整理：雙子座，云開日出，月射寒江，明峻，芝菱，重慶圓煙校對：玄風(fēng)

      上一次我們講到《勞傷解》的氣分病，再來講血分病。中醫(yī)講氣血，氣血本身也是一體。氣為陽，血為陰。一般的病都是氣先病，血后病。什么意思呢？就是陽容易受到外界的影響，陽主動(dòng)，它變化得比較快；陰主靜，它變化得相當(dāng)緩和、慢一些。所以一般的病最初都是氣分病，慢慢地會(huì)變成血分的病，久病多郁。實(shí)際上，因?yàn)闅庋旧聿豢煞?，說氣分病、血分病只是偏重于哪方面的問題。從本質(zhì)上來講，可以理解為氣分病郁結(jié)比較輕，從一氣周流的角度講都是氣的周流出現(xiàn)了問題，氣分病的郁結(jié)較輕，氣的流通相對來講好調(diào)整一些。血分病可以理解為身體內(nèi)部已經(jīng)有一些有形的郁結(jié)，就是一氣郁而不通時(shí)間久了，病就由這個(gè)氣郁的地方有很多的瘀濁就慢慢沉積下來，那么其中最容易形成的瘀血，就是我們講的血分病，最常見的一個(gè)問題。所以講久病多郁，病久了就變成血分的疾病了，實(shí)際上是講整個(gè)一氣周流的郁結(jié)、氣郁不單純是它流通形式上的一種郁結(jié)，它整個(gè)流通的通路上已經(jīng)有有形的邪氣在阻礙著一氣周流的流通，當(dāng)然這種邪氣有很多，瘀血只是其中一方面。氣和血都算是人體的正氣，《四圣心源》主要是從人體的正氣角度來講，所以即便它談到邪氣的時(shí)候，也主要是涉及到了氣和血兩方面。實(shí)際上我們在臨床上見得更多的是痰濁、氣結(jié)，更重一些的郁結(jié)它并沒有談到。所以我們對于這一部分，黃元御講的瘀血這一部分的血分證，這一部分治療就是我們在臨床上治療有形濁邪包括瘀血的一種借鑒的思路。
     我們首先來看他講的血瘀，血瘀從臨床癥狀上來講，氣血在人體里面都是一股溫氣，我們知道一氣周流它是一股陽氣，一股溫和、柔和的陽氣在流通，這股陽氣實(shí)際上是陰陽和合的，氣血如一，合二為一的，或者說氣血都比較平和，比較均勻這么一種狀態(tài)。這個(gè)時(shí)候，一氣流通充盈周身，所以一身都是非常地溫暖，非常地柔暢，沒有什么不舒服。一旦有瘀血的癥狀，瘀血本身，一個(gè)是它會(huì)阻礙一氣的周流；另一方面，由于一氣，氣血不能到達(dá)這個(gè)有瘀血的地方，有瘀血的地方氣血很難通達(dá)，它就會(huì)缺少氣血相對來講，有瘀血的地方氣血就是虛的，沒有氣血的溫煦，有瘀血的地方就會(huì)顯得偏涼、偏寒一些，就沒有那股氣血充盈的榮潤之氣，那股光澤。為什么臨床上說瘀血重的地方會(huì)肌膚甲錯(cuò)，肌膚甲錯(cuò)就是沒有血的溫養(yǎng)，枯燥了，肯定也沒有溫和之氣了，摸上去也是涼的。瘀血重的地方會(huì)表現(xiàn)出肌膚甲錯(cuò)，皮膚粗糙，很干燥，這種情況在臨床上并不多見。因?yàn)楝F(xiàn)在人相對來講生活條件比較好了，一般有個(gè)小病相對來講治療得也比較及時(shí)，出現(xiàn)這么重瘀血的情況也不是很多。但是大部分人用藥，不合理的治療往往容易偏寒，血一定是溫通，有溫氣它才能通暢地流通，一旦偏寒的時(shí)候就容易產(chǎn)生郁滯、瘀血。反過來，瘀血也會(huì)加重這個(gè)氣血流通不暢的情況。所以我們在臨床上見到的大部分人這種瘀血的癥狀，主要是發(fā)涼，這是一個(gè)最常見的癥狀，胳膊腿或哪個(gè)地方有點(diǎn)涼，老是暖不過來，這是瘀血一個(gè)最常見的癥狀。另一個(gè)是麻木、疼痛，有的也會(huì)出現(xiàn)這種癥狀，都是不能溫養(yǎng)，局部得不到氣血的榮養(yǎng)造成的癥狀。這個(gè)癥狀和外傷、跌打損傷的感覺是不一樣的。跌打損傷的疼是很明顯的，不能碰，一碰疼得很厲害，不碰也疼碰也疼，它始終在疼，這是跌打損傷的疼痛。而這種瘀血導(dǎo)致的疼痛，往往是一種隱痛，疼得不是很厲害，但是不一定什么時(shí)候就疼一下，或者你去摁的時(shí)候可能就疼得厲害，有的也不知道到底是哪個(gè)地方疼，這種疼的位置還比較深，比較隱蔽，規(guī)律不是很明顯，這種疼痛大部分是瘀血導(dǎo)致的疼。這是從臨床上來講常見的癥狀。
      如果從舌脈的角度講，只要有瘀血一般脈象都是偏澀、偏虛、偏沉，這是比較輕的郁結(jié)。如果郁結(jié)比較重的時(shí)候，郁結(jié)就會(huì)導(dǎo)致氣郁，瘀血堵在那個(gè)地方氣就走不動(dòng)了，脈摸著很沉又很緊，總體來講都是脈偏沉。瘀血它這個(gè)病是在體內(nèi)不是在體表，所以脈象來講一般都偏沉。如果比較輕的話，脈是澀的，如果比較重，脈可能是緊的，沒有澀象，氣郁在里面比較飽滿，比較緊。但是從脈氣的流暢度來講都不流暢，都不均勻，摸著的脈氣好像磕磕絆絆的，不痛快，都是這種情況。舌苔上來講，這種人大部分都會(huì)有瘀斑，舌體偏暗，明顯的會(huì)有瘀斑，不明顯的至少舌頭都是偏于生硬，不夠柔和，舌頭看著不軟，看著有點(diǎn)板滯，有點(diǎn)僵直的那種感覺，這就是從臨床癥狀上來講瘀血證主要會(huì)有這些癥狀。
      而實(shí)際上需要我們最直接地把握臨床瘀血癥狀，最有代表性的就是這種寒象。身上不溫暖，老覺得暖不過來，老覺得發(fā)涼的感覺，這是瘀血非常常見的一個(gè)癥狀。為什么呢？血得溫而行，左路木氣主血分，只有陽氣充足、陰精充沛的時(shí)候，它才能夠非常柔和地生發(fā)，才能夠升達(dá)，所以一旦有瘀血，木氣就升不上去了。這是一方面，另一方面溫和之氣也就散不開了，陽氣不能四達(dá)的時(shí)候，局部就顯得沒有陽氣一樣了，它是一種陰象，就是涼氣。那么這個(gè)時(shí)候你從脈象來講，都是陰脈，脈比較沉，出不來，或者堵在那不夠流暢，都是這個(gè)脈象。治療的思路就是一定要把瘀血去掉，活血化瘀，流通開，讓陽氣能夠升達(dá)，這就是治療思路，所以淤血的治療很簡單，就是活血化瘀為主就可以。因?yàn)楹芏嗦圆。鲅且粋€(gè)比較主要的致病因素，所以臨床很多老大夫非常善于用活血化瘀的手段，甚至是見到慢性病，首先就是活血化瘀，效果也都不錯(cuò)，說明瘀血在慢性病里面是占據(jù)一個(gè)比較重要的因素。活血化瘀的藥物很多，黃元御用的是丹皮，桃仁，我們在臨床上經(jīng)常用的紅花、元胡、三七、丹參，都可以，根據(jù)情況選用?；钛龅乃帍奈兜慕嵌葋碇v，它的藥味都比較濃厚，味厚的能夠入陰分，藥性屬陰，入陰分，就是可以入血分。紅花雖然是花比較輕，它的味也是比較濁的，或者說很厚重，有些人聞著紅花的味很不好聞，所以它能入血分。桃仁也是，桃仁的味也是很大的，而且油性比較足，桃樹都可以辟邪，桃仁逐血痹。丹皮是牡丹皮，牡丹春天開的花很好看，也是裸露，生發(fā)之氣非常足的一種象，所以它才有這種破血行瘀的作用。
