整理：濯 云開日出 月射寒江 光生 落塵子 校對：玄風

     今天我們繼續(xù)學習《四圣心源》——第四卷勞傷解。這一卷大概分成前后兩部分，前一部分從正氣虛的角度來講，后一部分從邪氣實的角度來講。
      首先看一下勞傷解的卷名。為什么叫“勞傷解”？《內(nèi)經(jīng)》里有一句話我們非常熟悉的話“正氣存內(nèi)，邪不可干”。如果一個人的正氣充足，自然就不會有邪氣致病。所以從這個角度來講，所有的疾病都是正氣本身首先出現(xiàn)問題，然后邪氣乘虛而入，這樣才導致疾病的發(fā)生。大部分情況都是這樣。那么正氣是怎么變得不足？怎么變虛的呢？黃元御在幾百年前就已經(jīng)認識到這個問題的根源，正氣虛的根源，不在于外界環(huán)境，不在于外在因素，而在于本人，在于自己。是自己不會養(yǎng)生。所以在勞傷解的引言里講到：“重以萬念紛馳，百感憂勞，往往未壯而衰，未老而病”。實際上就是講人體本身的正氣要是順應天道，順其自然地去養(yǎng)生。本身正氣是很充足的，就是因為人自己欲念過多，憂勞過重，這一些統(tǒng)統(tǒng)稱為勞傷。當然也包括像比較困難的時期，老百姓生活比較困苦，辛勤勞作，但是不能果腹,這也算，都算勞傷。總而言之自身正氣不能得到一個很好的頤養(yǎng)，所以慢慢地便會衰敗,正氣一虛，百病叢生。
       《四圣心源》講疾病，從第四卷勞傷解開始講比較具體的疾病，首先講勞傷解也是所有疾病的一個提綱。勞傷解實際上也就是陰重氣虛而致病的意思，治療的時候去注重扶助人體的正氣，而這個正氣尤其以中氣為主。所以第一小節(jié)講的就是“中氣”。我們四圣的理論體系就是中土斡旋，土樞四象，一氣周流。那么這個中土斡旋就是脾升胃降，己土升，戊土降。只有中氣比較充足有力，中氣本身不虛的時候，中土才能夠斡旋樞轉(zhuǎn)。它才能夠正常地升降，能夠動，一旦中土虛的時候，本身中焦這股氣升降斡旋力量不夠的時侯，它自己就停滯在中焦，或者說壅堵在中焦，中土就郁而為病，所以，對于中氣，從勞傷解來講，黃元御首先強調(diào)中氣。就中氣這一小節(jié)來講，從中土氣虛的角度講，首先是溫運中土，因為中土斡旋是整個一氣的樞紐和根源。從后天角度而言，是中土化生。中土也是一氣的樞紐，也是源頭。把握了中氣，調(diào)整好中氣，就等于把一氣的源頭根本把握住了。所以好多疾病，不管是慢性病還是急性病，在用藥的同時，適當幫助樞轉(zhuǎn)一下中土，就是用一些調(diào)理脾胃的藥，幫助消化的藥，用藥效果見效就會很快，見效比較好，根源就在這里。
       這就是一氣周流的源頭，從根本上用藥。那么土氣容易生濕，中土對應的病氣就是濕氣，土生濕嘛。人體的正氣從五臟六腑的角度來講人體的正氣只有虛的時候，沒有實的時候。所以一旦正氣虛，必然因虛而生邪，因正氣虛而生邪氣。就中焦來講，就是生濕氣，所以凡事中土為病的時候，大部分情況下，都是濕氣有余，都伴有濕氣，根源就在于，人體的正氣實際上是多偏虛。針對中土，脾升胃降，土氣斡旋，這種樞紐的關(guān)鍵病機。如果中土虛了之后，中土斡旋不利的時候，如何去用藥，如何去調(diào)整？黃元御給出了《四圣心源》第一個帶藥量的方子——黃芽湯。前面的方子都是只有藥沒有量，只是表一個法。
黃芽湯在《四圣心源》卷四勞傷解中氣里面，黃芽湯就是治療中氣不運，中土舒轉(zhuǎn)不利的方子，此方是四圣的群方之首，就跟桂枝湯在《傷寒論》里的的位置差不多。為什么叫黃芽湯？黃是土之色，中土之氣，芽是一股生發(fā)之氣，黃芽湯就是舒轉(zhuǎn)中土，恢復中土這股生氣，是這么一個意思。在這個中氣這一小節(jié)里，黃元御有這么一句話，他講：“中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸，道家謂之黃婆。”那么從這句話我們可以知道，黃元御老先生對道家的很多東西也是有涉獵，或者說有比較系統(tǒng)地研究，有自己獨到的體會。他在《四圣心源》這本書里并沒有很多明顯寫到道家的東西，在這個地方，比較獨特的一處明確提出道家的一些觀點。“黃芽湯”這個名字蘊含了一些道家的學術(shù)思想，不管道家還是中醫(yī)，都是大道相通，原理上都是一樣。
