《內(nèi)分泌疾病診治與病例分析》節(jié)選：糖尿病酮癥酸中毒

2012-06-20 09:46 來源：丁香園 作者：郭靖

丁香園與人民軍醫(yī)出版社聯(lián)合出版《內(nèi)分泌科醫(yī)生日志與點評》 誠募編委

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，常見于1型糖尿病，多發(fā)生于代謝控制不良、伴發(fā)感染、嚴重應激、胰島素治療中斷以及飲食失調(diào)等情況。2型糖尿病如代謝控制差、伴有嚴重應激時亦可發(fā)生，是糖尿病代謝紊亂嚴重失代償?shù)呐R床表現(xiàn)。

【病理生理】

在各種誘因下，由于胰島素嚴重缺乏，胰島素拮抗激素如胰高血糖素、兒茶酚胺、生長激素、腎上腺皮質(zhì)激素相對或絕對增多，使脂肪分解加速，脂肪酸在肝臟內(nèi)經(jīng)β氧化產(chǎn)生的酮體大量增加，當酮體生成大于組織利用和腎臟排泄時，可以使血酮體濃度顯著升高。由于大量有機酸聚積消耗了體內(nèi)堿貯備，超過體液緩沖系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)代償能力，即發(fā)生酸中毒。另外，由于尿滲透壓升高，大量水分，鈉、鉀、氯丟失，從而引起脫水。

【臨床表現(xiàn)】

1. 癥狀  出現(xiàn)明顯的多飲、多尿，伴惡心、嘔吐、納差；可有廣泛劇烈腹痛、腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥；由于酸中毒，呼吸深而快，嚴重者出現(xiàn)Kussmaul呼吸，呼出氣體中有丙酮味（爛蘋果味）。神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為頭暈、頭痛、煩躁，病情嚴重時可有反應遲鈍、表情淡漠、嗜睡和昏迷。

2. 體征  皮膚彈性減退、粘膜干燥、眼球下陷，嚴重脫水可出現(xiàn)心率增快、血壓下降、四肢厥冷、體溫下降、腱反射減退或消失以及昏迷。

【疾病評估】

糖尿病酮癥酸中毒的主要生化異常為高血糖癥、高血酮癥和代謝性酸中毒。當生化異常僅表現(xiàn)為高血糖和高血酮、血pH仍處于代償狀態(tài)時，稱為糖尿病酮癥；當酮體大量堆積使血pH失代償而呈現(xiàn)酸中毒時，稱糖尿病酮癥酸中毒；當病情嚴重，酸中毒和水電解質(zhì)代謝紊亂加重，患者出現(xiàn)昏迷時，稱糖尿病酮癥酸中毒昏迷。

【診斷依據(jù)】

1. 血糖  多在16.7~33.3mmol/L，有時可達33.3～55.5mmol／L。

2. 尿酮　尿酮體測定方法簡單，但需注意的是：當合并腎功障礙時，酮體不能由尿排出，故雖發(fā)生酮癥酸中毒，但尿酮體陰性或僅微量。另外，酮體測定采用硝普鹽反應，但硝普鹽僅能與乙酰乙酸起反應，與丙酮反應較弱，而不與β—羥丁酸反應，體內(nèi)缺氧時，乙酰乙酸轉(zhuǎn)變?yōu)榱u丁酸，此時血中以β羥丁酸為多，約30倍于乙酰乙酸，而尿中以β羥丁酸為主，造成酮體陰性的假象，易漏診。故直接測定血中β-羥丁酸比測定酮體更為可靠。隨著治療，大量β羥丁酸氧化為乙酰乙酸，用硝普鈉法測定的血和尿酮體水平可能反而較治療前高，給人以治療無效的錯覺，而實際上患者體內(nèi)的血β羥丁酸水平已經(jīng)在下降。因此不宜用硝普鹽法測定尿酮體來監(jiān)測療效。