     藥物大概地介紹一下，我們來看一下黃元御先生寫的方子破瘀湯。破瘀湯它給出的活血化瘀的藥物有丹皮、丹參、桃仁，不少，以活血化瘀為主；同時(shí)用甘草、茯苓、干姜來溫運(yùn)中土，任何時(shí)候都忘不了溫運(yùn)中土；同時(shí)瘀血去了之后，中土得運(yùn)，那么用桂枝疏達(dá)一下左路木氣，讓氣得以升達(dá)，讓瘀血導(dǎo)致的木氣不能升達(dá)的狀況得以改善；同時(shí)加上首烏，首烏是滋養(yǎng)陰精，木氣要升達(dá)要有根源，水能生木，所以用首烏滋養(yǎng)一下陰氣，使左路木氣升達(dá)有根，這就是破瘀湯的意思。那么我們在臨床上治療的時(shí)候有一點(diǎn)需要注意，黃元御也提到了，就是這種瘀血往往臨床會(huì)表現(xiàn)出一種陰證來，有的是陰虛，一種燥熱之象，這個(gè)時(shí)候它實(shí)際上是因?yàn)轲鲅獙?dǎo)致的氣血不能四達(dá)，不能到達(dá)周身，所以會(huì)引起局部的失養(yǎng)、失去濡養(yǎng)，干燥、上火，甚至是開裂，有的皮膚都裂開了，這個(gè)時(shí)候不能單純地用潤養(yǎng)之藥，潤養(yǎng)之藥都是偏陰的，單純的潤養(yǎng)之藥是不能去掉瘀血這種邪氣的，去瘀血一定要用入陰分又偏于動(dòng)、能動(dòng)的這么一種藥，去瘀血的藥都是味比較重，能夠入于血分，同時(shí)它又帶著一股走竄之象，能夠把瘀血給它推開，同時(shí)還得加上溫養(yǎng)的藥，溫運(yùn)中焦的藥。既然產(chǎn)生這種瘀血，必然它是陽氣不足，瘀血是個(gè)陰，偏陰的這么一種邪氣，一定要溫化，所以在用活血化瘀的藥的同時(shí)，要用上干姜、炮姜之類比較溫通的藥，幫助把瘀血化開。所以你看，單純用滋陰藥來改善瘀血引起的燥象的時(shí)候，那么，就會(huì)有這個(gè)弊端：滋陰藥會(huì)傷陽氣很多，就會(huì)加重瘀血的癥狀；同時(shí)，你不用活血化瘀藥的話，滋陰藥的往下涼潤，往里收藏的這種藥性，藥的這種力量，這種藥勢只會(huì)加重瘀血的病情。所以對瘀血，這種情況我們要處理，活血化瘀是必需的；同時(shí)，要用上溫通的藥，配合上滋陰的藥，是可以的，不能完全是滋陰藥為主。凡是破郁的藥必然會(huì)傷血，也會(huì)傷陰，再加上溫通的藥，推動(dòng)一氣周流，配合疏通道路的。氣行必然也是耗傷陰血的，都會(huì)傷陰，所以這個(gè)時(shí)候配合上滋陰的藥，就比較完美了。不能單純用滋陰的藥，不能單純用溫陽的藥，就是溫運(yùn)、疏通加滋養(yǎng)并用，這些手段，都是圍繞著活血化瘀的核心來進(jìn)行的。在活血化瘀的中心指導(dǎo)下，配上溫陽，滋陰，疏達(dá)木氣，配上這些藥，這些手段組合在一起，就能把瘀血這情況處理的比較好。我在臨床上碰上有瘀血的情況，我比較喜歡用的藥是元胡和桃仁。元胡對這種久病血瘀，瘀結(jié)比較重的情況，元胡破結(jié)化瘀的效果比丹皮的力量強(qiáng)一些，更好一些。桃仁呢，本身比較潤，柔潤有油氣，它的氣是一股正氣，很濃厚的一股正氣。桃樹能夠辟邪呀，就是因?yàn)樗姓龤?，桃仁也是。桃仁可以祛血痹，把這個(gè)沒有用的、污濁的瘀血化掉。一方面是它的油潤，可以把瘀血緩緩的化開。另一方面，它的氣很濃，還是比較沖的，是一股正氣，可以把瘀血的濁氣給它帶出去，沖散，是這么一個(gè)道理。元胡桃仁配合著用比較好，一剛一柔。另外，血癥必然帶著偏涼偏陰的邪氣，只要是瘀血往往帶著一股寒氣。所以我用散邪氣的藥，喜歡用炮姜，用的量大些。因?yàn)椴【玫臅r(shí)候，瘀血比較重些，需要我們?nèi)ゾ従彽臏赝?，不能急。病久，病勢比較緩，所以用藥也要緩，用炮姜比用干姜更柔和，有時(shí)候炮姜與木瓜配合著一塊兒用。木瓜是酸味，比烏梅的酸味柔一些，木瓜這股酸味，把炮姜這種比較溫和的姜味，辛散之味包容在一起，集中在一起。木瓜它主收，炮姜微微的主散，把這股微微的辛散之味，用木瓜給集中一起，慢慢地去疏通瘀血，溫通流行。這個(gè)效果呢，有時(shí)比干姜來得更柔和，更持久，更有耐力。對于久病體虛的患者可能更合適一些，這個(gè)跟黃元御用干姜用桂枝的意思是一樣的。
     我們可以針對病情的新舊，輕重，可以靈活的把藥物變化一下。如果是剛剛發(fā)現(xiàn)的瘀血，用干姜、桂枝也沒問題。如果是久病的，你把它換成炮姜和木瓜可能就更合適，是這個(gè)意思。對于瘀血導(dǎo)致的陰虧，血虛的問題，你要祛瘀血、溫通，加上潤養(yǎng)，潤養(yǎng)的藥我喜歡用什么呢？黃元御老先生它是用首烏，好首烏這個(gè)味也是很濃的，滋養(yǎng)陰精那很好。我更喜歡用玉竹呀黃精呀肉蓯蓉呀，這些滋養(yǎng)藥更清透，更柔和一些，而首烏的味更濃一些，更粘膩一些。適合一些體質(zhì)比較虛，年齡大，病的時(shí)間長的血瘀患者，更合適。黃元御先生的方子，他給我們指了一條路，用這方法去治，就對，就沒有問題。是不是就要用他這些藥？你可以靈活去變化，沿著這路子，是肯定有效的，這是講的瘀血。
      血瘀，這個(gè)病，這個(gè)癥比較簡單，主要講是這么幾個(gè)因素：以活血為主，配合上溫養(yǎng)疏通，滋潤流通，就可以，沒有什么太多復(fù)雜的地方。后面我們講血脫，血分證，一個(gè)是血瘀，是血停在那不走了，檔在這兒；還有一種是血收不住的了，從某個(gè)地方流出來，流在身體之外。血脫，脫散而出，一旦血液脫散而出，氣血本來就是一體的，血脫必然氣散，必然是氣血雙虛。所以治療血癥，這種出血的癥狀，一旦有出血往往都是急癥，所以需要慎重來對待。所以黃元御針對血脫，出血這個(gè)癥狀。他分：衄血是鼻子出血，吐血是胃出血，便血是腸道出血，溺血是小便尿血。他分了好幾小節(jié)，比較詳細(xì)的對大家講。為什么呢？因?yàn)槌鲅且粋€(gè)比較重的病癥，重癥，急癥，怕后人見了這種癥不知所措，所以分的比較細(xì)，黃元御老先生用心良苦呀。前面講得比較粗，一帶而過，一個(gè)方子就過去了。到了這個(gè)出血癥，他分成好幾小節(jié)，講得比較細(xì)。我們把這幾個(gè)不同部位的出血，先按一種出血，按單純的出血癥來講一下。如前面講的血脫，概括性的講一講，怎么去治？那么首先，我們從這個(gè)病象上來講，出血癥，血液出來，到身體外面，這是一種脫散之象，就是風(fēng)木外泄呀。我們講人體的一氣周流，人體相對來講是一個(gè)封閉的環(huán)境，一氣在身體之內(nèi)不會(huì)出來，所以在相對密閉的環(huán)境內(nèi)周流，在里面流通。你用藥的時(shí)候，你想升也行，想降也行，你想斡旋也行，隨你怎么處置，反正它在這里面，你看著辦，一般不有什么大問題。你順著一氣周流的路子，怎么用藥，哪怕你用的量不是很準(zhǔn)，量多一點(diǎn)少一點(diǎn)，一般來講也不會(huì)有大問題。就是說在一個(gè)相對完整的，相對密閉的人體這么一個(gè)環(huán)境中，來用藥時(shí)候，不需要顧慮那么多。而一旦出現(xiàn)出血時(shí)，情況就有一些變化，一氣周流相對密閉的通路，它不是一個(gè)密閉的通路了，它好比一個(gè)口子漏氣了。那么這個(gè)時(shí)候有兩個(gè)問題：一個(gè)問題是出血這個(gè)癥，一定是個(gè)急病，凡病則郁，不會(huì)無緣無故的出血，出血必然有郁結(jié)，有郁結(jié)必然要疏通。我們治療出血也是要從恢復(fù)一氣周流的角度，要用疏通的藥，必然要去疏通，這是一個(gè)原則。第二個(gè)原則，我們要疏通的話，藥必然有流通之品，一流通的話，促進(jìn)一氣的周流，促進(jìn)氣血的流通，往往會(huì)促使出血加重。這血在流你用藥物推動(dòng)氣血運(yùn)行，血出的更快了，更多了，這是矛盾的地方。
