《醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話集錦》席梁丞醫(yī)案醫(yī)話選
臨證之際辨證施治，脈證合參，大多數(shù)都是脈證符合。如表病見浮緊之表脈，里證見沉或沉滑之里脈，此時(shí)就按脈證論治。若辨證明確，用藥對證，則效如浮鼓。但在臨床上經(jīng)常有脈證不符者，表證見里脈，如頭痛、身痛、肢節(jié)竣痛、惡寒怕風(fēng)、無汗或自汗，并無里證，但脈卻沉、細(xì)。此時(shí)就應(yīng)舍脈從證，當(dāng)治其表，表解病自愈。亦有里證見表脈，如胃痛、胃脹、大便干燥 、飲食銳減，喜進(jìn)涼食，而無發(fā)冷風(fēng)，身疼頭痛之表證，但脈見浮數(shù)或弦大。亦應(yīng)舍脈從證，無治其里，里和則病愈。
當(dāng)然亦有內(nèi)傷外感，表里同病者，既有身疼、發(fā)熱惡寒之表證，又見胃腹脹滿、打嗝噫氣、便秘、手心發(fā)熱之里證，脈見浮大或滑大，治當(dāng)表里雙解。但應(yīng)視其何者急，表重于里，還是里重于表，用藥各有側(cè)重，達(dá)到表解里和，里和表解之效。
有寒證、里證，脈不見沉緊、沉遲，而見弦數(shù)或細(xì)數(shù)者，亦有熱證、表證，脈不見浮數(shù)而見沉細(xì)者，席老治療此類患者時(shí)，均能脈證合參，權(quán)衡輕重，決定取舍。認(rèn)證明確，方藥恰當(dāng)，而收到良好效果。茲舉舍脈從證病案兩例及舍證從脈病案一例，以為佐證。
案一：胃寒疼痛，舍脈從證。徐某，女，20歲。因胃部劇烈疼痛，于1977年5月中旬，以急腹癥住我院外科。
自述一周前，突然惡心嘔吐，右上腹部劇烈脹痛，痛不可忍，肌注杜冷靜丁稍能緩解。外科疑診為：膽囊炎，膽道蛔蟲。服烏梅湯仍每日陣陣作疼，疼痛發(fā)作時(shí)胃脘部有包塊攻起，大汗淋漓，手足發(fā)涼，嘔吐頻繁，水漿不能下咽，診脈動(dòng)弦細(xì)數(shù)。舌苔白潤，口渴不能飲，二便正常。
辨證：胃脘劇痛，時(shí)有包塊攻起，嘔吐不能進(jìn)食，冷汗厥逆，舌苔白潤，俱是主寒主痛之象。脈弦細(xì)雖數(shù)，但無熱可清，應(yīng)舍脈從證。證屬脾胃虛寒，胃氣上逆，正如《金匱》所云：“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起出見有頭足，上下痛而不可觸近者，大建中湯主之?！敝我藴刂猩⒑?，和胃降逆。
病歷摘要：患者身體矮胖，肌肉豐滿，于1978年5月25日，開始胸悶氣短，
處方：大建中湯加味：高麗參4，5克，干姜9克，川椒9克，制川烏4，5克，飴糖15克，（紅糖代）
復(fù)診：服一劑胃痛大減，嘔吐即止，并能進(jìn)食。服完三劑能下床活動(dòng)，脈巳不數(shù)，但胸脅逆滿，時(shí)時(shí)欲速則不達(dá)嘔，原方合二陳湯加減。
高麗參4，5克，干姜9克，川椒4，5克，半夏9克，獲苓9克，橘皮9克，飴糖15克。水煎服。服后嘔止，食欲漸增，疼止病愈。
案二：胸脘疼痛，舍脈從證。馬某某，女，50歲。1974年8月中旬因胃脘胸脅脹痛難忍，在某醫(yī)院經(jīng)透視各種化驗(yàn)等檢查，均無異常發(fā)現(xiàn)，故留急診室觀察，家屬強(qiáng)扶出院，前來就診。