        我們來看黃芽湯的組成：人參三錢，炙甘草二錢，茯苓二， 干姜二錢，四味藥。這個方子的方義，黃元御自己解釋：中氣之治，崇陽補火，則宜參、姜，培土瀉水，則宜甘、苓。實際上，用藥是從兩方面來用的。一個是扶助正氣，一個是滲瀉濕氣。扶助正氣，那么中土這股氣，人參這股氣，人參精能化成人形，這雖然是個傳說，但是人參之氣與人體五臟之氣比較接近的一種藥，它非常清潤緩和。好的人參吃了之后，那股氣能夠非常緩潤地進入五臟六腑當中?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》里說，人參主補五臟，直接補益五臟之氣，是非常好的一味藥。人屬土，《內(nèi)經(jīng)》里面講，人是裸蟲，是土氣的一個動物。全身都屬土，人體五臟六腑，雖然說各有各的氣，但是本身都屬于土氣。所以《四圣心源》講一氣周流，講土氣，來源于中土，也是這個意思，所以補益中土之氣，用人參。因為人參與土氣接近，直接補益五臟，這是最直接的，最快的，效果最好的。甘草本身也是固守中土，甘草味甘，偏固一些。干姜是辛辣辛香，味辛就能運，味香能散。所以，干姜專門入中土，它的顏色是黃黃的，形狀是渾圓的，都是入中土的一些象，干姜是專門溫運中土最好的一味藥。我在臨床上用藥不說每個方子都有干姜，但是95%以上，或多或少都會用干姜，就是用它來溫運中土。溫中土最好的藥就是干姜，生姜，濕氣盛時用生姜。茯苓性平，氣淡，滲利濕氣。等于是人參把虛的中氣直接補益一下，干姜，它這股辛溫走散的力量，能夠讓中焦動起來，那么它就該升的升該降的降。甘草把這個中氣固守一下，不要散開了，人參好不容易補進來了，干姜也讓它動起來了，也不要因為太虛，正氣不守而散了，甘草固守一下。茯苓淡滲利濕，把中土存的濕氣，虛則生濕，中土虛的時候，濕氣比較盛，把濕氣滲利一下，引濕氣外出。這樣的話，正氣則補，濕氣則去。中土得以斡旋，升降能夠自如，那么中焦就動起來，轉(zhuǎn)起來了。用黃元御自己解釋，這個方子：“瀉水補火，扶陽抑陰，使中氣輪轉(zhuǎn)，清濁復位，卻病延年之法，莫妙于此矣。”所以，這個黃芽湯，雖然簡單，實際上考慮得很周全。輔助正氣，驅(qū)邪氣，恢復中焦正氣的斡旋，都考慮到了。所以這個黃芽湯的方子，體現(xiàn)了《四圣心源》整個的理論體系，體現(xiàn)了這個學術(shù)思想，是最代表性的一個方子。這個方子，在人體單純正氣比較虛，邪氣比較簡單，只有一點濕氣的情況，它的效果是非常好的。
       但是現(xiàn)在臨床我們見到的疾病，大部分比較復雜，就是說病人這個邪氣比較多一些，郁結(jié)比較重一些，可能不僅僅是單純的濕氣了。有時候呢，你用上黃芽湯，效果就不是很理想。所以有些人就懷疑這個《四圣心源》這方子到底能行不能行？用了也沒效果。這說實話，黃芽湯這方子，我在臨床上用的也很少，說我也很少有用黃芽湯的原方的時候，原因就是完全符合黃芽湯的癥狀的這種病癥并不多。但是，《四圣心源》后面，就是勞傷解之后，所有疾病，它的方子，我們都可以看成是黃芽湯的化裁而來，都可以這么認為。臨床上我們見到的所有疾病，都可以是看成是由中土虛，中土不運，濕氣中阻，這種比較簡單的病情演變發(fā)展而來。打個比方說，中土濕氣比較多，沒有得到及時治療，這個濕氣慢慢會演變?yōu)樘禎瘢瑵裼艋?，成為痰濁，痰濁多了，就比較粘滯，就會阻礙整個氣機的流通，就會引起木氣的郁滯。這個木郁是比較重的，這時候患者可能會出現(xiàn)比較明顯的上火，睡不好覺，容易著急，氣短。這是痰濁與木郁并重的這么一種病情，如果還是得不到一個很好的治療，繼續(xù)演變加重的話，那么有可能這種木郁，肝主血，木郁會導致血瘀，就是由氣郁演變?yōu)檠?。血瘀形成之后，可能身體會出現(xiàn)疼呀，麻木呀，可能會出現(xiàn)層次更深更不容易治療的一些疾病，有些人頭痛呀，腰腿痛呀，有些慢性的增生，都是屬于這種情況。痰濁，木郁、血瘀，都有。若再加重，整個各種郁濁交結(jié)在一起，可能會形成一個氣機的結(jié)滯，氣就郁結(jié)在那個地方，動不了。這時候，就可能會出現(xiàn)是比較重的病。有點可能會出現(xiàn)精神層面的問題，也有的可能會出現(xiàn)象腫瘤等一些比較重的病。
      我們治療的過程就是一個慢慢的祛邪氣的過程，慢慢的會把這些邪氣一樣樣的，一層層的給它去掉，當把這些邪氣大部分的都去掉的時候，只會剩下單純的正氣虛。這個時候，你給他治上幾個月，光剩下中土不運了，你用上黃芽湯病就好了。所以你看黃芽湯這方子，祛邪氣的藥只有茯苓一味藥，就是祛濕氣的。我們不能說，所有的邪氣都用茯苓來祛，要根據(jù)患者他的邪氣變化，也要隨機應變，去選用相對應的祛邪氣的藥。邪氣化痰，濕氣化痰的時候，要用化痰的藥；痰濁木郁，同時存在的時候，要用上舒達肝氣的藥；血瘀結(jié)滯同時存在的時候，要用活血化瘀，破結(jié)，散氣。不同層次的邪氣，我們會用不同的藥，相對應的處理。他思想都是一樣的，都是茯苓去濕氣，祛邪氣這思想。