我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險已經(jīng)全面啟動，對于該項業(yè)務(wù)人們?nèi)杂兄T多不清楚的地方?，F(xiàn)在我把最基本的知識介紹給您，希望對城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)保、看門診、住院、轉(zhuǎn)院、外地就醫(yī)等有所幫助。

   1．我可以參保嗎？

  答：城鎮(zhèn)居民參保實行無縫隙覆蓋，即不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的所有城鎮(zhèn)居民都可以參保。

  在異地退休后戶籍遷入本市的人員，不屬于本辦法的參保范圍。法定勞動年齡的個體工商業(yè)戶雇主及其雇工、靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，不屬于本辦法的參保范圍。

   2．怎樣參保？

  答：城鎮(zhèn)居民以家庭為單位整體參保，學(xué)生以學(xué)校為單位參保。

  具體程序如下：

 （1）到醫(yī)療保險登記點遞交身份證、戶口簿、進(jìn)行資格審核，填寫參保登記表。

 （2）到指定銀行繳費(fèi)。

 （3）將身份證與戶口簿的復(fù)印件、繳費(fèi)收據(jù)及參保人一寸紅底彩色照片一張交到各代辦點。

 （4）市醫(yī)療保險事業(yè)處審核參保點上報的資料確認(rèn)后，制發(fā)《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證》，參保人于12月15日以后憑本人身份證及繳費(fèi)收據(jù)到登記參保的代辦點領(lǐng)取城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證》（委托他人代領(lǐng)的，要同時出示代領(lǐng)人身份證）。

  每年的11月1日-12月31日為繳費(fèi)期，繳費(fèi)次年1月1日起享受待遇。新生兒可在戶籍登記后一次性繳納全年居民醫(yī)療保險費(fèi)，自繳費(fèi)次月起享受居民醫(yī)療保險待遇。

  3．繳費(fèi)是多少？

  答：（1）老年城鎮(zhèn)居民（男年滿60周歲，女年滿55周歲）個人繳納140元，政府補(bǔ)助160元；

 （2）一般城鎮(zhèn)居民個人繳納240元，政府補(bǔ)助60元；

 （3）18周歲以下未成年人個人繳納40元，財政補(bǔ)助360元；在校大學(xué)生、研究生相同。

 （4）享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)居民中的重度殘疾人員，攜帶相關(guān)資料到民政局或殘聯(lián)辦理參保手續(xù)，由財政按照年齡階段的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)給予全額補(bǔ)助。

  4．享受什么待遇？

  答：居民醫(yī)療保險基金用于支付參保人門診、住院以及門診規(guī)定病種(惡性腫瘤及白血病的治療、腎功能衰竭的透析治療、器官移植的抗排異治療)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。

   5．每年報銷的最高限額是多少？

   答：一個醫(yī)療年度內(nèi)，報銷最高支付限額6萬元（含個人按一定比例負(fù)擔(dān)部分）。

   6．起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？

  答：在本年度首次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：一級醫(yī)院200元、二級醫(yī)院400元、三級醫(yī)院700元。第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)比上一次降低20%，第三次住院的不再執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。

  門診規(guī)定病種的起付標(biāo)準(zhǔn)，在一個醫(yī)療年度內(nèi)參保人只執(zhí)行一次，標(biāo)準(zhǔn)為200元。

  7．報銷比例是多少？

  答：參保人連續(xù)繳費(fèi)的，居民醫(yī)療保險基金報銷比例自第二個醫(yī)療年度起每年提高1個百分點，累計不超過5個百分點。（中斷繳費(fèi)的不再執(zhí)行，自補(bǔ)齊欠費(fèi)后重新計算）。

  參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)院的等級確定不同的報銷比例。在一、二、三級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額部分，居民醫(yī)療保險基金報銷比例分別為70％、60％、50％。只要符合本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用都可以報銷。

  例如，某70歲老年居民今年首次因患腦梗塞在市二級醫(yī)院住院，共花費(fèi)20000元，如果沒有使用自費(fèi)的藥品和診療服務(wù)項目。那么他可以報銷的金額是：[20000—400(首次住院起付線)]×60％(二級醫(yī)院報銷比例)=11760元。