     所以我們治療時(shí)要把握好這兩者之間的矛盾，妥善處理好兩者的關(guān)系。怎么處理呢？ 第一，既然有出血的地方，一定要止血。西醫(yī)它為什么很多地方比中醫(yī)要好，西醫(yī)的急救、止血、輸血的手段比中醫(yī)多，這就是它完善的地方，它比中醫(yī)好的地方。所以我們不要完全排斥西醫(yī)，西醫(yī)還是有很多很好的東西。對中醫(yī)來講，一般的出血，我們?nèi)绻麊渭冇弥兴幹委煹脑?，一定要考慮用止血的藥物，用止血藥的目的是什么呢？是要把這股對外泄的氣收住，血外流，就是氣往外散呀，就是把隨著血往外散的氣收住，不讓它往外散，這是一方面，這是我們需要考慮的方面。另一方面，我們把氣收住的同時(shí)，把氣收住，我們?nèi)梭w的一氣周流才是一個(gè)相對封閉的環(huán)境，相對完整的一個(gè)整體，這個(gè)時(shí)候，我們再考慮，怎么樣讓這個(gè)氣再流通起來，把這個(gè)郁結(jié)去掉，主要就是這么兩個(gè)思路。一個(gè)是止血把氣收住，不讓它往外出，另一個(gè)就是把引起瘀血的體內(nèi)郁結(jié)去掉，恢復(fù)氣血的周流，我們治療出血的癥狀，就是做這兩個(gè)工作。雖然，這兩個(gè)工作比較矛盾，有時(shí)候用收氣血的藥，止血的時(shí)候，可能會(huì)加重體內(nèi)郁結(jié)；我們要疏通郁結(jié)，促進(jìn)一氣流通的藥的時(shí)候，可能會(huì)加重出血，是相互矛盾的。這個(gè)時(shí)候，我們用藥偏重，偏于哪一方面，要根據(jù)出血的輕重，根據(jù)體內(nèi)郁結(jié)的輕重，根據(jù)正氣與邪氣的對比，去靈活的掌握，但這兩方面必不可少。下面，我們先把黃元御，他下面列了四個(gè)小節(jié)，就是四種出血，四個(gè)方子給大家過一遍，然后，把這四個(gè)方子統(tǒng)一起來給大家講一下。先看有衄血，是鼻竅出血，他給出的是仙露湯。鼻竅出血是上面出血，上焦出血。上焦出血是氣上脫，不能下斂。仙露湯給的方子呢，首先要止血，讓血回來呀，不能不停的散，給的是麥冬、五味子、柏葉，這都是往里收的藥，尤其是這個(gè)柏葉，葉都屬于一股金氣，收斂的，偏涼的。尤其是上焦出血的時(shí)候，或者說，金氣這塊，陽明燥金這塊，這個(gè)系統(tǒng)出血的時(shí)候，用同屬金氣的柏葉往理收，它止血的效果是很好的。麥冬、五味，同時(shí)還有補(bǔ)益正氣的作用。出血必然傷正，傷陰、傷氣，以傷陰為主，所以，用麥冬五味來滋補(bǔ)正氣，滋補(bǔ)陰血，再加上人參，就是生脈飲的意思了。另外，這個(gè)貝母和半夏都是往下走的，都是斂降疏通之品，引一氣下行，防止它繼續(xù)在上面往外面疏泄出血。甘草、芍藥，甘草固中焦，芍藥息風(fēng)。出血都是風(fēng)木外泄，息風(fēng)也就是祛除木氣的郁結(jié)。杏仁是泄肺氣，也是把上面，既然出血必定有郁啊，把這個(gè)郁結(jié)泄一泄。所以我們把這個(gè)方子分析下看看，首先是有止血藥，就是柏葉為主的止血藥；其次有祛瘀結(jié)的藥品，祛瘀結(jié)呢分兩方面，一方面是息風(fēng)木的藥物。因?yàn)樗械某鲅隙◤南旅鎭碇v都是風(fēng)木外泄，都要用一點(diǎn)息風(fēng)木。息風(fēng)木，白芍啊，或者是一些清熱之品啊，都有息風(fēng)的作用。另一方面就是去掉不同的出血癥狀在不同的部位可能有不同的郁結(jié)，針對不同的郁結(jié)用一些祛淤結(jié)的藥，上面鼻子出血他這個(gè)地方用的杏仁祛肺氣，祛局部的郁結(jié)，剩下的藥就是滋補(bǔ)正氣，引導(dǎo)正氣恢復(fù)一個(gè)正常的周流。那么滋補(bǔ)正氣的藥就是麥冬、五味子，引導(dǎo)氣分正常周流的，這個(gè)地方是氣不能下行，所以用的貝母、半夏引導(dǎo)這個(gè)氣下行。所以你看這個(gè)方子我們剛才講的從兩個(gè)方面來，一個(gè)是止血還用的柏葉，一個(gè)根據(jù)體內(nèi)的疾病的狀況想辦法恢復(fù)一氣周流，它這個(gè)地方木氣郁結(jié)于上，一氣不能下行導(dǎo)致的氣郁，氣郁于上，下不來導(dǎo)致的鼻竅出血，所以它用的一系列的藥物，去郁結(jié)，滋養(yǎng)陰津，引氣下行，恢復(fù)一氣的下降，鼻竅出血自然就能止住。從止血和引導(dǎo)一氣周流回歸正路兩方面用藥，也是非常的簡潔。
      我們看第二個(gè)吐血，吐血他用的靈雨湯。因?yàn)橥卵膊〉牟∥辉谥型?，中土的藥用的相對多一些。止血的藥物，還是以柏葉為主，中土也屬于陽明燥金，他用的息肝風(fēng)的藥物：丹皮，丹皮是既能活血，又能疏通風(fēng)木，去掉風(fēng)木之氣。他用引導(dǎo)一氣下行，中土吐血也是氣不能降，用的半夏。干姜、半夏溫運(yùn)中焦，引導(dǎo)一氣下行。而滋補(bǔ)正氣的，出血必然傷正啊，他用的甘草、人參、茯苓，茯苓去中焦的濕氣，還是這個(gè)路子，還是有止血的，有流通體內(nèi)一氣，幫助去掉郁結(jié)，幫助一氣恢復(fù)正常的通行。從滋補(bǔ)正氣的角度來看呢，在上的出血他用的麥冬，五味，中焦的出血用的人參、甘草，滋補(bǔ)正氣的藥不太一樣，也是針對不同部位的氣血特性來采用不同的藥物。在上之氣宜降，在中之氣宜養(yǎng)，所以用藥不太一樣。后面還有一個(gè)白茅湯治療零星出血，零星出血的方子主要加了降肺氣的藥，把麥冬、五味、芍藥、茅根相當(dāng)于是把前面靈雨湯里面的一些藥加進(jìn)去了，比較輕的就是。
     我們再看看下面的便血，便血他用的是桂枝黃土湯，經(jīng)方里面有一個(gè)單純的黃土湯。這里面他用的止血的藥物是哪一個(gè)，黃土湯里面，止血的藥物黃土就是止血一個(gè)很好的藥。用黃土來止血，用來去郁結(jié)的藥物。便血就是大腸，大腸也是屬于陽明燥金，只不過跟肺氣相比，都是金氣，只不過一個(gè)偏上，一個(gè)偏下。肺氣不降的時(shí)候引起的鼻子出血，治療的時(shí)候整個(gè)氣宜降；大腸出血的時(shí)候血是往下走的，從下面出來了。所以這股氣治療的時(shí)候要偏收，要往回收，要往上升，不要再讓它往下泄。要有這個(gè)的區(qū)別，所以他用舒達(dá)木氣的藥，就沒有用丹皮啊，白芍啊，他用的是桂枝、附子這樣的藥，跟氣血往下泄的方向是相反的。血往下泄，我們要往回收的話，氣要往上升，所以他用了桂枝、附子來舒達(dá)木氣，同時(shí)用黃芩、地黃，一方面清解下面的郁熱，就是虛熱。木氣不能正常的舒達(dá)，變成了一股風(fēng)木之氣外泄的話，局部肯定會(huì)有郁熱的，所以用了點(diǎn)黃芩來清它的郁熱。那么，扶助正氣方面，更多的是用了地黃、阿膠來滋養(yǎng)，下面的出血一般量都比較大，所以也需要用這種收斂的力量比較大的藥。