)受到限制或某種程度上的喪失。

喪失感：研究證明試圖自殺的青少年比其他的青少年更容易產(chǎn)生憂郁癥狀，并且?guī)е鴥?nèi)疚尋求死亡的含義[13]。就在缺乏社會(huì)支持的同時(shí)，瑩瑩很可能經(jīng)受著長期憂郁癥的折磨，喪失應(yīng)付能力。特別是試圖自殺的行為似乎暗示著患者對自身的信心的喪失；因此，瑩瑩陷入失落之中。這個(gè)失落必然引起當(dāng)事人進(jìn)入悲痛的過程，其表現(xiàn)為談?wù)撍劳觯约霸噲D消除羞恥的感受。讓患者充分表達(dá)自己的經(jīng)歷和感受是使得當(dāng)事人找回自我主動(dòng)性的途徑。實(shí)際上，治療師缺乏持續(xù)的同理心似乎是普遍情況，因而患者往往由于不能獲得心理的支持而持續(xù)著失落感。同時(shí)，瑩瑩不必回避和其咨詢師討論自殺想法，從而獲得充分自由地談?wù)撟晕医?jīng)驗(yàn)的機(jī)會(huì)并獲得對現(xiàn)實(shí)生活的接納和重建自我。

授權(quán)策略

授權(quán)措施，如：激勵(lì)驅(qū)動(dòng)力的面談療法、行為激活法以及緊張管理法雖然不能徹底治愈精神問題，但是對青少年的人格成熟確實(shí)有效；這是因?yàn)檫@些療法都是通過個(gè)體接觸和調(diào)整個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來消除自殺者的污名化[14]。

最小污名化：研究證明污名化會(huì)減弱精神康復(fù)療效，并且增加患者的負(fù)性心態(tài)所造成的痛苦和復(fù)發(fā)的幾率[15]?，摤摮鲈褐蠛芸赡苡捎谏鐣?huì)的歧視而再次陷入憂郁狀態(tài)，而且她未曾料到社會(huì)歧視她的自殺行為，或許期望人們應(yīng)該同情她的遭遇。因此，曾經(jīng)有過自殺行為的患者在求生的同時(shí)，需要對污名化有防御能力。以相應(yīng)的知識(shí)和技能應(yīng)付其生活中出現(xiàn)的人和事，特別是遭遇存有偏見和喜歡評(píng)論他人的人們時(shí)。這就要求個(gè)案管理者意識(shí)到污名化防御能力是多么重要，要求掌握消除污名化的方法[16]：

1精神健康的教育：

對患者講解有關(guān)的憂郁癥知識(shí)、討論有關(guān)細(xì)節(jié)有利于消除對精神疾病的誤解所造成的偏見，從而識(shí)別歧視的效應(yīng)；同時(shí)，有利于瑩瑩客觀準(zhǔn)確地了解自己個(gè)他人，以免陷入人際認(rèn)知誤區(qū)，形成自我歧視心態(tài)。
2信任關(guān)系的建立：

個(gè)案管理者運(yùn)用同理心以獲得瑩瑩的信任，使其充分表達(dá)喪失心態(tài)，將有利于完成其療傷過程。
3避免先入為主效應(yīng)：

個(gè)案管理者消除自己對患者的第一印象將是避免對患者產(chǎn)生偏見的有效方法；同時(shí)，以患者為中心地了解瑩瑩亦是避免污名化的有效途徑。

個(gè)案管理

研究證明自殺者在接受社區(qū)特別關(guān)注的一年里可以有效地預(yù)防自殺行為的再次發(fā)生，其效果是對其憂郁癥測量、自殺想法的減少和助人關(guān)系的加強(qiáng)來定量的[17]?？傊?，長期跟蹤和特別支持有利于瑩瑩獲得高質(zhì)量的生活。

社區(qū)干預(yù)：社區(qū)組織對精神患者提供的全方位服務(wù)，包括生活方式和心理治療，以及社會(huì)活動(dòng)的安排等，同時(shí)又是精神康復(fù)，即復(fù)原模式的運(yùn)用。其中，個(gè)案管理者起著關(guān)鍵作用，因?yàn)橹岁P(guān)系是這個(gè)模式運(yùn)用的途徑；結(jié)果使得瑩瑩獲得生活信心和目標(biāo)，包括：學(xué)業(yè)、朋友、與父親的關(guān)系及獨(dú)立生活方面[18]。一般來說，這個(gè)社區(qū)治療包括以下三方面：