治病無非是補正氣，祛邪氣。扶正是為了祛邪，祛邪是為了扶正，扶正祛邪都是互為因果，相互為用的兩個方面。所以咱們從這個角度來講，《四圣心源》任何一個方子，你只要理解透了，能夠靈活加減變化，每一個方子都可以治療所有的病。所以麻瑞亭老先生，《四圣心源》的一個下氣湯用好了，可以把所有的病都治好，所有病都可以用下氣湯來化裁。同樣道理，因為《四圣心源》的理論很圓融。任何地方都可以周流一身呀，任何一個方子，只要你理解好了，你都可以靈活加減化裁，治任何疾病。所以我們學習《四圣心源》，學習它的理論，學習它的方藥，不能學得太死，主要是學習它的一種精神，學習它的治病的思路。并不是說，黃元御他在《四圣心源》里面開的方子沒有用，他的方子非常好，就象《傷寒論》的經(jīng)方一樣，每一個方子都是經(jīng)典。但是經(jīng)方，你用的不對癥，照樣沒有效果。經(jīng)方也是需要加減，張仲景也不就在自己加減嗎？所以說經(jīng)方不能加減，那只能說明他對經(jīng)方的把握還沒到位，還不會用，不會加減經(jīng)方，只會照搬，只能說照貓畫虎。
       我以前經(jīng)常跟大家講的，從來不用《四圣心源》的原方，《四圣心源》他的原方，每個方的原方是那些藥，我也記不住，我也不去記，我只是理解他的意思，學習他用藥方法。然后呢，在臨床上，用這種方法，來隨機用藥，是什么病就用什么藥，也不需要記方，這多簡單呀。黃芽湯是《四圣心源》群方之首，它給我們提供了治療中氣的思路。我們這個思路主要是溫運中土，加以利濕，扶正祛邪，這么一個思路。實際上，所有的疾病，我在講前面講脈象的時候講過，都是正邪兩方面。咱們中氣是源頭，中氣沒有問題，那問題就不大，其它問題都好辦。
      從《四圣心源》本身結(jié)構(gòu)體系來講，中土這股氣，中氣，中土之氣升則為木，降則為金，化現(xiàn)為左右兩路升降之氣。所以，接下來黃元御講了陰虛陽虛，陰脫陽脫，講了陰陽這兩方面的治療。左路木氣向上升達，實際上是由陰出陽，陰升為陽的過程；右路金氣往下斂降，它是由陽入陰，陽氣斂藏為陰精的過程。簡單的來說，就是陰升為陽，陽降為陰，這么一個過程，所以如果左路右路的升降，出現(xiàn)問題的時候。相對應的來講，他就會出現(xiàn)陰虛陽虛的問題。黃元御他整個書里面，他講病的時候，大部分情況都是從正氣角度來講，邪氣方面他也講，但講得比較少。我們在臨床上碰上，絕大多數(shù)疾病都是邪氣比較盛，正氣比較虛，治療時往往先祛除邪氣，然后再來扶助正氣。但是，我們知道用藥的根本，用藥的依據(jù)，主要是正氣，而不是邪氣。即便有邪氣，一定要考慮正氣的強弱來決定用哪個藥。所以正氣是根本，正氣為本，邪氣為標。所以黃元御在整個這本書里，他是圍繞正氣，圍繞一氣它的虛實升降來講這個病的治療的辦法。這是從最根本上，最源頭上來講治病的方法。至于正氣虛的基礎(chǔ)上有什么邪氣，那歷史上有很多的學派，有很多方法都可以借鑒。那都是去邪氣的方法比較多，隨手拿過來就可以用。如果一個醫(yī)生只知道祛邪氣，不知道扶正，那就是無本之木，無源之水。這個病治療過程風險就很大，中間有什么風險你都不知道，談何治??？治病，首先要保證患者的安全，安全第一，人都保不住了，用那么多藥有什么用？所以這個《四圣心源》，它的所有講解、闡述都是主要從正氣的角度來講，如何去調(diào)理正氣而不是祛邪氣的角度，不是說他不講，而是講得比較少，這一點大家也要意識到。
       那么，首先講的是陰虛和陽虛。那么什么叫陰虛？從一氣周流周流一圈的角度來講，右路陽降為陰，由陽入陰。人體陰精的它源頭，藏于下來源于上，根源在于上面，火氣能藏，它才能產(chǎn)生陰精。如果火氣不藏，那就是郁火外泄了，郁火外泄了，它實際上就是不能正常的含藏，那么火氣是要消耗陰液的，就會傷陰，就會產(chǎn)生陰虛。所以，凡是陰虛，必然是金水之氣不能斂藏，或者說《四圣心源》里面講的相火，火氣它是郁在上面，不能自己收藏，就在這里消耗陰液，導致的陰虛，是這么個意思。所以呢，要補陰一定要藏相火，要把火氣降下來，恢復這個金降水藏的狀態(tài)，這個氣右路要往下走呀，火氣要藏起來，這樣的話你才能夠源源不斷有一個的收藏。有一個藏起來的過程，才會產(chǎn)生陰精。當然，右路要降，也要經(jīng)過中土的，也是要中土之氣斡旋，運轉(zhuǎn)。戊土能降，胃氣能往下走時，整個右路之氣才會降下來，所以不管是陰虛還是陽虛，在治療的時候，它都會用到中土的藥。任何時候都要強調(diào)中氣，就是這個意思，至少從《四圣心源》角度，陰虛并不是單純用滋陰的藥就可以了。而是滋陰的藥一般都是比較涼潤的，本身是偏于往下走的。陰精是要藏的，往下走，往下斂降，藏起來，還要用一點收藏補腎的藥，還要用一點運中焦，樞轉(zhuǎn)中土的藥。都要配合用一點，這樣才有一個比較好的效果。