地黃阿膠滋陰斂藏的力量比較大一些，能夠把正氣，陰津滋養(yǎng)的力量比較大一些。灶中黃土就是灶心土，中藥名叫伏龍肝，這個(gè)是整個(gè)方子的一個(gè)靈魂，方子名字就叫黃土湯。伏龍肝這味藥呢，灶中黃土就是農(nóng)家燒柴火的灶，用土做的灶，用泥巴壘起來的，燒得時(shí)間長了，土有一股溫和醇厚的土氣，就是借用這股土氣止血。中土是什么呢？中土是一股緩和之氣，知道土能藏火，土能克水。五行來講，土克水。水是什么啊，正常的水里面藏著一股龍雷之火，是藏著龍雷之火的一股水氣，不是涼水，所以土克水的本意就是土能藏火，就是這么個(gè)意思。所以這種大便出血，血從下泄，就是火氣不藏，帶著血就出來了。大便出血的時(shí)候都是氣血下泄，下元必然陽氣虛，那我們治療的時(shí)候知道要把血收回來，它從下泄，我們收是往回收，往上收。但是我們知道附子和桂枝，它雖然是往上走的，跟出血的趨勢是相反的，但它必然是一個(gè)動(dòng)的藥，偏流通的藥，很難把這個(gè)血收回來。所以我們用什么呢，用黃土，用它這股固守之氣，偏于固守的，既不往上，也不往下。那么這股氣，因?yàn)槲覀冇帽容^涼的，柏葉這樣的收的話，它是偏涼的，偏于下行的，往下出血的情況也是很難收回來；往上走的藥，它動(dòng)的太厲害，也不好收，這個(gè)時(shí)候就用一個(gè)比較平和的方案，用大量的灶中黃土，它是很平和，我既不偏上也不偏下，我就守在這，哪也不去。所以，大量的黃土止血的效果，下面出血的時(shí)候不管是大腸出血，還是女性的崩漏，月經(jīng)出血，它止血效果都是不錯(cuò)的，就是這股土氣很醇和，很溫和。醇厚偏于溫守的這股土氣就把血收住了，血就不會(huì)出的這么快了或者它就不出了。然后我們再用桂枝、附子把這個(gè)氣往上升，使往下泄的出血的這股氣轉(zhuǎn)個(gè)頭來，讓它往上走，恢復(fù)一氣正常的周流。同時(shí)，出血引起的陰精的損傷，我們也用地黃、阿膠來滋補(bǔ)一下，這種情況一定是我們既然選擇黃土來止血，實(shí)際這種情況必然是有中土的不運(yùn)，中土也是不固。用甘草、白術(shù)來固守中土，運(yùn)轉(zhuǎn)中土。便血的桂枝黃土湯，一旦血止住之后，黃土把整個(gè)氣血收住了，地黃、阿膠也把陰精給補(bǔ)上了，那么血止了不出的時(shí)候呢，桂枝附子這樣的藥你就要及時(shí)的停下來，不要用的太多。用的太多的時(shí)候，本身局面還不是很穩(wěn)定，你要持續(xù)的用，反而會(huì)引起再次的出血，就是氣動(dòng)的有點(diǎn)太過了。當(dāng)它還在出血的時(shí)候，因?yàn)闅馐瞧谕滦沟?，你用了它問題不大，它能把往下泄的氣拉上來或者說帶著它升上去，這個(gè)時(shí)候它是還有用武之地啊。一旦血不出了，血停了，后續(xù)的用方就需要以培補(bǔ)正氣為主，用比較緩和的藥引導(dǎo)一氣的周流，就不能在用比較駿猛的藥了。桂枝附子一旦血停了之后也要及時(shí)停下來，不要引起再次出血，是這個(gè)意思。
      最后一個(gè)尿血，黃元御給出的是寧波湯。寧波湯里面他給的止血的藥是發(fā)灰，就是血余炭。那么同時(shí)用了一些祛郁結(jié)，尿血必然是下面的郁熱比較重一些。尿血大部分會(huì)痛的比較厲害，一般下面便血都比較痛，這種情況比較多見。所以它下面的郁熱比較重一些，所以他用了澤瀉、梔子去下面的郁熱，也用了桂枝、芍藥疏通木氣，同時(shí)用阿膠滋養(yǎng)陰精，茯苓、甘草運(yùn)中土。那這個(gè)地方，只是用桂枝舒達(dá)木氣，沒有大量的用附子。原因呢，就是因?yàn)槟蜓J(rèn)為是有郁熱的，所以他用清熱的澤瀉、梔子這些祛局部郁熱。便血呢下面是偏寒，尿血它是下面偏郁熱，根源都是土虛，土氣虛，不能斡旋，引起的下面這種郁熱，所以清熱藥不能用的太多，不能過用，血止之后馬上停梔子這個(gè)藥。一旦血止了就馬上停，因?yàn)槌鲅臅r(shí)候它是有郁熱的，你把這個(gè)郁熱一去這個(gè)郁熱一去，因?yàn)闊釀菝土野?，它也不往外發(fā)散，自己也不會(huì)出血，這個(gè)時(shí)候你就趕緊用這個(gè)溫養(yǎng)疏通的藥，緩緩引導(dǎo)恢復(fù)到一氣周流就可以了。所以你看你用到這幾個(gè)方子，綜合一下就會(huì)發(fā)現(xiàn)，治療出血癥，其實(shí)它這個(gè)雖然方子不一樣，雖然各有各的處方，用藥特點(diǎn)。那么實(shí)際上都包含這幾方面的用藥，主要的思路，一個(gè)是有相應(yīng)的止血藥，針對不同地方出血，有相應(yīng)的止血藥，你像有一些內(nèi)臟出血，肺臟內(nèi)部出血，那么白芨也是一味很好的止血藥，這里面并沒有講，那么它只是通過這幾個(gè)方子，作為一個(gè)提示，作為一種示范，告訴我們，凡是出血癥，要先用止血藥，不同部位出血，止血藥選用的藥物不太一樣，那么他用發(fā)灰、灶中土、五味子、柏葉。他就用這幾種，實(shí)際上臨床上白芨、三七、云南白藥都是一些比較好的止血的藥，我們都可以靈活選用，有時(shí)候止血藥一定要用，這是一方面。另一方面要根據(jù)引起出血的原因有針對性的去除郁結(jié)，恢復(fù)一氣周流，說的這個(gè)再直白一些就是，我首先把出血的口堵上，用止血藥把出血口堵上，堵上之后，整個(gè)一氣，全身的一氣周流就是一個(gè)整體了，然后我在用藥的時(shí)候，就沒有太多的顧及了。我就可以該流通的流通，如果出血口不堵上的話，你一用流通的藥，血跟著就出來了，那你就沒法用藥了是吧，所以我們就是止血藥一定要用，然后出血口子你相當(dāng)于把它堵住了。這樣的話，你在用藥的時(shí)候，就不用太擔(dān)心氣血外散的問題，你用上藥在一氣周流，這個(gè)時(shí)候它就會(huì)在體內(nèi)一氣周流的環(huán)境里，按你的用藥思路去改變，從而達(dá)到我們這個(gè)治療效果，而不是說用藥了之后，藥氣隨著這個(gè)往外出的血?dú)庖簿蜕⒊鋈チ?，那也就達(dá)不到效果。這就是為什么一定要用止血藥，為了先把這個(gè)口堵上。然后我們根據(jù)不同的出血部位，會(huì)用不同的藥物，來把一氣給引導(dǎo)到正道，這個(gè)工作就跟以前我們治療普通疾病是一樣的。也是首先去郁結(jié)，不同部位會(huì)有不同郁結(jié)，有的是瘀血、有的是郁熱，也有的是這種單純的正氣虛的也有，那么根據(jù)不同的情況用不同的藥。你比方說，鼻出血，衄血這一塊，他用的是杏仁來泄肺氣，把上面肺氣瀉下，這個(gè)單純的氣分的郁結(jié)。吐血這塊用丹皮，中土這塊有血瘀，所以他用到丹皮，把瘀血的因素給去了。便血這塊，他用的是黃芩，去局部的郁熱。尿血這塊，用的是梔子、澤瀉。不同部位的出血，他可能就會(huì)有不同的郁結(jié)，這種郁結(jié)表現(xiàn)為，或者是氣郁，或者是火郁，或者是血瘀表現(xiàn)不一樣，他會(huì)用不同的藥，把這個(gè)郁結(jié)給去掉，郁結(jié)去掉呢局部的氣流通起來相對來講比較好流通。另外，郁結(jié)去掉之后，還要用一些息風(fēng)的藥，什么叫息風(fēng)，比方說控制這個(gè)風(fēng)木不要肆虐。