1．治療：瑩瑩在服用藥物的同時(shí)需要學(xué)會(huì)控制劑量，以保證獲得藥效的同時(shí)避免副作用的產(chǎn)生。個(gè)案管理者的作用是，在患者需要時(shí)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，提供服藥指導(dǎo)。此外，當(dāng)患者需要表達(dá)自己感受和想法的時(shí)候，個(gè)案管理者可以像心理咨詢師那樣為其提供咨詢服務(wù)?？傊?，瑩瑩應(yīng)該隨時(shí)得到網(wǎng)上或電話支持性服務(wù)，這種支持幫助她從情感危機(jī)中解救出來，特別是在自殺想法再出現(xiàn)的時(shí)候。團(tuán)體治療也對瑩瑩有幫助，幫助她消除社會(huì)隔離感，以完全恢復(fù)其社會(huì)功能，并把復(fù)發(fā)條件減低到最小幾率，獲得徹底復(fù)原。

2．康復(fù)：認(rèn)知行為療法和社會(huì)技能訓(xùn)練有助于瑩瑩管理自己的時(shí)間和處理日常生活，從而幫助她學(xué)會(huì)自我控制，以及計(jì)劃未來。在個(gè)人情感調(diào)節(jié)方面，個(gè)案管理者使用動(dòng)力激勵(lì)法的面談方式，以患者為中心地幫助瑩瑩找到其情緒盲點(diǎn)或含糊不清的困惑，從而釋放其內(nèi)疚和憤怒的潛意識(shí)，特別是對于生與死的感受。

3．支持：瑩瑩的父親也需要幫助，幫助處理其由于女兒的痛苦所帶來的挫折感；同時(shí)他需要獲得有關(guān)憂郁癥和自殺行為的理解。此為，其家庭在法律、經(jīng)濟(jì)以及文化議論的各方面都要有相應(yīng)的安排和保障；從而避免日常生活陷入困境，并使得瑩瑩獲得健康的生活方式。

跨學(xué)科服務(wù)：無疑，個(gè)案管理者在不同專業(yè)人員組成的團(tuán)體里起著協(xié)調(diào)、聯(lián)絡(luò)和宣傳的作用；同時(shí)，又把團(tuán)體服務(wù)以整合模式轉(zhuǎn)遞給求助者。為預(yù)防自殺而設(shè)定的個(gè)體服務(wù)計(jì)劃工具可以測量患者的主動(dòng)性，從而衡量個(gè)案管理者的作用效果；這個(gè)效果從患者角度反映跨學(xué)科團(tuán)體服務(wù)質(zhì)量。此為，個(gè)案管理者定期對團(tuán)體做出簡介報(bào)告，報(bào)告其與瑩瑩的治療關(guān)系；這個(gè)報(bào)告通過自我反應(yīng)的途徑，傳達(dá)瑩瑩病情并暴露對污名化的社會(huì)意識(shí)。值得注意的是，個(gè)案管理者在助人服務(wù)中所表現(xiàn)的人格成熟程度，決定著其助人效果；這個(gè)效果可以由個(gè)案管理者個(gè)人成長測量表來衡量[19]。同時(shí)，這個(gè)測量可以作為跨學(xué)科服務(wù)部門監(jiān)督個(gè)案管理者工作情況的手段?？傊?，只要在患者、個(gè)案管理者和精神健康團(tuán)體之間，在精神健康部門、醫(yī)院和社區(qū)之間的協(xié)調(diào)和監(jiān)督，才可以保證患者復(fù)原模式的實(shí)施。

分析結(jié)論

本文論及的問題包括對自殺問題的診斷和治療、包括預(yù)防復(fù)發(fā)的措施；同時(shí)，探討了自殺者的權(quán)利和遭遇的社會(huì)歧視問題。描述了對青少年自殺者，類似瑩瑩情況的復(fù)原模式；這個(gè)模式有助于減少自殺行為的復(fù)發(fā)率、有助于縮短自殺者的住院周期，同時(shí)提高其生活質(zhì)量。目前，研究已經(jīng)證明復(fù)原模式可以使得自殺者獲得完全康復(fù)，并且在良好管理的社會(huì)大環(huán)境中是可行的；有證據(jù)表明，復(fù)原模式以其效果明顯而被西方國家普遍運(yùn)用。不過，有關(guān)具體的問題，例如：涉及自殺者的職業(yè)道德和社會(huì)歧視問題，仍然有待于深入研究。

參考資料（略）