  8．如何看病？

  答：憑本人《醫(yī)療保險證》和身份證或戶口本到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

  一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，累計不超過200元的部分，由居民醫(yī)療保險基金按照20%的標(biāo)準(zhǔn)支付。

  9．如何住院？

  答：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生開具住院單，到醫(yī)療保險處登記后繳納住院押金方可住院；急診病人可先住院，三個工作日內(nèi)補(bǔ)齊上述手續(xù)。

  出院時通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)直接結(jié)算，患者只需要繳納個人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分。需要帶藥的一般不超過七天量。

  10．如何看急診？

  答：在同一定點醫(yī)院急診留觀轉(zhuǎn)住院的，合并報銷費(fèi)用；不需要住院的，按普通門診對待。

  危重病人在門診搶救無效死亡的，符合規(guī)定發(fā)生的費(fèi)用按住院規(guī)定支付，不執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。

  11．在校學(xué)生、少年兒童和其他18周歲以下的參保人因意外傷害發(fā)生的門診急診醫(yī)療費(fèi)用報銷比例是多少？

  答：在居民醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)累計超過200元以上的部分，由居民醫(yī)療保險基金支付80%，在一個醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為2000元(含個人按一定比例負(fù)擔(dān)部分)。

 12．如何轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院？

  答： 參保人需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應(yīng)由本市二級甲等定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級以上?？漆t(yī)院組織專家會診，并提出建議，醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室填寫《異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，報醫(yī)保處同意備案。不按規(guī)定自行轉(zhuǎn)院的，費(fèi)用由個人負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院限定為北京、上海和天津。

  13．如何異地就醫(yī)？

  答：( 1 ）常駐外地和異地安置人員，填寫《 異地人員備案表》 ，在所在地選擇定點醫(yī)院并報醫(yī)保處備案。在非備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金不予報銷。

    ( 2 ）因公出差、準(zhǔn)假外出的參保人臨時在外地患急癥住院治療的，只能報銷一所醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)。患者要在入院后三個工作日內(nèi)報告單位，由單位到醫(yī)保處辦理備案手續(xù)。

    ( 3 ）經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地治療的。

  異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)先由參保人墊付，治療結(jié)束后攜帶病歷、雙處方、費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療證、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表等有關(guān)資料向醫(yī)保處提出費(fèi)用申報。經(jīng)醫(yī)保處審核后按規(guī)定報銷。其中異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和患急癥在外地住院治療的醫(yī)療費(fèi)個人負(fù)擔(dān)比例增加十個百分點。

  14．門診規(guī)定病種有哪些？

  答：目前我市確定了二十八種門診規(guī)定病種：1惡性腫瘤的治療；2尿毒癥患者的透析治療；3器官移植患者的抗排異治療；4系統(tǒng)性紅斑狼瘡；5) 精神??；6糖尿?。ㄓ胁l(fā)癥）；7高血壓（有并發(fā)癥）,8 肺心?。úl(fā)右心衰竭）；9冠心?。ǚ磸?fù)發(fā)作心絞痛或心肌梗塞）；10腦出血、腦梗塞、腦栓塞（并發(fā)后遺癥)； 11慢性病毒性肝炎；12肝硬化；13再生障礙性貧血；14癲癇； 15風(fēng)濕性疾?。?6股骨頭壞死?。?17 心力衰竭； 18結(jié)核??； 19帕金森氏病及綜合癥； 20舞蹈病； 21間質(zhì)性肺疾病； 22慢性支氣管炎； 23甲狀腺功能亢進(jìn)癥； 24痛風(fēng)； 25骨關(guān)節(jié)炎（手、髖、膝骨關(guān)節(jié)炎）； 26腦萎縮； 27多發(fā)性硬化癥； 28慢性腎功能不全（慢性腎衰竭）。

    ①門診規(guī)定病種鑒定

    參保人患上述門診規(guī)定病種范圍內(nèi)的疾病時，由本人提出申請，并填寫《門診規(guī)定病種申請表》 ，附近期的病歷、診斷證明及相關(guān)的檢查檢驗單等材料報醫(yī)保處。醫(yī)保處定期組織專家進(jìn)行鑒定。經(jīng)鑒定確認(rèn)的門規(guī)病人，發(fā)放《門診規(guī)定病種醫(yī)療證》 ，并由本人在確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇門規(guī)病定點門診。定點門診一個醫(yī)療年度內(nèi)不得變更。