訴其胸脘腹脹痛，寒熱往來，口干口苦，水漿難于下咽，頻頻嘔吐，時(shí)有綠水，診脈沉細(xì)，苔苔黃而膩，觸其胃脘則劇痛，不敢令人手近。此乃小柴胡湯與小陷胸湯并見，是因表里不和，熱與痰水相結(jié)之故。結(jié)則不通，不通則痛。《傷寒論》云：“小結(jié)胸病正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之，”此例患者，脈雖沉細(xì)，但其柴、陷證候具備，治療當(dāng)舍脈從證。治宜和解表里，開胸利膈。
處方：柴陷湯去大棗：北沙參15克 柴胡9克 半夏9克 黃芩6克 全瓜蔞15克 黃連4，5克 生姜6克 甘草3克。
予三劑，水煎分二次服。服二劑后，胸脘疼痛大減，嘔吐漸止，寒熱平熄，服完三劑，飲食增加，疼痛便愈。
案三：胸陽不振，舍證從脈。竇某某，男60歲，1978年6月2日邀診。
病歷摘要：患者身體矮胖，肌肉豐滿，于1978年5月25日開始胸悶氣短，胃脘灼熱（素有十二指腸潰瘍病史）食納極差，胸腹脹滿，口雖干燥，但不喜涼飲，小便量少，大便秘結(jié)，數(shù)日一行。巳多次服芩、連、大黃、梔子黃柏清熱攻下之品，仍大便秘結(jié)不通，依靠灌腸排便。心率白天48次//分，夜間36次/分，血壓90/50毫米汞柱，體溫正常。病情重篤，臥床不起，住某某醫(yī)院檢查確診為“心肌梗死”。經(jīng)綜合防治對證治療，癥狀仍不能緩解。診脈沉滑遲，舌苔厚燥，中端黃膩。
辨證：若依其胸悶氣短，胃腹脹滿，大便秘結(jié)舌苔黃燥而膩，此證似屬熱屬實(shí)。但仔細(xì) 分析，脈沉滑遲，口干不喜涼飲，血壓偏低，身無發(fā)熱之癥，確屬寒屬虛，前者為標(biāo)，后者為本。前者是偽，后者乃真。辨證必須去偽存真，舍證從脈，才能 抓住疾病的本質(zhì)。綜觀此證是胸陽不振，濕郁氣滯，真寒假熱。治宜強(qiáng)心扶陽，化濕祛痰。處方：參附二陳丸加減：
麗參5克 附片6克 清半夏9克 炒 棗仁9克 陳皮6克 遠(yuǎn)志6克 川厚樸9克 石菖蒲9克，沉香3克 佩蘭9克
開水煎，分二次服。三劑。
6月5日復(fù)診：藥后心率增加，白天51次/分，夜間46次/分，腹脹減輕，可以排氣，精神好轉(zhuǎn)，苔仍黃膩，原方加蒼術(shù)、白蔻、藿梗、腹皮，以芳香化濕。再進(jìn)三劑。
6月9日三診：病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，巳能平臥，腹脹大減，大便清利。但大便仍秘結(jié)，還賴灌腸通便，排出硬塊。舌苔由黃膩轉(zhuǎn)為白潤，脈搏60次/分，效不更方。原方加減，于大隊(duì)溫補(bǔ)理氣劑中加入 苦寒通便之味。處方：
麗參5克 附片6克 川樸6克 陳皮2克 獲苓 15克 腹皮10克 白蔻5克 蘇梗 5克 大黃2克 番瀉葉2克。
開水煎，分二次服。四劑。
6月16日四診：藥后每二日自行排軟便一次，腹脹頓減，食欲漸好，惟胃脘 嘈雜不適，胸部有時(shí)刺痛。白天脈搏68次/分，夜間58次/分。舌根部苔黃膩，舌尖白潤，脈沉澀，擬開胸利膈，扶陽活瘀法施治。處方：參附湯合瓜蔞薤白湯加味：
