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一、關(guān)于鈣磷乘積的算法：臨床回報值的單位一般為mmol/L，小于55的算法是以mg/dl為單位的，只要mmol/L為單位的值乘積12.2即為所需結(jié)果
  根據(jù)不同iPTH階段值設定骨化三醇沖擊治療量（300-500、500-1000、1000以上），但是如果甲狀旁腺腺瘤樣增生可以不予沖擊或是正規(guī)沖擊一個療程后直接行手術(shù)治療。 手術(shù)治療適應證： ①高水平甲狀旁腺激素(iPTH>800pg/ml,正常值10～60pg/mL，放射免疫法測定)；②影像學檢查發(fā)現(xiàn)有甲狀旁腺增大；③放射學檢查發(fā)現(xiàn)有纖維性骨炎，或骨代謝指標或骨閃爍顯像提示高度骨代謝運轉(zhuǎn)；④內(nèi)科治療無效。滿足以上4點一般可行甲狀旁腺切除。高鈣血癥、難治性高磷血癥、進行性異位鈣化、癥狀嚴重(骨關(guān)節(jié)疼痛、行走困難、嚴重的皮膚騷癢、易激惹、肌無力等)、嚴重的骨骼畸形、進行性骨丟失、鈣化防御、促紅細胞生成素抵抗性貧血等均提示內(nèi)科治療無效。對于鈣化防御者，早期手術(shù)可提高患者的長期存活率。 附：《活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應用的專家共識》活性維D的用法。 1.小劑量持續(xù)療法:主要適用于輕度SHPT患者或中重度SHPT患者維持治療階段。 用法:0.25μg，每天1次，口服。劑量調(diào)整: (1)若能使iPTH降低至目標范圍，可減少原劑量的25%-50%，甚至隔日服用。并根據(jù)iPTH水平，不斷逐漸調(diào)整劑量，避免iPTH水平的過度下降及反跳，直至以最小劑量維持iPTH在目標值范圍。 (2)如果iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來劑量的50%，治療4-8周后iPTH仍無下降或達到目標范圍，可試用大劑量間歇療法。 2.大劑量間歇療法(沖擊療法):主要適用于中重度SHPT患者。 用法:iPTH 300-500 pg/ml，每次1-2μg，每周2次，口服；iPTH 500-1000 pg/ml，每次2-4 μg，每周2次，口服；iPTH>1000 pg/ml，每次4-6 μg，每周2次，口服。 劑量調(diào)整: (1)如果經(jīng)治療4-8周后，iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則每周劑量增加25 %-50% 。 (2)一旦iPTH降到目標范圍，劑量減少25%--50%，并根據(jù)iPTH水平，不斷調(diào)整劑量。最終選擇最小劑量間斷或持續(xù)給藥，維持iPTH在目標范圍。 附：應用活性維生素D治療時血iPTH、鈣、磷水平的監(jiān)測 1. CKD3,4期患者:(1)血鈣、磷:在最初治療的3個月內(nèi)至少每月測定1次，以后可改為每3個月測1次; (2)血清iPTH:在最初治療的6個月內(nèi)至少每月測定1次，以后可改為每3個月測1次。 2. CKD5期患者:(1)血鈣、磷:在最初治療的1-3個月內(nèi)至少每2周測定1次，以后可改為每個月測1次;(2)血清iPTH:在治療的前3個月內(nèi)至少每月測定1次(最好每2周測定1次)，當達到目標范圍后，可每3個月測1次。見表20 3.在用低鈣透析液、含鈣的磷結(jié)合劑、大劑量活性維生素D沖擊治療或體內(nèi)血鈣、磷、iPTH變化大時，應根據(jù)病情相應增加血鈣、磷和iPTH的監(jiān)測頻率，及時調(diào)整治療。 附：應用活性維生素D常見的不良反應及其對策 1.常見不良反應:血鈣及血磷升高。