凡是出血，必是風(fēng)氣外泄，把木氣控制下，除了去除局部的郁結(jié)，還要把這個(gè)木氣控制一下，所以他用了這個(gè)芍藥、桂枝之類的藥，都屬于息風(fēng)之類的藥。那么再剩下的就是扶助正氣的了，反正出血會(huì)讓正氣受損嘛，血都屬于陰精，所以都會(huì)用到一些滋養(yǎng)陰精的藥，像阿膠、當(dāng)歸、麥冬、地黃可以選用。那么還有一部分藥物就是引導(dǎo)一氣恢復(fù)正常周流的，如果血在下面，出血在下面，那么就是氣往下泄，需要用一些升達(dá)木氣的藥，引導(dǎo)它往上走。如果是出血在上面，那么就會(huì)用一些往下走的藥，引導(dǎo)一氣往下走。衄血方里面用的是五味子、半夏都是往下走的藥，便血方里面用的桂枝、附子都是往上走的藥，不同部位它出血不一樣，引導(dǎo)一氣恢復(fù)正常周流。就這么幾部分藥物，一個(gè)是不同的部位用不同的止血藥，先止血，止血之后整個(gè)氣的一氣周流比較好了，還是一個(gè)完整的一氣周流，那么這個(gè)時(shí)候你就可以根據(jù)不同部位選用不同的藥物來去掉引起出血的這個(gè)郁結(jié)。去掉郁結(jié)還不行，還得適當(dāng)控制一下木氣的肆虐，用一點(diǎn)息風(fēng)的藥。那么這樣的話，就把這個(gè)病勢控制住了，控制住之后，再用滋養(yǎng)陰津的藥，出血之后必然傷陰精，滋養(yǎng)一下陰精，最后是用溫運(yùn)中土和引導(dǎo)一氣恢復(fù)正常道路的藥，溫運(yùn)中土是為了固守大局，中土是一身之氣的源頭，后天來講它是一個(gè)來源，那么引導(dǎo)一氣回歸正路，就是該升的升、該降的降，你看出血在什么位置，用的藥就不一樣，基本就這么一個(gè)思路。大家從這幾個(gè)方面去看這幾個(gè)方子，其實(shí)好理解了，就不用一個(gè)一個(gè)去死背這幾個(gè)方子了。而且以后我們碰上這個(gè)出血癥狀的時(shí)候，它的治療原則也不外乎這幾方面，即便碰到這邊沒講到的情況，我們也可以按照這個(gè)原則自己去組方，也可以達(dá)到一個(gè)很好的治療效果，治療血癥主要是這么一個(gè)治療思路。
         那么第四卷《勞傷解》我們就算講完了，那么講完之后呢，黃元御實(shí)際上講的不是很全，為什么呢，就是說臨床上我們遇到的這個(gè)，他是概括的講內(nèi)傷疾病，主要從正氣角度來講，陰陽氣血這幾個(gè)方面來講。即便這里面有瘀血、出血，他也提到了去邪氣的藥，那么他整體上來講，第四卷還是從人體正氣方面來講，邪氣這方面講的相對偏少，你如果把這整個(gè)一卷，都理解成它是從正氣這一方面來講也可以，它邪氣講的相對來和臨床相比要少得多。如果我們在臨床上碰到這個(gè)真正的一些慢性病、一些復(fù)雜的病的時(shí)候，你就會(huì)發(fā)現(xiàn)，它既有正氣虛的一方面，又有邪氣郁結(jié)比較重的一方面。單純用《四圣心源》上面一些方子，有時(shí)候效果可能不是很好，除非這個(gè)病比較重，我首先給它扶助正氣的時(shí)候，那么你直接用《四圣心源》的方子，效果是很好的，這個(gè)時(shí)候正氣比較虛，急需扶助正氣的時(shí)候，你用它是可以的。如果正氣不是很虛的時(shí)候，邪氣又比較盛，那么這個(gè)時(shí)候我們一定要先去邪氣，而邪氣并不僅僅是黃元御講的氣郁、血瘀，并不僅僅是這些，那么在臨床上痰濁、氣結(jié)甚至是陳寒啊，這種情況也是很多的，包括有一些濁氣，濁氣不屬于郁結(jié)，不屬于氣郁、氣結(jié)，也不屬于痰濁、血瘀，就是這個(gè)氣它非常濁，這也是一種情況。那么這些情況，都屬于邪氣的范疇，而《四圣心源》里面都沒有講，我們臨床上怎么辦呢？那么也是要根據(jù)不同的情況，要采用不同的藥物，要先去邪氣，邪氣去同時(shí)根據(jù)正氣的虛實(shí)考慮扶助正氣，那么扶助正氣，扶助正氣無非是就是陰陽氣血，就是勞傷解這些方子啊，那我們在臨床上真正用的時(shí)候，去邪氣的藥，有針對性去邪氣的藥，再加上《四圣心源》里面講的這些扶助正氣的藥，這些方子配合在一塊就可以了，其實(shí)也很簡單。所以咱們學(xué)習(xí)《四圣心源》，不要只是會(huì)背它的方子，背它的方子，背過也沒什么用，要理解它這個(gè)意思，把它這個(gè)意思理解明白了，然后在臨床上根據(jù)一氣周流這個(gè)體系，靈活的加以化裁變通，就是適其法而不離其方，就是方法學(xué)會(huì)了就可以了，方子呢，你用它的也可，不用也可以，還是要靈活化裁。

課后交流
          今天來的有點(diǎn)晚，時(shí)間也差不多了，就講這么多吧，我們下次再講第五卷，有什么問題可以提出來再交流一下。
課后交流
        1.如米小問：黃褐斑屬于血瘀證嗎？面部陽明胃經(jīng)，黃色屬土，中土不運(yùn)？治法運(yùn)中土，疏通經(jīng)絡(luò)去郁結(jié)？大黃蜇蟲丸能用嗎？
         黃褐斑一般來說，不是一個(gè)單純的血瘀證，黃褐斑你看這個(gè)斑的顏色是什么樣，如果它是偏暗、偏黑的話，大部分都是腎虛為主。如果說偏燥，不是那種水氣的黑色的話，可能是有血瘀的因素，或者是以血瘀為主，所以它是不是要用大黃蟄蟲丸這樣的藥去活血、疏通經(jīng)絡(luò)，要看黃褐斑這個(gè)具體的形態(tài)，一般來講如果黃褐斑比較小，看著就像是有股水氣，比較潤的那種黑色，這個(gè)一般來講都是比較重的腎虛，腎氣虛而且也有郁，不是單純的血瘀，就是血瘀兼有腎虛，腎虛為主，這個(gè)時(shí)候要活血化瘀的同時(shí)要加重補(bǔ)腎。那么如果黃褐斑的斑片比較大，偏燥、偏于黃褐色的那種黑，可能是以血瘀為主，就用養(yǎng)氣血再加上活血祛瘀，可能效果比較好，黃褐斑都在面部，面部屬于陽明經(jīng)，都屬于中土氣血不足的問題，所以一定要加上養(yǎng)氣血，養(yǎng)氣血一定要運(yùn)中土，就是這個(gè)意思。
      2.閑著沒事問：老師再講腦溢血和血栓類怎樣用藥，成因？
      答：腦溢血和血栓類就是這個(gè)腦出血和腦梗塞了，這些都屬于急癥，出現(xiàn)這種情況，可能這個(gè)大部份人接近100%吧都會(huì)去醫(yī)院急救去了，輪到我們中醫(yī)來治的概率都比較低，我也沒太多這方面的經(jīng)驗(yàn)。。因?yàn)檫@種出血跟我們剛才講的出血還不太一樣，腦出血的血實(shí)際上郁結(jié)在大腦內(nèi)部，還沒有完全溢出，所以出血本身在大腦里面，身體里面也是一種局部郁結(jié)，所以西醫(yī)這種融栓啊，開顱抽血啊，這也是對局部出血采取的一種治療措施，也是非常有效的，有時(shí)，比我們用中藥效果還要好還要快，這種病怎么用中藥來急求呢我基本上也沒有用過，也沒有什么經(jīng)驗(yàn)向大家介紹。