      所以對于陰虛這種情況，這種病癥，他給了一個方子，叫地魄湯，滋陰的。首先地魄湯里面第一個藥是甘草，甘草就是個運中焦的藥。首先中焦能夠守住，中焦基礎(chǔ)要好，中焦如果都轉(zhuǎn)不動，你用上滋陰的藥，它也不能夠運化，滋陰也就無從談起。那么地魄湯，黃元御的思路，從用藥上我們來看。首先是陰精較虧的時候都是火氣不藏，傷了陰精。滋潤的藥肯定是要用的，麥冬，玄參，都用上，都是滋養(yǎng)。麥冬偏上，偏于潤肺氣，潤降肺氣；玄參偏于潤藏腎氣，一上一下，金水二氣都得養(yǎng)一養(yǎng)。芍藥清清郁火，是單純從滋養(yǎng)的角度來用的藥。接著，半夏和五味子，半夏也是鎮(zhèn)降，往下走的一個藥，還能化化中土的痰濕之氣。五味子，它是酸收，斂藏的一個藥，五味的這股酸收之氣，還是比較強，這個氣還算柔和，收藏又比較有力，能夠把這個氣從上面的肺氣一直收藏到下面的腎氣。大量的五味用上之后它是補腎的，補腎的效果是比較好的。也就是說呢，我們不光是有滋養(yǎng)的藥，還有引導一氣斂降潛藏的藥，就是半夏、五味子。另一方面，還用牡蠣，牡蠣這味藥比較陰柔，偏于鎮(zhèn)降。地魄湯用到牡蠣，原文用的是煅牡蠣，煅了之后就是研磨打粉，那么煅牡蠣呢是偏燥一些?？赡茳S元御考慮，怕滋陰之藥，過于滋膩，用點牡蠣呢也能溫燥濕氣，可能這么考慮。實際上，他用牡蠣主要是用來鎮(zhèn)靜心神，用他的話就是斂神以幫助藏精。精氣不藏，往往是因為神氣外散了，所以牡蠣主要是從神的層面用藥。加五味子是從氣的考慮來用藥，加麥冬元參是從滋陰，接近有形的角度，用藥的層次不一樣。實際上這個，真正陰虛比較重的時候火氣比較盛的時候直接用生牡蠣效果會更好。但是我們知道，一個簡單的滋陰的方子，黃元御先生一個方子只有幾味的藥，只有七味藥啊，實際上牽扯到四個方面的問題。一個是運轉(zhuǎn)中焦的，一個是滋陰的，一個是斂藏一氣的，還有一個是鎮(zhèn)降心神的，他是從四個方面同時來用藥，就是要把這股氣讓它降下來，藏起來。所以他將地魄湯上面那句話：“是以降肺胃以助收藏，未可徒滋心液也。”就是我們用藥的時候啊，要從一氣周流的角度，幫助一氣動起來。
      該升的升，該降的降，并不是說，我這缺什么，加上什么就好了，不是這個意思。整個一氣都在動，不管是陰虛還是陽虛，它也是一個動態(tài)的虛。一定要從它陰精化生的源頭，幫助一氣的這種流通，從一氣流通的角度讓它自然而然的來化生陰液，化生陰精。那么這樣的話，這種治療就會一勞永逸，治療之后他自己就進入一個良性循環(huán)。你要是單純看見陰虛就直接來點地黃啊，山藥。有沒有用啊？在正氣可以承受的范圍內(nèi)也有一點用處。相對的這個手段，眼界就比較窄了。你看，黃元御的地魄湯，滋陰是從整個一氣周流，至少是看了一半的視野。整個由升，由上到下，整個一氣的斂降收藏，整個從全程來用藥，不單是從一個層面來用藥，從幾個層面來用藥。那么這種方子，就是從整個病勢的全局來用藥。所以你看黃元御的方子，你看著簡單，但是它很有氣魄啊，高屋建瓴，縱觀全局的一種處方，不是簡單的見什么證用什么藥，不是做個簡單的對應。所以我們學黃元御的方子，一定要學會這種思維，學會站在一個全局的高度，去統(tǒng)觀全局，判斷病勢。然后根據(jù)一氣周流的整個的狀況去把握，我如何從全局角度去調(diào)整，恢復整個氣的周流，讓它該升的升，該降的降，邪氣該祛的祛，正氣該補的補。實際原則也很簡單，所以你看他講的陰虛，陰虛主要是從右路斂降的角度讓它降下來，這就是從源頭來治。
       那么陽虛呢，下面接下來講的是陽虛。陽虛就是左路不升引起的，陽虛大家比較熟悉了，火神派最擅長的是升發(fā)左路。很多人都知道要用附子，要用桂枝，要用干姜。黃元御給出的陽虛，升達左路的方子——天魂湯。你看天魂湯里面，干姜、桂枝、附子都有，姜附桂全了。但是他并不僅僅用這些，仍然用了人參、甘草來滋養(yǎng)中土之氣，用了茯苓來滲利濕氣。因為一但陽虛，必然中土樞轉(zhuǎn)力量就弱了，中土運轉(zhuǎn)不利。中土運轉(zhuǎn)不利的時候呢，必然就會有中土產(chǎn)生的濕氣，所以他用茯苓來滲濕氣。陽虛，它本質(zhì)上就是一氣不能由陰出陽，不能升達。所以用藥要用附子、桂枝溫散，鼓動。那么這個由陰出陽的過程要消耗陰精，由陰出陽就是由陰化陽，陰氣化為陽氣。所以要消耗陰精，所以這個時候要用上人參，來補益中土之氣，人參是開陰的一個藥。