丹參24克 瓜蔞12克 薤白6克 石菖 蒲10克 玄胡9克 郁金9克 紅花9克 三七粉3克（沖服）遠(yuǎn)志6克 麗參5克 附片5克 廣橘絡(luò)5克
開水煎，分二次服。五劑量。
6月26五診：藥后病情 大有好轉(zhuǎn)，能下床在室活動(dòng)，每日排軟便一次，腹部稍感脹滿，脈左澀大，右沉澀小，脈搏68次/分，前方去參附再進(jìn)五劑。處方：
丹參30克 菖 蒲9克 全瓜蔞12克 薤白9克 桃仁5克 紅花9克 三七粉2克（沖服） 遠(yuǎn)志6克 橘絡(luò)5克 郁金9克 廣木香5克
水煎，分二次服。七劑。
11月13日六診：前來門診就診，述其服上方二十余劑，自學(xué)精神大有好轉(zhuǎn)，心率接近正常。近幾天來惟感口干，活動(dòng)后稍有胸悶，氣憋不舒，食納尚可，二便正常。苔白質(zhì)淡，再未出現(xiàn)胸痛。脈弦細(xì)緩，心率40次/分。證屬心陽不振，氣滯濕郁，擬參附湯合平胃散加味以強(qiáng)心開郁行氣。處方
：紅麗參5克 附片6克 蒼術(shù)6克 厚樸6克 五味子2克 麥冬6克 菖 蒲9克 杏仁6克 灸甘草5克 獲苓 10克 建曲6克 遠(yuǎn)志6克
開水煎服，五劑。
11月19日七診：藥后自覺胸部舒暢，食納漸增，但仍口干氣短。心率60次/分，脈細(xì)略緩。證系心陽漸復(fù)，氣陰亦虧。擬參麥湯加味，囑其隔二日服一劑，以資鞏固。處方：
紅麗參5克 麥冬10克 枸杞10克 五味子3克 首烏21克 核桃2個(gè)（打碎）
陰盛格陽
王某某，，男，12歲。1978年10月30日，因胃腹陣發(fā)性劇痛四天，門診以“膽道蛔蟲”收住兒科，住院號叫6383。
病歷接要：患兒于入院前四天開始陣發(fā)性脘 腹劇痛，發(fā)作時(shí)輾轉(zhuǎn)不安，在床上翻滾，頭額汗出，四肢發(fā)涼，緩解時(shí)似無病之人，疼痛 以上腹劍下為著，發(fā)病當(dāng)天嘔吐腹瀉一次，吐出所進(jìn)食物，瀉下為水樣便，未吐出蛔蟲。入院后檢查：體溫37，3度，查血：血色素16，3 克，紅細(xì)胞515萬，白總分9，200，中性53%，淋巴37%。肝功：轉(zhuǎn)氨酶707 單位，糞、尿常規(guī)正常。入院 后，曾給阿托品，輸液和中藥烏梅湯，其痛不減，乒經(jīng)注射嗎啡阿托品痛始緩解。
10月6日初診：腹部平軟無包狀，手足發(fā)涼，脈動(dòng)緊而緩，66次/分，舌質(zhì)淡，苔白薄。傾刻脘腹劇痛發(fā)作，全身出汗，碰頭拔發(fā)，手按脘 腹，坐臥不安，翻來復(fù)去，呻吟不止，其呼吸急促，手足溫和，脈動(dòng)弦而細(xì)數(shù)130次/分。辨證：脘腹陣陣作痛，疼痛 劇烈時(shí)，脈動(dòng)數(shù)，手溫汗多，體溫略高37，3度，疼痛 緩解 時(shí)，汗少肢冷，脈緩。脈證合參，知為真寒假熱，寒熱交急。治宜扶陽祛寒，溫中止痛。擬椒梅理中湯。處方：
黨參15克 干姜6克 川椒3克 鮮姜6克 半夏6克 白術(shù)9克 烏梅10克 細(xì)辛3克 明礬2克 吳萸5克 灸草3克 伏龍肝15克
水煎分二次服，三劑。
服藥一劑后，腹痛頓止，脈轉(zhuǎn)細(xì)數(shù)80次/分。服完三劑，精神好轉(zhuǎn)，漸能進(jìn)食，手足溫和，未便出蛔蟲。
