他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇 (LDL—C) 在冠心病防治中具有重要作用，LDL—C 每降低 1mmol／L，主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低 20％，主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)降低 23％。展望 2011 年，或還有很多問題需要我們探索。

LDL—C 的目標(biāo)值?

LDL—C 更低是否仍獲益？極低 LDL—C 水平可能帶來危險(xiǎn)嗎？現(xiàn)有的研究結(jié)果表明，人類對低 LDL-C 水平耐受性良好，LDL—C 低至 25—60mg／d1，可滿足生理需要。LDL—C ≤80mg／dl的動(dòng)物一般不發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。新生兒 LDL—C 為 30mg/dl，提示如此低水平的 LDL—C 是安全的。家族性低 b脂蛋白血癥者整個(gè)生命期間的 LDL—C 都非常低，但卻能長壽。

ACC／ADA 共識指出，為防治動(dòng)脈粥樣硬化，理論上所有人應(yīng)控制 LDL—C 在 50mg／dl。

他汀用于冠心病一級預(yù)防是否有益?

2009 年發(fā)表在《英國醫(yī)學(xué)雜志》的一篇 Meta 分析入選了 10 項(xiàng)研究的 70388 人，其中34％為女性，23％ 為糖尿病患者，平均隨訪4.1 年。結(jié)果顯示，他汀治療降低死亡危險(xiǎn) 12％，減少主要冠脈事件 30%，減少主要腦血管事件 19%。而且無癌癥增加的任何證據(jù)，各亞組無異質(zhì)性。

所以，他汀用于冠心病一級預(yù)防首選應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)評估，心血管危險(xiǎn)性高者可從他汀治療中獲益。

調(diào)脂可有效防治卒中?

血脂與腦卒中的關(guān)系，目前的流行病學(xué)調(diào)查資料不一致，這與調(diào)查對象的年齡以及腦卒中的類型不同有關(guān)。但臨床試驗(yàn)的結(jié)果卻是基本一致，即他汀治療能減少缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)，但對出血性腦卒中無作用。

LDL—C 是缺血性心腦血管病的重要危險(xiǎn)因素，他汀能顯著降低動(dòng)脈粥詳硬化血栓性腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。他汀不增加出血性卒中，他汀防治冠心病與防治腦卒中具有同樣療效。為了防治腦卒中，需要使用他汀大幅度降低 LDL—C。

老年人是否需要接受調(diào)脂治療?

臨床中確實(shí)存在著一些問題，首先，老年人服藥的順從性差，老年人服用多種藥物，不良反應(yīng)增加；其次，老年人服用他汀，癌癥發(fā)生率會增加嗎? 最后，老年人服用他汀臨床療效不明確。

證據(jù)已顯示，80 歲以上的冠心病患者能從他汀治療中獲益，而且他汀不會引起老年人的癌癥增加，年齡不是影響冠心病高危者服用他汀的因素。

展望

目前，臨床中應(yīng)用降脂藥還存在著許多問題，需要進(jìn)一步改善。例如較差的依從性，這點(diǎn)與患者和醫(yī)生均有關(guān)；多數(shù)藥物的起始劑量降脂幅度不夠；對增加劑量引起不良反應(yīng)的擔(dān)憂；聯(lián)合用藥的擔(dān)心；需要更有效安全的降膽固醇藥使 LDL-C 達(dá)標(biāo)。

調(diào)脂的未來可能有二個(gè)發(fā)展方向：首先，LDL－C 降低可通過三種途徑，即增加他汀的劑量、聯(lián)合用藥、開發(fā)新的藥物來實(shí)現(xiàn)。第二，全面調(diào)脂，升高高密度脂蛋白膽固醇 (HDL—C)，降低甘油三酯，降低 apob，降低 LP(a)。最后，就是改善HDL的功能。