實際上這個方子呢，就是我們剛才講的黃芽湯加上了桂枝和附子。中土給你運好了，再用桂枝、附子從左路升達一下，讓它能夠動起來，能夠升起來，那么陽虛的問題就解決了。所以你看他治陽虛，不是單純的用辛溫行氣的溫陽之品，也是用整個全局的角度，運中焦，扶助一氣，祛濕氣，就是祛邪氣，然后才用辛溫行散的，鼓動一氣升發(fā)的藥。所以我們看到的你看黃元御陰虛陽虛，一個天魂湯，一個地魄湯。天魂湯左路主升；地魄湯右路主降。它都不是單純的用辛溫升散，也不是單純的用清涼滋潤，都是從全局的角度用藥，幫助整個一氣。天魂湯是幫助一氣從左路由水慢慢地升達為木氣；地魄湯是幫助一氣由右路慢慢地斂藏，收藏為腎氣，都用到了運中焦的藥，都注意到了中焦土氣斡旋的重要性。
      我們再對比下陰虛陽虛兩小節(jié)，這兩個方子就是天魂湯、地魄湯。那么我們除了剛才講的他的用藥注重全局，他是從引導一氣升降，兼顧中焦的斡旋。除了這一點，還有一個細節(jié)，大家看一下。天魂湯用了六味藥，六為水數(shù)，水之數(shù)。地魄湯用了七味藥，七為火之數(shù)。天魂湯是扶陽的一個方子，一氣鼓動而散，由陰出陽，他會傷陰的，所以他用了六味藥。六呢，水之數(shù)，水主收藏，所以整個這個方子，從藥的數(shù)量，從布局上來看，他已經(jīng)暗含了防止過于升散，防止一氣升散太過。而地魄湯呢，滋陰的方子他用了七味藥。七呢，火之數(shù)，地二生火，天七成之。實際上，這種滋陰涼潤之藥，容易傷及人體的陽氣，所以從用藥的味數(shù)來講，地魄湯就暗含一股火氣，防止這個藥過涼傷陽。所以，大家學方子的時候一些細節(jié)要去體會，不光是看用哪個藥，用哪個藥量，而是要體會這個方子的用意，方子的布局，每一個方子都是針對一種病勢，針對一個生病的局面，從整體上去處方。所以地魄湯，降氣滋陰而不忘扶陽，天魂湯助陽升達而不忘收藏。不能過度升散，要保證一氣的圓融，有升有降，有出有回。
       所以大家不要只看這么簡單的方子，用了也不知道有啥效果沒有?？赡苡械挠昧硕紱]啥效果，沒啥效果就是因為它主要是從扶助正氣的角度來用藥，你要知道，這個病情可能邪氣比較多，正氣無法流通。首先是祛邪氣，讓正氣有一個流通的機會，只要一氣能夠流通，你在用黃元御《四圣心源》里面的原方，它必然效如桴鼓，效果都會非常好的。所以說《四圣心源》的方子效果不好的，問題是還不會用這個方子。當你找個合適的機會，合適的癥狀正好能用上，那必然效果是非常好的。那從這兩個方子的方義，整個方子的處方布局，這種周到的考慮，我們就知道黃元御老先生不是泛泛之輩，他的水平遠遠在我們之上。他告訴我們的東西，那都是經(jīng)典當中的精華。告訴我們，他給我們表達的都是靈魂，靈魂層面的一些東西，所以我們一定要好好去體會。我們臨床用藥的時候，只要把握住這種精神。不管你用什么祛邪藥都要在這個框架里去用，它就永遠不會出大的錯誤，不會有太多的風險，大方向是對的。所以說，很多朋友學火神派，一味的升散，干姜、附子，就跟比賽一樣，一百克不夠二百克，二百克不夠三百克，突然用附子的話，盲目的升散，早晚會出風險的。實際上火神派本身也是很圓融的，它也沒有什么偏頗，只是我們后學的一些人，包括我剛開始學火神派的時候也是，有一些偏頗。但是我們從《四圣心源》這邊看起來呢，《四圣心源》就很圓融，它也強調(diào)扶陽的，它沒有過于純粹升散的偏頗用藥。他很圓融，大道圓融，王道之術(shù)，不要太偏。所以，為什么多講幾句，建議學習火神派的朋友要好好去體會火神派本來的意思，不要理解偏了，火神派本身其實也沒有什么大的問題。你看《圣余醫(yī)案》是火神派的鼻祖，火神派的源頭，祖師寫的，用藥非常地圓融，哪有純粹偏陽的這種弊端啊，沒有。所以不是說火神派不好而是我們后人學偏了，沒學好。包括我們學《四圣心源》也是這樣，《四圣心源》本身醫(yī)理很圓融，很周全，但是他主要還是偏于從正氣的角度來講，去邪氣的角度他講的少，你不能因為這個你就不會去邪氣了，不會治病了，就說《四圣心》源不好，那也是學偏了，一樣的道理。
      所以我們學習任何一個學派，都有他的長處，都有他的可學之處，要學人之長，去人之短。相對來講，《四圣心源》，黃元御老先生他這個學術(shù)思想是兼容并蓄，非常圓融，比較周全的這么一個學派，也不能說是學派，實際本身沒什么學派，大道本身就是在這里的，本來就是這樣。大家好好去體會，要把黃元御老先生講的精華，轉(zhuǎn)變成我們自己個人的切身體會，要變成自己的東西，要不然看了半天書，還是黃元御老先生的，看完又還給人家了，那也沒啥用。
