食管-胃（腸）吻合口瘺是食管賁門部疾病術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。據(jù)近年來的統(tǒng)計資料，吻合口瘺的發(fā)生率為1%～5%，死亡率則高達50%左右。吻合口瘺發(fā)生的原因較為復(fù)雜，主要原因有吻合口邊緣對合不良、縫線結(jié)扎過緊或過松、吻合口有張力或血液循環(huán)不良、吻合釘脫落、局部組織水腫或感染等；據(jù)術(shù)后發(fā)生時間的不同，將吻合口瘺分為早期瘺、中期瘺和晚期瘺，以中期瘺為多見。早期瘺據(jù)患者的身體情況和手術(shù)部位可再次行手術(shù)治療，由于風(fēng)險太大、死亡率高，多數(shù)患者很難耐受再次手術(shù)，使得再選擇手術(shù)治療時機常舉棋不定。

對于中晚期瘺的患者，多數(shù)學(xué)者主張保守治療，盡管采用禁食、胸腔閉式引流、空腸造瘺、營養(yǎng)支持和抗感染等積極綜合治療，多數(shù)患者預(yù)后不佳，僅少數(shù)患者經(jīng)長期的保守治療或二期手術(shù)治愈。因此，食管胃吻合口瘺一直是胸外科十分棘手的問題。1991年Song等應(yīng)用硅膠包裹支架治療惡性狹窄伴食管氣管瘺獲得成功，為食管內(nèi)支架的臨床應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。本組均采用全覆膜、可回收食管內(nèi)支架治療，不需要再次手術(shù)，多數(shù)患者均能耐受治療。劉連生報道了應(yīng)用帶膜支架治療胸內(nèi)吻合口瘺獲得了成功，向述天報道了自膨式覆膜支架治療食管胃吻合口瘺2例獲得成功，但均不能回收。

    治療時機的選擇  對于不能再次手術(shù)的吻合口瘺患者，只要條件允許，應(yīng)不失時機積極地采用支架治療，這樣可消除胃液對胸腔的污染，有利于瘺口局部和胸腔感染的控制，最好在手術(shù)后1周，正是吻合口愈合所需要的時間。

   支架型號的選擇  由于食管與胃的吻合，兩者間的腔徑有較大的差別，位置和大小不同，除選擇喇叭口型寬裙邊支架^[6-8]外，支架的直徑要大于胃鏡下測量的直徑，以增加支架的穩(wěn)定性及封堵效果。支架長度的選擇要據(jù)吻合口位置而定，一般超過吻合口瘺口上下緣各30～40 mm，若位置較高，支架要盡量短，以免增加患者的不適。對于特殊形狀和部位可進行特殊設(shè)計定做，如：頸部吻合口瘺可定做喇叭口和直徑均較小的支架。

    有效的胸腔閉式引流、抗感染和支持治療  視具體情況決定胸腔沖洗所選擇的沖洗液和每日沖洗的次數(shù)，對于胸腔感染重的患者，除常用沖洗液外可用1%碘伏和1.5%過氧化氫沖洗，再用生理鹽水沖洗。胸腔引流液的細菌培養(yǎng)是選擇靜脈應(yīng)用抗菌素的依據(jù)。通過十二指腸營養(yǎng)管滴入魚湯、雞湯等液體來補充營養(yǎng)、電解質(zhì)和水分，同時減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。當(dāng)然，新鮮血漿和人體白蛋白對于支持治療十分重要。

     影響堵漏成功的因素  除患者的一般營養(yǎng)狀況、支架型號的選擇、抗感染和支持治療外，支架對瘺口的封堵程度取決于瘺口的位置和大小，如果瘺口位于食管側(cè)，則支架對瘺口的封堵就較好，而瘺口位于胃的一側(cè)，則支架的封堵作用非常有限。但是，放置的支架在瘺口的兩端對于黏膜組織爬行生長起到“搭橋”的作用，有利于瘺口的愈合，再通過胃管減壓，使胸腔內(nèi)殘胃無張力，來增加堵漏效果。本組2例吻合口瘺合并胃殘端瘺，第1支架封堵吻合口瘺，第2支架上緣套在第1支架內(nèi)20 mm，下緣跨越人工食管膈肌裂孔，使殘胃曠置，加上胸腔的負(fù)壓作用，使胸腔胃無張力，有利于瘺口的愈合。在此，建議人工食管膈肌裂孔直徑應(yīng)盡量接近原來大小。

    抑酸藥物的應(yīng)用  支架置入后，常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑酸藥物（奧美拉唑）減少胃酸的分泌，降低反流性食管炎和胃黏膜糜爛及潰瘍的發(fā)生，亦有利于瘺口的愈合。

    進食時間及性質(zhì)  進食時間根據(jù)具體情況而定，進食前要行復(fù)方泛影葡胺食管造影檢查，確定封堵成功后方可進食。本組一般選擇術(shù)后5～10天（考慮到支架與食管黏膜之間能充分貼合）后進食。按照糊狀飲食→半流質(zhì)→軟食普食的順序進食，但要細嚼慢咽，以減少支架移位的發(fā)生率。

    并發(fā)癥的處理  術(shù)后胸骨后不適或疼痛常發(fā)生在吻合口位置較高的患者，一般對癥處理3～7天即可緩解。出血患者均發(fā)生在進食后，不聽醫(yī)生醫(yī)囑，擅自進不能進的食物后出現(xiàn)，再次床邊胃鏡檢查均發(fā)現(xiàn)殘胃黏膜有不同程度的糜爛和散在出血點，通過輸血、止血藥治療后痊愈。支架下移患者均發(fā)生在進食后，均因進食不當(dāng)所致，立即在胃鏡下調(diào)整支架到原來位置。

    取出支架時間  據(jù)具體情況而定，主要依據(jù)瘺口大小、感染程度、體質(zhì)狀況等確定。我們的體會是，一般情況下4-6個月后取出較穩(wěn)妥。

總之，可回收覆膜內(nèi)支架治療食管胃吻合口瘺是一種操作簡單、價格低、封堵效果確切的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。