只能說在后期調(diào)養(yǎng)，我們可以按照瘀血的思路來用藥，它出現(xiàn)這種情況，必然也是體內(nèi)郁結(jié)過重，氣血不能周流，郁在那里，郁而暴發(fā)的狀態(tài)，所以，如果我們在這說，一定要用中藥來急救的話，從根源來講要去除體內(nèi)郁結(jié)，祛除引起出血的郁結(jié)。一般來講，痰濁、或其它瘀血?dú)饨Y(jié)這方面的郁結(jié)可能比較多，根據(jù)不同的情況來不同的用藥。
     3.圓運(yùn)動(dòng)的煙問：請問老師：臨床上肝硬化導(dǎo)致胃底門靜脈破裂出血，這樣的一種急性的吐血、嘔血，便黑血的危急癥狀，它的出血原理和用藥原理是怎么樣的？止血之后，又如何引導(dǎo)恢復(fù)一氣周流呢？
      答：肝硬化導(dǎo)致的肝門靜脈、胃底出血，也算是郁結(jié)和血瘀導(dǎo)致的出血。止血的話呢，西醫(yī)有它的辦法，中醫(yī)也有很多止血的藥，包括：白芨、三七、包括大黃，都有止血的辦法。出血的原理，出血原因就是氣郁的肝硬化也是一種局部的郁結(jié)太重了，整個(gè)氣血都走不動(dòng)了，郁結(jié)重了必然是郁而生風(fēng)，風(fēng)木外泄導(dǎo)致的這種出血，用藥一定要是從救急的角度來講，要祛除導(dǎo)致生風(fēng)的郁結(jié)，把風(fēng)木之氣去掉，所以為什么有時(shí)候用大黃來止血呀，大黃通腑，像胃底出血，屬于腸道，六腑以通下為合，大黃是滌蕩六腑的，推陳置新，能很快把腸胃的郁結(jié)很快卸掉，郁結(jié)卸掉，局部的木氣郁滯就可以減輕，出血就會(huì)慢慢的減輕，這是從去郁結(jié)的角度來止血。
     真正要想恢復(fù)一氣周流，還是要把肝硬化的癥狀緩解，要用酸柔破結(jié)的藥，慢慢把肝硬化冶療一下，我治療肝硬化呢是因?yàn)樗且环N偏硬偏寒的郁結(jié)，用酸柔溫化的藥，烏梅、木瓜、元胡、桃仁、炮姜呀，酸柔溫養(yǎng)，慢慢的化，有些肝硬化引起的出血呢，慢慢用上幾個(gè)月，就會(huì)有一個(gè)很好的狀態(tài)，就不會(huì)再出血，對于出血的癥狀，有時(shí)候去掉引起出血的郁結(jié)，去掉疾病的源頭也是非常重要的，《四圣心源》中講述的是相對輕的問題，我們臨床遇到的問題要比書里講的嚴(yán)重的多。
    4.智圓行方問：對于血瘀主要以木氣郁滯時(shí)，可以用桃紅四物湯加剛?cè)崴哪嫔幔?SPAN lang=EN-US>
     答：應(yīng)該是可以的。血瘀必然引起木氣郁滯，它主要的問題是一個(gè)血瘀的癥狀，他的表現(xiàn)可能又有比較木郁的時(shí)候，用桃紅四物湯補(bǔ)血養(yǎng)血，再加上四逆散來散行肝氣，這個(gè)治療是對癥的，是可以的。
      5.智圓行方問：對以舌診怎么結(jié)合一氣周流來學(xué)習(xí)？
     答：舌診可以按全息圖。舌呢前為心肺，中為脾土，后為腎，左右兩邊是肝膽，可以這么來看，這也是一氣周流的模式圖，就是心肺的問題在舌頭上對應(yīng)舌尖部位，肝膽在兩邊，脾胃在中間，腎在舌根部。
6.問：請講一講川的作用？
答：川的作用和當(dāng)歸是類似的，但比當(dāng)歸散得更厲害，當(dāng)歸是潤養(yǎng)而疏通，以潤陽為主；川是疏通為主，潤養(yǎng)的作用差一些。
7.四圣心得問： （1）牙齦出血中醫(yī)屬什么血，怎樣辨證和用藥？
（2）牙齦出血同時(shí)有脫發(fā)是否就是風(fēng)干木燥，治療用藥思路上如何用？
（3）如果是上面（鼻出血或牙齦出血）和下面（便血或尿血）同時(shí)出血如何用藥？
答（1）： 牙齦出血屬于腎，腎主骨生髓，牙為骨之余，所以牙齦屬于腎氣的范疇，牙齦出血一般都屬于腎虛和肝郁，牙齦出血基本上可以斷定是有腎虛同時(shí)也有肝郁，一般用藥情況呢，運(yùn)中補(bǔ)腎加疏肝。
答（2）：牙齦出血同時(shí)有脫發(fā)，也是腎精不通上達(dá)，治療思路是一樣的。
答（3）：上面（鼻出血或牙齦出血）和下面（便血或尿血）同時(shí)出血，上下同時(shí)出血的話，總要有個(gè)輕重，不會(huì)是一樣輕重。哪個(gè)重就以那個(gè)為主；但目前還有遇見過。
7.清靜蓮花問：吃辣椒后便血是怎么回事？
答：辣椒辛散，辣椒在體內(nèi)形成一股火氣 ，辣椒的火氣非常沖，有時(shí)來不及散開，在體內(nèi)會(huì)形成一種郁火，郁而不能散，郁火生風(fēng)，也會(huì)導(dǎo)致出血。治療這個(gè)便血，有一個(gè)偏方：吃兩斤辣椒，吃得辣椒太多，火太大，都郁在里面，一下子暴發(fā)了，就把所有的郁結(jié)都散開了，一次把血出個(gè)痛快，它就不出了。
8.袋袋香問：老人的視網(wǎng)膜靜脈血栓應(yīng)該要怎么治？
答：視網(wǎng)膜屬于肝開竅于木的范疇，肝木瘀血的范疇，疏達(dá)木氣，從活血化瘀的角度去治療，應(yīng)該是這么一個(gè)思路；同時(shí)，老人的視網(wǎng)膜靜脈血栓雖然屬于瘀血范疇，這種瘀血大部份都是屬于陰虛導(dǎo)致的瘀血，陰精不足導(dǎo)致的血瘀，所以要注重養(yǎng)腎，活血化瘀，疏達(dá)肝木，這是必須的。老人呢都是陰精虧，要加強(qiáng)養(yǎng)腎，從水生木這個(gè)角度，這個(gè)源頭，再住前一步，加強(qiáng)滋養(yǎng)意識(shí)，從這兩個(gè)角度來治。
9.杏林小學(xué)徒問： （1）張錫純說桂枝有動(dòng)血之虞，出血癥中要禁用，為什么黃元御要加入黃土湯中呢？
答：黃土湯主要是治療便血，他在這個(gè)鼻子出血時(shí)候沒有用桂枝吧，桂枝有動(dòng)血之虞講的是桂枝偏于動(dòng)，桂枝動(dòng)的氣勢沒有附子動(dòng)的厲害，黃土湯為什么要用附子呀，附子是黃土湯本來就有的一個(gè)藥，所以這個(gè)藥，用與不用主要是看用了干什么，不過我們視一個(gè)出血癥就用桂枝，肯定是會(huì)有加重這個(gè)出血癥的可能性存在的，便血的情況，因?yàn)榇蟛糠荼阊际且驗(yàn)橄潞?，木氣不能升達(dá)，掉下去了，引起的便血，所以我們再用黃土來固守，土固守一氣防外泄。在這個(gè)前提下，我們運(yùn)用桂枝、附子幫助一氣升達(dá)，正是為了解決出血的因素，木氣不能升達(dá)引起的出血，所以要用附子、桂枝升達(dá)，一旦氣升上來了，不再出血，桂枝、附子就要去掉，為什么呢？因?yàn)殡m然不流血了，但一氣在整個(gè)流通上還是比較弱的，因?yàn)槌鲅牟课贿€是薄弱環(huán)節(jié)，如果你再用桂枝附子，加強(qiáng)流通的話，這個(gè)薄弱環(huán)節(jié)又會(huì)引起出血，桂枝、附子是有火候的，出血時(shí)你就用，出血停了你就不要用了，所以“張錫純說桂枝有動(dòng)血之虞”是對的，為什么要加入呢，正好是因?yàn)槟練獠荒苌_(dá)引起的出血，所以可以加，只是不能一直用，在出血的一小段時(shí)間，一兩天是可以用的．
杏林小學(xué)徒問（2）：有一女性老年患者四肢發(fā)涼發(fā)麻，左手寸、關(guān)、尺三部沉遲無力，右手寸部沉弱無力，關(guān)尺部沉弦有力。右手脈明顯大于左手。請問此脈象反映了什么樣的病機(jī)？