那么黃元御老先生講完了陰虛和陽虛之后呢，馬上就講了陰脫和陽脫。陰脫和陽脫就是陰虛陽虛比較重的時候，就會出現(xiàn)向外脫散之象。陰脫呢，象遺精、出血啊，這都算是陰脫；而陽脫呢，象這種陽氣隨著血汗啊突然外泄，一氣欲絕，是這種情況，屬于這個陰虛和陽虛比較重的情況。那對于陰脫和陽脫的治療方案，跟我們講的陰虛陽虛這個治療方案完全不一樣，大家繼續(xù)往下看，看陰脫和陽脫這兩個小節(jié)。
      我們看陰脫他給的方子是烏肝湯，我們知道陰虛他用的是地魄湯，是偏于收斂的一個方子，而陰脫他用的烏肝湯呢，你看他用的是附子、干姜、桂枝，雖然也有人參、首烏這種算是滋陰的藥，但是他主要用的還是溫陽的藥，陰脫的時候用溫藥，大家注意一下。再看陽脫，陽脫他給的是兔髓湯。我們知道陽虛的時候他給的是天魂湯，是溫散的藥，是溫散的方子。這里陽脫的時候用兔髓湯他主要用的是牡蠣、元參、五味子、龍骨，他用的是收斂的藥，用藥的方向是完全相反的。就是在陰脫陽脫的時候，他用藥的方向，跟陰虛陽虛的時候用藥的方向是完全相反的。
這是什么原因，這個地方我以前好像給大家說過，從一氣周流的左升右降，升到頂點是火，藏到底點是水，水火兩端是兩極，水火立極。那么這個陰脫陽脫就是水火兩極都已經(jīng)敗了，水火都站不住了，所以這個時候呢才會出現(xiàn)陰脫和陽脫。陰脫就是水敗了，所以陰液下脫，那么這個時候，就急需固守這水火兩極。那水這一極，水主藏，它是需要藏極而生，就是由藏轉(zhuǎn)升這么一個樞紐。少陰為樞啊，水火都屬于少陰；火主散，火性炎上，火這一極在上，它也是一個樞紐，它要火盛宜藏，要自己能轉(zhuǎn)下來，自己能藏蓄。所以陰脫的時候，急需陰液固守，然后再助一氣升達，讓下焦，水這一極，恢復它收藏然后又能升達的特性，要它還能升起來；而陽脫的時候呢，要急救回陽，要把這個陽氣拉回來，讓他能夠自己，陽氣上脫啊，讓他還能夠回來。這樣水火這兩極就能夠重新站住，能夠立住，兩極固守，那么陰陽升降的格局才能形成，水火兩端都敗散了，陰陽升降的格局也就潰散了，一氣周流那就更談不上了。
      所以在陰脫和陽脫的時候，黃元御老先生給出的方子，用藥的方向，跟前面陰虛和陽虛的方子都完全不一樣，這都是急癥。所以黃元御的《長沙藥解》里提到，金木之氣，就是左升右降之氣呢，一定要順著金木之氣的本性，木氣要升金氣要降。如果他們不能升降那就會產(chǎn)生病，產(chǎn)生各種病癥，治療呢，就是升達木氣斂降金氣，這就是一般的情況，那么就是咱們前面講的陰虛陽虛就是這個思路。而水火呢，水火是兩極，所以水火一定要逆著他的本性來，不能恣其所為?；鹦匝咨?，水性潤下，如果火就任其炎上，都散了，水就任其潤下，都往下流了，都流失了，那水火一上一下都散脫了，這一氣周流就斷了。所以講到水火的時候，黃元御說水火不能各隨其性，不能由著他的本性，他的本性就是火性炎上，水性潤下，一定要火要收藏水要升發(fā)，這樣的話才能夠固守各自的位置，起到一個立極樞紐的作用?；鹉芙邓苌?，形成一個陰陽升降的格局，這個一氣才能夠圓融的一直持續(xù)的周流。這就是一氣周流的一個關(guān)鍵所在，就是陰陽立極，要能夠?qū)崿F(xiàn)物極必反的樞紐的作用，維持整個一氣升降周流的格局。正常情況下呢，陰陽他都能夠各守其位，所以基本上不需要我們?nèi)タ紤]陰脫陽脫的問題，一般情況下治病我們只考慮左右路的升降和中土斡旋就可以了，再加上去去濁氣，去去郁結(jié)，這個病就治好了。如果出現(xiàn)了陰脫陽脫，水火都不能立極守位了，這就是重癥急癥，這個時候呢當務之急就是恢復水火各自的本位，所以對陰脫的時候我們要急救溫升，陽脫的時候我們要急救斂藏，這就是烏肝湯和兔髓湯的本意。
      從這個角度來講，真正陽虛比較重，虛陽外脫的時候你看，兔髓湯，他雖然也用到了附子，但是更多的是龍骨、牡蠣、玄參、五味子人參、半夏啊，大隊斂藏之藥，加了一點附子。所以我們知道，真正陽虛比較重的時候，絕對不能單純用附子去散，本來陽氣就要散掉了，你再單純用附子去散，那可能去的更快啊，陽氣脫散之時一定要趕緊藏。在《傷寒論》里，四逆湯不能解決問題的時候，要用通脈四逆，通脈四逆湯就是把干姜、附子量加大，通脈四逆還不能解決問題，那就要通脈四逆湯加人尿、豬膽汁，為什么加人尿加豬膽汁呢，因為人尿、豬膽汁都是往下收的、往里藏的，陽氣虛的越厲害的時候越要趕緊往回藏而不是往外散，從這一點上來講也是。有一些朋友對火神派的理解，認為陽虛就一定要拼命去把這個陽氣往外散一下，用大量的附子溫通一下，這個思路本身就錯的。陽虛的越厲害，越要注重陽氣的往回收，而不是往外散。所以我們看烏肝湯和兔髓湯這兩個方子，具體的藥我就不講了，大家自己去看一下。要理解他的意思，陽脫要往回收，陰脫要往上散。