    ② 門診規(guī)定病種人員就醫(yī)

    門規(guī)病患者就醫(yī)時，憑《門規(guī)醫(yī)療證》 、《門規(guī)病專用雙處方》 到本人選定的門規(guī)病定點門診相關(guān)科室就醫(yī)，并憑雙處方到專門窗口記帳。定點門診只能開具與本人門規(guī)病相符合的處方及檢查化驗單，用藥量要符合常規(guī)。門規(guī)病患者一次最多可帶1 個月的藥。治療門規(guī)病發(fā)生的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報銷，門規(guī)病人只結(jié)算個人自負(fù)部分，治療其他疾病發(fā)生的費(fèi)用，由個人帳戶金或個人現(xiàn)金負(fù)擔(dān)。門規(guī)病用藥不得處方外配。在非定點門診發(fā)生的費(fèi)用一律不予報銷。

  14．三大目錄及特殊規(guī)定

  答：（1）藥品目錄

  參保人發(fā)生“藥品目錄”范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，屬于甲類藥品的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)報銷；屬于乙類藥品的費(fèi)用，先由個人自付一定比例后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)報銷。

   （2）診療目錄

    醫(yī)療保險規(guī)定增加個人自負(fù)比例的檢查診療項目

    ①CT、造影X線機(jī)、核磁共振、SPECT、彩超、直線加速器的檢查、治療項目，個人自負(fù)10%。

    ②限于中樞神經(jīng)疾病治療的χ-刀，γ-刀，個人自付40%。

    ③體外震波碎石與高壓氧治療，個人自付15%。

    ④心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、血管支架(進(jìn)口按國產(chǎn)最高價結(jié)算)，個人自付10%。

    ⑤省物價部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)超過100元以上的一次性醫(yī)用材料，個人自付15%。

    ⑥腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植，個人自付10%。

    ⑦心臟激光打孔、微波刀治療、快中子治療項目,個人自付15%。

    ⑧抗腫瘤細(xì)胞免疫療法，個人自付40%。

    ⑨在符合診療條件下，采用網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程會診費(fèi)用，個人自付50%。