答：這個(gè)病機(jī)從脈相來看呢，左脈為陰，代表陰精，右脈代表陽氣；患者四肢發(fā)涼發(fā)麻，主要是陰血不足，另一方面她的右尺脈沉弦有力，尤其是右尺部屬于腎陽，或者是命門元陽的脈位，沉弦有力的話，就是下焦有陳寒郁結(jié)，像這樣的情況，可以考慮溫通，去除下焦的郁結(jié)，同時(shí)配合滋養(yǎng)陰精的藥物，用這樣的治療方案，慢慢疏通一下。關(guān)、尺部沉弦有力的這股脈相就是一個(gè)郁結(jié)，獨(dú)處查奸，別處地方都弱，這個(gè)地方不弱，這可能是問題的所在。先把這里的問題去掉，把這個(gè)邪氣，把這個(gè)郁結(jié)去掉之后，然后補(bǔ)正氣．四肢發(fā)涼發(fā)麻肯定是這個(gè)，中土氣血不能外達(dá)？
10.安子問： 老師可以談?wù)勗谔幚斫?jīng)間期出血，及崩漏的處方思
路。若有時(shí)間的話老師請講講濁氣及痰濁的處方思路嗎。
答：1.經(jīng)間期出血，及崩漏，治療思路剛才在講便血的時(shí)候已經(jīng)提過，也是要考慮到止血和恢復(fù)一氣周流這兩方面的問題，因?yàn)椴煌幕颊呖赡軙?huì)有邪正盛衰的情況，用藥也不盡相同，但是總的來講，凡是有出血，必然就有郁結(jié)在內(nèi).女性這種出血，從止血的角度來講，有時(shí)候，像灶心土，烏梅、烏梅炭、酸斂固守的藥，是比較常用。從去除引起出血郁結(jié)這方面的情況來講呢，從這個(gè)女性出血來講呢大部份是瘀血，氣結(jié)這兩方面比較多，女性生理上的特點(diǎn)，容易留瘀，每月的月經(jīng)；另一方面，女性往往容易生氣，所以容易有這個(gè)氣結(jié)。從這兩方面：活血去瘀，疏肝行氣這兩方面，引起出血的郁結(jié)要去掉，剩下來就是要滋養(yǎng)陰血，疏達(dá)肝氣，升達(dá)肝木，引導(dǎo)一氣正常的往上走，主要是這么一個(gè)思路。
答（2）：濁氣和痰濁的處方思路，黃元御主要是講了氣血，對于濁氣和痰濁講得比較少，實(shí)際上，在臨床上，非常常見。
濁氣在臨床上見得不多，但也有。濁氣摸著似乎感覺脈像還很正常，只是感覺這個(gè)氣比較濁，這種人往往心事比較重，或郁結(jié)層面比較深，不光是氣層次的，可能在心靈的層次有些問題，這個(gè)時(shí)候，一定要用一些清透的，像：金銀花啊，白蔻這樣的藥，用清香之藥來化這個(gè)濁氣，輔以心理上的開導(dǎo)，走疏肝的路，芳香之氣來化濁，非常清透芳香的藥氣來化這個(gè)濁氣，再加上舒達(dá)肝氣，談話開導(dǎo)，把整個(gè)將氣通暢開，就可以。
痰濁相對好處理，因?yàn)楸容^好查，一般有痰濁，舌苔、脈相都有明顯的特征，脈相偏滑偏緊，舌苔偏膩偏黏。治痰濁，痰濁要溫化，一個(gè)是用干姜、生姜之類的來溫化，另一方面是痰濁比較黏濁，要用比較流利的東西把它能夠化開，例：桔梗、竹茹、射干、冬瓜子，皂角都是，把痰濁的黏濁散開，用滑利的藥物把它流通開，把他化開，再排掉。排痰的藥物像：檳榔、黑丑、大黃、桃仁。
治療痰濁相對簡單，把痰濁溫化開，流通開，排出去，就可以了。輔帶配上養(yǎng)陰的藥，運(yùn)中的藥，因?yàn)樘禎岜厝皇求w內(nèi)的陰精不能正常運(yùn)化，聚在一起，形成痰濁，不能運(yùn)化，必然會(huì)陰精偏虧，祛痰濁的藥呢也會(huì)傷陰，所以要加上滋陰的藥，加上運(yùn)中焦的藥。
11.閑著沒事。問，這個(gè)冠心病的血淤怎么用藥，冠心病的血淤都是要溫通啊，用溫行的辦法就可以了，溫行滋養(yǎng)，前面跟黃元御講的血淤的方子治法是一樣的。
12.蝦米神仙問：以腳癢為主，現(xiàn)代稱為“腳氣”的病，在古代叫什么？治療的思路是什么？本想從“脾主四肢、結(jié)果沒用。這個(gè)病不是我們今天晚上要講的，現(xiàn)在提出來我也說一下。腳氣呢，又濕又癢，流水脫皮，主要是這么一個(gè)癥狀，這個(gè)實(shí)際上是，從癥狀來講是濕熱，是局部的一種濕熱，濕熱停聚，因?yàn)樗蟛糠侄际蔷植康陌Y狀。跟全身的癥狀好像沒有什么關(guān)系，因?yàn)殡m然他有腳氣，但是胃口也很好，身體其它好像也沒什么問題。這個(gè)時(shí)候的治療思路是什么呢，我的這個(gè)意思是，雖然說《內(nèi)經(jīng)》上講“正氣存內(nèi)，邪不可干”，它這個(gè)情況呢，你說從脾主四肢，脾主運(yùn)化”來治脾，對不對呀，肯定也對，沒有錯(cuò)。只不過你的治療的這個(gè)方案還不夠完善，它是局部的病，你要有局部的藥，就是既有整體的藥，也有局部的藥。這種腳氣的病，它這種局部的濕熱呀，簡單來說，你只用黃連和蒼術(shù)兩味藥，燒水來洗洗也有很好的緩解，黃連和蒼術(shù)呢把這個(gè)濕氣，濕熱之氣給你去掉了。黃連去熱，蒼術(shù)運(yùn)濕，效果都很好。為什么單純的治脾，沒有效果呢？單純治脾的藥，他的這個(gè)效果肯定是有限的，它從這個(gè)中土，再到腳這個(gè)藥氣就比較弱了，而且呢，他既然容易得腳氣，必然這個(gè)中土，腳氣它是一種濕熱，中土肯定是有問題了，必須把這個(gè)中土完全調(diào)理好，這個(gè)病，這個(gè)腳氣可能才能去根。所以不會(huì)馬上見到效果，是這么一個(gè)道理。所以呢，如果想根治的話，外治是一個(gè)辦法，用藥物把濕熱給你去掉，不給你有這個(gè)濕熱存在的環(huán)境，不給你這個(gè)存在的條件，不過想以后再不犯的話，最好的辦法是，你還是要把這個(gè)中土脾胃給調(diào)理好，這個(gè)時(shí)候就可以慢慢的用調(diào)理脾胃的藥，急的治標(biāo)，緩的治本。這個(gè)時(shí)候你可以先治標(biāo)。
13.坎中陽說：老師說說胎漏的治療。胎漏就是懷孕的時(shí)候還出血，這個(gè)情況呢，大家可以參考黃土湯的這個(gè)辦法就可以。比較穩(wěn)妥的一個(gè)辦法。既能固守這個(gè)一氣，又能緩緩引導(dǎo)這個(gè)氣往上行，懷孕的時(shí)候這個(gè)氣一定不能外泄，胎漏的話這個(gè)氣就泄出來了，首先要把這個(gè)個(gè)氣固住。胎漏就是一氣下泄，要讓這個(gè)一氣慢慢升導(dǎo)上去。這個(gè)用黃土湯來治就可以了。
14.東方問：便血可以用大黃來疏通郁氣嗎？便血一般用大黃的話不太合適。便血是往下走的血，一般來講，是要用藥往上導(dǎo)。
15.坎中陽問：臨床上不好找黃土，有什么好代替。現(xiàn)在這個(gè)黃土是比較不好找，用什么可以代替，我想沒有很好的辦法能代替。一物有一物之性，有時(shí)候不好代替。