所以你看黃元御從中氣講到陰虛陽虛，講到陰脫陽脫，他給出的治療方案是不一樣，就這么一個小小的方子，我們就知道黃元御老先生他的著眼點非常的高。一氣周流的全局你看，他既有中土的斡旋，又有左右路的升降，還有兩端水火的立極。他首先固中氣，正常情況下這個中氣是最重要的，首先要運轉(zhuǎn)固守中氣；然后提到了如果左右路升降不行的時候你要調(diào)，助一氣升降，調(diào)節(jié)陰陽，來治療陰虛陽虛；如果水火出現(xiàn)問題了，陰脫陽脫都出現(xiàn)了，馬上就要固脫救急，恢復水火固守本位的這種格局，一定要恢復水火立極的這種格局。沒有水火立極哪來的左升右降，哪來的一氣周流，所以中土斡旋和水火立極真的非常重要。
       黃元御勞傷解這一卷一開篇把這幾個方面全都給我們點出來了，講的多透徹。這不光是治病，都是救命的金科玉律，所以我們用藥，可以與黃元御老先生有所不同，但是立法不能有絲毫的相異，不能偏頗一絲一毫，必須完全照搬。因為大道本身就是如此。不照著這個辦就是逆天而行，逆天則亡。所以你看前面中氣陰虛陽虛陰脫陽脫就把整個一氣周流的主要問題全都講完了，如果把這5小節(jié)，把這幾點都理解透了，就可以治病了，最重要的原則都告訴我們，剩下的就是熟能生巧，靈活化裁的問題。黃老先生多辛苦，后面還有那么多章節(jié)，就怕我們不會。今晚我們就講這么多，剩下的下課再講，這一講的內(nèi)容不多，但是是最重要的章節(jié)，是最基本最基礎(chǔ)最核心，所以這點希望大家回去好好體會，要領(lǐng)會他的思想，不要只看到方子，我就講這么多，還有一點時間大家有問題再交流。

課后交流
現(xiàn)在來看下大家提的問題：
1.小樓落櫻問：黃芽湯和理中湯差一味藥，臨床上怎么區(qū)別？
黃芽湯和理中湯，理中湯是人參、白術(shù)、炙甘草、干姜。白術(shù)和茯苓的差別。白術(shù)只有固運中焦的作用，去濕作用較差些，茯苓去濕性效果好些。黃芽湯在扶助正氣驅(qū)除邪氣的兩方面都做得比較好，理中湯單純扶助正氣，去邪氣效果差，從這角度來講黃芽湯更全面。。
2.品茗----自學中醫(yī)問：如果久病見陰陽兩虛，用藥思路是否把天魂地魄湯兩者結(jié)合起來,看其側(cè)重來加減？
這是可以。
3.而陰陽脫證果真見到,當屬重危.該從仲圣的少陰厥陰證篇中求之更可靠?
這么說也沒有問題，實際上你看黃元御講的烏肝湯兔髓湯，跟仲景的通脈四逆加豬膽汁、人尿方子，意思是完全一樣。只不過用藥上講，黃元御的方子更柔和些，仲景的方子更犀利些。
4.陰脫陽脫都用到附子是何用意？
因為不管陰脫陽脫陰虛陽虛，我們在所有的情況，用藥的目的是最終恢復一氣周流，一氣周流，就是要會動，那么陰脫陽脫時，水火不能立極，所以一氣很難正常周流。陰脫陽脫都用附子，用附子目的主要是幫助一氣鼓動流通，是恢復一氣周流。但是從整個方意來看，陰脫陽脫整個用藥的格局方子是完全相反，用附子的目的，只不過在大局已定的情況下幫助一氣流通。
5.黃芽湯加白術(shù)一起豈不是更好？
如果中土虛的時候，可以加白術(shù)，如果中土不虛，白術(shù)氣味都比較重，在固運中焦時，即能固用又能運，用多了偏運，用少了偏固。所以如果土氣本身只是虛，但不是很重，土氣還可以不是很薄，可以不用白術(shù)。如果本身土氣比較薄弱，脈摸得有點細澀，可以加白術(shù)。
6.傷逝之魚問：我感覺火神派鄭欽安與黃元御的理論根源好像是一樣的，鄭欽安更注重心腎，黃元御更注重中土，哪個更為根本 ？。
火神派注重心腎這是對的，黃元御注重中土，實際黃元御不是只注重中土，他只是從常見情況，因為我們大部分病癥都是普通的病癥，并不是所有的病癥都是水火不能立濟，并不都是危癥，所以在正常情況下中土相對來講，是最常見的問題，能更重要一些。那么黃元御也提到陰脫陽脫，水火不能立濟的危證，需要用到心腎的時候，他的治病思路也是很鮮明，非常明徹地給出相應的方子。如果從日常癥狀來講，根源，最重要的是中土，黃元御講的中氣。如果從危癥來講，水火立極，心腎這一端更重要。從一氣周流的角度來講，首先水火立極，然后中土之氣才能升降，這一點來講，心腎是更重要的。只不過，需要我們?nèi)ヌ幚硇哪I這種情況相對比較少了一些。
7.謙明生問：我們是不是可以根據(jù)病人的情況選擇，相同性質(zhì)的藥物來代替黃師的處方。。
完全可以。我基本都是這樣，我很少用原方
8.覺悟問：為什么李可老中醫(yī)搶救?；疾∪说囊宦捎闷聘窬刃臏?，好像沒有分陰脫或陽脫。