   （3）醫(yī)療服務(wù)項目

     醫(yī)療保險規(guī)定增加個人自負(fù)比例的服務(wù)項目

    1、監(jiān)護(hù)病房費(fèi)，個人自付10％。

    2、層流病房床位費(fèi)，個人自付10％

  （4）人工器官、體內(nèi)置放材料目錄和報銷費(fèi)用最高限價

    編碼　  材料名稱　         計價單位　  最高限價（元）

    1　     青光眼引流閥　　　       只          3000

    2 　    人工晶體　　　　　       只          1000

    3　     冠狀動脈支架　　　       只          20000

    4　     永久起博器　　　　       套          20000

    5　     心腔異常通道封堵器　   套　      18000

    6　     人工瓣膜　　　　　       片　　   8000

    7      （腦、脊髓血管）球囊　  根　　  7000

    8       頸（椎）動脈支架　         根          20000

    9       彈簧圈（含微彈簧圈）　 個          8000

    10　    人工髖關(guān)節(jié)（半髖）  　套 　    6000

    11　    人工髖關(guān)節(jié)（全髖）　  套         10000

    12　    人工膝關(guān)節(jié)　　　          套　　 8000

    13　    人工間盤　　　　         套　　 20000

    14　    脊柱內(nèi)固定器　　 　   套　　  3000

    15　    四肢內(nèi)固定髓內(nèi)針         套　     3000

    16　    髕骨聚髕器  　　　　   套          1000

    17      APS動力髖釘板               套          4000

     18     APS動力加壓髁釘板  　套　      4000

     19     空心釘　　   　　           根           1000

     20     頸前路鋼板　　　          套　　　6000

     21　   四肢內(nèi)固定鋼板 　　  套　　　3000

     22　   椎間盤融合器　　 　  套　　　7000

     23　   食道支架 　　　　　  只　　    3000

     24　   氣管、支氣管支架　    只            3000

     25　   膽道支架　    　  　      只　　   3000

     26　   輸尿管支架　　　　    只　　    3000

     27　   尿道支架　    　　　   只　　     3000

     28　   十二指腸支架　　　 只　　　  3000

     29　    結(jié)腸支架　　　　　 只　　      3000

     30　    幽門支架　　　　　   只　　     3000

     31　    前列腺支架　　　　   只　　     1500

     32　    疝氣補(bǔ)片　　　　　   片　　     1800

     33　    腦室分流管　　　　 根　　　 2000

     34　    腦動脈瘤夾　　　　   只　　    1000

     35　    人工喉　　　　　　   只　　     6000

     36　    血管支架　　　　　  只             20000

     37　    腔靜脈支架　　　　 只             10000

     38　    人造血管　　　　　    根           15000

     39　    大隱靜脈夾　　　　    只　         4500

     40    　PVA栓塞微粒　　　    1g/瓶　   1800

（5）一次性醫(yī)用材料目錄和報銷費(fèi)用最高限價

編碼　      材料名稱　         計價單位　      最高限價（元）

      1 　       眼科粘彈劑　　　　  支　           150

      2　        眼科膨脹氣體　　　  包　　         240

      3　        眼科硅油　　　　 　 瓶　　          750

      4　        眼科重水　　　　 　 瓶　　          700

      5　        眼科特殊縫線　　 　 包　　          150

      6　        乳化專用刀　　　 　 套　　          360

      7　        玻璃體切割頭　　 　 把　　          850

      8　        氣管插管　　　　 　 套　　          100

      9　        一次性呼吸管道　 　 套　　          100

      10　       氣管套管　　　　 　 套　　          200

      11　       深靜脈穿刺包　　 　 套　　          280

      12　       中心靜脈套件　　 　 套　　          200

      13　       小三通　　　　　  　根　　          15

      14　       三聯(lián)三通　　　　 　 根　　          250

      15　       測壓連接管　　　  　根　　          150

      16　       高壓連接管　　　 　 根　　          250

      17　       壓力泵（袋）　　 　 只　            1000

      18　       Y三件套（Y閥）　      套　            500

      19　       高壓注射筒　　　　  支　　          150

      20　       換能器　　　　　　  只　　          300

      21　       動靜脈穿刺針　　　  根　　          90

      22　       撕開鞘　　　　　　  根　　          320

      23　       動脈鞘　　　　　　  根　　          320

      24　       長動脈鞘23cm　　     根　　         450

      25　       長動脈鞘40cm　　     根　　          700

      26　       普通造影管　　　　   根　　          320

      27　       漂浮導(dǎo)管　　　　　  根　　          750

      28　       冠狀動脈指引導(dǎo)管　  根　　          1000

      29　       導(dǎo)引鋼絲　　　 　    根　　          250

      30　       左房穿刺針（房間隔穿刺針）   根    1500

      31　房間隔穿刺針套管（Muliis管） 根　         700

    32　      左房鋼絲　　　　　     根               500

    33　      擴(kuò)張鞘（房間隔擴(kuò)張器） 根               500

    34　      指引導(dǎo)絲　　　　　     根　             1000