3. 血酮  診斷尚需依靠血酮檢查。血酮測定多采用硝普鹽法，目前比較公認的是血酮＜0.6mmol/L為正常，血酮＞5mmol/L有診斷意義。

4. 動脈血PH值  早期由于體液的緩沖系統(tǒng)和肺、腎的調(diào)節(jié)作用，血PH值可以保持在正常范圍。但碳酸根明顯下降。如果H＋的增加超過了機體的緩沖能力，則血PH值將急驟下降。

5. 其它  酮癥時腎排出的尿酸減少，可出現(xiàn)一過性高尿酸血癥。血鈉、鉀濃度多在正常范圍，甚至偏高，而機體已大量丟失鈉、鉀、氯。即使無感染時，白細胞總數(shù)及粒細胞也可明顯增高，其機制不明。血紅蛋白與紅細胞及其比容常增高，與失水程度有關。

【鑒別診斷】

1. 昏迷的鑒別：

（1）低血糖昏迷  根據(jù)病史、藥物治療史、體征可初步判斷是否發(fā)生低血糖，如鑒別有困難者應立即取血測血糖、血酮及血HC03-。

（2）糖尿病高滲性昏迷  多見于老年2型糖尿患者，由于多種原因而大量失水，且未及時補充。其特征為脫水嚴重，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征尤其明顯。生化檢查中，血糖>33．3mmol／L，血滲透壓>350 mOsm/kg·H2O，血鈉>145mmol／L，血酮正?；蛏愿撸琀C03-正?；蛏愿?，血pH多在7．35左右。有時高滲性昏迷與酮癥酸中毒并存，應尤為注意。

（3）乳酸性酸中毒  多見于嚴重缺氧及休克的患者，有時繼發(fā)于嚴重感染、肝腎功能衰竭。多種藥物，特別是雙胍類降糖藥物苯乙雙胍在治療糖尿病過程中易出現(xiàn)乳酸中毒。有時乳酸中毒與酮癥酸中毒并存，如酸中毒較重而酮癥較輕，酮體增加不明顯，應疑及乳酸中毒。若乳酸>2mmol／L，即為可疑，>5～7mmol／L有診斷意義。

2. 酮癥的鑒別：

（1）饑餓性酮癥：正常人和糖尿病患者嚴重饑餓時，體內(nèi)能量供應主要依靠脂肪分解，而脂肪分解過多即可造成酮體的堆積，引起酮癥發(fā)生，但前者酮癥較輕，血糖偏低或正常。主要見于較嚴重惡心嘔吐、不能進食的病人，如劇烈的妊娠嘔吐。

（2）酒精性酮癥：大量飲酒后，可抑制糖異生，酮體生成加速，導致酮癥?；颊哐钦?，但飲酒后，線粒體中NADH生成較多，故酮體中以β—羥丁酸為主，硝普鹽反應呈陰性或弱陽性，容易漏診，體檢時的酒味和飲酒史有助于診斷。

3. 以腹痛為主要癥狀者應注意與急腹癥鑒別。

【治療方案】

糖尿病酮癥酸中毒一經(jīng)確診，應立即進行治療。治療目的在于糾正水和電解質(zhì)失衡，糾正酸中毒，補充胰島素促進葡萄糖利用，并尋找和去除誘發(fā)酮癥酸中毒的應激因素。

1. 一般處理  監(jiān)測血糖、血酮、尿酮、電解質(zhì)和動脈血氣分析。

2. 補液  治療糖尿病酮癥酸中毒成功與否，補液是關鍵。補液量應根據(jù)患者的失水程度因人而異，對輕、中度失水的患者，最初2～4h內(nèi)予以0.9％NaCl 500ml／h，以便產(chǎn)生快速擴容效應，爾后0.9％NaCl減少至250ml／h。嚴重失水的患者，初始2～4h中應以0.9％NaCl 750～1000ml／h的速度輸入，盡可能快速建立良好血液循環(huán)，此后可予以0.9％NaCl 500ml／h，或根據(jù)不斷的臨床觀察及評價指導補液量和速度。糾正脫水，維持循環(huán)，減輕高血糖和酮癥酸中毒。對合并心臟病者適當減少補液量和速度，對于此類患者口服補液也是一個很好的方式。開始時可以輸入生理鹽水，血糖降至13.8 mmol/L時可以給5％葡萄糖液。為了避免腦水腫，不宜輸入過多鈉鹽、低張液體和使血糖下降過速。