此外，活性維生素D應用不當可使iPTH過度抑制，則可能導致動力缺失型骨病發(fā)生。 2.對策: (1)嚴密監(jiān)測血Ca、P、iPTH及鈣磷乘積水平。 (2)若有血磷升高，首先積極降磷。 (3)如血鈣>2.54 mmol/L(10.2 mg/ml) ①應減少或停用含鈣的磷結(jié)合劑;有條件時使用不含鈣的磷結(jié)合劑; ②嚴重高血鈣時應減量或停用活性維生素D，待血鈣恢復正常再重新開始使用; ③對透析患者，根據(jù)血鈣水平可使用低鈣透析液(1.25 mmol/L或更低)透析，透析過中應密切監(jiān)測患者的癥狀及血壓。 (4)建議活性維生素D夜間睡眠前腸道鈣負荷最低時給藥。 二、 對于高血磷患者低磷飲食的宣教問題：由于高磷的食物好多好多，有時候醫(yī)生自己也不太記得住，我的方法是以下三大類食物含磷特別高，基本上都是每100g中含量超過500mg的：
（1）植物的種子：如瓜子、花生、開心果、栗子、芝麻、核桃、腰果等等這些都是含磷特別高的，應避免食用。 （2）動物的內(nèi)臟：如豬肝、雞胗、蛋黃、魚卵等盡量避免。 （3）豆類及其衍生品：如黃豆、黑豆綠豆黑豆。至于黃豆衍生的食物只要不是濃縮的就不不應過多限制 （此時病人大多已經(jīng)透析，過多限制植物蛋白反而會營養(yǎng)跟不上），如豆?jié){可以喝，但腐竹不能吃，嫩豆腐少量吃可以，但豆腐干不能碰。 所以宣教的時候告訴病人三大類，一個是植物的種子，第二個是動物的內(nèi)臟，第三個是豆類，這樣很好記，病人的依從性也好。 復查鈣磷，若少于CaXP<55mg2/dl2，繼續(xù)原治療，現(xiàn)在不減量，應該降到300pg/nl左右再按25%-50%開始減量，如果鈣的濃度大于2.54或CaXP大于55mg2/dl2，建議減量或停用，使用低鈣透析。每2周復查鈣磷，每一月復查PTH。若PTH下降不明顯，這個時候沖擊羅蓋全可用到4-7ug.每周2-3次。 三、 關(guān)于治療的時機問題我個人的觀點是血磷高的情況下，只要鈣磷乘積小于55，都是可以考慮用磷結(jié)合劑的。目前比較專業(yè)的已通過上市的是醋酸鈣。如果PTH,鈣，磷均高，羅蓋全應停用，或減量，使用低鈣透析，并且使用鹽酸司維拉姆，限磷，如果無司維拉姆，先低鈣透析，限磷，一個月內(nèi)復查，如果鈣降低，再給碳酸鈣降磷，將鈣磷控制好，在沖擊使用羅蓋全。 醋酸鈣片的磷結(jié)合率是碳酸鈣的2~3倍，不易引起血鈣升高。 鹽酸思維拉姆由于潛在酸中毒風險，國外已經(jīng)逐漸為碳酸思維拉姆所取代。但是國內(nèi)沒有思維拉姆上市。 活性維生素D在慢性腎病繼發(fā)性甲旁亢中合理應用的專家共識（修訂版）指出CKD患者校正的血清總鈣、血磷和全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平的目標值鈣磷乘積應＜55mg2/dl2。
應用活性維生素D常見的不良反應及其對策 1．常見不良反應：血鈣及血磷升高。此外，活性維生素D應用不當可使iPTH過度抑制，則可能導致動力缺失型骨病發(fā)生。 2．對策： （1）嚴密監(jiān)測血鈣、磷、iPTH及鈣磷乘積水平。 （2）若有血磷升高，首先積極降磷。 （3）如血鈣＞2.54 mmol/L（10.2 mg/ml）： ①應減少或停用含鈣的磷結(jié)合劑；有條件時使用不含鈣的磷結(jié)合劑； ②嚴重高血鈣時應減量或停用活性維生素D，待血鈣恢復正常再重新開始使用； ③對透析患者，根據(jù)血鈣水平可使用低鈣透析液（1.25 mmol/L或更低）透析，透析過程中應密切監(jiān)測患者的癥狀及血壓。 （4）建議活性維生素D于夜間睡眠前腸道鈣負荷最低時給藥。 |
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