大家如果看一下李可老先生的破格救心湯，你就會發(fā)現(xiàn)他這個破格救心湯，相當于陰脫陽脫的方子合在一起。大家可以去體會，陰脫陽脫并用。
附：李可破格救心湯:
（1）方劑組成：附子30-200-300克,干姜60克,炙甘草60克，高麗參10-30克(加煎濃汁兌服)，山萸凈肉60-120克,生龍牡粉、活磁石粉各30克，麝香0.5克（分次沖服）。I
（2）煎服方法：病勢緩者，加冷水2000毫升，文火煮取1000毫升，5次分服，2小時1次，日放連服1-2劑；病勢危急者，開水武火急煎，隨煎隨喂，或鼻飼給藥，24小時內(nèi)，不分晝放，頻頻喂服1-3劑。
9.源頭活水問：為什么叫烏肝湯，兔髓湯。為什么叫烏，和兔？
烏是太陽，兔是月亮，金烏玉兔。黃老非常注重一氣的圓融，他用烏肝湯治療陰脫，喻有升發(fā)之意。用兔髓湯，治療陽脫，喻有陽降之意。所以說，這個方子的名字，代表整個方子用意，整個方子的藥象，用藥趨勢，整個布局已經(jīng)體現(xiàn)出來。陽脫要降，陰脫要升，所以陰脫用烏肝湯，陽脫用兔髓湯。
10.炫龍問：老師，人體氣機的升降，是和人體正面對應，還是和人體背面對應？
這句話，這么問就不對了。人體氣機的升降不是和正面、反正對應，而是，他是有很多層次。如果從12經(jīng)脈來講，他是和12經(jīng)脈對應。從臟腑層次來講，他是和五行相生的層面對應，不是簡單的正面或是背面對應。因為一氣周流，不是在身體里劃了一個圈，不是那么簡單，他是有很多層次，前面講過可以查一查。
11.問：陰脫用滋肝潤木的藥，這是陰脫要提升左路陽氣，卻用滋肝潤木的藥，這是為什么。
我們知道陰脫的時候，我們需要提升通過升發(fā)陽氣，來防止陰精繼續(xù)往下脫陷，脫泄。但是，陰脫必然本身會傷及陰精，他還是要加入滋養(yǎng)陰精的藥。但是，用藥的重點不能放在滋陰上面，而是放在升發(fā)的方面。但是，滋陰的方面也要兼顧，是這么意思。
12.問：陰脫陽脫，除了《四圣心源》講的這些癥狀，還有什么典型癥狀。
在鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌分v的很詳細，可以去參考
13.問：陽脫和陰盛格陽是一樣的嗎？為什么火神治陰盛格陽用四逆的發(fā)，而不是黃老的收？
嚴格來講，陽脫和陰盛格陽還不太一樣。我剛才跟大家說過，對于陽虛層次情況輕重不同，用藥的方向，用藥的思路是不一樣。從傷寒論來講，一般陽虛，用四逆，再重的用通脈四逆湯，再重的通脈四逆加人尿、豬膽汁，這個方向的不一樣。黃師是從最嚴重的情況來講，所以我們要知道，火神派只會用四逆，不會往回收的話，他就不是真正的火神派?；鹕衽稍搭^上來講，他們對于陰陽升發(fā)收降都是很清楚，大家有興趣多看看《圣余醫(yī)案》，《圣余醫(yī)案》是鄭欽安的老師寫的，他對于陰陽的升發(fā)收藏，對于中土固護,跟黃師的治學思路是完全一樣。所以，你提的這個問題，實際上是后世學習火神派的人，對火神派的理解偏頗。
14.問：一氣周流理論可以因癥選藥，但是用藥劑量有什么原則和技巧？
用藥的多少要根據(jù)正氣的強弱，要根據(jù)病氣類型和輕重，斟酌來選。這個東西，原則肯定是有。原則是從象的角度來講，諸象吻合，藥象跟病象要完全吻合，絲絲入扣，技巧就是，熟能生巧。這個一定要你對藥有非常明徹非常透徹的理解和把握，就跟老朋友一樣，很熟了。然后再能夠明查病象，這個時候才能夠運用自如，這不是一天兩天能做到的，不是告訴你這個藥劑只能用多少克，那是沒法照搬的，要根據(jù)情況靈活運用。臨床用藥藥量的范圍非常大，從用幾克到幾百克都有。
15.問：陽虛和腎陽虛有何不同？
陽虛強調(diào)的是一身陽氣的升發(fā)出現(xiàn)問題，腎陽虛主要指下焦，單純下元元陽虛，還是有一些細微的區(qū)別。腎陽虛必然也會有其他的陽虛。但是，有時候單純出現(xiàn)陽虛，不見得會出現(xiàn)腎陽虛，還是有一定細微區(qū)別。
16.問：天魂湯加減要用當歸、生地、首烏之類，不理解，認為這是滋陰收納之品怎么用在升陽的方子里。
天魂湯的升發(fā)陽氣，升達左路。升達左路，由陰出陽過程，要消耗陰精，所以陰虛比較厲害的時候要加上滋陰的藥來增加陰精的化源
17.問：沒有注明炙甘草的，都是生甘草？
肯定是。
18.問：腎到底有沒有陰虛。
嚴格來講，所有五臟六腑都會有偏陰偏陽的不同的虛，都會有，可以通過脈象來體會。
19.問：脈診為何是四診之末。
望聞問切四診，切診切脈是他在望聞問切四個字里是最末一個，但是從臨床重要性來講，切診，切脈這一診是很重要的，相對來講是最實用，或是最重要的一塊，不是四診之末。