    35　      親水導(dǎo)絲　　　　　     根　　           500

    36　      交換導(dǎo)絲　　　　　     根　             500

    37　      瓣膜球囊導(dǎo)管　　　     根　             5000

    38　      二尖瓣成形鋼絲　　     根　             700

    39　      冠狀動脈擴(kuò)張球囊　     根　             6500

    40　      測試連接線　　　　     根　　　         60

    41　      大頭電極（射頻導(dǎo)管）　 根               5000

    42　      臨時起博電極　　　     根　             900

    43　      標(biāo)測電極　　　　　     根　             4000

    44　      冠狀竇電極　　　　     根　             5000

    45　      主動脈插管　　　　     根　             150

    46　      腔靜脈插管　　　　     根　             150

    47　      惠普體外管路　　　     根　             250

    48　      膜肺（復(fù)雜手術(shù)用）     套　             2100

    49　      濾器　　　　　　　     套　             150

    50　      逆灌注管　　　　　     根　             500

    51　      左右心吸引頭　　   　  根　             100

    52　      血液回收器　　　　     套　             120

    53　      彭泡氧合器　　　　     套　             450

    54　      維栓過濾器　　　    　 套　　           150

    55　      離心泵頭+流量傳感器    套               2000

    56　      主動脈灌注針　　     　根　             350

    57　      心臟縫線　　　　　     根　　           160

    58　      辨膜線　　　　　     　包　　           400

    59　      顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針     套               400

    60　      冠脈分流器　　　　     套　　           600

    61       （腦、脊髓血管）導(dǎo)引導(dǎo)管　根             1350

    62       （腦、脊髓血管）微導(dǎo)管　　根             3000

    63       （腦、脊髓血管）導(dǎo)引導(dǎo)絲　根             2000

    64       （腦、脊髓血管）微導(dǎo)絲　　根             2000

    65       （腦、脊髓血管）超滑導(dǎo)引導(dǎo)絲  根         1500

    66       （腦、脊髓血管）交換導(dǎo)絲　根　           600

    67       （腦、脊髓血管）后擴(kuò)球囊　根　           4500

    68　      電解器　　　　　         臺　　         1250

    69　      鼻胃管　　　　　　       根　　         100

    70　      鼻膽管　　　　　　       根　　         300

    71　      鼻胰管　　　　　　       根　　         750

    72　      ERCP造影管　　　        根　　          500

    73　      ERCP黃斑馬導(dǎo)線　        根　　          1600

    74　      ERCP藍(lán)斑馬導(dǎo)絲　        根　            1150

    75　      ERCP電切刀　　　        把　            750

    76　      ERCP網(wǎng)藍(lán)　　　　        根　            1600

    77　      碎石網(wǎng)藍(lán)　　　　　      只　　           1000

    78　      膽道擴(kuò)張?zhí)綏l　　　      根　　           500

    79　      食道擴(kuò)張氣囊　　　      只　　           2300

    80　      膽道狹窄擴(kuò)張氣囊　      只　　           1000

    81      （動、靜、門脈）導(dǎo)引導(dǎo)管　根               1350

    82      （動、靜、門脈）普通導(dǎo)絲　根               500

    83      （動、靜、門脈）交換導(dǎo)引導(dǎo)絲  根           500

    84      （動、靜、門脈）血管球囊　只　             3000

    85      （動、靜、門脈）微導(dǎo)管　  根　             2500

    86      （動、靜、門脈）微導(dǎo)絲　　根　             1350

    87       輸卵管再通導(dǎo)管導(dǎo)絲       根　             1500

    88　     輸卵管再通球囊導(dǎo)管　     根　             1200

    89　     宮外孕腹腔鏡手術(shù)用套扎線 根               200

    90　    超乙化碘油　　　　     10ml/支　         180

    91　    組織膠（mBCA)　　    　支　              240

    92　    人工肝材料一（含單針雙腔針）  套         1750

    93　    人工肝材料二（不含單針雙腔針） 套        1200

     上述目錄范圍內(nèi)的人工器官、體內(nèi)置放材料，最高限價以下的費(fèi)用先由參保職工個人自付10%，特殊一次性醫(yī)用材料先由個人自付15%后，再進(jìn)入統(tǒng)籌基金范圍按規(guī)定比例報銷。

    15．醫(yī)療保險不予支付費(fèi)用有哪些？

     答：參保人以下情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險基金不予支付：

　　(一)因違反有關(guān)法律規(guī)定所致傷害的；

　　(二)自殺自殘(精神病除外)或酗酒導(dǎo)致傷亡的；

　　(三)生育及相關(guān)手術(shù)；

　　(四)整形、美容、矯正（不包含關(guān)節(jié)矯正及嬰幼兒唇、腭裂等功能性治療）等治療；

　　(五)康復(fù)性治療的；

    (六)交通事故、醫(yī)療事故、藥事事故及非疾病引起的外傷等；

    (七)其他不符合居民醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的。