16.圓運(yùn)動(dòng)的煙說：女性常有發(fā)生黃體破裂大出血，宮外孕大出血，但都在體內(nèi)，不向下排出，一般西醫(yī)通過手術(shù)急救。中醫(yī)的用藥原理要如何呢？這種情況呢，個(gè)人都沒有治過，沒有經(jīng)驗(yàn)，你讓我說具體的用藥經(jīng)驗(yàn)?zāi)?，我也沒有。那么從這個(gè)中醫(yī)的醫(yī)理上來講呢，這種情況中醫(yī)能不能治呢，應(yīng)該也是有它的可以治的這個(gè)思路。前人有些古代的明醫(yī)，碰上大出血他也有一些用藥的思路。不是說一點(diǎn)辦法的沒有。這種情況呢，個(gè)人認(rèn)為呀，要想辦法把這個(gè)體內(nèi)這種，出血之后它也在體內(nèi)形成一種淤積嘛，要把體內(nèi)這種淤積要把它流通開。而且體內(nèi)這種破裂出血呢，宮外孕實(shí)際是也是局部組織的一種損傷。這種損傷呢，它之所以出血，主要還是因?yàn)樗@個(gè)地方破了，它不通了，血管斷了相當(dāng)于是?；蛘哐芰验_了，血流到這里流不過去了，那么還是要用一些藥物把它疏通開。讓這個(gè)血呢，能流過去?；蛘哒f，能繞過去?？梢圆粡倪@兒走，可以從別的地方過去。說起來就是改變體內(nèi)的循環(huán)環(huán)境。中醫(yī)是有，以前是有這種治的辦法的。是不是有沒有傳下來，現(xiàn)在有沒有傳人，這個(gè)我也不是很清楚，但是我知道這個(gè)在原先這個(gè)醫(yī)家呢，他有這種叫什么呢？叫這個(gè)，原文我忘了，意思就是可以引導(dǎo)血液倒流，這有這么一種與之相應(yīng)的藥物，可以在大出血或急救的時(shí)候會(huì)用到，這個(gè)地方出血我可以讓血不從這里走。但是可以讓血繞過去，從其它地方走，實(shí)際上就是讓血液循環(huán)，這樣就相當(dāng)于起到一個(gè)內(nèi)部止血的作用。然后呢，這個(gè)通過這樣的辦法來達(dá)到一個(gè)止血救急的作用。
17.中醫(yī)之路問：怎樣從脈象上如何判斷體內(nèi)的濁氣？這個(gè)脈象呢，主要你要去感覺了，如果有這個(gè)濁氣的話，在這個(gè)氣質(zhì)不清透，感覺呢糾結(jié)那種，不是完全清透之氣，也就是說他這個(gè)氣呢，他沒有比如說一般的郁結(jié)他有這個(gè)弦脈，弦象、脈緊，動(dòng)代，或者脈澀，不順呀都沒有。你再摸他脈象好像很通暢很柔和，只不過，那個(gè)氣在里面他是一股糾結(jié)，氣不是很，就跟那個(gè)靈性不足，打個(gè)比方說，就好比一個(gè)人，穿著很干凈，打扮得也很時(shí)髦，你看著都很正常，但實(shí)際上呢，眼神很怪異，不是一個(gè)正常人，一說話就漏陷了。濁氣這種情況，相對來講見得還是少一些，特殊情況呢會(huì)見到。氣郁和濕郁從脈象上怎么辯呢？凡是氣郁脈象是偏弦偏緊。濕郁呢是偏軟偏弱。
18.靜心問：下肢靜脈曲張的治療思路？下肢靜脈曲張的思路，就還是活血的思路，再加上一些疏通的藥。靜脈從象來講，它是一種條狀的象，可以用上一種長條形狀的藥，像牛膝之類呀，白芍啊這樣的一些藥，用量大一些。量大一些它疏通效果就比較好。其它就是溫通活血養(yǎng)血。
再就是講，這個(gè)吃兩斤辣椒，治療便血，肯定不是說一次吃完吧，我估計(jì)，這是民間的一個(gè)驗(yàn)方，這個(gè)辣椒也不是直接讓你吃，這個(gè)辣椒要用油炸，油炸之后，古人是吃兩斤，現(xiàn)代人可能不用吃兩斤了吧。我沒用過。道理上來講，應(yīng)該是，但不要盲目去試。
19.布衣大夫問：舌中間有青淤的辯證。這個(gè)舌中間有青淤肯定是有淤血。但是舌兩邊有淤斑這種見得多一些，就是肝膽有淤血。用淤血的藥那就很好。舌面中間有淤斑的，這可能一般是脾胃的問題。脾胃有淤血，都是按淤血來治就可以了。
20.蝦米神仙問：黃元御先生在《長沙藥解》里說，“熟地之制，庸工妄作，不足用也”。這個(gè)熟地呢，因?yàn)檫@個(gè)藥啊，他是比較黏膩，比較容易引起中土的臃滯。加重中土的不運(yùn)，所以黃元御很不喜歡用。但是也不是說一無用處，凡是所有的藥，必然有它存在的道理。熟地也是很好的一味藥，它在腎，熟地它主要是偏于這個(gè)，固守下焦腎氣。滋潤收澀，黏膩，收澀的效果很好。所以當(dāng)下焦腎氣非常的虛，虛而動(dòng)，虛而不藏，我們這個(gè)時(shí)候其實(shí)用熟地其實(shí)是一個(gè)很好的選擇。只不過你不能單純的用熟地，這個(gè)時(shí)候你要配一些運(yùn)中焦的藥。既用熟地之長，又不至于讓它把中焦給膩?zhàn)【涂梢粤恕Ｒ话銇碇v可以配上砂仁、白蔻、生姜，用一下就可以了。但是熟地這個(gè)藥呢，要是長期用呢量不要太大，短期用量可以大一些。長期用量不能太大，他這個(gè)陰藥會(huì)慢慢消耗陽氣。傷中陽，黃元御著作里面，他深受陰藥之害，所以他這個(gè)有些話說得有點(diǎn)偏，有點(diǎn)過了，我們就理解他說這句話的意思，理解成熟地的副作用就行了，不是說不能用。是可以用的。

21.吳茱萸問，能不能講講小兒的斜視，書上沒有相關(guān)案例，現(xiàn)在小孩前這種狀況很普遍。但斜視，如果是先天發(fā)育不良引起的斜視可能比較不好治一些，如果是后天出現(xiàn)的斜視那我估計(jì)可能還是肝腎的問題，需要調(diào)調(diào)肝腎吧，這種病例我還沒有治療過。我也沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)可以向大家介紹。
22.問：說一下引火湯和潛陽封髓丹的區(qū)別。這個(gè)怎么說呢，引火湯呢，可能這個(gè)偏潤一些。引火湯偏潤，屬于潤降的一種方式。潛陽丹和封髓丹呢，主要是從氣分的角度，從氣，降氣的這個(gè)角度，引火湯主要是用滋陰的藥來潤降火氣，這有一些區(qū)別。如果下焦的脈象虛空的話，用引火湯比較好，如果下焦這個(gè)陽，脈氣呢，虧得不是很厲害，脈摸著不是那么軟，不是那么空的話，用這個(gè)潛陽丹和封髓丹可能就可以。
23.問：細(xì)辛的用量可以超過10克嗎？細(xì)辛的用量呢，這個(gè)用多大的量，這個(gè)需要根據(jù)病情來定。一般情況下不要用太多。確實(shí)是少陰陳寒，需要用細(xì)辛來散，需要用的量比較多，也是可以超過10克的。說細(xì)辛不過錢，不超過3克，實(shí)際上超過是可以的，只不過要注意一下。細(xì)辛你要久煎。要煎40分鐘以上，并且煎的時(shí)候要開窗和通風(fēng)。細(xì)辛有一股很沖的藥氣。要把細(xì)辛這股藥氣給散出去，剩下這個(gè)，煎的時(shí)候你不要去聞。去聞的話，那股藥氣是有毒的，容易引起不舒服。主要是煎的時(shí)候開窗，通風(fēng)，煎的時(shí)間40分鐘以上，那么這個(gè)細(xì)辛這個(gè)用量超過10克，也是問題不大的，應(yīng)該是可以的。你不能說這個(gè)細(xì)辛后下，就煎個(gè)幾分鐘，還用很多的量，可能把這個(gè)細(xì)辛的比較重，比較偏的藥氣都留在藥里了，用了肯定會(huì)中毒，就不合適的。
24.問：說中說喉嚨中常感覺有痰，但難咳出，這是什么？，這個(gè)痰結(jié)的情況比較多見，也有的是血淤引起的。這個(gè)原因具體來分吧，具體來看，一般這種情況你可以試著看一下，像這種活血化痰，溫運(yùn)的藥用一下，干姜、半夏、元胡這些用用，試試。一般就有效。
25.圓運(yùn)動(dòng)的煙：肝榮在爪，常見的甲癬除了局部用藥是不是要從肝入手。對呀，局部運(yùn)用只是解決了局部的問題，整體要治好的話，一定要養(yǎng)肝呀，養(yǎng)肝氣，達(dá)肝木。氣血充足的話，就不容易復(fù)發(fā)。
問題就這么多了，今天就講到這里。