3. 補充胰島素  首次靜脈推注10～20IU，繼以小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注或胰島素泵持續(xù)皮下輸注，速度為速度為0.1u/（kg·h）或每小時4～6u。，該方法可使血漿胰島素濃度維持較高而均勻的水平，并顯著減少靜脈輸注量、降低心力衰竭風險。血糖下降以每小時3～5mmol/L為宜，對于極少數(shù)需使用很大劑量胰島素的患者，應考慮存在胰島素抵抗可能，可根據(jù)病情加用胰島素增敏劑或腎上腺皮質(zhì)激素治療。

4. 糾正電解紊亂  治療初期，由于脫水和酸中毒，血鉀多正?；蚱?，經(jīng)補液和胰島素治療后，鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，易出現(xiàn)低鉀血癥，嚴重者甚至出現(xiàn)心率失?；蚝粑÷楸远＜吧Ｒ虼?，治療過程中應密切監(jiān)測血鉀變化，心電圖監(jiān)護可從T波變化中靈敏反映血鉀高低，有利于及時調(diào)整補鉀的濃度和速度，一般每日補鉀總量為4～6g，重癥低鉀患者第1天不超過150mmol/L（相當于氯化鉀11.5g）。鉀入細胞內(nèi)較慢，補鉀至少5～7d方能糾正失鉀。

5. 糾正酸堿平衡失調(diào)  糖尿病酮癥酸中毒的生化基礎是酮體生成過多，而非HCO３?丟失過多，治療應主要采用胰島素抑制酮體生成，促進酮體的氧化，酮體氧化后產(chǎn)生HCO３?，酸中毒自行糾正。過早、過多地給予NaHCO3有害無益。因為：（1）NaHCO3生成的C02彌散入細胞內(nèi)，使細胞內(nèi)pH反常性降低。（2）血PH升高，血紅蛋白對氧的親合力顯著升高，加重組織缺氧。（3）增加腦水腫的發(fā)生。（4）低血鉀的發(fā)生率增加。故僅在動脈血PH＜7.1，酸中毒直接危及生命時，酌情給予5％碳酸氫鈉液，同時補鉀，當血PH值≥7.2即應停止。

6. 治療誘因  對酮癥酸中毒患者的治療除積極糾正代謝紊亂外，還必須積極尋找誘發(fā)因素并予以相應治療，例如嚴重感染、心肌梗死、外科疾病、胃腸疾患等。其中，感染是最常見的誘因，應及早使用敏感抗生素。

【簡而言之】  糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，患者體內(nèi)有效胰島素嚴重缺乏，組織不能有效利用葡萄糖造成血糖升高，同時，脂肪分解引起高酮血癥和酮尿伴代謝性酸中毒及明顯脫水，嚴重者出現(xiàn)意識不同程度的障礙及昏迷，甚至導致死亡,幼齡或高齡、昏迷、低血壓的患者死亡率尤其偏高。

關于《內(nèi)分泌疾病診治與病例分析》

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內(nèi)分泌雖然不是一門新生的學科，但卻具有年輕的活力。隨著科學的進步，人們對疾病認識的逐步深入，內(nèi)分泌疾病治療也可謂是日新月異。就拿糖尿病的來說，昨 天剛步入胰島素類似物時代，今天就有迎來了腸促胰島素治療的新理念；昨天還抱著糖尿病不能被治愈的老觀念，今天就開始了尋找治愈糖尿病的新方法。所以內(nèi)分 泌領域大有潛力，內(nèi)分泌可以提供充分發(fā)揮才智的大舞臺，可以有所作為。

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